前置胎盤的診斷、預(yù)防和處理

前置胎盤的診斷、預(yù)防和處理

前置胎盤PlacentaPrevia

教學(xué)目的與要求了解前置胎盤的病因及其對母兒的危害。01.熟悉前置胎盤的定義和分類。02.掌握前置胎盤的臨床表現(xiàn)、診斷要點(diǎn)和處理原則。03.胎盤正常位置在哪里？DefinitionDefinition妊娠28周以后，胎盤附著于子宮下段、下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露部，稱為前置胎盤。多次流產(chǎn)及刮宮高齡初產(chǎn)產(chǎn)褥感染剖宮產(chǎn)史多孕多產(chǎn)孕婦不良習(xí)慣輔助生殖技術(shù)受孕子宮形態(tài)異常妊娠中期B超提示胎盤前置狀態(tài)高危人群病因子宮內(nèi)膜損傷：多次刮宮、分娩、產(chǎn)褥感染、子宮瘢痕。01胎盤異常：胎盤面積過大，如多胎妊娠、副胎盤、膜狀胎盤02受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩03根據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系分：1完全性前置胎盤（中央型前置胎盤）2部分性前置胎盤3邊緣性前置胎盤低置胎盤：胎盤邊緣極為接近但未達(dá)到宮頸內(nèi)口。臨床上以處理前最后一次檢查來決定分類。4分類CompleteplacentapreviaPartialplacentapreviaMarginalplacentapreviaCLASSIFICATION宮頸內(nèi)口完全被胎盤覆蓋0102（COMPLETEPLACENTAPREVIA）完全性前置胎盤（CENTRALPLACENTAPREVIA）又稱中央性前置胎盤部分性前置胎盤

（PARTIALPLACENTALPREVIA）宮頸內(nèi)口部分被胎盤覆蓋邊緣性前置胎盤

（MARGINALPLACENTALPREVIA）胎盤下緣附著于子宮下段，到達(dá)但未超越宮頸內(nèi)口

兇險(xiǎn)性前置胎盤（perniciousplacentaprevia）：指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險(xiǎn)約為50%。01非兇險(xiǎn)性前置胎盤。02根據(jù)疾病的兇險(xiǎn)程度分為：臨床表現(xiàn)(CLINICALFINDING)妊娠晚期或臨產(chǎn)時發(fā)生的陰道流血.無誘因、無痛性、反復(fù)發(fā)作發(fā)生的早晚、次數(shù)及出血量的多少與前置胎盤的類型有很大關(guān)系.完全性前置胎盤初次出血時間多在妊娠28周左右，稱為“警戒性出血”。01癥狀020102孕婦全身情況與出血成正比.子宮軟、無壓痛；子宮大小同妊娠月份.胎頭高浮，常發(fā)生胎位異常.如胎盤附著于前壁，在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤雜音.臨產(chǎn)時宮縮呈陣發(fā)性，間歇期子宮松弛.反復(fù)出血或一次性出血量過多可使胎兒宮內(nèi)缺氧，嚴(yán)重者胎死宮內(nèi)。體征臨床表現(xiàn)病史+體征01輔助檢查02產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜.03診斷妊娠晚期無痛性陰道出血.多次刮宮、分娩史、子宮手術(shù)史.孕婦有不良生活習(xí)慣.輔助生殖技術(shù)或高齡孕婦、雙胎等病史.病史輔助檢查B超核磁共振（MRI）超聲檢查前壁胎盤、膀胱充盈有助診斷.1三最:最簡單、最安全、最有價值的胎盤定位法.但要結(jié)合妊娠期！2無創(chuàng)傷.3腹部超聲：準(zhǔn)確率95%.4陰道超聲：準(zhǔn)確率100%，陰道流血者慎用.5常規(guī)超聲篩查沒有意義.第16~20周超聲檢查有50%可見胎盤低置，90%在30周以后行超聲檢查表現(xiàn)正常.顯示子宮壁、胎盤、胎先露及宮頸位置.據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系確定前置胎盤的類型.37周B超提示完全性PP而未出血：植入可能！超聲檢查超聲檢查胎盤內(nèi)多個不規(guī)則的無回聲區(qū)伴豐富血流信號和（或）膀胱壁連續(xù)性的中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價值的超聲征象包括子宮肌層變?。ê穸?lt;1mm），胎盤和子宮分界不清。全面、立體觀察.不需要充盈膀胱.全方位顯示解剖結(jié)構(gòu).不依賴操作者技巧.尤其適合對于胎盤位于子宮后壁及羊水少的產(chǎn)婦綜合評價對病變定性。2341核磁共振(MRI)核磁共振(MRI)MRI對診斷胎盤植入有很大的幫助，能更清楚地顯示胎盤侵入肌層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜STEP2STEP1對產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后仔細(xì)檢查胎盤胎兒面邊緣有無血管斷裂，可提示有無副胎盤。如前置部位的胎盤母體面有黑紫色陳舊性血塊附著或胎膜破口距胎盤邊緣距離<7cm,則為前置胎盤。01型胎盤早剝02臍帶帆狀附著03前置的血管破裂04胎盤邊緣血竇破裂05宮頸病變06陰道壁靜脈擴(kuò)張破裂鑒別診斷01定義：如果臍帶的帆狀附著發(fā)生于子宮下段，在胎兒先露前，分散血管橫越過子宮頸內(nèi)口，稱為前置血管(vasaprevia)。02表現(xiàn)為妊娠中、晚期無痛性的陰道出血。03先露部下降壓迫帆狀附著的血管導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫和死亡。04陰道檢查：通過已擴(kuò)張的子宮頸，在胎先露部前的胎膜上捫及索狀、有搏動的動脈。05陰道血涂片：找到有核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞。前置血管(VASAPRAEVIA)破裂臍帶帆狀附著臍帶正常附著010203胎盤植入：15%產(chǎn)時、產(chǎn)后出血產(chǎn)褥感染對母體的影響早產(chǎn)率圍產(chǎn)兒死亡率早產(chǎn)胎兒窘迫、死亡胎位異常對胎兒的影響MANAGEMENT糾正貧血抑制宮縮止血預(yù)防感染原則期待療法一般處理藥物治療緊急轉(zhuǎn)運(yùn)終止妊娠兇險(xiǎn)性前置胎盤處理應(yīng)當(dāng)在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。12345治療方法1適用于：2妊娠＜34周。3胎兒估計(jì)體重＜2000g、胎兒存活。4陰道出血不多，一般情況好，不需緊急分娩的孕婦。治療—期待療法側(cè)臥位、絕對臥床休息，血止后方可輕微活動。1嚴(yán)密觀察陰道出血量。2一般不采用陰道B超檢查。3胎兒電子監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況（胎心、胎動計(jì)數(shù)）4為提高胎兒血氧供應(yīng)，每日間斷吸氧，每次20分鐘。5積極糾正貧血，補(bǔ)充鐵劑，當(dāng)HB<70g/L時，應(yīng)輸血，使HB≥100g/L，血細(xì)胞比容>0.3。宮頸環(huán)扎術(shù)治療中央型前置胎盤：有爭議。6治療—一般處理0102注意:禁止性生活.避免便秘.禁止肛門指診.陰道檢查：只做陰道窺診及穹窿部觸診.僅在終止妊娠前為明確診斷決定分娩方式治療—一般處理01必要時給予地西泮等鎮(zhèn)靜劑.02保證孕婦安全的前提下盡可能延長孕周，抑制宮縮.03出血時間長，應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染.04估計(jì)近日需終止妊娠，若胎齡＜34周促胎肺成熟.治療—藥物治療如患者陰道流血多，懷疑兇險(xiǎn)性前置胎盤，當(dāng)?shù)責(zé)o醫(yī)療條件處理，應(yīng)建立靜脈通道，輸血輸液、止血、抑制宮縮，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師護(hù)送，迅速轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。遇到前置胎盤大出血而又無條件就地終止妊娠時，不可做陰道檢查或肛門檢查。治療—緊急轉(zhuǎn)運(yùn)ABDCE孕36周以上.胎齡34~36周，出現(xiàn)胎兒窘迫征象或胎兒電子監(jiān)護(hù)胎心異常，監(jiān)測胎肺未成熟處理后.孕婦反復(fù)發(fā)生多量出血甚至休克.胎兒肺成熟者.胎兒死亡或出現(xiàn)難以存活的畸形，如無腦兒。ABCDE指征：治療—適時終止妊娠STEP01STEP02vaginaldeliverycesareansection(themaincure)route：治療—適時終止妊娠是處理前置胎盤最安全而有效的方法，也是處理前置胎盤嚴(yán)重出血的急救手段.指征：完全性前置胎盤，持續(xù)大量陰道流血.部分性和邊緣性前置胎盤出血較多，先露高浮，胎齡達(dá)妊娠36周以上，短時間內(nèi)不能結(jié)束分娩，有胎心、胎位異常.剖宮產(chǎn)1子宮收縮劑徒手剝離胎盤切口的選擇：原則—避開胎盤子宮B-lynch縫合結(jié)扎髂內(nèi)動脈/子宮動脈子宮切除術(shù)止血方法：局部凝血劑2剖宮產(chǎn)方法宮縮乏力前置胎盤胎盤植入胎盤早剝切口撕裂DIC按摩子宮宮縮劑子宮局部縫扎止血纖維蛋白封閉劑：（纖維蛋白膠）宮腔填塞紗布子宮B-lynch縫合血管結(jié)扎子宮切除cesareansection結(jié)扎盆腔血管止血胎盤植入宮頸如術(shù)中子宮下段有局限性血管怒張，前置胎盤著床在前次剖宮產(chǎn)切口處，則高度懷疑胎盤植入。胎盤植入宮頸大部分植入：活動性出血無法糾正時切除子宮。部分植入：梭形切除部分子宮肌組織，可吸收線縫合。BA宮腔填塞紗布hysterectomy

（因出血行子宮切除占4%~5%）陰道分娩指征：陰道流血少.枕先露.無頭盆不稱和胎位異常，估計(jì)短時間內(nèi)可結(jié)束分娩者，可予試產(chǎn).采取有效避孕措施，減少子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生.避免多產(chǎn)、多次刮宮或引產(chǎn)，降低剖宮產(chǎn)率，預(yù)防感染。計(jì)劃妊娠的婦女應(yīng)戒煙、戒毒，避免被動吸煙.加強(qiáng)孕期管理，按時產(chǎn)前檢查及正確的孕期指導(dǎo)，做到早診斷、早治療。預(yù)防典型癥狀：妊娠晚期無痛性陰道出血.超聲檢查：是主要的診斷依據(jù).臨床處理：抑制宮縮.盡可能延長孕周.據(jù)類型決定分娩方式.總結(jié)病案分析-1某女30歲，孕4產(chǎn)0，人流3次，產(chǎn)前檢查均為臀位，于36周在睡夢中突然發(fā)生陰道流血約400ml而于清晨入院.查體：Bp120/70mmHg，無宮縮，胎心140次/分，給予觀察.當(dāng)晚11點(diǎn)又突然大量陰道出血出血600ml，Bp下降至70/50mmHg，胎心輕而不規(guī)則。問題：診斷？處理？12病案分析-1診斷：前置胎盤01術(shù)中證實(shí)為完全性前置胎盤，術(shù)中輸血1000ml，新生兒體重2500g，Apgar評分5分，5分鐘內(nèi)心跳停止，死亡.03處理：立即剖宮產(chǎn)02010203病案分析-1評述：此例入院時已妊娠36周，估計(jì)胎兒出生后已有足夠的存活能力，入院時估計(jì)出血為400ml，B超確定為前置胎盤，應(yīng)積極準(zhǔn)備后行剖宮產(chǎn)。如此則不致發(fā)生因再度失血、出現(xiàn)失血性休克后因胎兒嚴(yán)重缺氧所致的新生兒死亡.病案分析-2患者34歲，主因?qū)m內(nèi)孕38+2W，陰道流血1小時入院。既往剖宮產(chǎn)術(shù)2次，末次手術(shù)于4年前。查體：重度貧血貌，宮高34cm，腹圍98cm，胎位RSA，胎心140次/分，陰道出血約500ml，血凝塊約150g，床旁B超提示：前置胎盤。入院診斷：1.宮內(nèi)孕38+2周第三胎RSA2.前置胎盤3.失血性貧血（重度）12病案分析-2入院后完善相關(guān)化驗(yàn)檢查，立即交叉配血，做好術(shù)前準(zhǔn)備送入手術(shù)室準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)中見：子宮下段呈紫藍(lán)色，前置胎盤，胎盤植入在瘢痕處，漿膜層較多怒張血管。術(shù)中診斷：兇險(xiǎn)性前置胎盤病案分析-2立即通知輸血科，準(zhǔn)備輸血；01給病員家屬交代，需要大量輸血，切除子宮等；02選取縱行切口切開子宮，避開胎盤，羊水III°糞染，取出胎兒后立即將子宮拿出盆腔，用橡皮筋系住子宮下段,切除子宮，術(shù)中出血不多。03病案分析-2評述：本患者術(shù)前考慮前置胎盤，積極準(zhǔn)備后行剖宮產(chǎn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)為兇險(xiǎn)性前置胎盤，準(zhǔn)備好輸血，與患者及家屬溝通