急性白血病護理查房修改

急性白血病

護理查房

血液科護理組概述、病因及發(fā)病機制護理診斷、措施及效果評價臨床表現(xiàn)病史資料健康教育13254概述急性白血病是造血干細胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時骨髓中異常的原始細胞及幼稚細胞（白血病細胞）大量增殖并廣泛浸潤肝、脾、淋巴結(jié)等各種臟器，抑制正常造血。分類急性白血病急性淋巴細胞白血病急性非淋巴細胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3Mo：急性髓細胞白血病微分化型M1：急性粒細胞白血病未分化型M2：急性粒細胞白血病部分分化型M3：急性早幼粒細胞白血病M4：急性?！獑魏思毎籽5：急性單核細胞白血病M6：急性紅白血病M7：急性巨核細胞白血病M1血象M3血象M5血象病毒因素：成人T淋巴細胞病毒放射因素：X-射線、γ-射線、電離輻射化學(xué)因素：苯及含苯的有機溶劑；抗腫瘤藥如環(huán)磷酰胺、依托泊苷等。遺傳因素：染色體異常，家族性、先天性疾病其它血液病：如骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等經(jīng)治療最終可能發(fā)展為白血病。病因和發(fā)病機制臨床表現(xiàn)發(fā)熱：可低熱亦可高熱，伴畏寒，出汗，提示繼發(fā)感染，常見有口腔炎、牙齦炎、咽峽炎以及肺部感染、肛周炎、嚴重可致菌血癥或敗血癥常見致病菌：肺炎克雷伯桿菌、綠膿桿菌、金葡菌、大腸桿菌、糞鏈球菌等疾病后期常伴真菌感染：與使用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素、化療藥物有關(guān)感染的原因：成熟粒細胞缺乏、免疫力降低免疫功能缺陷亦可引起病毒感染腫瘤性發(fā)熱：與白血病細胞高代謝狀態(tài)及內(nèi)源性致熱源物質(zhì)的產(chǎn)生有關(guān)出血部位：皮膚瘀斑、瘀點、口鼻出血、牙齦出血、月經(jīng)過多、子宮出血、眼底出血、顱內(nèi)出血出血死亡率為62.24%主要原因：血小板減少、血小板功能異常、凝血因子減少、白血病細胞的浸潤對血管的損傷M3易并發(fā)DIC臨床表現(xiàn)出血：40%病人的早期表現(xiàn)臨床表現(xiàn)貧血：首發(fā)癥狀，進行性發(fā)展；與正常紅細胞生成減少，無效性紅細胞生成，溶血、出血等因素有關(guān)肝脾、淋巴結(jié)腫大：急淋多見01骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：胸骨下端壓痛對白血病有診斷意義02皮膚和粘膜浸潤：灰藍色斑丘疹、牙齦腫脹等，急非淋（M4和M5)多見03中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。杭绷艹Ｒ?，頭痛、頭暈、嘔吐、視物模糊、頸項強直、抽搐、昏迷04其他部位：眼眶、心、肺、胃腸道、睪丸05臨床表現(xiàn)器官和組織浸潤的表現(xiàn)WBC計數(shù)多在（10-50）×109/L少數(shù)＜5×109/L或＞100×109/L約50%的病人血小板＜60×109/L外周血象：增生明顯活躍或極度活躍，“裂孔”現(xiàn)象原始細胞占全部骨髓有核細胞的30%以上，有診斷意義骨髓象：實驗室檢查01040203細胞化學(xué)過氧化物酶染色、糖原染色、非特異性酯酶及中性粒細胞堿性磷酸酶測定免疫學(xué)檢查：特異性抗原的檢測染色體和基因檢測其他：腎功能檢查（血清尿酸濃度高）、凝血功能、尿溶菌酶活性增高、腦脊液檢查實驗室檢查肝、脾、淋巴結(jié)腫大進行性貧血、出血、骨骼關(guān)節(jié)疼痛骨髓增生活躍原始細胞占有核細胞的30%以上持續(xù)發(fā)熱或反復(fù)感染白細胞計數(shù)增高并出現(xiàn)原始或幼稚細胞010203040506診斷要點對癥支持治療高白細胞血癥的緊急處理（白細胞淤滯癥）防治感染：查明感染部位及病原菌改善貧血：維持HB＞80g/L防治出血：保持血小板＞20×109/L防止尿酸性腎?。憾囡嬎?、堿化尿液糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)治療要點治療要點化學(xué)藥物治療誘導(dǎo)緩解（起始階段）：聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細胞，恢復(fù)正常造血，短時間內(nèi)獲得CR緩解后治療：鞏固與強化治療，防止病情復(fù)發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治造血干細胞移植細胞因子治療：粒細胞集落刺激因子老年急性白血病的防治烷化劑：環(huán)磷酰胺01抗嘧啶代謝：阿糖胞苷02抗嘌呤代謝：氟達拉濱03抗葉酸代謝：甲氨蝶呤04生物堿：長春新堿、依托泊苷、高三尖杉酯堿05抗生素類：柔紅霉素06酶類：門冬酰胺酶07激素類：潑尼松08抗嘧啶、嘌呤代謝：羥基脲09腫瘤細胞誘導(dǎo)分化劑：維甲酸10常用化療藥物ＤＡ方案：DNR＋Ara-CＨＡ方案：Ｈ＋Ara-CＭ３誘導(dǎo)緩解：ＡＴＲＡ與亞申酸聯(lián)和，直至緩解AML化療方案ALL聯(lián)合化療方案VP方案：VCR+PDVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PHDAra-C方案HDMTX方案鞘內(nèi)化療：MTX+Ara-C+DX常用聯(lián)合化療方案＋２床金玲女３１歲1住院號：7428362入院日期：２０１３年２月６日3現(xiàn)病史：患者因入院前１周余牙齦出血不止伴皮膚瘀點瘀斑，并有咳嗽咳痰，伴發(fā)熱，體溫最高３７．９攝氏度，痰為白色泡沫狀，無明顯惡心嘔吐，無頭痛頭暈，無嘔血黑便。在寶山中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，１．３１查血常規(guī)ＷＢＣ２．１×１０９／Ｌ，ＨＢ６７ｇ／Ｌ，Ｐｌｔ４７×１０９／Ｌ，予以止血敏靜脈補液治療。后至長海醫(yī)院就診，行骨穿，初步診斷ＡＰＬ可能。現(xiàn)為進一步治療收入我科。4病例介紹既往史01既往有皮膚青紫史，自述曾患腎炎02高血壓史：無03糖尿病史：無04過敏史：無05化學(xué)藥品接觸史：無06病例介紹入院查體：T37.4攝氏度;P80次/分；R18次/分；BP120/70mmHg01患者神清、精神可，皮膚局部可見瘀斑瘀點，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音，腹軟，無慢性壓痛及反跳痛02體格檢查異常化驗★2013年2月6日D-D二聚體：20.00mg/L↑RBC計數(shù)：1.41*1012/L↓WBC計數(shù)：1.7*109/L↓HB計數(shù)：44g/L↓血小板計數(shù)：15*109/L↓★2013年2月7日CRP：35.70mg/L↑甲胎蛋白：7.62IU/ml↑尿蛋白：（++）★2013年2月8日骨穿報告：有核細胞增生明顯活躍，早幼粒細胞90.5%M3a★2013年2月9日FG：1.23g/L↓急性早幼粒細胞白血病01呼吸道感染02初步診斷入院后完善相關(guān)檢查：（三大常規(guī)、肝腎共能、凝血功能、骨穿、心肺功能等）01維甲酸治療白血??；酈拜寧、復(fù)方苦參營養(yǎng)支持02泮立蘇護胃、止血敏止血03信立威抗感染等對癥支持治療04因Hb67g/L,申請紅細胞懸液400ml支持，血小板計數(shù)15*109/L，申請單采血小板1u支持。05給予維甲酸、善唯達和砷劑行化療06診療計劃A活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。B體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。C出血與血小板減少、白血病細胞浸潤有關(guān)。D預(yù)感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關(guān)。E營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。F潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。護理診斷活動無耐力：與大量、長期化療白血病引起代謝增高及貧血有關(guān)。01休息與適度活動：合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動計劃，鼓勵生活自理，若脈搏≥100次/分或有心悸、氣促時應(yīng)停止活動?；顒訒r有人陪伴，防止跌倒02給氧：改善組織缺氧癥狀，給氧時給予舒適體位（半坐臥位）03護理措施病情監(jiān)測：密切觀察患者體溫變化，并注意相關(guān)癥狀，如咽痛、咳嗽、咳痰、尿路刺激征等預(yù)防感染：保持病房空氣清新、物品清潔、定期消毒；注意保暖，限制探視人數(shù)及次數(shù)，如白細胞≤0.5*109/L，應(yīng)給予保護性隔離，嚴格執(zhí)行無菌操作原則做好基礎(chǔ)護理：保持口腔、皮膚、肛周清潔321護理措施體溫過高：與正常粒細胞減少、腫瘤細胞代謝亢進或呼吸道感染有關(guān)。010203040506增加臥床休息的時間忌食過硬、粗糙食物，勿使用牙簽剔牙，刷牙動作輕柔，刷毛柔軟排便時勿過于用力，必要時遵醫(yī)囑使用開塞露或緩瀉劑沐浴時水溫勿過高及用力擦洗常更換注射及抽血部位，止血帶勿扎太緊太久，拔針后延長按壓時間密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔及四肢關(guān)節(jié)有無出血癥狀護理措施出血與血小板減少、白血病細胞浸潤有關(guān)。耐心傾聽患者主訴，鼓勵患者表達出內(nèi)心的感受01向患者說明長期的負面情緒會反而會加重疾病，不利于治療與護理02向患者介紹治愈的典型病例03根據(jù)體力做些有益的事情，提高生存信心04囑家屬多關(guān)心、陪伴與安慰病人05護理診斷預(yù)感性悲哀：與擔心治療效果差、死亡率高有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與白血病代謝增加，發(fā)熱、化療致消化道反應(yīng)有關(guān)。01給予高蛋白、高維生素、易消化食物，加強營養(yǎng)，改善全身狀況02合理安排飲食時間，少量多餐，化療期間有消化道癥狀及時對癥處理03遵醫(yī)囑予以輸血，以減輕貧血04嚴格遵守輸血流程，注意觀察患者有無輸血反應(yīng)05護理措施選擇深靜脈留置導(dǎo)管進行注射藥液以保護血管，并做好導(dǎo)管護理骨髓抑制的預(yù)防與處理：定期檢查血象，每次療程結(jié)束復(fù)查骨髓象，一旦出現(xiàn)骨髓抑制，應(yīng)協(xié)助醫(yī)生正確用藥消化道反應(yīng)的預(yù)防與護理：安排良好的就餐環(huán)境，避免在治療前后2小時內(nèi)進食，避免飯后立即平臥。必要時，遵醫(yī)囑使用止吐藥物減慢化療藥物滴速，多飲水，加快藥物的代謝3214護理措施潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)。飲食：富含高蛋白、高熱量、高維生素、清淡、易消化、少渣軟食。避免刺激性的和過硬粗糙的食物，防止口腔黏膜損傷。多飲水，多吃蔬菜水果，保持排便通暢01休息與活動：保證充足睡眠與休息，適當鍛煉，如散步，打拳等提高機體免疫力02皮膚護理：剪短指甲，勿抓搔皮膚，沐浴水溫37-40°C為宜，以防水溫過高促進血管擴張，加重皮下出血03口腔護理：多漱口，保持口腔清潔，防止感染，勿剔牙，刷