外科營養(yǎng)(七年制)

外科營養(yǎng)

（surgicalnutrition）南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科魯艾林TPN（totalparenteralnutrition）全腸外營養(yǎng)、TEN（totalenteralnutrition）全腸內(nèi)營養(yǎng)：指病人所需的合理配比的營養(yǎng)素完全由腸外或腸內(nèi)供給。PN（parenteralnutrition）腸外營養(yǎng)、EN（enteralnutrition）腸內(nèi)營養(yǎng)：指從腸外或腸內(nèi)補(bǔ)充給病人的部分營養(yǎng)素，包括氨基酸、脂肪、糖、維生素和礦物質(zhì)等，均系小分子營養(yǎng)素組成，與普通的食物有根本的區(qū)別。臨床營養(yǎng)是適應(yīng)現(xiàn)代治療學(xué)的需要而發(fā)展起來的，可通過腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持來提供生命所需的營養(yǎng)基質(zhì)。1現(xiàn)代營養(yǎng)支持已不再是單純供給營養(yǎng)的方法，而是治療疾病的措施之一。2第一節(jié)

外科病人的代謝變化

（metabolism）尿氮（主要是尿素）的排出逐漸下降。血糖輕度下降，死亡前才突然下降。血漿脂肪酸、丙酮酸逐漸增多，酮體的增多可致代酸和酮尿。尿氨排出逐漸增加。尿鈉和尿鉀的排泄增加。饑餓時的代謝變化是在神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)下進(jìn)行的。（一）饑餓時的代謝變化1手術(shù)后的應(yīng)激狀態(tài)使體內(nèi)促分解代謝激素，包括兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長激素、胰高血糖素等增多。2這些分解激素所致的糖、氨基酸代謝難以被外源性營養(yǎng)所糾正，稱之為自身相食（autocannibalism）現(xiàn)象。31987年提出的代謝支持（metabolicsupport）概念，目的是保護(hù)和支持器官的功能與結(jié)構(gòu)，推進(jìn)各種代謝通路，不致于因不當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)供給而加重機(jī)體器官和功能的損害。（二）手術(shù)創(chuàng)傷對機(jī)體代謝的影響第二節(jié)營養(yǎng)狀態(tài)的評定與監(jiān)測（assessmentandsurveillanceofnutrition）010302一、臨床指標(biāo)01身高——較恒定，可以估計營養(yǎng)需要量。02體重——可以直接評定營養(yǎng)狀態(tài)。1、身高與體重脂肪組織是機(jī)體儲存能量的主要組織，可測量肱三頭肌皮膚褶折厚度來確實。01測量方法：取尺骨鷹嘴至肩胛骨喙突的中點，以手指緊捏此處的皮膚及脂肪使其與肌肉分開，以卡尺測量褶折的厚度（mm）。02正常參考值：男性為8.3mm，女性為15.3mm。03較正常減少35%~40%為重度營養(yǎng)不良，25%~34%為中度，24%以下為輕度。042、機(jī)體脂肪儲存可測量上臂肌肉周徑來判斷。結(jié)果：臂肌圍（cm）=臂圍徑（cm）－肱三頭肌皮膚褶折厚度（mm）×0.314測量部位：同上臂脂肪測量處。3、機(jī)體肌肉儲存二、實驗室檢測清蛋白：是最常應(yīng)用的指標(biāo)，但其周轉(zhuǎn)率慢，合成速度易受其他因素的影響，半壽期為21天，不能迅速顯示總體蛋白質(zhì)消長的情況。轉(zhuǎn)鐵蛋白：半壽期較短（8天），細(xì)胞外儲存量少（4mg），是一項較敏感的指標(biāo)。前白蛋白：主要是視黃醇結(jié)合蛋白和甲狀腺素結(jié)合前清蛋白，半壽期短，生物特異性高，但易受肝損害的影響。纖維連接蛋白：對免疫抗體甚為重要，在饑餓、創(chuàng)傷及腫瘤情況下下降，半壽期為2天，可作為短期監(jiān)測指標(biāo)。1、內(nèi)臟蛋白質(zhì)狀況周圍血總淋巴細(xì)胞計數(shù)：正常值為1500/mm3,營養(yǎng)不良時下降。01延遲型皮膚過敏試驗：以結(jié)核菌素純制蛋白衍生物、鏈激酶/鏈菌酶、流行性腮腺炎皮膚抗原或白色念珠菌提取液、植物血球凝集素等作為抗原注入皮內(nèi)進(jìn)行試驗，觀察其反應(yīng)。5種抗原全無反應(yīng)或部分反應(yīng)說明有營養(yǎng)不良所致的免疫功能低下。特異性較差。022、免疫功能測定氮平衡可反映動態(tài)蛋白質(zhì)分解和攝入的平衡狀態(tài)，也可了解機(jī)體的代謝情況，并可監(jiān)測營養(yǎng)支持的效果。01氮平衡為零，表明機(jī)體蛋白的損耗與修復(fù)處于動態(tài)平衡。02計算公式：氮平衡＝氮攝入量[靜脈輸入氮量或口服蛋白質(zhì)（g）／6.25]－氮排出量（尿中尿素氮＋3g）03食物中蛋白質(zhì)每6.25g含1g氮。043、氮平衡測定肌肉含有各種甲基化氨基酸，因而期望將其作為肌肉分解的指標(biāo)。肌肉分解的指標(biāo)應(yīng)具備下述特點：①只在與肌蛋白結(jié)合才發(fā)生變化；②在蛋白質(zhì)中不進(jìn)一步代謝；③在肌肉中的含量相對恒定，至少與肌蛋白質(zhì)有關(guān)；④在其他組織中的含量低；⑤在代謝釋放其他氨基酸時，該物質(zhì)釋放的比例與一般肌肉分解的比例相一致；⑥不在被利用；⑦為已知物質(zhì)；⑧腎閾低；⑨必須接近100%排泄。3-甲基氨基酸基本符合上述要求。它的增加表示肌肉蛋白質(zhì)處于分解狀態(tài)，亦提示病人仍處于應(yīng)激狀態(tài)。4、尿3-甲基組氨酸的測定三、營養(yǎng)不良的診斷01營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時，由于分解代謝和營養(yǎng)素攝取不足，內(nèi)臟蛋白與免疫功能的測定常降低，但人體測量的數(shù)值（體重/身高、皮膚褶折厚度、上臂肌圍）正常，臨床易忽視，應(yīng)加強(qiáng)前者的測定。02多見于營養(yǎng)良好的病人患嚴(yán)重疾病時應(yīng)急狀態(tài)下的反應(yīng)。1、蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良表現(xiàn)為體重下降，人體測量數(shù)值及肌酐身高指數(shù)均較低，但血清蛋白可維持在正常范圍。多見于疾病已持續(xù)了一個過程，同時伴有營養(yǎng)攝入不足的病人。2、蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良是一種非常嚴(yán)重和危及生命的營養(yǎng)不良。02由于長期營養(yǎng)不良所致，骨骼肌與內(nèi)臟蛋白均有下降，內(nèi)源脂肪與蛋白質(zhì)儲備空虛，多種器官功能受損，感染與并發(fā)癥的發(fā)生率均高。表現(xiàn)為同時含有上兩種營養(yǎng)不良。013、混合型營養(yǎng)不良第三節(jié)

營養(yǎng)物質(zhì)的需要量

（requirementsofnutrition）健康人的營養(yǎng)物質(zhì)需要量是根據(jù)身高、體重、年齡、性別等數(shù)據(jù)推算出的基礎(chǔ)能量消耗（basalenergyexpenditure,BEE）而定。BEE的檢測有Harris-benedict公式和Shizgal-Rosa公式。對于手術(shù)后病人，由于應(yīng)激情況下的病理生理變化不同與健康人，計算結(jié)果與實測結(jié)果有很大差異，計算結(jié)果應(yīng)加上臨床校正系數(shù)。所計算能量的15%~20%為供氮量，每克氮為6.25g蛋白質(zhì)，每克蛋白質(zhì)產(chǎn)生16.72kj能量。

計算健康人BEE的常用公式————————————————————1.Harris-Benedict公式

BEE（男性）=66.47+13.75W+5.0033H－6.755ABEE（女性）=655.1+9.563W+1.85H－4.676A2.Shizgal-Rose公式

BEE（男性）=88.36+4.8H+12.34W－5.68ABEE（女性）=447.6+3.05H+9.25W－4.33A

W=體重（kg），H=身高（cm），A=年齡（歲）營養(yǎng)維持量：靜脈：BEE（kj）×1.5,口服：BEE（kj）×1.2

能量的臨床校正系數(shù)因素增加量因素增加量體溫升高(>37℃,每1℃)+12%嚴(yán)重感染/膿毒癥+10%~30%大范圍手術(shù)+10%~30%呼吸窘迫綜合癥+20%成年人每日需要的熱量與氮量也可粗略地按體重計算。正常狀態(tài)下所需的熱量為105~125kj(25~30kcal)/kg蛋白質(zhì)為1.0~1.5g/kg熱氮比為522~627kj(125~150kcal)∶1g0304050102對嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人供給過多的熱量是有害的，應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，應(yīng)用原則是：支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合組成；減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給；每日蛋白質(zhì)的供給增至2~3g/kg；每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過418kj(100kcal):1g。第四節(jié)

營養(yǎng)支持的方法

（methodofnutritionalsupport）營養(yǎng)支持的方法可分為腸外與腸內(nèi)兩大類，選擇的依據(jù)是：病人的病情是否允許經(jīng)胃腸道進(jìn)食，有胃腸道病變時，禁食本身也是治療方法之一；胃腸道的供給量是否可以滿足病人的需要；有無腹腔內(nèi)、外的疾患導(dǎo)致胃腸功能紊亂；病人有無腸外營養(yǎng)支持的禁忌，如心衰、腎功能障礙。STEP01STEP02腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑————胃造口、鼻胃管、空腸造口等。腸外營養(yǎng)的途徑————腔靜脈、周圍靜脈。兩者均可，優(yōu)選腸內(nèi)營養(yǎng)。01周圍靜脈營養(yǎng)與中心靜脈營養(yǎng)，應(yīng)優(yōu)選前者。02腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。03期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。04營養(yǎng)支持時間需較長時應(yīng)選用腸內(nèi)營養(yǎng)。05腸內(nèi)、外營養(yǎng)支持方法選擇的原則一、腸外營養(yǎng)復(fù)方氨基酸是提供生理性氮源的制劑。C必須強(qiáng)調(diào)氨基酸的營養(yǎng)價值在于供給機(jī)體合成蛋白質(zhì)及其它生物活性物質(zhì)的氮源，而不是作為供給機(jī)體能量之用。F全血及血漿清蛋白半壽期較長，需分解后方能利用，且易致免疫抑制和傳染疾病，僅能作補(bǔ)嘗療法。B平衡型氨基酸是指制劑中含有血液中的各種氮基酸，且相互比例適當(dāng)。D營養(yǎng)支持氨基酸混合液中必須含有8種必須氨基酸和2種半必須氨基酸。E直接輸注蛋白質(zhì)來供給氮源是不可取的。A1、氮源的選擇給手術(shù)后應(yīng)激病人輸注含較高支鏈氮基酸（BCAA）的復(fù)方氮基酸制劑有如下優(yōu)點：01補(bǔ)充外源性BCAA，減少肌肉的分解；02促進(jìn)肝與器官蛋白質(zhì)的合成，有利于機(jī)體的恢復(fù)；03BCAA能在肝外組織中代謝供能，不增加肝的負(fù)擔(dān)。04平衡型氮基酸制劑中有高達(dá)23%的BCAA，能較好地滿足多數(shù)手術(shù)后病人的需要。05脂肪：其作用特點有：①所含熱量高，氧化1g脂肪提供37.62kj；②可提供機(jī)體必須脂肪酸和甘油三酯；③脂肪乳劑對血管壁無刺激，副反應(yīng)??；④有利于脂溶性維生素的吸收；⑤無利尿作用，亦不自尿和糞中失去。是腸外營養(yǎng)中不可缺少的非蛋白能源之一。葡萄糖：①最符合人體生理要求。②是腸外營養(yǎng)主要的能量來源。③葡萄糖加外源性胰島素是腸外營養(yǎng)常用的能量供給方式。④多器官功能衰竭者，大量高滲糖作為單一能源會產(chǎn)生某些有害結(jié)果。輸注速度不超過每分鐘4mg/kg。0102012、能源的選擇二、腸內(nèi)營養(yǎng)STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1維持腸粘膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)，保護(hù)粘膜的機(jī)械屏障。維持腸道固有菌叢的生長，保護(hù)粘膜的生物屏障。有助于腸道正常分泌IgA，保護(hù)粘膜的免疫屏障。刺激胃酸和胃蛋白酶分泌，保護(hù)粘膜的化學(xué)屏障。刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進(jìn)膽囊收縮、胃腸蠕動，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過程，減少了肝膽并發(fā)癥的發(fā)生率。1、腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點應(yīng)考慮下列因素：①評定病人的營養(yǎng)狀況，確定營養(yǎng)需要量；②根據(jù)病人消化吸收能力，確定配方中營養(yǎng)物質(zhì)的形式；③考慮營養(yǎng)喂養(yǎng)途徑；④應(yīng)考慮病人對某些營養(yǎng)物質(zhì)過敏或不能耐受，應(yīng)改用腸外營養(yǎng)。01要素飲食（elementaldiet）：是指包括自然食物中的各種營養(yǎng)素，含有氨基酸、葡萄糖、脂肪、多種維生素和礦物質(zhì)（含微量元素）的治療飲食。012、腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)的選擇3、腸內(nèi)營養(yǎng)的輸入途徑口服、咽造口、胃造口、鼻胃插管、空腸造口、經(jīng)內(nèi)鏡胃（腸）造口等。第五節(jié)

營養(yǎng)支持并發(fā)癥的防治

（preventionandtreatment

ofcomplication）一、腸外營養(yǎng)并發(fā)癥的防治感染或敗血癥是目前值得重視的并發(fā)癥。導(dǎo)管性敗血癥的特點：①突發(fā)寒戰(zhàn)、高熱；②拔管前寒戰(zhàn)、高熱呈持續(xù)性間歇發(fā)作；③導(dǎo)管拔除后8~12小時發(fā)熱漸退；④導(dǎo)管尖與周圍靜脈血的細(xì)菌培養(yǎng)相一致。1、導(dǎo)管性并發(fā)癥包括電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、氮質(zhì)血癥等。最常見的是糖代謝紊亂，重者發(fā)生高滲高糖非酮性昏迷，原因包括：①輸入的糖量或速度過快；②病人原有糖尿病或胰島素減少；③應(yīng)激狀態(tài)下體糖原異生增加，并出現(xiàn)胰島素阻抗現(xiàn)象；④應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，促進(jìn)糖異生；⑤病人有肝疾患或肝功能障礙，體內(nèi)糖的利用受限。細(xì)胞內(nèi)脫水是高滲高糖非酮性昏迷的主要病理生理改變。2、代謝性并發(fā)癥1逐步調(diào)節(jié)輸液中葡萄糖的輸入濃度和速度，監(jiān)測血糖在8.4mmol/L以下。2改變能源結(jié)構(gòu)，以脂肪乳劑提供30%~50%的非蛋白能量。3注意水、電平衡，糾正酸中毒。4補(bǔ)充外源性胰島素。5發(fā)現(xiàn)高糖滲透性利尿明顯而采取措施不能逆轉(zhuǎn)時，應(yīng)停用高糖液。預(yù)防高滲高糖非酮性昏迷的方法長期采用TPN的病人易致肝損害和膽汁淤積。01肝病理表現(xiàn)為中央靜脈周圍肝竇擴(kuò)張，匯管區(qū)纖維組織增加。小膽管增生，內(nèi)有膽栓。02防治措施為：①有效地控制感染；②降低TPN配方中非蛋白能量；③減少糖的供給；④盡可能恢復(fù)腸道供給；⑤給予外源性縮膽素（CCK）；⑥補(bǔ)充腺苷蛋氨酸。033、肝損害和膽汁淤積二、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

及其防治常見于虛弱、昏迷的病人及有食道反流者。01胃內(nèi)殘留量超過100~150ml，應(yīng)減慢或停止輸入。03預(yù)防措施：注意喂養(yǎng)管的位置及灌注速率，采取床頭抬高300、避免夜間灌注、檢查胃充盈程度及胃內(nèi)殘留量等措施，均有助于防止誤吸。020102031、誤