缺血性中風(fēng)的綜合治療

缺血性中風(fēng)的綜合治療

中風(fēng)病發(fā)病的新趨勢中風(fēng)病形成的再認(rèn)識缺血性中風(fēng)的治療現(xiàn)狀缺血性中風(fēng)研究展望一、中風(fēng)病發(fā)病的新趨勢眾所周知，中風(fēng)病是世界范圍中、老年人群的常見病和多發(fā)病，近年來隨著人口老齡化及人們生活條件和生活方式的明顯改變，中風(fēng)病的發(fā)生也顯出了新的趨勢，其一即是發(fā)病呈上升和低齡化趨勢（瑞士有一臨床數(shù)據(jù)報(bào)道，年輕型卒中在1661例率中患者中占225人，為13.5%）。同時(shí)中風(fēng)病又因其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率及低治愈率的臨床特點(diǎn)，嚴(yán)重危害著中老年人的身體健康，生存質(zhì)量和生命，給家庭、社會造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，精神負(fù)擔(dān)，由此也產(chǎn)生了一些社會問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織公布，受調(diào)查的57個(gè)國家，中風(fēng)病發(fā)病率列前三位的有40個(gè)，東方人高于西方人，其中尤以東歐國家和前蘇聯(lián)的一些國家較高，列位第一，而中國緊隨其后，與工業(yè)發(fā)達(dá)的西方國家相比，所不同的是我國的中風(fēng)病發(fā)病率和死亡率大大高于心血管疾?。ㄆ湓虿唤猓＝晡覈蟪鞘泻?1省農(nóng)村神經(jīng)疾病流行病毒調(diào)查結(jié)果顯示：在我國中風(fēng)發(fā)病率、死亡率由南向北呈梯度遞增趨勢，且城市居民的患病率、發(fā)病率均高于農(nóng)村人群，但死亡率城鄉(xiāng)差別不大；城市中風(fēng)病的年發(fā)病率、死亡率和對患病率分別為219/10萬116/10萬和719/10萬，農(nóng)村地區(qū)分別為185/10萬、142/10萬和394萬/10萬。據(jù)此估算，全國每年新發(fā)中風(fēng)約200萬人，預(yù)計(jì)到2030年，我國60歲以上的人口將達(dá)到3億以上，而中風(fēng)病首發(fā)病者約2/3在60歲以上；每年死于中風(fēng)病約150萬人，近年中風(fēng)病成為我國全死因順位上升至前三位，存600-700萬人中，約有3/4不同地喪失勞動力，其中重度致殘者約占40%；中風(fēng)病的復(fù)發(fā)也非常普遍，復(fù)中不但加重神經(jīng)功能損害，還使死亡率明顯增加。全國每年用于治療中風(fēng)病的費(fèi)用估算要在100億元以上，加上各種間接損失，每年因本病支出接近200億元人民幣。因此國家投入大量人力、財(cái)務(wù)，從中醫(yī)、西醫(yī)及其他有關(guān)方面對中風(fēng)病的防治進(jìn)行系統(tǒng)的、多層次、多方面的專題研究和探討，使得中風(fēng)病的病因、病理機(jī)制及治療機(jī)理的研究已達(dá)到了與分子水平和基因水平，目前臨床上診斷本病較多，但防治手段相對滯緩，當(dāng)務(wù)之急是積極探索和研究中風(fēng)病行之有效的治療方法。12中風(fēng)病發(fā)生的另一特點(diǎn)是缺血性中風(fēng)占所有中風(fēng)病的60%-80%以上，明顯高于出血性中風(fēng)。缺血性中風(fēng)性腦梗塞，腔隙性腦梗塞。出血性中風(fēng)—腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血中風(fēng)病腦梗塞：血栓形成性腦梗塞，栓塞短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）0102030405二、中風(fēng)病形成的再認(rèn)識中醫(yī)認(rèn)識中風(fēng)病從古至今中醫(yī)界均視之為四大難治之首（風(fēng)、鼓、癆、膈），認(rèn)為其變迅捷，在發(fā)病上具有病理因素多元性，病機(jī)演變迅捷性的特點(diǎn)。中醫(yī)對中風(fēng)病的形成在病因?qū)W說上經(jīng)歷了三個(gè)歷史階段。唐宋以前以外風(fēng)立論，提出“內(nèi)虛邪中”之觀點(diǎn)，認(rèn)為中風(fēng)之發(fā)生屬絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中，“虛邪偏容于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去邪氣獨(dú)留，發(fā)為偏枯?！保ā鹅`樞》）故治療上，多采用疏風(fēng)祛邪，扶助正氣的方藥，而時(shí)至唐宋以后，尤其是金元時(shí)代，內(nèi)因?qū)W說興盛，如劉河間認(rèn)為中風(fēng)之間并非外中于風(fēng)，乃“心火暴甚”所致；李東垣則認(rèn)為“中風(fēng)者，非外來風(fēng)邪，乃本氣病也”。實(shí)質(zhì)“正氣自虛”所致；朱丹溪又提出“多是濕土生痰、痰生熱，熱生風(fēng)也”之“濕痰生熱”論，這三家之說，從不同側(cè)面強(qiáng)調(diào)了內(nèi)因在中風(fēng)發(fā)生中的重要作用，明清以后張景岳明確指出中風(fēng)實(shí)質(zhì)“內(nèi)傷積損”的中風(fēng)“非風(fēng)”病因?qū)W說。葉天士綜合了諸家學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，結(jié)合自己臨證體驗(yàn)認(rèn)為中風(fēng)之病常因“水不涵木，木少滋榮，故肝陽偏亢”而成，王清任力主氣虛血瘀，使“元?dú)饧忍?，必不能達(dá)血管，血管無氣，必停留而瘀”遂使半身不遂，并創(chuàng)補(bǔ)陽還五湯，重用黃芪以補(bǔ)益其虧損五成之元?dú)猓榛钛鲋佚?、桃紅、紅花等使瘀血自通，在中風(fēng)病的發(fā)展上獨(dú)樹氣虛血瘀一幟，并影響至今。近年來國內(nèi)外關(guān)于熱毒內(nèi)郁也致中風(fēng)之說也作了大量的研究工作，中醫(yī)理論認(rèn)為“物之能害人者皆曰毒”，毒邪又有外毒，內(nèi)毒之分，外毒即外受毒氣或毒邪，而毒系機(jī)體在有害因子作用下所化生的對人體有害的物質(zhì)，如中風(fēng)病可產(chǎn)生“痰毒”、“火毒”、“瘀毒”等毒邪致病范圍很廣，即“萬物成毒”，但多為疑難重癥，臨床中我們應(yīng)用清開靈，脈絡(luò)寧等治療中風(fēng)急癥，黃連解毒湯等清熱解毒藥加減治療熱毒內(nèi)盛之中風(fēng)病，都佐證了中風(fēng)病的毒邪學(xué)說。總之對中風(fēng)病的成因，與風(fēng)、火、痰、瘀、氣逆、正虛、毒盛有關(guān)，其中中風(fēng)成病離不開有形之邪，即痰、瘀；出血性中風(fēng)與缺血性中風(fēng)在病因病機(jī)上無明顯不同，且九五、十五等攻關(guān)課題的研究和大量臨床資料的分析，提出中風(fēng)病是在氣血內(nèi)虛的基礎(chǔ)上，又遇勞倦內(nèi)傷，憂思惱努，嗜食厚味煙酒，腑氣不通等誘因，進(jìn)而臟腑陰陽失調(diào)，氣血逆亂，風(fēng)火相煽、痰瘀互結(jié)，上沖犯腦，形成腦脈痹阻，腦竅不通，橫竄經(jīng)絡(luò)的基本病機(jī)，并制定出統(tǒng)一中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)：5個(gè)主癥，6個(gè)次癥。主癥：偏癱、神識昏蒙、言語蹇澀或不語、偏身感覺異常、口舌歪斜。次癥：頭痛、眩暈、瞳神變化、飲水發(fā)嗆、目偏不瞬、共濟(jì)失調(diào)。急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。發(fā)病年齡多在40歲以上。具有主證兩個(gè)或一個(gè)主癥兩個(gè)次癥，結(jié)合起病、病因、先兆癥狀，年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果亦可確診。01現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為導(dǎo)致中風(fēng)的危險(xiǎn)因素分為可干預(yù)與不可干預(yù)兩種02不可干預(yù)因素：03年齡、性別為不可干預(yù)因素；如隨年齡增加，中風(fēng)的危險(xiǎn)性持續(xù)增加，55歲以后每10年中風(fēng)危險(xiǎn)性增加1倍；各國中風(fēng)發(fā)病男性＞女性。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)可干預(yù)因素：高血壓：高血壓是中風(fēng)病最重要的危險(xiǎn)因素，中風(fēng)的發(fā)病率、死亡率的上升與血壓升高之間存在著一種直接的、持續(xù)的并且是獨(dú)立的關(guān)系。國內(nèi)資料表明；單就高血壓而言，收縮壓每升高10mmHg，舒張壓每升高5mmHg中風(fēng)發(fā)病相對危險(xiǎn)分別增加49%和46%。心臟?。焊鞣N心臟病人發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)高于無心臟病人員的2倍以上，對缺血性中風(fēng)而言高心病、冠心病其相對危險(xiǎn)度均為2.2，先心病為1.7；對于房顫患者每年發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性為3%—5%，且與年齡增大呈正相關(guān)。糖尿?。涸摬∈侵酗L(fēng)的又一重要因素，而且是缺血性中風(fēng)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加2倍，有資料報(bào)道，缺血性中風(fēng)的危險(xiǎn)性增加3.6倍，同時(shí)糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度與中風(fēng)病的輕重和預(yù)后有關(guān)。血脂異常：有研究表明他汀類藥物預(yù)防治療可使缺血性中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)性減少19%—31%，但血清總膽固醇水平過低（＜160mg/dl）時(shí)可增加出血性中風(fēng)死亡。吸煙：經(jīng)常吸煙是一個(gè)公認(rèn)的缺血中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，其也為中風(fēng)的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，吸煙者發(fā)生缺血中風(fēng)的相對危險(xiǎn)度為2.5—5.6。飲酒：酒精攝入是對于出血性中風(fēng)有直接相關(guān)性劑量相關(guān)性，對缺血性中風(fēng)的頸動脈狹窄，肥胖，代謝綜合征（腹型肥胖、血脂異常、血壓升高、胰島素抵抗）缺乏體育活動、飲食營養(yǎng)不合理、口服避孕藥、高凝狀態(tài)等均不同程度影響中風(fēng)病的發(fā)生。02影響仍有爭議，但長期大量飲酒和急性酒精中毒是導(dǎo)致青年人缺血中風(fēng)的危險(xiǎn)因素，提倡對有飲酒習(xí)慣的人限定男性每日飲酒的酒精含量＜20—30g，女性＜15—20g為宜。01三、缺血性中風(fēng)的治療現(xiàn)狀

（一）原則作指導(dǎo)，方案個(gè)體化缺血性中風(fēng)的治療，目前，中西醫(yī)均有基本的治療原則，并在原則的指導(dǎo)下，隨著對該病病因病理的進(jìn)一步認(rèn)識有許多被認(rèn)為有效的治療方法應(yīng)用于臨床，中西醫(yī)均不斷有新的療法問世，其中有不少是在實(shí)驗(yàn)室或在個(gè)體病例中顯示較好效果，然而經(jīng)多中心協(xié)作的大樣本，前瞻性，隨機(jī)雙盲研究，尚未確證哪一種藥物或方法能獲得最理想的療效。事實(shí)上，不考慮中風(fēng)的諸多病因，復(fù)雜的病理生理改變及影響預(yù)后的各種因素，企圖用一種模式治療來達(dá)到普遍效果是不切合實(shí)際的。在臨床上，?？梢姷酵恍再|(zhì)的中風(fēng)，即使同一模式的常規(guī)治療，其效果都可能不一樣，有的因時(shí)機(jī)或方法掌握不當(dāng)，甚至造成相反的不良后果。究其原因是多方面的，其中重要之一是未能依據(jù)各個(gè)患者的具體情況，來確定最佳的個(gè)體化的治療方案。因此臨床上必須根據(jù)腦部病變，全身情況以及病因等的不同，來作個(gè)體化的選擇，中醫(yī)則利用辨證論治的手段，參考三因治宜的法則，充分體現(xiàn)不同個(gè)體、不同病因，就診時(shí)病機(jī)所處的不同階段，制定出適合個(gè)體素質(zhì)、病機(jī)改變的治療方法，并依此選方、遣藥、循經(jīng)、取穴，以冀獲得最佳的療效。辨證論治，不離痰瘀中風(fēng)病的病理因素關(guān)有風(fēng)、火、痰、瘀毒、氣逆，虛之不同，但導(dǎo)致腦脈痹阻，總不離于有形之痰與瘀；中風(fēng)協(xié)作組八五攻關(guān)課題研究也證實(shí)了痰、瘀形成中風(fēng)的主要病理因素；結(jié)合我們的臨床經(jīng)驗(yàn)，將缺血中風(fēng)整個(gè)病變過程，可概括為四期。1、肝熱血瘀證系指肝經(jīng)郁熱，或肝腎陰虛，水不涵木，肝陽上亢，化熱灼津傷血為瘀；其臨床表現(xiàn)為頭痛眩暈或目脹面赤，心煩躁急，肢體麻木，或短暫性語言謇澀或一過性肢癱無力，大便秘結(jié)，或排便不爽。舌質(zhì)紅黯，或舌下散布瘀絲、瘀點(diǎn)。脈象弦滑或細(xì)澀、或弦硬。此證為中風(fēng)早期常見的病理表現(xiàn)，治宜清肝化瘀通絡(luò)，方選張學(xué)文老師擬用的清腦通絡(luò)湯,基本藥物是：菊花、葛根、草決明、川芎、地龍、水蛭、赤芍、天麻、山楂、磁石、丹參、川牛膝等?？砂淳唧w情況隨證稍事加減，如兼痰濁見舌苔黃膩加竹茹、膽星。值得注意的是本證有個(gè)重要誘發(fā)因素是大便秘結(jié)不暢，故保持大便通暢，往往可事半功倍。2、痰熱腑實(shí)證肝陽化火，燔灼中焦，痰熱壅滯，腑氣不通，傳導(dǎo)失司而致大便不通。或因肝腎陰虛，肝陽暴亢，精虧血瘀，胃腸乏液，傳導(dǎo)失司而致腑氣不通，上閉下實(shí)；癥見：神志或見昏蒙，偏身不遂，舌強(qiáng)語謇，口舌喎斜，面紅氣粗，痰聲漉漉，嘔惡便閉。舌質(zhì)紅，苔黃膩或黑，脈弦滑，常見于中風(fēng)急性期。治宜通腑化痰，活血化瘀。方用三化湯加減：生大黃、芒硝、丹參、川牛膝、菖蒲、膽南星、瓜蔞等。此方妙用大黃伍牛膝活血化瘀、引血下行；石菖蒲配膽南星醒神開竅，滌痰化濁；瓜蔞與芒硝同用，宣通氣機(jī)，助其下行之力。諸藥合用，以達(dá)上下通利之效。此法一可通暢，祛瘀通絡(luò)，敷布?xì)庋?，促進(jìn)半身不遂等癥的恢復(fù)；二可清除腸胃痰熱積滯，使?jié)嵝安坏蒙蠑_神明；三可急下存陰，以防陰劫于內(nèi)，陽脫于外，正確適用化痰通腑法掌握通下的時(shí)機(jī)，是治療痰熱腑實(shí)后的關(guān)鍵。3、痰瘀閉竅證指因瘀滯經(jīng)脈，絡(luò)脈不利，氣不行津，津聚為痰；或因脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生，聚而成痰，痰滯脈絡(luò)，血行不利；或火熱灼津耗血而為痰的一類證候。癥見偏身肢體癱軟，喉中痰鳴，流涎不攝，或飲水嗆咳，語言不利或失語，脈弦滑或弦硬，舌體胖大或偏歪，舌質(zhì)黯，或有瘀點(diǎn)、瘀絲。舌白膩或白而水滑常見于原有其它宿痰中風(fēng)急性期患者或康復(fù)初期。津血同源、痰瘀相關(guān)，由此而決定瘀血或痰濁為本病發(fā)展的一般結(jié)果，久則痰瘀交夾，遂成窠囊，盤踞腦竅，壓抑腦髓，急則為神昏竅閉，緩則經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)而為癱萎之疾。治宜滌痰開竅，活血化瘀。我們原研制了“蒲金丹”（郁金、石菖蒲、丹參等）針劑，收效甚佳。痰瘀積久，敗壞形體，變生毒邪時(shí)可配合“清開靈”、“醒腦靜”滴注效果更好?；虮秋暬奠铕鲩_竅湯（自擬）：瓜蔞、半夏、陳皮，竹茹，郁金、菖蒲、茯苓、丹參、水蛭、雞血藤等。4、氣虛血瘀證系因元?dú)馓澨?，中氣不足而致氣虛無力行血，血行緩慢為瘀的一種證候，證見半身不遂，肢體麻木或腫脹，語言不利或流涎，神疲乏力，面色恍白，舌質(zhì)淡黯、苔白或白膩，脈細(xì)澀等，可見于中風(fēng)病初期、缺血性中風(fēng)發(fā)作期及中風(fēng)恢復(fù)期和后遺癥期。我們認(rèn)為氣滯可致血瘀，而氣虛無力推動血液，血液不能暢行于脈道，同樣可致血凝成瘀，阻滯脈絡(luò)，這是因虛致瘀的結(jié)果，也是本證的主要病機(jī)之一。根據(jù)益氣活血為宗旨，早在70年代，我們就研制成功了純中藥的“通脈舒絡(luò)液”滴注劑（黃芪、丹參、川芎、赤芍等）用作靜脈點(diǎn)滴并加辨證口服湯藥，至今20余年來仍效驗(yàn)不減，對于缺血性中風(fēng)的運(yùn)用，其總有效率為98.2%。對中風(fēng)病的恢復(fù)期、后遺癥期及諸多病證屬于氣虛血瘀證者，使用均有良好的效果。顱腦水瘀系指瘀血與水濕痰濁互阻于腦絡(luò)，致神明失助，九竅失司，肢體失用為主要表現(xiàn)的一類證候。這一觀點(diǎn)是我院張學(xué)文教授在中風(fēng)病研究中的獨(dú)到見解，其證候常見：01神明失主：表現(xiàn)為頭脹頭痛，痰涎壅盛，眩暈嘔吐，神志恍惚，健忘失眠，甚或神識不清，表情呆滯，反應(yīng)遲鈍，或發(fā)為癲癇，抽搐陣作；或見傻哭傻笑，失認(rèn)失算，行為怪異，或見語言顛倒，詞不達(dá)意。025、顱腦水瘀證肢體失用：表現(xiàn)為肢體麻木、腫脹、重滯無力，筋惕肉瞤.或手足顫搖不已，或肢體強(qiáng)直、痿軟，或半身不遂等。七竅失司：表現(xiàn)為語言蹇澀，甚或失語，舌根強(qiáng)硬，口眼歪邪，飲水嗆咳，口角流涎，目多流淚，鼻多流涕，目光呆滯，視物昏花或視岐，耳鳴耳聾；或見二便失禁。腦竅貴在通利，故治則醒腦通竅，活血利水。在顱腦水瘀證治中純化瘀則水不去，單利水則瘀不散，唯有化瘀利水并舉才是正治，自擬通竅活血利水方：丹參15-30g、川芎10-12g、赤芍10-12g、桃仁10-12g、紅花6-10g、益母草15-30g、川牛膝10-15g茯苓15-30g麝香g(沖服)血琥珀3g(沖服)缺麝香者可用白芷10-12g,冰片g(沖服)以代之。此方是在通竅活血湯基礎(chǔ)上加用丹參以增強(qiáng)活血化瘀之功，茯苓、益母草以利水活血化濁，加川牛膝以補(bǔ)腎、活血、利水，且引血利水下行。諸藥借麝香走穿之力,共湊醒腦通竅,活血利水,升清降濁之功,臨床應(yīng)用時(shí)可根據(jù)病情靈活化裁。腦水腫嚴(yán)重者，加大益母草、茯苓、川牛膝用量，并加白茅根30g，以增強(qiáng)活血利水之功效。如有便滯或便秘者加適量生大黃以加強(qiáng)泄下排毒，活血止血作用。該方藥引用蔥白、生姜、大棗、黃酒，不可忽視。顱腦水瘀證可見于大面積腦梗塞，或多發(fā)腦梗塞并腦水腫者。對于缺血性中風(fēng)病，無論是急性期或康復(fù)期均可用本方稍事加減。若脈象沉緩無力者，兼有氣血虛弱之象，宜加黃芪30-40g，以益氣養(yǎng)血通絡(luò)。對于中風(fēng)后遺癥伴有腦萎縮、腦積水或老年性癡呆者，因其水瘀互阻腦竅日久，已使腦髓不足，宜酌加益腎填補(bǔ)精髓之品，如鹿角膠6-9g（烊化），桑寄生15-30g，山萸肉10-15g，鹿銜草30g等。經(jīng)治中風(fēng)病66例（CT檢查示：腦出血19例，腦梗塞47例，伴腦萎縮19例），按全國中醫(yī)學(xué)會與衛(wèi)生部原中醫(yī)急癥中風(fēng)癥科研協(xié)作組1986年制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷、療效評定標(biāo)準(zhǔn)》評定：基本痊愈23例，顯效19例，有效22例，無效2例，總有效率達(dá)96.9%。對改善言語謇澀、喎偏不遂的療效尤為顯著。此外，對于頑固性頭痛、癲癇、腦腫瘤等癥均可由此方隨證加僵蠶、全蝎、蜈蚣等蟲類藥物以入絡(luò)剔邪、祛風(fēng)化痰、散結(jié)止痛，常能取得較好效果。6、腎虛血瘀證系因腎精不足，血虧液乏，血脈不充為瘀，液虧不能上承清竅所致。癥見音喑失語，心悸，腰膝酸軟，半身不遂，舌質(zhì)紅或黯紅，脈沉細(xì)等。肝腎同源，精血相生。中風(fēng)之病本為肝腎陰虛，精血澀少，加之肝陽上亢而加重病情，或中風(fēng)病后期，肝之精血更衰，脈絡(luò)之瘀滯不去，使清竅失濡，肢體失用，治宜補(bǔ)腎益精，活血化瘀，常用地黃飲子去桂、附加丹參、鹿銜草、桑寄生、川牛膝、肉蓯蓉、桃仁、紅花等，或佐黃芪以益氣活血，水蛭以祛瘀生新?；钛鏊幬镏委熤酗L(fēng)病的卓越功效早已為臨床和實(shí)驗(yàn)所證實(shí)，這些藥物可活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)，祛瘀生新，可使梗死部位的側(cè)支開放，增加毛細(xì)血管網(wǎng)的數(shù)量，增強(qiáng)纖溶蛋白的溶解，降低毛細(xì)血管的通透性，減少滲出而減輕腦水腫，促進(jìn)瘀血的吸收，改善腦細(xì)胞缺氧以恢復(fù)神經(jīng)功能，正所謂“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，瘀血不祛，新血不生。但必須有的放矢，適可而止，不可濫用，以免過用傷正，產(chǎn)生流弊。中藥單體，辨病用藥常用有丹參類、三七類、川芎嗪、銀杏葉制劑等。01西醫(yī)治療，把握時(shí)限期缺血性中風(fēng)的一般臨床表現(xiàn)臨床特點(diǎn)02多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。03病情多在幾小時(shí)或幾天內(nèi)達(dá)到高峰，部分患者癥狀可進(jìn)行性加重或波動。04臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟(jì)失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。輔助檢查血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。影像學(xué)檢查：腦的影像學(xué)檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學(xué)改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發(fā)出血的危險(xiǎn)程度。01頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）02頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質(zhì)或皮質(zhì)下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。03在超早期階段（發(fā)病6小時(shí)內(nèi)），CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變；大腦中動脈高密度征；皮質(zhì)邊緣（尤其是島葉）以04及豆?fàn)詈藚^(qū)灰白質(zhì)分界不清楚；腦溝消失等。通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用。若進(jìn)行CT血管成像，灌注成像，或要排除腫瘤、炎癥等則需注射造影劑增強(qiáng)顯像。12標(biāo)準(zhǔn)的MRI序列（T1、T2和質(zhì)子相）對發(fā)病幾個(gè)小時(shí)內(nèi)的腦梗死不敏感。彌散加權(quán)成像（DWI）可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至可顯示皮質(zhì)下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達(dá)到88-100%，特異性達(dá)到95-100%。3頭顱磁共振（MRI）灌注加權(quán)成像（PWI）是靜脈注射磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學(xué)改變的成像。灌注加權(quán)改變的區(qū)域較彌散加權(quán)改變范圍大，目前認(rèn)為彌散一灌注不匹配區(qū)域?yàn)榘氚祹?。?jīng)顱多普勒超聲（TCD）對判斷顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側(cè)枝循環(huán)建立程度有幫助。最近，應(yīng)用于溶栓治療的監(jiān)測，對預(yù)后判斷有參考意義。血管影像雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達(dá)到了微創(chuàng)、低風(fēng)險(xiǎn)水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進(jìn)行血管造影數(shù)字減影（DSA）檢查。在開展血管內(nèi)介入治療、動脈內(nèi)溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風(fēng)險(xiǎn)。01磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等是無創(chuàng)的檢查，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。02其他03正電子發(fā)射斷層掃描（PET）、氙加強(qiáng)CT、單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描（SPECT）等，多在有條件的單位用于研究。04治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦梗塞的治療不能一概而論，應(yīng)根據(jù)不同的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床類型、發(fā)病時(shí)間等確定針對性強(qiáng)的治療方案，實(shí)施以分型、分期為核心的個(gè)體化治療。在一般內(nèi)科支持治療的基礎(chǔ)上，可酌情選用改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期（1-2周），恢復(fù)期（2周-6個(gè)月）和后遺癥期（6個(gè)月以后）。重點(diǎn)是急性期的分型治療，腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環(huán)；大中梗死應(yīng)積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在<6小時(shí)的時(shí)間窗內(nèi)有適應(yīng)證者可行溶栓治療。腦梗死急性期血壓控制在180-220/110-120mmHg之間，恢復(fù)期控制在正常范圍以內(nèi)，注意緩慢降壓。確定為高顱壓患者應(yīng)首選甘露醇脫水，不伴有顱內(nèi)高壓者如腔隙性腦梗死不宜脫水治療。腦梗死是缺血所致，恢復(fù)或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應(yīng)貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。臨床常用的措施可歸納為下列幾方面：1溶栓治療2梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性卒中現(xiàn)代治療的基礎(chǔ)。即使是腦梗死早期，病變中心部位已經(jīng)是不可逆性損害，但是及時(shí)恢復(fù)血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的半暗帶組織，避免形成壞死。大多數(shù)腦梗死是血栓栓塞引起的顱內(nèi)動脈閉塞，因此，血管再通復(fù)流是最合理的治療方法。3有動脈溶栓與靜脈溶栓兩種，目前尚無資料說明經(jīng)頸動脈注射溶栓藥物治療缺血性卒中的有效性及安全性。1適應(yīng)證年齡18-75歲。發(fā)病在6h以內(nèi)?；讋用}血栓形成的溶栓治療時(shí)間窗和適應(yīng)證可以適度放寬。腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時(shí)，且比較嚴(yán)重（NIHSS7-22分）?；颊呋蚣覍俸炇鹬橥鈺ＤXCT已排除顱內(nèi)出血，且無早期腦梗死低密度改變及其他明顯早期腦梗死改變。既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血；近3個(gè)月有頭顱外傷史；近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血；近2周內(nèi)進(jìn)行過大的外科手術(shù)；近1周內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺。2禁忌癥近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死史。但陳舊小腔隙未遺留神經(jīng)功能體征者除外。嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病者。體檢發(fā)現(xiàn)有活動性出血或外傷（如骨折）的證據(jù)。已口服抗凝藥，且INR(凝血酶原時(shí)間比值)>1.5；48小時(shí)內(nèi)接受過肝素治療（APTT超出正常范圍）。（APTT部分凝血酶原時(shí)間）血小板計(jì)數(shù)<100，000/mm3，血糖<2.7mmol/L(50mg)。妊娠。不合作。血壓：收縮壓>180mmHg,或舒張壓>100mmHg。01尿激酶：100萬IU-150萬IU，溶于生理鹽水100-200ml中，持續(xù)靜滴30min。適于<3h。rtPA：劑量為0.9mg/kg（最大劑量90mg）,先靜脈推注10%（1min），其余劑量連續(xù)靜滴，60min滴完。1.3溶栓藥物治療方法02降纖治療很多證據(jù)顯示腦梗塞急性期血漿中纖維蛋白和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，尚有增加纖溶性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。1巴曲酶2降纖酶：發(fā)病6小時(shí)內(nèi)效果更佳。值的注意的是纖維蛋白原降至130mg/dl以下時(shí)增加了出血傾向3其他降纖制劑如蚓激酶、蘄蛇酶等臨床也有應(yīng)用腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應(yīng)積極降纖治療。應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、禁忌證?？鼓委熆鼓委煹哪康闹饕欠乐谷毖宰渲械脑缙趶?fù)發(fā)、血栓的延長及防止堵塞遠(yuǎn)端的小血管繼發(fā)血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)。但急性期抗凝治療雖已廣泛應(yīng)用多年，但一直存在爭議。低分子肝素（LowMolecularWeightHeparin,LMWH）國外一些研究對低分子肝素治療缺血性卒中療效的評價(jià)不一，香港對兩種劑量LMWH進(jìn)行臨床觀察，皮下注射低分子肝素治療發(fā)病48小時(shí)內(nèi)的缺血性卒中10天，顯示大劑量組（4100U皮下注射，每日2次）6個(gè)月時(shí)死亡率明顯降低。但是歐洲3個(gè)臨床試驗(yàn)沒有顯示同樣的結(jié)果。抗凝作為輔助治療0102靜脈溶栓后使用肝素，可以增加血管再通率，但是出血并發(fā)癥也增加。對防止血管再閉塞的作用尚需進(jìn)行更多的臨床試驗(yàn)。國外多數(shù)研究認(rèn)為溶栓后24小時(shí)內(nèi)不主張使用抗凝治療。使用抗凝治療時(shí)，應(yīng)該密切監(jiān)測，使用抗凝劑量要因人而異。類肝素美國的TOAST試驗(yàn)顯示類肝素不降低卒中復(fù)發(fā)率，也不緩解病情的發(fā)展。但在卒中亞型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。一般急性腦梗死患者不推薦常規(guī)立即使用抗凝劑。01如果無出血傾向，嚴(yán)重肝腎疾病、血壓>180/100mmHg等禁忌證時(shí)，下列情況可考慮選擇性使用抗凝劑。02心源性梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者，容易復(fù)發(fā)卒中。03缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；顱內(nèi)外運(yùn)脈狹窄患者。臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應(yīng)劑量的LMWH預(yù)防深靜脈血栓形成和肺栓塞?？寡“逯苿┮呀?jīng)有一些研究驗(yàn)證阿司匹林或其他抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。4.1阿司匹林01兩個(gè)大型研究結(jié)果（IST、CAST）顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死亡率和殘疾率有一定效果，癥狀性腦出血無顯著增加，但與溶栓藥物同時(shí)應(yīng)用可增加出血的危險(xiǎn)。02多數(shù)無禁忌證的不