顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理查房

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的護(hù)理查房謝吉柳病史簡(jiǎn)介：患者，女，45歲，因“突發(fā)頭痛頭暈4小時(shí)伴嘔吐”于2009年5月21號(hào)22:00收住入院。查頭顱CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，入院后于完善相關(guān)檢查，予消炎、護(hù)胃、止血、脫水、營(yíng)養(yǎng)等對(duì)癥處理，尼莫同持續(xù)泵入。予心電檢測(cè)，氧氣3L／min持續(xù)濕化吸入。入院后嘔吐三次。05-23在局麻下行全腦血管造影，確診為左后交通動(dòng)脈瘤。05-24在全麻下行幕上開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，頭部敷料干燥，置硬膜外引流管一根，留置導(dǎo)尿管暢，尿色淡黃，05-26拔除硬膜外引流管，06-02拔除尿管，小便自解，術(shù)后予抗炎，緩解血管痙攣，脫水降壓，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥處理。術(shù)后體溫波動(dòng)在38℃左右，持續(xù)7天，予物理降溫。05-28予腰穿，腦脊液示白細(xì)胞計(jì)數(shù)28,06-01予腰穿，白細(xì)胞計(jì)數(shù)6,06-02停心電監(jiān)測(cè)，停氧氣。05-28可進(jìn)流質(zhì)，06-02可進(jìn)半流質(zhì)，于06-10出院。體格檢查T：37度P：88次／分R：20次／分BP：130／80mmHg嗜睡，精神萎靡，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平車推入病房，查體合作，皮膚粘膜無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑，頭顱未見畸形，雙瞳孔等大等圓，直徑3mm,對(duì)光反射靈敏，伸舌居中，口角不歪，甲狀腺未觸及腫大，頸抵抗，克氏征陽(yáng)性，胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音粗，脊柱生理彎曲，四肢肌力肌張力正常，生理反射存在，雙側(cè)巴氏征陰性。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：無(wú)明顯異常心電圖示：竇性心律CCT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的定義定義：是顱內(nèi)動(dòng)脈壁的囊性膨出，是造成蛛網(wǎng)膜下腔出血的首要病因。本病好發(fā)于40-60歲中老年，青少年少見。病因：發(fā)病原因尚不清楚，病理組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤壁僅存內(nèi)膜。缺乏平滑肌組織，彈性纖維斷裂或消失。瘤壁內(nèi)有炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。巨大的動(dòng)脈瘤內(nèi)常有血栓形成，甚至鈣化。血栓分層成“洋蔥”狀，動(dòng)脈瘤為囊性，呈球形，外觀紫紅色，瘤壁極薄，術(shù)中可見瘤內(nèi)的血流漩渦瘤頂部更為薄弱，98%的動(dòng)脈瘤出血位于瘤頂。分類按動(dòng)脈瘤的位置分:頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占90%，包括頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤，前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤，中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)動(dòng)脈瘤：約占10%，包括椎動(dòng)脈瘤，基底動(dòng)脈瘤，大腦后動(dòng)脈瘤按動(dòng)脈瘤直徑大小分：﹤0.5cm小型5cm一般型5cm大型﹥2.4cm巨大型直徑小的出血幾率較多臨床表現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂出血癥狀表現(xiàn)為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急，頭痛劇烈，頻繁嘔吐，頸強(qiáng)直，克氏征陽(yáng)性，也可出現(xiàn)意識(shí)障礙，昏迷。局灶癥狀動(dòng)眼神經(jīng)麻痹：?jiǎn)蝹?cè)眼瞼下垂，瞳孔散大，內(nèi)收、上、下視不能，直間接反射消失。有時(shí)局灶癥狀出血在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前，被視為動(dòng)脈瘤出血的前兆癥狀：輕微偏頭痛，眼眶痛，繼之出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、巨大動(dòng)脈瘤影響到視路，有視野障礙。治療手術(shù)治療首先開顱夾閉動(dòng)脈瘤蒂，也可采取動(dòng)脈瘤栓塞治療圍手術(shù)期瘤破裂后絕對(duì)臥床休息，盡量減少不良光刺激，便秘者給予緩泄劑，維持正常血壓，適當(dāng)鎮(zhèn)靜治療。合并腦血管痙攣時(shí)，早起可試用鈣離子拮抗劑等擴(kuò)血管治療。使用氨基乙酸，抑制纖溶酶形成，預(yù)防再出血，但腎功能障礙者慎用，副作用有血栓形成可能。護(hù)理診斷05-22潛在并發(fā)癥：再出血潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂疼痛：頭痛與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān)腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)恐懼：與擔(dān)心再出血，開顱手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及DSA檢查與手術(shù)的相關(guān)知識(shí)生活自理缺陷：與需長(zhǎng)期臥床有關(guān)護(hù)理診斷05-23有出血的危險(xiǎn)：與腦血管造影術(shù)后，動(dòng)脈穿刺部位按壓時(shí)間短，過早活動(dòng)有關(guān)05-24體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān)診斷潛在并發(fā)癥：出血

目標(biāo)患者在住院期間未發(fā)生出血或發(fā)生征像時(shí)能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化囑病人絕對(duì)臥床休息，提供安全、安靜、舒適的環(huán)境。告知病人及家屬容易誘發(fā)再出血的因素。遵醫(yī)囑使用止血?jiǎng)?，脫水劑，?zhèn)靜劑，維持血壓正常。護(hù)理措施單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。評(píng)價(jià)06-10患者未發(fā)生再出血診斷潛在并發(fā)癥：電解質(zhì)紊亂

目標(biāo)患者體液恢復(fù)平衡，各項(xiàng)指標(biāo)正常，無(wú)電解質(zhì)紊亂。護(hù)理措施做好嘔吐的護(hù)理使用脫水劑會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)償鉀鈉必要時(shí)記錄24小時(shí)出入量，注意病人脫水癥狀及血電解質(zhì)水平。評(píng)價(jià)06-08患者體液平衡，無(wú)電解質(zhì)紊亂發(fā)生。診斷疼痛：頭痛與顱內(nèi)高壓，血液刺激腦膜或繼發(fā)性鬧血管痙攣有關(guān)

目標(biāo)患者三天內(nèi)主訴疼痛較前好轉(zhuǎn)護(hù)理措施1、密切觀察生命體征，神智，瞳孔的變化2、提供安靜舒適的環(huán)境，限制探視，預(yù)防感冒3、心里護(hù)理4、評(píng)估疼痛的程度，觀察疼痛時(shí)的伴隨癥狀5、分散病人的注意力，如：聽音樂、深呼吸6、選擇正確的止痛方法7、病情允許時(shí)可抬高床頭15-30°。評(píng)價(jià)05-25患者頭痛較前好轉(zhuǎn)診斷腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓增高有關(guān)

目標(biāo)患者住院期間腦組織灌注正常，未因顱內(nèi)壓增高造成腦組織的進(jìn)一步損壞護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息，保持病房安靜2、保持呼吸道通暢，氧氣吸入3、遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥的效果及不良反應(yīng)4、避免劇烈咳嗽和便秘，預(yù)防感冒5、適當(dāng)限制入液量評(píng)價(jià)05-24患者手術(shù)順利，術(shù)前未出血加重診斷恐懼：與擔(dān)心再出血，開顱手術(shù)及疾病預(yù)后有關(guān)目標(biāo)患者三日內(nèi)恐懼感減輕，能夠積極配合各種檢查及手術(shù)護(hù)理措施理解安慰患者，做好心里護(hù)理主動(dòng)介紹病區(qū)環(huán)境，創(chuàng)作安全舒適的環(huán)境，耐心講解疾病及DSA，手術(shù)的相關(guān)知識(shí)發(fā)揮家屬的作用，合理安排探視必要時(shí)遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑評(píng)價(jià)05-24患者能夠積極配合各項(xiàng)檢查及手術(shù)診斷知識(shí)缺乏：缺乏疾病相關(guān)知識(shí)及DSA檢查與手術(shù)的相關(guān)知識(shí)

目標(biāo)患者及家屬三天內(nèi)能夠簡(jiǎn)單的說出疾病的相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)及DSA,手術(shù)的配合方法護(hù)理措施向患者及家屬講解疾病的發(fā)生，發(fā)展及預(yù)后安慰患者，保持情緒穩(wěn)定介紹DSA檢查和手術(shù)的意義及注意事項(xiàng)講解限制探視，提供舒適安靜環(huán)境的重要性評(píng)價(jià)05-24患者及家屬能夠了解疾病相關(guān)知識(shí)并積極配合治療診斷生活自理缺陷：與需長(zhǎng)期臥床有關(guān)

目標(biāo)患者出院時(shí)能夠生活部分自理護(hù)理措施做好心理護(hù)理，講解絕對(duì)臥床的重要性保持床單元整潔干燥，做好基礎(chǔ)護(hù)理，將物品放在易取出，待病情平穩(wěn)時(shí)，鼓勵(lì)病人自己拿取物品，刷牙洗臉，循序漸進(jìn)評(píng)價(jià)06-10患者生活部分自理添加標(biāo)題有出血的危險(xiǎn)：與腦血管造影術(shù)后，動(dòng)脈穿刺部位按壓時(shí)間添加標(biāo)題護(hù)理措施添加標(biāo)題短，過早活動(dòng)有關(guān)添加標(biāo)題嚴(yán)密觀察股動(dòng)脈傷口敷料情況添加標(biāo)題目標(biāo)患者術(shù)后24小時(shí)內(nèi)腹股溝穿刺處未發(fā)生出血添加標(biāo)題拔管后按壓局部傷口60分鐘，沙袋壓迫添加標(biāo)題密切觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)，皮膚溫度計(jì)末梢血運(yùn)情況添加標(biāo)題囑患者穿刺側(cè)肢體伸直6-8小時(shí)，平穩(wěn)6小時(shí)添加標(biāo)題評(píng)價(jià)05-24患者腹股溝穿刺處未發(fā)生出血添加標(biāo)題診斷體溫過高：與顱內(nèi)出血感染，引流管放置有關(guān)添加標(biāo)題嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征的變化添加標(biāo)題目標(biāo)患者體溫在一星期內(nèi)降為正常添加標(biāo)題選擇合適的降溫方法添加標(biāo)題護(hù)理措施添加標(biāo)題降溫半小時(shí)后應(yīng)再測(cè)量體溫并做好記錄添加標(biāo)題及時(shí)更換潮濕的衣服，保持床單位清潔干燥添加標(biāo)題嚴(yán)格無(wú)菌操作，加強(qiáng)頭部引流管及尿管的護(hù)理添加標(biāo)題評(píng)價(jià)06-03患者體溫在正常范圍波動(dòng)診斷有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床，體溫高汗液刺激有關(guān)

目標(biāo)患者住院期間皮膚未破損護(hù)理措施保持床單位的清潔干燥，及時(shí)更換衣物翻身時(shí)避免托、拉、拽，使用便盆時(shí)避免擦傷定時(shí)翻身，按摩骨隆突出加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持評(píng)價(jià)06-10患者皮膚完好健康教育合理飲食：宜選擇低鹽低脂，充足蛋白質(zhì)及維生素的飲食，如多食谷類和魚