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吸入麻醉病例

經(jīng)驗(yàn)分享鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科李治松內(nèi)容現(xiàn)病史術(shù)前評(píng)估、診斷及擬行手術(shù)麻醉方法選擇及理由GASMAN軟件模擬結(jié)果麻醉操作誘導(dǎo)期維持期蘇醒期手術(shù)麻醉單討論患兒:女，8個(gè)月，體重10KG，先天性白內(nèi)障查體:HR112次/min，R30次/min，小下頜，吸氣性三凹征，喉鳴明顯。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕音。下頜關(guān)節(jié)片顯示小下頜畸形，X線胸片、頸、胸部CT、心臟超聲、心電圖等檢查未見(jiàn)異常；術(shù)前未做喉鏡檢查。既往史：4個(gè)月前患兒因面色及四肢端發(fā)紺，伴明顯吸氣性三凹征，陣陣呻吟、喉喘鳴，哭鬧后癥狀加重。暫停手術(shù)。診斷:合并先天性喉軟骨發(fā)育不良？小頜畸形綜和征？擬行“人工晶體植入術(shù)”請(qǐng)?jiān)谒捎玫穆樽矸椒ê蟠蚬?，并?jiǎn)述理由如下：作用全面：滿足全麻“四要素”無(wú)需復(fù)合鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松藥安全、可控控制精確：快速起效，快速排出；更精確控制麻醉深度控制麻醉誘導(dǎo)，蘇醒

；適用于困難氣道的“試驗(yàn)性”吸入；決定氣道管理方式全憑吸入麻醉VIMA√全程吸入，并復(fù)合相應(yīng)的鎮(zhèn)痛、肌松藥物靜脈誘導(dǎo)后吸入維持其他（如“三明治”，吸入維持復(fù)合局部麻醉等）潮氣量法（）肺活量法（）濃度遞增法（√）是否預(yù)充回路是（√）否（）誘導(dǎo)時(shí)揮發(fā)罐設(shè)置（4-5

%）誘導(dǎo)時(shí)新鮮氣流量（8

L/min）意識(shí)消失時(shí)間1.5min插管/喉罩時(shí)間3min循環(huán)是否穩(wěn)定BP（√）HR（√）鎮(zhèn)痛/肌松藥物的給予時(shí)機(jī)和劑量簡(jiǎn)述：插管是否關(guān)閉新鮮氣流量是（√）否（）吸入誘導(dǎo)：靜脈誘導(dǎo)：丙泊酚/鎮(zhèn)痛藥/肌松藥用藥時(shí)機(jī)和劑量：簡(jiǎn)述誘導(dǎo)前予麻醉機(jī)呼吸環(huán)路預(yù)充4-5%七氟醚，氧流量8L/min，然后將面罩先輕扣于新生兒口鼻，當(dāng)患兒意識(shí)消失后扣緊,手控輔助呼吸判斷是否存在通氣障礙。意識(shí)消失后后試探著置入喉鏡，順利置入；見(jiàn)會(huì)厭大而軟，吸氣時(shí)會(huì)厭兩側(cè)和杓會(huì)厭襞向后卷曲，相互接近，使喉入口呈一狹長(zhǎng)裂縫，杓狀軟骨及其上的松弛組織向聲門內(nèi)突起梗阻聲門，將會(huì)厭挑起，將喉鏡插在兩側(cè)杓會(huì)厭襞之間，喉鳴聲消失，證實(shí)本診斷，退出喉鏡。發(fā)現(xiàn)無(wú)通氣障礙后加大七氟醚揮發(fā)罐濃度至8%，每5秒端起嬰兒手臂判斷肌張力(肘關(guān)節(jié)是否能隨意伸直且無(wú)抵抗力和肌力)，置入1.5號(hào)喉罩。切皮時(shí)的狀態(tài)切皮距吸入開(kāi)始的時(shí)間min切皮時(shí)揮發(fā)罐、新鮮氣流量設(shè)置%，L/min切皮時(shí)呼末七氟烷濃度%切皮時(shí)病人血壓心率變化BP（）HR（）吸入誘導(dǎo)后維持：靜脈誘導(dǎo)后維持：是否實(shí)施“洗入”操作是（）否（）“洗入”時(shí)揮發(fā)罐、新鮮氣流量設(shè)置%，L/min“洗入”持續(xù)的時(shí)間min切皮時(shí)呼末七氟烷濃度%切皮時(shí)病人血壓心率變化BP（）HR（）麻醉操作-維持期置入喉罩后將七氟醚揮發(fā)器濃度調(diào)至(3%～4%)，混合2L/min的氧實(shí)施緊閉吸入麻醉，維持麻醉。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者SPO2,PETCO2及其他生命體征。簡(jiǎn)述維持過(guò)程中對(duì)麻醉深度的調(diào)控：麻醉操作-蘇醒期簡(jiǎn)述蘇醒階段揮發(fā)罐，新鮮氣流量設(shè)置（揮發(fā)罐直接關(guān)閉，或逐級(jí)減低，新鮮氣流量的變化等）手術(shù)結(jié)束前15min揮發(fā)罐濃度1%，手術(shù)前5min停藥，新鮮氣體流量6L/min，10min拔喉罩，15min回病房芬太尼0.001~0.0025mg/kg1簡(jiǎn)述蘇醒階段鎮(zhèn)痛方案2簡(jiǎn)述病人的蘇醒時(shí)間和蘇醒質(zhì)量3討論在新生兒階段，一些呼吸道的解剖畸形在患兒自主呼吸時(shí)表現(xiàn)并不明顯，當(dāng)麻醉后自主呼吸受到抑制時(shí)才表現(xiàn)出通氣困難或者插管困難。01在打斷自主呼吸前，應(yīng)先在喉鏡下窺視聲門，確認(rèn)沒(méi)有明顯解剖異常，聲門能正常顯露后再按正常程序插管。02困難插管時(shí)小兒不依清醒氣管插管，幾乎均需全身麻醉；03在懷疑有困難氣管插管困難及有或無(wú)呼吸道梗阻的患兒中，在誘導(dǎo)過(guò)程中保持自主呼吸可避免不必要的麻醉意外；01困難氣道，用吸入麻醉誘導(dǎo)并維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋诒ＷC有效通氣的情況下，使聲帶松弛無(wú)咽喉反射，心血管反應(yīng)輕，是保證氣管插管成功的關(guān)鍵。02030201困難氣道拔管時(shí)機(jī)選擇：對(duì)于困難氣道的小兒最好選擇清醒拔管和可大大減少拔管后的呼吸道梗阻和降低再插管的發(fā)生率。切忌將