型糖尿病患者健康管理

2型糖尿病患者健康管理12內(nèi)容簡(jiǎn)介011添加標(biāo)題02基本概念基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求考核指標(biāo)添加標(biāo)題3糖尿病的管理各級(jí)部門職責(zé)一、基本概念4（一）糖尿病的管理主要特點(diǎn):1、什么是糖尿??？糖尿病是一種由遺傳與環(huán)境因素長(zhǎng)期共同作用導(dǎo)致的，以人體代謝障礙、血糖增高為共同特征的慢性全身性代謝內(nèi)分泌疾病。5（一）糖尿病的管理3、糖尿病的流行現(xiàn)狀及趨勢(shì)我國(guó)糖尿病呈迅猛增長(zhǎng)之勢(shì)截至2007年，全球糖尿病患者約為2.46億，患病率5.9％。預(yù)計(jì)到2025年，全球?qū)⒂?.8億人受到糖尿病的困擾。6糖尿病的危害近期直接損害遠(yuǎn)期潛在危害7（一）糖尿病的管理健康教育；預(yù)防和控制肥胖；加強(qiáng)體育鍛煉；平衡膳食，戒煙限酒。二級(jí)預(yù)防——篩出糖尿病并早期干預(yù)治療一級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病的發(fā)生三級(jí)預(yù)防——預(yù)防糖尿病的并發(fā)癥針對(duì)高危人群的篩查單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請(qǐng)言簡(jiǎn)意賅地闡述您的觀點(diǎn)。您的內(nèi)容已經(jīng)簡(jiǎn)明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬(wàn)縷、錯(cuò)綜復(fù)雜，需要用更多的文字來(lái)表述；但請(qǐng)您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時(shí)候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達(dá)觀點(diǎn)，往往事半功倍。當(dāng)您的內(nèi)容到達(dá)這個(gè)限度時(shí)，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運(yùn)用于閱讀領(lǐng)域；無(wú)論是傳播觀點(diǎn)、知識(shí)分享還是匯報(bào)工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請(qǐng)一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁(yè)面簡(jiǎn)潔易讀。如果您的內(nèi)容確實(shí)非常重要又難以精簡(jiǎn)，也請(qǐng)使用分段處理，對(duì)內(nèi)容進(jìn)行簡(jiǎn)單的梳理和提煉，這樣會(huì)使邏輯框架相對(duì)清晰。規(guī)范治療和管理等糖尿病的預(yù)防8（一）糖尿病的管理01添加標(biāo)題糖尿病的診斷02添加標(biāo)題癥狀03添加標(biāo)題血糖04添加標(biāo)題+9（一）糖尿病的管理糖尿病的典型癥狀糖尿病的其他癥狀10血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)11（一）糖尿病的管理7、病因分型1型糖尿?。?個(gè)亞型）2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。?個(gè)亞型）妊娠糖尿病2型糖尿病占全部糖尿病的90%～95%（一）糖尿病的管理糖尿病的治療01五大要素代替“三駕馬車”藥物治療飲食控制運(yùn)動(dòng)治療健康教育血糖監(jiān)測(cè)01新診斷的2型糖尿病患者飲食治療、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或α-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類或格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑口服藥和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1~2次）間的聯(lián)合多次胰島素非藥物治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療胰島素補(bǔ)充治療胰島素替代治療血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意2型糖尿病的治療程序圖13（一）糖尿病的管理14（一）糖尿病的管理9、并發(fā)癥的篩查—減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段15衛(wèi)生行政部門全面負(fù)責(zé)工作的組織實(shí)施。組織成立工作領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組。制定項(xiàng)目實(shí)施方案、簽訂目標(biāo)責(zé)任書(shū)、明確分工任務(wù)。開(kāi)展人員培訓(xùn)、統(tǒng)一印制有關(guān)工作表冊(cè)。組織考核評(píng)估，按月上報(bào)和通報(bào)進(jìn)展情況。（二）各級(jí)部門職責(zé)16（二）各級(jí)部門職責(zé)自治區(qū)疾病預(yù)防控制中心組織制定實(shí)施方案；對(duì)下級(jí)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；收集、整理、分析工作相關(guān)數(shù)據(jù)。17（二）各級(jí)部門職責(zé)市區(qū)疾病預(yù)防控制中心制定本市區(qū)年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施；對(duì)下級(jí)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和培訓(xùn)；負(fù)責(zé)全市糖尿病患者健康管理工作的實(shí)施，并進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；收集、整理、分析本市糖尿病患者健康管理工作的相關(guān)數(shù)據(jù)。18（二）各級(jí)部門職責(zé)添加標(biāo)題根據(jù)全市計(jì)劃安排，制定本縣年度工作計(jì)劃并組織實(shí)施；添加標(biāo)題對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）進(jìn)行指導(dǎo)和培訓(xùn)；添加標(biāo)題對(duì)轄區(qū)內(nèi)社區(qū)糖尿病患者健康管理工作進(jìn)行質(zhì)量控制、督導(dǎo)、考核和評(píng)估；添加標(biāo)題收集、整理和分析本縣糖尿病患者健康管理工作實(shí)施情況，及時(shí)反饋信息?？h區(qū)疾病預(yù)防控制中心19（二）各級(jí)部門職責(zé)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版），規(guī)范化開(kāi)展糖尿病患者健康管理。糖尿病篩查患者的隨訪管理患者的健康檢查20基本公共衛(wèi)生服務(wù)要求01服務(wù)對(duì)象02服務(wù)內(nèi)容03服務(wù)流程04服務(wù)要求21（一）服務(wù)對(duì)象服務(wù)對(duì)象：轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者22（二）服務(wù)內(nèi)容012型糖尿病患者的篩查2型糖尿病高危人群的管理1、2型糖尿病患者的篩查02單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。2、2型糖尿病患者的隨訪03單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請(qǐng)盡量言簡(jiǎn)意賅地闡述觀點(diǎn)。3、2型糖尿病患者的年度健康檢查23（二）服務(wù)內(nèi)容2型糖尿病患者的篩查機(jī)會(huì)性篩查：首診時(shí)檢測(cè)血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者。高危人群篩查：對(duì)高危人群進(jìn)行血糖篩查。建立健康檔案：建立人群健康檔案，收集糖尿病患者。健康體檢：通過(guò)從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康教育，促使居民主動(dòng)檢測(cè)血糖。收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。渠道24（二）服務(wù)內(nèi)容篩查方法：費(fèi)用低、方便性和有效性常用的篩查試驗(yàn)包括：空腹血糖檢查（FPG）餐后兩小時(shí)血糖（OGTT）25（二）服務(wù)內(nèi)容糖尿病高危人群管理高血壓高血脂高危人群高危人群26（二）服務(wù)內(nèi)容高危人群管理內(nèi)容健康教育；提供健康的生活方式指導(dǎo)；每年至少檢測(cè)1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖。27糖尿病患者的隨訪轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪★每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪28分類干預(yù)29對(duì)確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。糖尿病患者的年度健康檢查30健康體檢表31健康體檢表32（三）服務(wù)流程流程圖33（四）服務(wù)要求隨訪包括預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）要通過(guò)本地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷和門診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者，掌握轄區(qū)內(nèi)居民２型糖尿病的患病情況。2型糖尿病患者的健康管理由醫(yī)生負(fù)責(zé)，應(yīng)與門診服務(wù)相結(jié)合，對(duì)未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續(xù)性。34（四）服務(wù)要求發(fā)揮中醫(yī)藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應(yīng)用中醫(yī)藥方法開(kāi)展糖尿病患者健康管理服務(wù)。加強(qiáng)宣傳，告知服務(wù)內(nèi)容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。35三、考核指標(biāo)績(jī)效考核指標(biāo)（一）糖尿病患者健康管理率=年內(nèi)已管理糖尿病患者人數(shù)/年內(nèi)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)×100％。（≥25%）轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者總?cè)藬?shù)估算：轄區(qū)常住成年人口總數(shù)×成年人糖尿病患病率((按衛(wèi)生部提供的數(shù)據(jù)，高血壓按照全人群患病率7%測(cè)算)。（二）糖尿病患者規(guī)范健康管理率=按照要求進(jìn)行糖尿病患者健康管理的人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患者人數(shù)×100％。（≥35%）（三）管理人群血糖控制率=最近一次隨訪空腹血糖達(dá)標(biāo)人數(shù)/已管理的糖尿病患者人數(shù)×100％。（≥30%）單擊此處添加大標(biāo)題內(nèi)容在對(duì)2型糖尿病患者進(jìn)行管理時(shí)，達(dá)到以下所有標(biāo)準(zhǔn)的視為規(guī)范管理，有一項(xiàng)及以上不符合即視為不規(guī)范健康管理檔案表單及內(nèi)容要符合《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》要求。有完整的2013年健康體檢記錄，必須包括血壓②空腹血糖③現(xiàn)存主要健康問(wèn)題④健康評(píng)價(jià)⑤危險(xiǎn)因素控制⑥足背動(dòng)脈搏動(dòng)以上任一項(xiàng)未填寫(xiě)或填寫(xiě)不正確的均視為不規(guī)范。2013年記錄中，面對(duì)面隨訪次數(shù)達(dá)到4次及以上，低于4次為不規(guī)范。2013年最后1次面對(duì)面隨訪記錄中，以下項(xiàng)目存在填寫(xiě)空項(xiàng)、漏項(xiàng)或錯(cuò)項(xiàng)的次數(shù)大于3次者（含3次），或空腹血糖值未填視為不規(guī)范。項(xiàng)目：①隨訪日期②癥狀③血壓④空腹血糖⑤足背動(dòng)脈搏動(dòng)⑥生活方式指導(dǎo)⑦服藥依從性⑧本次隨訪分類⑨用藥情況⑩轉(zhuǎn)診?隨訪醫(yī)生簽名。2013年隨訪記錄中，對(duì)連續(xù)兩次血糖控制不滿意的患者按要求建議轉(zhuǎn)診視為規(guī)范。2013年最后1次隨訪記錄中必須有空腹血糖值。2型糖尿病患者隨訪服務(wù)記錄表隨訪日期隨訪方式年月日1門診2家庭3電話癥狀1無(wú)癥狀2多飲3多食4多尿5視力模糊6感染7手腳麻木8下肢浮腫9體重明顯下降其他編號(hào)01020304050607體征血壓（mmHg）體重（Kg）體質(zhì)指數(shù)未觸及2觸及足背動(dòng)脈搏動(dòng)其他生活方式指導(dǎo)日吸煙量（支）日飲酒量（兩）運(yùn)動(dòng)主食（克/天）心理調(diào)整遵醫(yī)行為0次/周0分鐘/次3次/周30分鐘/次1良好2一般3差1良好2一般3差輔助檢查空腹血糖值

mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白

％檢查日期：

月

日

服藥依從性1規(guī)律2間斷3不服藥□藥物不良反應(yīng)1無(wú)2有□低血糖反應(yīng)1無(wú)2偶爾

3頻繁□此次隨訪分類1控制滿意2控制不滿意3不良反應(yīng)

4并發(fā)癥□用

藥

情

況