麻醉期間病人監(jiān)測與輸液

第四章

麻醉期間病人監(jiān)測與輸液魏繼承瀘州醫(yī)學(xué)院麻醉系、附院麻醉科(intraoperativemonitoring)第一節(jié)麻醉期間病人監(jiān)測(fluidinfusionandbloodtransfusion)第二節(jié)麻醉期間輸液(summary)結(jié)語主要內(nèi)容監(jiān)測的目的和意義*01目的：連續(xù)、動態(tài)監(jiān)測麻醉手術(shù)中病人主要生理機(jī)能指標(biāo)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)生理機(jī)能的異常變化。意義：根據(jù)監(jiān)測結(jié)果，及時(shí)指導(dǎo)麻醉的實(shí)施、管理和對生理機(jī)能的調(diào)控，確保麻醉質(zhì)量和病人安全。021主要監(jiān)測項(xiàng)目（*基本監(jiān)測項(xiàng)目）2循環(huán)監(jiān)測4其他監(jiān)測3呼吸監(jiān)測主要循環(huán)監(jiān)測項(xiàng)目脈搏（pulse）間接動脈壓（NIBP）電子血壓計(jì)：Doppler超聲血壓計(jì)：直接動脈壓（IBP或MAP）中心靜脈壓（CVP）肺毛細(xì)血管嵌入壓（PCWP）ECGPARTONE通過觸摸表淺或大動脈，了解動脈脈搏的強(qiáng)弱、頻率、節(jié)律。屬間接測壓，具有無創(chuàng)、簡便的優(yōu)點(diǎn)，最為常用，為基本檢測項(xiàng)目。但影響因素較多，結(jié)果不連續(xù)且不太準(zhǔn)確。包括：電子血壓計(jì)：最為常用。Doppler超聲測壓儀：用于小兒。IBP為直接動脈內(nèi)壓力。穿刺并置管入周圍動脈（如橈動脈）*，連接水銀壓力計(jì)或換能器，直接測定動脈內(nèi)壓力。結(jié)果連續(xù)而準(zhǔn)確。但有創(chuàng)。主要用于需精確、連續(xù)、可靠測壓的情況如開心手術(shù)等。CVP指腔靜脈與右心房間的血壓。穿刺外周靜脈并置入導(dǎo)管達(dá)上述位置。反映右心前負(fù)荷，與血容量、靜脈張力、右心功能。有創(chuàng)。常用于需嚴(yán)密監(jiān)測和調(diào)控血容量和心功能的情況如休克病人等。PCWP指肺小動脈內(nèi)壓力。穿刺外周靜脈、置入漂浮導(dǎo)管，經(jīng)右心、肺動脈，嵌入肺動脈分枝。反映左心前負(fù)荷和左心功能狀態(tài)。有創(chuàng)、需特殊設(shè)備，且價(jià)格昂貴。主要用于需嚴(yán)密監(jiān)測心功能和心排量的情況如心衰等特殊情況。ECG是對心電活動進(jìn)行監(jiān)測，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌電活動異常如心律失常、心肌缺血和心跳驟停。不能直接反映心機(jī)械功能。為基本監(jiān)測項(xiàng)目。常使用標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ?qū)?lián)。通氣量監(jiān)測（如Tidalvolume)01*呼末CO2監(jiān)測（PETCO2）02*脈搏氧飽和度監(jiān)測（SpO2）03血?dú)夥治觯˙loodGasAnalysis）04主要呼吸監(jiān)測項(xiàng)目使用呼吸監(jiān)測儀（麻醉機(jī)的組成部分）可連續(xù)測定潮氣量(TV)和分鐘通氣量(MV)。在人工呼吸或自主呼吸時(shí)可用以判斷通氣及呼吸功能是否合適或良好。無創(chuàng)。有些還具有吸氣氧濃度(FiO2)及各種麻醉氣體濃度監(jiān)測功能。一般情況下，*呼氣末CO2壓力或濃度(EtCO2)可反映動脈血中CO2壓力或濃度。為基本監(jiān)測項(xiàng)目。用途很多，但設(shè)備昂貴。無創(chuàng)。SpO2在PaO2<99mmHg時(shí)能準(zhǔn)確反映PaO2變化。結(jié)果連續(xù)，使用簡便，無創(chuàng)。為基本監(jiān)測項(xiàng)目。但影響因素較多。使用血?dú)夥治鰞x可直接測定動脈或靜脈血PO2和PCO2，以判斷呼吸功能狀態(tài)。結(jié)果準(zhǔn)確，但設(shè)備較昂貴。標(biāo)本采集質(zhì)量可影響結(jié)果。1尿量監(jiān)測（UrineOutput）2*體溫監(jiān)測（BodyTemperature）4血糖、麻醉深度監(jiān)測儀(Bis)、血生化、凝血機(jī)能、TEE等3肌松監(jiān)測（TOF）其他監(jiān)測項(xiàng)目經(jīng)導(dǎo)尿管定時(shí)觀測尿量，了解腎灌注及其功能，間接了解內(nèi)臟器官灌注情況。常用于大手術(shù)、危重病人及長時(shí)間手術(shù)。為基本監(jiān)測項(xiàng)目。常用于體溫顯著改變的手術(shù)和病人如控制性降溫、小兒、危重病人等。麻醉手術(shù)中常監(jiān)測中心溫度（如食道、直腸、膀胱、血溫、鼓膜）。使用肌松藥時(shí)，可使用肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌肉阻滯狀態(tài)或程度。指導(dǎo)肌松藥的合理使用及對肌松作用恢復(fù)的判斷。常用刺激方式為TOF(trainoffour)。常用輸液劑晶體液膠體液術(shù)前病人體液改變與輸液麻醉手術(shù)期間體液改變與輸液麻醉手術(shù)期間輸血01030204乳酸林格氏液(lactatedringer’ssolution)：電解質(zhì)成分接近血漿，常用于補(bǔ)充細(xì)胞外液。最為常用。01生理鹽水（NS）：僅含鈉、氯離子，可用于補(bǔ)充鈉、氯離子。02葡萄糖液（GS）：僅含葡萄糖，可用于需補(bǔ)充葡萄糖的情況。03血漿(FFP)：含血漿蛋白和凝血因子，常用于提高膠體滲透壓及補(bǔ)充這些物質(zhì)。白蛋白(albumin)：主要用于提高膠體滲透壓和擴(kuò)容。右旋糖苷：用于擴(kuò)容、降低血粘度、改善微循環(huán)。<1L/次。羥乙基淀粉(HAES)：用途同3。不干擾凝血功能，無毒。明膠(gelatins)：如菲克血濃。同4。32145術(shù)前致體液改變（不足）的常見因素：生理性丟失與禁食、禁飲：尤其是小兒；病理性丟失：如嘔吐、腹瀉、高熱、胃腸引流等。術(shù)前輸液的目的：糾正上述因素導(dǎo)致的體液、電解質(zhì)失常，以及低蛋白血癥等紊亂。輸入標(biāo)題麻醉、手術(shù)中體液改變與輸液輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題輸入標(biāo)題手術(shù)引起的體液改變2生理性水電解質(zhì)代謝改變麻醉引起的體液改變143麻醉手術(shù)中腎排尿及隱性失水（呼吸、皮膚蒸發(fā)）正?；蚵栽黾印Ｊ俣燃s為2-3ml/kg/h。深麻醉擴(kuò)張血管，組織液回流↑，血漿↑；目前使用的麻醉藥物對體液的直接或間接影響均不顯著；機(jī)械通氣時(shí)，短時(shí)IPPV使ADH↓，排尿↑；PEEP使ADH↑，排尿↓。淺麻醉興奮交感，血漿↓；麻醉主要通過以下因素改變體液：術(shù)中失血→血容量（含血漿量）及ECFV↓；如出血停止，可較快恢復(fù)。經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣，如無濕化裝置，過度通氣使呼吸道失水增加。組織完整性遭破壞后，創(chuàng)面均有組織液、淋巴液滲出。其流出量因手術(shù)部位而異。體溫升高，皮膚蒸發(fā)水分增多，如有發(fā)汗，失水更多。手術(shù)引起的體液改變1、手術(shù)創(chuàng)傷：2、創(chuàng)面水分蒸發(fā)：3、創(chuàng)面滲出：4、過度通氣：5、發(fā)熱：6、失血：開放的創(chuàng)面均有水分的蒸發(fā)。蒸發(fā)量與創(chuàng)面面積成正比。腹腔臟器表面積可達(dá)2m2，蒸發(fā)量可達(dá)0.8-1.2ml/kg/h。手術(shù)創(chuàng)傷→血管通透性↑、間質(zhì)膠原親水性↑→組織間水腫（水潴留），這部分被隔離的體液稱為非功能性細(xì)胞外液（第三間隙液）。腹腔內(nèi)手術(shù)局部隔離液可達(dá)500-2000ml（1500ml)。其結(jié)果是功能性細(xì)胞外液、血漿減少。麻醉手術(shù)期間輸液(fluidinfusion)1、一般麻醉中輸液：2、手術(shù)中的輸液：3、出血時(shí)的補(bǔ)液：因麻醉后血管擴(kuò)張，血容量相對不足。因此，在開始的1h內(nèi)輸液20-30ml/kg/h；循環(huán)平穩(wěn)后以3-4ml/kg/h維持。一般輸乳酸林格氏液。失血10-15ml/kg，可以20-30ml/kg的晶體液補(bǔ)充（1比2-3）；失血>15ml/kg，應(yīng)輸血漿代用品或血液。手術(shù)創(chuàng)傷所致功能性細(xì)胞外液減少，以乳酸林格氏液補(bǔ)充。顱腦：0-2；手足：2-5；面、頸、胸、腹、上臂、大腿：5-10；上腹：10-15ml/kg麻醉手術(shù)期間輸血(bloodtransfusion)術(shù)中失血不多，可補(bǔ)充晶體液或/和膠體液以恢復(fù)血容量。如有以下情況時(shí)應(yīng)輸血（成分）。原有較嚴(yán)重貧血：術(shù)中失血量較大：>血容量的30%或1500ml。結(jié)語手術(shù)中監(jiān)測與輸液（輸血）是麻醉管理的重要內(nèi)容，是確保麻醉質(zhì)量與安全的重要環(huán)節(jié)。監(jiān)測設(shè)備固然重要，但更重要的是使用這些設(shè)備的人—麻醉醫(yī)生的責(zé)任感、頭腦（知識）及感官敏銳性。Thanksforattention!謝謝！監(jiān)測技術(shù)是麻醉醫(yī)師感官的延伸！術(shù)中輸液是體液管理中的“水利和環(huán)保工程”！BIS-清