妊娠高血壓病

妊娠期高血壓疾?。╤ypertensivedisorderplicatingpregnancy)定義妊娠高血壓綜合征（pregnancy-inducedhypertensionstndrome,PIH，簡稱妊高征），妊娠20周以后出現(xiàn)高血壓、水腫、蛋白尿三大癥群，嚴(yán)重時可出現(xiàn)抽搐、昏迷、心腎功能衰竭，甚至發(fā)生母嬰死亡。年輕或高齡初產(chǎn)婦營養(yǎng)不良,如貧血.低蛋白血癥者季節(jié)變化過大或寒冷季節(jié)文化程度較高、精神緊張者,或受刺激使中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂者病因－好發(fā)因素213身材矮胖、體重指數(shù)>0.24者合并慢性缺氧及代謝性疾病者（高血壓、腎炎、糖尿病、營養(yǎng)不良等）有高血壓家族史或妊娠期高血壓疾病史者4雙胎、羊水過多、巨大兒等引起子宮張力過大者。病因－好發(fā)因素子宮－胎盤缺血學(xué)說1神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說2免疫學(xué)說3缺鈣與妊高征4病因－病因?qū)W說夫婦HLA相關(guān)性母體產(chǎn)生的特殊免疫抗體不足TH/TS比值上升IgG及補(bǔ)體C3.C4均明顯減少免疫學(xué)說子宮張力增高1孕妊合并征致使孕婦全身血液循環(huán)不能適應(yīng)子宮-胎盤需要的情況2子宮－胎盤缺血學(xué)說營養(yǎng)缺乏低蛋白血癥鈣鎂鋅缺乏可引起血壓升高,而妊娠易引起母體缺鈣,導(dǎo)致妊娠期高血壓疾病的發(fā)生,而補(bǔ)鈣降低其發(fā)生.血管舒縮因子比例失衡ET（內(nèi)皮素）TXA2（血栓素A2）NOEDRF(內(nèi)皮源性舒張因子)PGI2（前列環(huán)素）01020304血管內(nèi)皮細(xì)胞受損胰島素抵抗高胰島素-NO前列腺素E合成減少-血管阻力增加病理生理變化基本病變：全身小動脈痙攣全身小動脈痙攣缺血腦-點狀出血

視網(wǎng)膜-A/V=1/2—1/4

腎小球毛細(xì)血管血管通透性心臟-間質(zhì)缺血水腫痙攣、缺血增加且有滲出肝臟-肝細(xì)胞壞死血管通透性增加體液滲漏電介質(zhì)紊亂腎-腎小球梗死

胎盤-動脈梗死蛻膜壞死醛固酮↑水鈉潴留血液濃縮、血流緩慢

Pt消耗↑，凝血因子消耗高血壓蛋白尿水腫DIC高血壓01水腫02蛋白尿03三個主要表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)妊娠期高血壓：BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出現(xiàn),產(chǎn)后12周恢復(fù)正常,尿蛋白（-）,可伴有上腹部不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診。子癇前期：輕度：BP≥140/90mmHg,孕20周以后出現(xiàn),尿蛋白≥0.3g/24h/（+）,可伴有上腹不適，頭痛等癥狀分類及臨床表現(xiàn)：重度：BP≥160/110mmHg，尿蛋白≥2g/24h或（++）,血肌酐>106umol/l，血小板＜100×109/L;微血管病性溶血（血LDH升高），血清ALT或AST升高,持續(xù)性頭痛或視覺障礙，持續(xù)性上腹不適。子癇：子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋慢性高血壓并發(fā)子癇前期：高血壓孕婦妊娠20周以前無尿蛋白，若出現(xiàn)尿蛋白≥300mg/24h；高血壓孕婦妊娠20周以前突然出現(xiàn)尿蛋白增加，血壓進(jìn)一步升高或血小板＜100×109/L01妊娠合并慢性高血壓BP≥140/90mmHg孕前或孕20周以前或20周后首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。02010203通常正常妊娠、貧血及低蛋白血癥均可發(fā)生水腫，妊娠期高血壓疾病之水腫無特異性，因此不能作為妊娠期高血壓疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類依據(jù)。血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg時，不作為診斷依據(jù)，須嚴(yán)密觀察。重度子癇前期是血壓升的更高，或有明顯的尿蛋白，或腎、腦、肝和心血管系統(tǒng)等受累引起的臨床癥狀，其臨床癥狀和體征見表重度子癇前期臨床癥狀和體征：收縮壓≥

160-180mmHg，或舒張壓≥

100mmHg24小時尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿，24小時尿<500毫升肺水腫微血管病性溶血血小板減少肝功能障礙血清ALT或AST升高胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛視覺障礙上腹部或右上腹部痛）了解孕前或孕20周前有無高血壓、蛋白尿及水腫。ACB有無高血壓史、家族史、腎炎、糖尿病史有無妊娠期高血壓疾病好發(fā)因素：體形、年齡、季節(jié)、羊水過多、多胎、巨大兒病史詢問診斷血壓：休息一小時再測，如>140/90mmHg可診斷蛋白尿：最好取中段尿，最好定量，若>300mg/24h，可診斷。反映了腎血管痙攣或全身痙攣的情況水腫：注意體重增加>0.9Kg/W（隱性水腫）應(yīng)了解水腫的原因(妊高征、下腔靜脈血流回流受阻、營養(yǎng)不良、貧血等)010302臨床征象：抽搐昏迷：子癇自覺癥狀：頭昏、眼花、胸悶、惡心、嘔吐、上腹脹痛，一旦出現(xiàn)癥狀，應(yīng)診斷重度子癇前期，及時處理01眼底檢查：視網(wǎng)膜小動脈痙攣情況反映了體內(nèi)主要器官特別是腦內(nèi)小動脈痙攣情況。故眼底小動脈改變可反映妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重程度。輔助檢查：02了解有無血濃縮情況，有無凝血機(jī)制異常紅細(xì)胞壓積、Hb、全血粘度、血液粘度、血常規(guī)、出凝血時間、嚴(yán)重者測DIC檢查(凝血酶原時間、纖維蛋白原和魚精蛋白副凝試驗3p試驗),了解有無凝血功能異常。血液檢查：目的有兩個肝腎功能檢查：肝：轉(zhuǎn)氨酶腎：肌酐、尿酸電解質(zhì)：酸堿平衡其他：心電圖、胎兒成熟度檢查等妊娠高血壓疾病的診斷從病史、體征、試驗室檢查確定后，應(yīng)考慮分類。對孕產(chǎn)婦的影響：可引起孕婦腦、心、腎、肝功能障、凝血機(jī)制異常、產(chǎn)后出血、死亡。妊娠期高血壓疾病易致肝臟疾?。篐ELLP綜合征（肝酶升高、血小板降低、溶血）死亡率高對胎兒的影響：可致胎盤功能減退：胎窘、IUGR、死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)、新生兒死亡。12對母兒的影響：預(yù)防：預(yù)防為主，有效地預(yù)防可降低妊娠期高血壓疾病發(fā)生率定期產(chǎn)前檢查及時發(fā)現(xiàn)異常，注意對可能存在的誘因的充分認(rèn)識。妊娠期高血壓疾病預(yù)測診斷（均在妊娠中期進(jìn)行預(yù)測）平均動脈壓測定（mABP）=（收縮壓+舒張壓×2）÷3MABP≥11.3Kpa(85mmHg)有可能發(fā)生妊娠期高血壓疾病轉(zhuǎn)身試驗（ROT）左側(cè)臥測BP后，子宮對腹主動脈壓迫解除，而仰臥時存在，仰臥舒張壓—左側(cè)臥舒張壓>20mmHg時為陽性，有發(fā)妊娠期高血壓疾病可能。血液流變學(xué)試驗：低血容量（Ht≥35%）血液濃縮,粘稠度升高，全血粘度≥3.6、血漿粘度比值≥1.6，提示有發(fā)生妊娠期高血壓疾病的傾向測定尿Ca/Cr比值，如≤0.04有預(yù)測妊高征的價值休息、左側(cè)臥位，夜間休息不好可適當(dāng)加鎮(zhèn)靜劑，門診隨訪觀察，一般不限鹽。妊娠期高血壓：住院治療，原則：解痙、鎮(zhèn)靜、降壓，適當(dāng)擴(kuò)容及利尿，適時終止妊娠。防止子癇及并發(fā)癥的發(fā)生。解痙：介紹硫酸鎂（25%）子癇前期：處理：原理：抑制運動神經(jīng)末梢對乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)—肌肉間的傳導(dǎo)，使骨骼肌松馳，能預(yù)防和控制子癇發(fā)作。有一定的中樞興奮性抑制作用，擴(kuò)張血管，降低血壓，制止抽搐作用。臨床應(yīng)用MgSO4治療,對宮縮和胎兒均無影響。用藥指征：控制子癇抽搐及防止再抽搐：預(yù)防重度子癇前期發(fā)展成為子癇：子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐。A．用法：用藥原則：短期內(nèi)使血Mg++濃度達(dá)到峰值。負(fù)荷：25%MgSO420ml（5.0g）+25%GS20mliv.緩?fù)疲?gt;10分鐘）維持量：25%MgSO460ml（15g）+10%GS1000ml，維持12小時，每小時滴入1~1.5g，全日15~20g，不超過總量30g。夜間可以25%MgSO420ml+2%利多卡因2ml深部肌肉注射，但不易接受（疼痛、睡眠不好）,每6小時1次按以上原則可連續(xù)數(shù)日進(jìn)行治療，次日治療可不需負(fù)荷量。B．毒性反應(yīng)：正常血Mg++正常0.75mmol/L，治療有效1.7~3mmol/L，>3mmol/L中毒癥狀，>7.5mmol/L心跳驟停,危及生命。主要是呼吸抑制（骨骼肌及中樞）、心跳驟停，個別全身潮紅、發(fā)熱…..中毒時首先出現(xiàn)的是膝反射消失。

C．注意事項：觀察：1．膝反射：存在2．呼吸不少于16次/分3．尿量不少于25ml/小時（600ml/d），尿少提示排泄功能受抑制,Mg++蓄積中毒。4．MgSO4應(yīng)用中，一旦出現(xiàn)毒副反應(yīng)，立即以10%葡萄糖酸鈣10ml靜推，Ca++—Mg++對抗,能爭奪神經(jīng)細(xì)胞上的同一受體,阻止Mg++繼續(xù)結(jié)合,防止中毒反應(yīng)進(jìn)一步加重。常用地西泮（安定）：具有鎮(zhèn)靜、抗驚厥、催眠和肌松弛等作用。15mgtid也可用10mgim.或iv.推注。2哌替啶100mgim.Qd3冬眠合劑Ⅰ號（哌替啶100mg+氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg）+10%GS500mlivgtt或半量+250ml水,或1/3量+水20mliv推（5~10分鐘推完）余2/3量+水250mlivgtt冬眠合劑有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、解痙、迅速降壓作用，有效地控制子癇抽搐作用。但降壓太快，影響胎盤血供，通過胎盤進(jìn)入胎兒引起呼吸抑制，較少使用，特別是在接近分娩時不宜，但適于較嚴(yán)重的、MgSO4效果不佳或產(chǎn)后難以控制的病例。4鎮(zhèn)靜：降壓藥物使血壓下降，但同時減少了重要臟器、特別是胎盤的血容量，可危及胎兒，一般僅以解痙、鎮(zhèn)靜即可起到降壓效果，但對靜脈壓太高（>110mmHg）可以降壓藥治療。選用的藥物以不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量為宜。降壓：010201肼屈嗪（首選）能降低血壓，但尚能增加心排出量及腎、胎盤血流量。心臟病心力衰竭者不宜應(yīng)用此藥。用法：10-20mgbid-tid40mg+5%GS500mlivgtt，維持舒張壓在12~13.3Kpa（90~100mmHg）拉貝洛爾:為水揚(yáng)酸氨衍生物,腎上腺素能α、β受體阻斷劑,并能直接作用于血管,降低血壓,不影響子宮胎盤血流量,對孕婦及胎兒心率無影響。副反應(yīng):頭痛、顏面潮紅用量:50mg+5%GS500mlivgtt血壓穩(wěn)定后改為100mgbid③硝苯地平（心痛定）舌下含化10mgtid~qid24h量不超過60mg，Ca++拮抗劑，能有效地解除血管平滑肌痙攣，降低外周阻力,擴(kuò)張冠狀動脈，使血壓下降。④尼莫地平用法：20～60mg口服，每日2～3次；或20～40mg加入5%葡萄糖250ml中靜滴，每日一次。⑤甲基多巴:為中樞性降壓藥,興奮血管運動中樞的α受體,抑制外周交感神經(jīng),使血壓下降,妊娠期使用效果好。用量:250-500mgtid或250-500mg+10%GS500mlivgttqd硝普鈉不宜妊娠期使用,因為藥物能迅速透過胎盤進(jìn)入胎兒體內(nèi),并保持較高的濃度,其代謝產(chǎn)物(氰化物),毒害胎兒。分娩期或產(chǎn)后血壓過高應(yīng)用其他藥效果不佳時才用。用量:500mg+10%GS1000mlivgtt緩滴,不超過72h卡托普利（開普通）:為血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑,降壓效果良好,不影響腎血流量,但降低胎盤血流量，產(chǎn)后用，用量:12.5-25mgtid擴(kuò)容：原則：合理擴(kuò)容：指征：血細(xì)胞比容Ht≥35，全血粘度比值≥3.6，血漿粘度比值≥1.6,尿比重>1.020擴(kuò)容應(yīng)與解痙同時進(jìn)行（先用解痙劑，同時擴(kuò)容），先擴(kuò)容不行。禁忌證:心血管負(fù)擔(dān)過重,有全身水腫、肺水腫、腎功能不全或顱內(nèi)壓增高及未達(dá)上述擴(kuò)容指征者為擴(kuò)容禁忌。擴(kuò)容時密切監(jiān)護(hù)心率、呼吸、血壓、尿量，防止肺水腫或腦水腫、心衰發(fā)生。01擴(kuò)容劑：白蛋白、血漿、全血、平衡液、低分子右旋糖苷02利尿藥物：過去主張以利尿劑消除水腫，后來逐漸認(rèn)識到利尿反可加重妊高征時的血濃縮，加重病情，反復(fù)利尿且造成電解質(zhì)紊亂，有害而無利，僅限于全身嚴(yán)重水腫、心衰、肺水腫、腦水腫等。03呋塞米（速尿）：利尿作用快且強(qiáng),對腦水腫、無尿或少尿,及妊高征引起的心力衰竭及肺水腫效果好用量:20~40mg+25%GS20mliv推，該藥較強(qiáng)的排鈉、鉀作用,易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂,注意低Na+、低K+、低Cl-低血容量。甘露醇：為滲透性利尿劑,利尿同時丟失大量鈉離子而出現(xiàn)低鈉血癥。20%甘露醇250mlivgtt快速，15~20分鐘滴完。用于重危患者、腦水腫而伴腎功能不全的少尿、無尿時,妊高征心力衰竭、肺水腫者禁用。適時終止妊娠—是最有效的治療手段時機(jī)：子癇前期積極治療24~48小時而無明顯好轉(zhuǎn)、或反而惡化者。子癇前期已超過34周，估計胎兒能存活，短期治療后考慮終止。有胎盤功能減退，但胎兒已成熟者，即使不足34周也可終止。D．子癇控制后2小時的孕婦。方式：A．陰道分娩：輕、中度妊高征，宮頸已成熟(即宮頸柔軟且宮頸管已消失)，密切監(jiān)護(hù)下人工破膜+催產(chǎn)素,或單用催產(chǎn)素引產(chǎn)。一產(chǎn)程：適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑、安靜二產(chǎn)程：縮短產(chǎn)程：會陰側(cè)切和產(chǎn)鉗、胎吸三產(chǎn)程：胎盤胎膜及時完整娩出,防止產(chǎn)后出血、預(yù)防產(chǎn)后子癇B．剖宮產(chǎn)：產(chǎn)科指征(宮頸條件不成熟,不能在短期內(nèi)經(jīng)陰道分娩者,引產(chǎn)失敗者即引產(chǎn)6~12小時仍不能臨產(chǎn)者)、胎盤功能嚴(yán)重、或有胎兒宮內(nèi)窘迫。子癇的處理：一旦發(fā)生，圍產(chǎn)期母兒死亡率極高，積極處理控制抽搐：首選MgSO4解痙，5g靜注或靜推鎮(zhèn)靜藥物（度冷丁、冬眠合劑、安定10mgiv推）血壓高——降壓藥腦水腫——甘露醇肺水腫——速尿防止受傷：舌咬傷——開口器、取出假牙、填以纏繞紗布的壓舌板、防咬傷、阻塞氣道及墜地傷。必要時專人護(hù)理。減少刺激：絕對安靜，燈光、聲音刺激可誘發(fā)子癇,避免一切干擾,其護(hù)理與治療同樣重要。監(jiān)護(hù)：生命體征、出入量、各種血液檢查，盡早發(fā)現(xiàn)或預(yù)防腦、眼底出血、肺水腫、胎盤早剝、注意抗感染、下病危通知。終止妊娠：抽搐控制后可考慮適時終止妊娠。護(hù)理評估

1.病史

詢問有無高血壓病史，妊娠后血壓變化；是否存在妊高征的易患因素。

2．身體評估

（1）癥狀：水腫在休息后可否消退或減輕，體重增加情況，有無自覺癥狀

（2）體征：觀察水腫的范圍，定期監(jiān)測體重

（3）輔助檢查：眼底檢查、尿液檢查、血液檢查、肝腎功能檢查、其他檢查

3．心理社會評估體液過多：與下腔靜脈受增大子宮壓迫使血液回流受阻或營養(yǎng)不良性低蛋白血癥有關(guān)1有受傷的危險：與發(fā)生抽搐有關(guān)2有窒息的危險：與發(fā)生子癇昏迷狀況有關(guān)3有外傷的危險：與發(fā)生子癇昏迷狀況有關(guān)4知識缺乏：缺乏妊高征的相