醫(yī)院護士禮儀培訓

脊髓型頸椎病前路手術(shù)治療策略

定義1.以進行性頸椎間盤退變?yōu)榛A(chǔ)2.繼發(fā)相鄰椎體骨贅形成及軟組織病理改變3.頸脊髓壓迫和/或血供障礙4.引起中老年人脊髓功能障礙的最主要原因

前路手術(shù)：優(yōu)點

1.直接切除前方致壓物2.有效恢復或重建頸椎穩(wěn)定性3.使用合適植骨塊可使椎間孔擴大4.兼顧神經(jīng)根減壓明顯緩解疼痛癥狀01相鄰節(jié)段的椎間盤退變加速02融合節(jié)段過多使頸椎活動度相對減小03不能解除后方壓迫04不能充分探查神經(jīng)根前路手術(shù)：缺點前路椎間盤切除0103切除鉤椎關(guān)節(jié)處骨贅以擴大椎間孔02刮除上、下方軟骨板并保留軟骨下骨01徹底切除相應(yīng)椎間盤直至后縱韌帶或切除后縱韌帶擴大顯露減壓要點椎體間植骨02Watters和Levinthal主張不植骨Lofgren等證實植骨融合者遠期療效更佳目前椎間盤切除椎間植骨融合(anteriorcervicaldiscectomyandfusion,ACDF)已被公認為手術(shù)治療頸椎間盤突出的金標準WattersW,LevinthalR.Spine,1994,19:2343-2347LofgrenH,etal.Neuro-Orthopedics,1998,23:17-2712345是否植骨？椎體次全切及椎間植骨032個或多個椎間盤平面存在致壓因素并有頸椎椎管嚴重狹窄者椎間盤和椎體水平均存在致壓因素頸椎后凸畸形嚴重適應(yīng)證突出椎間盤為軟性者，先切椎間盤再切椎體01突出椎間盤為硬化者，按大致切除椎間盤→大部切除其間椎體→椎體后緣骨贅進行→徹底減壓02椎體切除操作要點植骨可選用髂骨、肋骨或腓骨，我們一般選用髂骨。鈦網(wǎng)的應(yīng)用植骨術(shù)中視野清楚，減壓徹底減少需要融合的界面數(shù)，假關(guān)節(jié)發(fā)生率相對低穩(wěn)定性不及ACDF優(yōu)缺點（與ACDF比較）頸前路鋼板內(nèi)固定04開始于20世紀80年代初螺釘由雙皮質(zhì)改進為單皮質(zhì)，手術(shù)更加安全多種鎖定設(shè)計頸前路鋼板:歷史010203維持頸椎生理前凸降低植骨塊塌陷最適合于連續(xù)多個椎體次全切后，防止植骨塊脫出并降低融合失敗率鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢對融合率無影響EpsteinNE.JSpinalDisord,2000,13:1-8對防止后突畸形加重無影響，但可防止植骨塊塌陷目前多認為內(nèi)固定是安全的WangJC,etal.JSpinalDisord,1999,12:467-4710102030405單節(jié)段ACDF后內(nèi)固定的爭論頸椎椎間融合器0501避免髂部取骨的并發(fā)癥02手術(shù)及住院時間縮短03應(yīng)力遮擋比接骨板弱椎間融合器的優(yōu)勢01較大范圍的減壓后使融合器難以安放02融合器的下沉椎間融合器的不足人工頸椎間盤06簡短的歷史2002年由Bryan首次報道手術(shù)例數(shù)有逐年上升趨勢01行椎間盤切除減壓者02行前路融合手術(shù)相鄰椎間盤發(fā)生退變03椎間不穩(wěn)可能不宜行人工椎間盤置換適應(yīng)證和禁忌證頸椎間盤置換的優(yōu)點保留手術(shù)節(jié)段的活動功能維持和恢復椎間盤高度及頸椎曲度短期隨訪發(fā)現(xiàn)其療效與ACDF相似頸椎前凸的重建

重建頸椎前凸的理由增加椎間孔的高度使神經(jīng)根得到減壓使脊髓發(fā)生移位從而遠離前方的致壓物前路鋼板內(nèi)固定對維持前凸優(yōu)于單純植骨楔形植骨塊、椎間融合器、可調(diào)節(jié)式鈦網(wǎng)和人工椎體維持前凸強調(diào)對局部后凸畸形的矯正軸向牽引或器械撐開加大前凸重建頸椎前凸的手段有關(guān)手術(shù)入路選擇的爭論

目前認為ACDF是治療1～2個頸椎間盤病變的金標準1～2個頸椎間盤病變3個或3個以上頸椎間盤病變1.Herkowitz：前路手術(shù)效果好▲2.Yonenobu等：認為兩種術(shù)式無差別◆3.Edwards等：后路手術(shù)并發(fā)癥少★4.Hukuda等：脊髓損害程度較輕時行前路手術(shù)，重時行后路手術(shù)5.我們認為如果頸椎間盤壓迫小于50%且為軟性壓迫或合并椎管狹窄者選擇后路治療。如果壓迫超過50%或者為硬性壓迫者選擇前路手術(shù)，或者先行后路椎管擴大減壓，觀察療效，有二期前路手術(shù)可能?！鳫erkowitzHN.Spine,1988,13:774-780◆YonenobuK,etal.Spine,1992,17:1281-1284★EdwardsCCII,etal.Spine,2002,27:1168-1175■HukudaS,etal..JBoneJointSurg[Br],1985,67:609-615影響手術(shù)入路選擇的因素

后路手術(shù)的效果是通過弓弦效應(yīng)脊髓后移間接得到的01有較明顯的后凸(>13°)時，后路手術(shù)效果可能不佳02可并發(fā)以C5神經(jīng)根損害為特征的神經(jīng)根病并波及脊髓03頸椎曲度脊髓前后方同時受壓時可一期行前后路手術(shù)，但并發(fā)癥多先天性椎管狹窄只是致病的先決條件，脊髓損害往往是突出的椎間盤和椎體后緣骨刺壓迫的結(jié)果，單純前路手術(shù)效果同樣理想12椎管狹窄