食管胃底靜脈曲張出血

食管胃底靜脈曲張的治療內(nèi)容定義病因臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷治療預(yù)后01食管胃底靜脈曲張為門脈高壓癥主要臨床表現(xiàn)之一，并為上消化道出血的常見病因。02肝硬化病例中，12%～85%有食管靜脈曲張；03而門脈高壓癥患者發(fā)生胃腸道出血時(shí)，由曲張靜脈破裂而引起者約50%(41%～80%)，其余病例由胃黏膜糜爛、炎癥或潰瘍等引起。定義食道胃底靜脈曲張食道胃底靜脈曲張分級(jí)（型）（我國）輕度（G1）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，無紅色征。中度（G2）：食管靜脈曲張呈直線形或略有迂曲，有紅色征或食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起但無紅色征。重度（G3）：食管靜脈曲張呈蛇形迂曲隆起且有紅色征或食管靜脈曲張呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀（不論是否有紅色征）。1型（GOV1）沿胃小彎延伸至胃食管交界處以下2-5cm，處置方法與食管靜脈曲張類似。2型（GOV2）靜脈曲張沿胃底大彎延伸，更長、更迂曲或呈賁門部結(jié)節(jié)樣隆起。3型（GOV3）靜脈曲張既向小彎側(cè)延伸，又向胃底延伸。食管胃靜脈曲張

（gastroesophagealvarices，GOV）門靜脈阻力增加（肝竇狹窄、順應(yīng)性減少、肝竇及其流出道受阻）、門靜脈血流量增加→側(cè)支循環(huán)形成→當(dāng)HVPG＞10mmHg，產(chǎn)生靜脈曲張，當(dāng)HVPG＞12mmHg，可能發(fā)生出血。02病因01門脈高壓病因肝前型：肝外門靜脈血栓形成、原發(fā)性肝癌伴門靜脈主干癌栓、先天性畸形、各種原因引起的外在壓迫肝后型：Budd-Chiari綜合癥、右心衰、心包炎肝內(nèi)型竇前型：血吸蟲性肝硬化竇型竇后型肝硬化（肝炎、酒精等）Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：A級(jí)：5－6分B級(jí)：7－9分C級(jí)：>10分(包括10分）食管胃靜脈曲張與肝病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，約40％的Child-PughB級(jí)患者和85％的C級(jí)患者發(fā)生靜脈曲張。肝臟功能儲(chǔ)備及肝靜脈壓力梯度(HVPG)是決定食管胃靜脈曲張出血的重要因素離門靜脈主干最近，離腔靜脈主干也較近，壓力差最大、受門靜脈高壓的影響也最早、最顯著食道、胃交界處食管，靜脈位于固有層，發(fā)生曲張后使覆蓋的粘膜變薄，易被粗糙食物或胃酸返流腐蝕所損傷惡心、嘔吐、咳嗽、腹腔內(nèi)壓突然升高、門靜脈壓力也突然升高，易導(dǎo)致曲張靜脈的破裂出血單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。為了能讓您有更直觀的字?jǐn)?shù)感受，并進(jìn)一步方便使用，我們?cè)O(shè)置了文本的最大限度，當(dāng)您輸入的文字到這里時(shí)，已瀕臨頁面容納內(nèi)容的上限，若還有更多內(nèi)容，請(qǐng)酌情縮小字號(hào)，但我們不建議您的文本字號(hào)小于14磅，請(qǐng)您務(wù)必注意。單擊此處添加正文，病因臨床表現(xiàn)常為上消化道大出血（食管胃底靜脈曲張破裂引起的出血，一般很急，來勢(shì)很猛，一次出血量常達(dá)500-1000ml，可引起休克。）嘔血、黑便失血性周圍循環(huán)衰竭（頭昏、肢體冷感、心率加快、血壓降低）貧血發(fā)熱氮質(zhì)血癥診斷及鑒別診斷食管胃靜脈曲張出血與再出血的診斷出血48h內(nèi)進(jìn)行食管胃十二指腸鏡檢查是診斷食管胃靜脈曲張出血惟一可靠的方法提示食管胃靜脈曲張出血未控制的征象：72h內(nèi)出現(xiàn)以下表現(xiàn)之一者為繼續(xù)出血。6h內(nèi)輸血4個(gè)單位以上，生命體征不穩(wěn)定[收縮壓＜70mmHg，心率＞100次/min或心率增加＞20次/min]間斷嘔血或便血，收縮壓降低20mmHg以上或心率增加＞20次/min，繼續(xù)輸血才能維持血紅蛋白含量穩(wěn)定藥物或內(nèi)鏡治療后新鮮嘔血，在沒有輸血的情況下，血紅蛋白含量下降30g/L以上。單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。診斷及鑒別診斷鑒別診斷：各種原因引起的上消化道出血（包括食管，胃，十二指腸，胰腺，膽道的出血，胃空腸吻合術(shù)后上段空腸的出血）01020304050607治療預(yù)防再出血防止進(jìn)展預(yù)防出血一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防控制出血防止再出血控制活動(dòng)性急性出血GOV出血的一級(jí)預(yù)防01控制活動(dòng)性急性出血02GOV出血的二級(jí)預(yù)防03治療每1～2年行胃鏡檢查1次；01失代償期肝硬化每年檢查1次02若出血風(fēng)險(xiǎn)大（Child-PughB、C級(jí)或紅色征陽性），推薦使用非選擇性β受體阻滯劑預(yù)防出血。03一級(jí)預(yù)防：輕度靜脈曲張01推薦非選擇性β受體阻滯劑02出血風(fēng)險(xiǎn)大:內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎（EVL）03有β受體阻滯劑禁忌證或不能耐受者可考慮EVL治療04有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS）一級(jí)預(yù)防：中、重度靜脈曲張從未出血一級(jí)預(yù)防：藥物選擇非選擇性β-受體阻滯劑：普萘洛爾起始劑量10mgbid，漸增至最大耐受劑量禁忌證：竇性心動(dòng)過緩、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、心功能衰竭、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯、胰島素依賴性糖尿病、外周血管病變、肝功能Child-PughC級(jí)、急性出血期。達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)：HVPG下降至12mmHg以下或較基線水平下降＞20％。靜息心率下降到基礎(chǔ)心率的75％或靜息心率達(dá)50-60次/min。非選擇性β阻斷劑降低心輸出量內(nèi)臟血管收縮減少門脈血流量降低門脈壓力一級(jí)預(yù)防：藥物選擇

硝酸酯類藥物：二硝酸異山梨醇酯起始劑量10mgtid，逐漸增至80mgqd5-單硝酸異山梨醇酯10mgbid，逐漸增至80mgqdAASLD認(rèn)為肝硬化患者不應(yīng)該單獨(dú)應(yīng)用硝酸鹽類5-單硝酸異山梨醇酯與套扎治療、普萘洛爾比較，在預(yù)防首次出血時(shí)雖死亡率無明顯差異，但作用較弱，且不良反應(yīng)較多，因此不推薦單獨(dú)使用。非選擇性β-受體阻滯劑+硝酸酯類藥物1不能減少單用普萘洛爾者的出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥不良反應(yīng)更多，因此2不推薦常規(guī)使用，但對(duì)非選擇性β-受體阻滯劑效果不佳者可加用硝酸3酯類藥物。4其他可降低門靜脈壓力的藥物5包括血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑、6鈣離子拮抗劑、螺內(nèi)酯等，但尚需大規(guī)模臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證其療效。7一級(jí)預(yù)防：藥物選擇控制活動(dòng)性急性出血：綜合治療重癥監(jiān)護(hù)：備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補(bǔ)液輸血。快速補(bǔ)液、輸血糾正休克恢復(fù)血容量使Hb在80g/L以上嚴(yán)密監(jiān)測出血征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度次數(shù)和總量定期復(fù)查血細(xì)胞比容、血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血尿素氮等觀察意識(shí)狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡意賅地闡述您的觀點(diǎn)。控制活動(dòng)性急性出血：藥物治療垂體后葉素最強(qiáng)的內(nèi)臟血管收縮劑，但副作用多，只能在最高有效劑量下持續(xù)應(yīng)用最多24小時(shí)血管加壓素特利加壓素合成的垂體后葉素類似物，其生物活性時(shí)間更長，副作用明顯更少，可有效控制急性靜脈曲張出血，并且可以降低死亡率血管加壓素及其類似物肽生長抑素肽生長抑素類似物（奧曲肽）伐普肽（人工合成、未上市）抗菌藥物可減少再出血及感染，提高存活率生長抑素及其類似物H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑控制活動(dòng)性急性出血：藥物治療控制活動(dòng)性急性出血：氣囊壓迫止血進(jìn)行氣囊壓迫時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情8-24h放氣1次，拔管時(shí)機(jī)應(yīng)在血止后24h，一般先放氣觀察24h若仍無出血即可拔管。氣囊壓迫可使出血得到有效控制（大于80%），但出血復(fù)發(fā)率高。當(dāng)前只用于藥物治療無效的病例或作為內(nèi)鏡下治療前的過渡療法，以獲得內(nèi)鏡止血的時(shí)機(jī)。內(nèi)鏡治療：經(jīng)過抗休克和藥物治療血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)立即送去做急癥內(nèi)鏡檢查，以明確上消化道出血原因及部位。若僅有食管靜脈曲張，還在活動(dòng)性出血，可內(nèi)鏡下注射硬化劑止血若食管中下段曲張的靜脈無活動(dòng)性出血，可用皮圈進(jìn)行套扎。胃靜脈出血，宜注射組織粘合劑?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療010203內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療(EVL)硬化劑治療(EIS)組織黏合劑治療控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療適應(yīng)證急性食管靜脈曲張出血無出血史但有出血傾向（一級(jí)預(yù)防）有出血史（二級(jí)預(yù)防）外科手術(shù)后食管靜脈曲張?jiān)侔l(fā)療程：多次套扎直至靜脈曲張消失或基本消失。間隔10～14d。術(shù)后處理：術(shù)后一般禁食24h，觀察有無出血、發(fā)熱等。復(fù)查胃鏡：療程結(jié)束后1個(gè)月，然后每隔3個(gè)月復(fù)查第2、3次；以后間隔6～12個(gè)月，如有復(fù)發(fā)則追加治療?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EVL適應(yīng)證：同EVL禁忌證：出血性休克；肝性腦病≥Ⅱ期；伴有嚴(yán)重肝、腎功能障礙、大量腹水或根據(jù)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)院情況而定。療程：多次直至靜脈曲張消失或基本消失，間隔時(shí)間為1周。復(fù)查胃鏡同EVL。術(shù)后處理：禁食6～8h后可進(jìn)流食；適當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染；酌情應(yīng)用降門靜脈壓力藥物；嚴(yán)密觀察出血、穿孔、發(fā)熱、敗血癥及異位栓塞等?？刂苹顒?dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EIS食管靜脈曲張活動(dòng)出血硬化治療后即刻止血控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-EIS適應(yīng)證：急性胃靜脈曲張出血；二級(jí)預(yù)防方法：“三明治”夾心法?？偭扛鶕?jù)胃曲張靜脈的大小進(jìn)行估計(jì)，最好一次將曲張靜脈閉塞。術(shù)后處理：同EIS治療后可發(fā)生排膠出血、敗血癥和異位栓塞等并發(fā)癥。周、1個(gè)月、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí)復(fù)查胃鏡?？芍貜?fù)治療直至胃靜脈閉塞控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織黏合劑治療胃底靜脈曲張活動(dòng)出血組織膠注射后即刻止血控制活動(dòng)性急性出血：內(nèi)鏡下治療-組織黏合劑治療控制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPS）對(duì)急診止血成功率達(dá)90％～99％中遠(yuǎn)期（≥1年）療效尚不滿意影響療效的主要因素是術(shù)后分流道狹窄或閉塞，主要發(fā)生在術(shù)后6-12個(gè)月。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門-體靜脈支架分流術(shù)（TIPS）01食管、胃底靜脈曲張破裂大出血保守治療（藥物、內(nèi)鏡下治療等）效果不佳；外科手術(shù)后再發(fā)靜脈曲張破裂出血；終末期肝病等待肝移植適應(yīng)證02控制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPS）控制活動(dòng)性急性出血：介入治療（TIPS）Child-PughA級(jí)：急診分流手術(shù)有可能挽救生命Child-PughB級(jí)：多急診斷流手術(shù)；Child-PughC級(jí)：應(yīng)極為慎重（病死率≥50％）外科分流手術(shù)：降低再出血非常有效，但增加肝性腦病的發(fā)生率，且與內(nèi)鏡及藥物治療相比并未改善生存率肝移植是可考慮的理想選擇?？刂苹顒?dòng)性急性出血：手術(shù)治療門體分流術(shù)：控制活動(dòng)性急性出血：手術(shù)治療非選擇性門體分流術(shù)（基本棄用）選擇性門體分流術(shù)控制活動(dòng)性急性出血：手術(shù)治療斷流手術(shù)：脾切除加賁門周圍血管離斷術(shù)胃后靜脈7左膈下靜脈胃支2.食管支3.高位食管支4.異位高位食管支5.胃短靜脈賁門周圍血管局部解剖示意圖（2）賁門周圍血管離斷示意圖TIPS:內(nèi)鏡及藥物治療失敗或肝移植前過渡首次靜脈曲張出血1周后進(jìn)