腦出血后繼發(fā)嚴重腦水腫的治療

腦出血后繼發(fā)嚴重腦水腫的治療腦出血是一種臨床常見病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率的特點，患者病情惡化的主要原因為顱高壓、腦疝，而出血后繼發(fā)嚴重腦水腫對顱壓增高起重要作用。腦出血后腦水腫于發(fā)病3-6小時開始出現，24小時-5天左右達到高峰。腦出血繼發(fā)腦水腫的產生與血腫的占位效應、缺血、血腦屏障的破壞以及血腫釋放的某些活性物質有關。腦出血發(fā)生時出血的血管開始收縮，使局部腦組織缺血，同時血腫占位效應使其周圍血管變形、狹窄，甚至關閉，進一步加重血腫周圍的缺血缺氧，在無氧酵解情況下，細胞內ATP產生很少，原儲存的ATP很快耗盡，細胞膜泵功能發(fā)生障礙，鈉、鉀、鎂等離子異常轉移，鈉、水在細胞內潴留和脂肪過氧化反應增強而產生細胞內水腫。腦出血后血塊釋放凝血酶的持續(xù)時間為2周，血腫在吸收過程中，血細胞破壞、釋放的血紅蛋白持續(xù)時間為2-4周，血小板與白細胞在破壞中所釋放的某些活性物質都在遲發(fā)腦水腫過程中起著重要的作用。腦出血后水腫形成機制占位效應與繼發(fā)出血：占位效應引起的腦水腫主要是通過機械性壓力和顱內壓增高引起。在豬腦出血模型完成3h后將組織型纖溶酶原激活劑注入血凝塊中，1h后吸除融化的血塊，可消除原血腫體積的72％，能明顯解除對周圍腦組織的壓迫，縮小腦水腫體積，并可防止進一步的血管源性水腫。血腫內血漿蛋白滲出和血凝塊回縮：腦出血后血腫腔內的大量蛋白滲入到血腫周圍腦組織間隙，導致滲透壓升高，形成間質性腦水腫。即腦出血超早期CT顯示的病灶周圍低密度區(qū)主要是凝血塊回縮、血漿蛋白滲出所致。凝血反應與凝血酶參與了腦水腫的形成。凝血是灰白質快速水腫形成的必要條件，而凝血酶則有助于灰質遲發(fā)性水腫的形成。紅細胞溶解和血紅蛋白的神經毒性：紅細胞本身并不會引起腦水腫，腦出血后隨著紅細胞的破壞，血紅蛋白釋放、蓄積達到一定程度才會造成腦水腫。炎性細胞的作用：白細胞：腦出血后6-12小時在血腫周圍就出現白細胞浸潤，48-72小時達到高峰。研究表明，炎性反應不僅與腦出血引起的腦細胞損傷有關，而且炎性細胞浸潤與細胞死亡在時間上存在相關性。晚期（3天后）水腫的形成機制炎性細胞的作用：小膠質細胞：主要通過兩條途徑發(fā)揮細胞毒性作用：①通過與神經細胞直接接觸，發(fā)揮腦內吞噬細胞作用；②通過釋放或分泌一系列神經毒性物質和炎性細胞因子而發(fā)揮作用。動物試驗表明：腦出血后4h會出現小膠質細胞增生，其反應可持續(xù)4周，對神經元造成一定損傷。炎性介質作用：腦脊液IL（白細胞介素）-1B在出血后2-3天達到高峰，增強了炎性細胞和內皮細胞黏附能力，介導局部炎性反應發(fā)生。腦出血后繼發(fā)嚴重腦水腫是由于血腫周圍腦組織的再灌注下降及血腫產生“毒性”物質引起，清除血腫、改善腦組織再灌注對遲發(fā)腦水腫療效顯著。如果能及時清除，會明顯減少腦水腫的產生。傳統(tǒng)開顱手術創(chuàng)傷大、費時。微創(chuàng)顱內血腫引流術方法簡單、創(chuàng)傷小、省時，可以反復應用。單純長期應用甘露醇脫水臨床效果并不好，因為病損區(qū)血腦屏障受損，甘露醇進入病灶區(qū)腦組織并蓄積，造成病灶區(qū)腦組織中甘露醇濃度高于甘露醇治療時血液中甘露醇濃度，形成逆向滲透壓梯度而達不到脫水治療腦水腫的目的，反而會出現電解質紊亂、急性腎功能衰竭等并發(fā)癥。速尿速尿為非滲透性利尿劑，對細胞毒性腦水腫有良好效果，加大劑量也無明顯不良反應。對腦水腫合并左心衰者尤其適用。0102甘油果糖聯(lián)合應用脫水劑可減少甘露醇用量及次數，降低甘露醇的不良反應，增強脫水效果。甘油果糖能通過正?；蚴軗p的血腦屏障進入腦組織，并很快被氧化成磷酸化基質，改善腦微循環(huán)，且不會引起腎臟損害。不同于甘露醇、甘油果糖這些晶體類脫水劑，它通過提高血漿膠體滲透壓可較長時間保持良好的血流動力學及氧的運輸，而且擴張血容量后，使抗利尿激素分泌減少而利尿。但心功能不全者慎用。當血腦屏障廣泛破壞時，白蛋白可滲出至毛細血管外而加劇腦水腫，必須加以注意。具有良好的減輕腦水腫、降低顱內壓的作用，而且療效甚至優(yōu)于甘露醇，持續(xù)時間更長。在降低顱內壓的同時不引起中心靜脈壓和血清滲透壓的降低，而且還可以恒定的提高腦血流量。國外較多報告治療腦水腫和頑固性顱高壓，尤其是甘露醇療效差或甘露醇致急性腎功能衰竭的患者。用法：目前應用高滲鹽水的濃度、劑量、時間尚無統(tǒng)一規(guī)定。使用的濃度有7.5％、10％、23.4％。較常應用的方法是7.5％（1.5-5ml/kg）、10％（1.5-5ml/kg）、23.4％（0.5-2ml/kg）。每天2-4次，連續(xù)使用2-5d。副作用：全身性：水電解質酸堿平衡紊亂，可引起血漿滲透壓升高、高鈉血癥和高氯性酸中毒；過快輸入易導致充血性心力衰竭。副作用：神經系統(tǒng)：輸入高滲鹽水使血鈉濃度上升過快，可引起腦橋中央髓鞘溶解、癲癇及昏迷等。早期應用效果較好。其抗水腫作用與調節(jié)血腦屏障、減少腦脊液生成和增加腦脊液重吸收有關。地塞米松是應用最廣泛的一種糖皮質激素，其半衰期相對長、鹽皮質作用小。地塞米松分子可嵌入膜的雙分子疏水中間拱道中，與雙分子尾部的磷脂牢固結合，防止和減輕自由基引發(fā)的脂質過氧化反應，保護細胞膜、線粒體和溶酶體的完整性，從而使細胞膜免受自由基的攻擊。激素治療一般不超過一周。正常人每分鐘有1200ml血液進入顱內，通過腦血管自動調節(jié)功能進行調節(jié)。CPP等于平均動脈壓-顱內壓，正常值70-90mmHg。如低于40mmHg，腦血管自動調節(jié)功能失效。維持有效灌注壓前提是有效循環(huán)血量充足、血流動力學穩(wěn)定，同時要限制液體大進大出，或低血容量狀態(tài)所造成的缺血、水腫性改變。最后還要注意輸液的種類和晶體膠體輸注比例。保證氧供：首先要改善通氣，解除呼吸道梗阻。暫時的過度通氣（使PaCO2在30-35mmHg）可以使腦血管短期輕度收縮，腦血流減少，降低顱內壓。鎮(zhèn)靜：使用鎮(zhèn)靜劑充分鎮(zhèn)靜，可明顯減輕患者全身氧耗，對于增加腦氧供有一定幫助。增加腦供氧、降低腦氧耗02要防止寒戰(zhàn)等不良反應的發(fā)生，可配合使用冬眠藥物防治寒戰(zhàn)。01亞低溫：體溫控制在32℃-34℃左右。作用機制：①延遲腦能量代謝耗竭的發(fā)生；②保護血腦屏障功能；③減少腦損傷后相關蛋白的丟失；④抑制腦損傷后內源性有害因子的生成、釋放和攝?。虎菀种瓢兹┥?。控制癲癇：當患者有癲癇發(fā)作或肌張力亢進時，可應用抗癲癇藥或鎮(zhèn)靜藥控制癲癇的發(fā)作，減輕患者氧耗。目前認為腦水腫發(fā)病機制中，鈣離子內流起重要作用。其機制為：①選擇性擴張腦血管，而不產生盜血現象。在不影響腦代謝的情況下增加腦血流量；②拮抗5-HT、血栓素和蛛網膜下腔出血等所致的腦血管痙攣，降低血腦屏障通透性，減少大分子物質滲出和水分子進入腦實質，并可直接抑制神經元鈣通道電流，抑制興奮性氨基酸釋放，從而減輕腦水腫。提高血氧分壓，增加血氧彌散能力，減輕血細胞與內皮細胞的黏附，改善血細胞本身的流變性，減少聚集，消除和緩解血栓形成；改善微循環(huán)，促進腦組織缺血缺氧的改善，增加腦組織內有氧氧化和能量生成；減少乳酸堆積及有害物質的形成和釋放。目前有關腦水腫機