中醫(yī)內(nèi)科-課件-痿證

痿證202X中內(nèi)教研室概述一、定義痿證是指肢體筋脈弛緩，軟弱無力，不能隨意運(yùn)動(dòng)，或伴有肌肉萎縮的一種病證。臨床以下肢痿弱較為常見，亦稱“痿躄”。肌萎縮型痿病輕證：“瞼廢”,見眼瞼下垂痿病重證：全身肌肉無力，伴呼吸、吞咽困難。肌萎縮側(cè)索硬化癥進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良痿——指肢體痿弱不用。

躄——指下肢軟弱無力，不能步履。二、源流在發(fā)病原因上，《素問·屢論》》指出了“熱傷五臟”、“思想無窮”、“焦慮太過”、“有漸于濕”及遠(yuǎn)行勞倦、房勞太過等，《素問·痿論》指出本病的主要病機(jī)是“肺熱葉焦”，肺燥不能輸精于五臟，因而五體失養(yǎng)，肢體痿軟。還將痿證分為皮、脈、筋、骨、肉五痿，以示病情的淺深輕重以及與五臟的關(guān)系?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)本病論述頗詳，闡述了痿證的病因病機(jī)、病證分類及治療原則。二、源流《素問·生氣通天論》又指出：“因于濕，首如裹，濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長(zhǎng)，軟短為拘，弛長(zhǎng)為疹?！闭J(rèn)為濕熱也是痿證成因之一。在治療上，《素問·痿論》提出“治痿獨(dú)取陽明”的基本原則，其理論依據(jù)是：“陽明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！睕_、任、督、帶脈皆絡(luò)合于陽明，故“陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。”“獨(dú)取陽明”成為指導(dǎo)臨床治療痿證的重要原則。三、范圍痿癥可見于神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉損害引起的肢體弛緩性癱瘓，如多發(fā)性神經(jīng)炎，急性脊髓炎，進(jìn)行性肌萎縮、重癥肌無力，周期性麻痹，肌營(yíng)養(yǎng)不良，癔病性癱瘓和表現(xiàn)為軟癱的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染后遺證等，具有痿證特征者，均可參考本篇辨證治療。病因病機(jī)一、病因感受溫毒溫毒內(nèi)侵——傷津耗氣，肺熱葉焦，津傷失布，五體失養(yǎng)濕熱浸淫濕熱浸淫——?dú)庋\(yùn)行不暢，筋脈失于滋養(yǎng)飲食所傷飲食不節(jié)——中氣受損，納運(yùn)失常——?dú)庋蛞荷υ?，筋骨肌肉失養(yǎng)；聚濕成痰，痰濕內(nèi)停，阻于經(jīng)絡(luò)一、病因久病房勞久病房勞——肝腎陰精受損，筋脈失于濡養(yǎng)跌打損傷跌打損傷——?dú)庋鲎?，脈道不利，四肢失養(yǎng)藥物損害藥毒損傷氣血經(jīng)脈——經(jīng)氣運(yùn)行不利，脈道失暢二、病機(jī)病機(jī)轉(zhuǎn)化：痿證病變累及五臟，且常常相互傳變。3124基本病機(jī)：由于五臟虛損，精津不足，氣血虧耗，肌肉、筋脈失養(yǎng)，而發(fā)為痿證。病位：痿證病變部位在筋脈肌肉，但根底在于五臟虛損。病理性質(zhì)：本病以熱證、虛證為多，虛實(shí)夾雜者亦不少見。診查要點(diǎn)一、診斷依據(jù)01單擊此處添加小標(biāo)題肢體筋脈弛緩不收，下肢或上肢，一側(cè)或雙側(cè)，軟弱無力，甚則癱痿，部分病人伴有肌肉萎縮。02單擊此處添加小標(biāo)題由于肌肉痿軟無力，可有瞼廢，視糊，聲嘶低暗，抬頭無力等癥狀，甚則影響呼吸、吞咽。03單擊此處添加小標(biāo)題部分病人發(fā)病前有感冒、腹瀉病史，有的病人有神經(jīng)毒性藥物接觸史或家族遺傳史。二、病證鑒別1．痿證與偏枯01偏枯亦稱半身不遂，是中風(fēng)癥狀，病見一側(cè)上下肢偏廢不用，常伴有語言不利、口眼歪斜，久則患肢肌肉枯瘦，其癱痿是由于中風(fēng)而致，二者臨床不難鑒別。2．痿證與痹證02痹證后期，由于肢體關(guān)節(jié)疼痛，不能運(yùn)動(dòng)，肢體長(zhǎng)期廢用，亦有類似痿證之瘦削枯萎者。但痿證肢體關(guān)節(jié)一般不痛，痹證則均有疼痛，其病因病機(jī)、治法也不相同，應(yīng)予鑒別三、關(guān)檢查腦脊液檢查、肌電圖檢查、肌肉活組織檢查等，有助于對(duì)與痿證有關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病的定位定性診斷。測(cè)定血中乙酰膽堿受體抗體增加，對(duì)神經(jīng)、肌肉接頭部位疾病有較高的診斷價(jià)值。檢測(cè)血液中血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（GOT），谷丙轉(zhuǎn)氨酶(GPT)，乳酸脫氫酶(LDH)，醛縮酶，肌酸磷酸肌酶(CPK)的含量以及尿中肌酸排泄量，有助于鑒別痿證肌肉萎縮的病因。辨證論治一、辨證要點(diǎn)辨病位肺：痿證初起，發(fā)熱，咳嗽，咽痛，或在熱病之后出現(xiàn)肢體軟弱不用脾胃：四肢痿軟，食少便溏，面浮，下肢微腫，納呆腹脹肝腎：下肢痿軟無力明顯，甚則不能站立，腰脊酸軟，頭暈耳鳴，遺精陽痿，月經(jīng)不調(diào)，咽干目眩。一、辨證要點(diǎn)審虛實(shí)痿證以虛為本，或本虛標(biāo)實(shí)。因感受溫?zé)岫拘盎驖駸峤?，多急性發(fā)病，病程發(fā)展較快，屬實(shí)證，熱邪最易耗津傷正，故疾病早期就常見虛實(shí)錯(cuò)雜。勞倦內(nèi)傷，或久病不愈，累及臟腑，主要為肝腎陰虛和脾胃虛弱，多屬虛證，又常兼夾郁熱、濕熱、痰濁、瘀血，而虛中有實(shí)。二、治療原則虛證宜扶正補(bǔ)虛為主，肝腎虧虛者，宜滋養(yǎng)肝腎；脾胃虛弱者，宜益氣健脾。

實(shí)證宜祛邪和絡(luò)，肺熱傷津者，宜清熱潤(rùn)燥；濕熱浸淫者，宜清熱利濕；瘀阻脈絡(luò)者，宜活血行瘀。虛實(shí)兼夾者，又當(dāng)兼顧之。三、證治分類肺熱津傷證添加標(biāo)題濕熱浸淫證添加標(biāo)題脾胃虛弱證添加標(biāo)題肝腎虧損證添加標(biāo)題脈絡(luò)瘀阻證添加標(biāo)題癥狀：主癥：發(fā)病急，病起發(fā)熱，或熱后突然出現(xiàn)肢體軟弱無力。兼癥：皮膚干燥，心煩口渴，咳嗆少痰，咽干不利，小便黃赤，大便干燥。舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肺燥傷津，五臟失潤(rùn)，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津。主方：清燥救肺湯加減。本方有清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰宣肺作用，適用于溫燥傷肺，氣陰兩傷的肢體痿軟證。（一）肺熱津傷證（二）濕熱浸淫證1、癥狀：主癥：起病較緩，逐漸出現(xiàn)肢體困重，痿軟無力，尤以下肢或兩足痿弱為甚。兼癥：肢休微腫，手足麻木，捫及微熱，喜涼惡熱，或發(fā)熱，胸脘痞悶，小便赤澀熱痛。舌脈：舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)2、證機(jī)概要：濕熱浸淫，壅遏經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)受阻。3治法：清熱利濕，通利經(jīng)脈。4、主方：四妙丸合加味二妙散。四妙丸清利下焦?jié)駸?，用于濕熱下注之痿躄；加味二妙散清利濕熱為主，佐以補(bǔ)腎通脈，用于濕熱內(nèi)盛，虛火兼見之痿證。

（三）脾胃虛弱證1、癥狀：主癥：起病緩慢，肢體軟弱無力,逐漸加重，肌肉萎縮。兼癥：神疲肢倦少氣懶言，納呆便溏，面色白光白或萎黃無華，面浮。舌脈：舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。2、證機(jī)概要：脾虛不健，生化乏源，氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)。3、治法：補(bǔ)中益氣，健脾升清。4、主方：參苓白術(shù)散合補(bǔ)中益氣湯加減。參苓白術(shù)散健脾益氣利濕，用于脾胃虛弱，健運(yùn)失常，水濕內(nèi)盛；補(bǔ)中益氣湯健脾益氣養(yǎng)血，用于脾胃虛弱，中氣不足，氣血虧虛。（四）肝腎虧損證1、癥狀：主癥：起病緩慢，漸見肢體痿軟無力，尤以下肢明顯，腰膝酸軟，不能久立甚至步履全廢，腿脛大肉漸脫。兼癥：眩暈耳鳴，舌咽干燥，遺精或遺尿，或婦女月經(jīng)不調(diào)。舌脈:舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。2、證機(jī)概要：肝腎虧損，陰精不足，筋脈失養(yǎng)。3、治法：補(bǔ)益肝腎，滋陰清熱。4、主方：虎潛丸為主方。滋陰降火，強(qiáng)壯筋骨，用于治療肝腎陰虧有熱之痿證。癥狀：主癥：久病體虛，四肢痿弱，肌肉瘦削，手足麻木不仁，四肢青筋顯露。兼癥：肌肉活動(dòng)時(shí)隱痛不適。舌脈：舌萎不能伸縮，舌質(zhì)暗淡或瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀。病機(jī)概要：氣虛血瘀，阻滯經(jīng)絡(luò)，筋脈失養(yǎng)。治法：益氣養(yǎng)營(yíng)，活血行瘀。主方：圣愈湯合補(bǔ)陽還五湯加減。圣愈湯益氣養(yǎng)血；補(bǔ)陽還五湯補(bǔ)氣、活血通絡(luò).（五）脈絡(luò)瘀阻證預(yù)防調(diào)護(hù)避居濕地，防御外邪侵襲。加強(qiáng)日