外科病人的營養(yǎng)支持(下)

1外科病人營養(yǎng)支持

主講：郭麗娜第一節(jié)短腸綜合征的營養(yǎng)治療2短腸綜合征(SBS)指僅殘存小腸長度不足100cm，由此引起的臨床一組癥狀，可有腹瀉、脫水、電解質失衡、吸收不良和進行性營養(yǎng)不良。3一、短腸綜合征的常見原因

1.急性腸扭轉引起腸壞死2.腸系膜血管病變3.克羅恩病(Crohn’Sdisease)二、主要病理變化4大量消化液喪失每天胃腸道分泌消化液約，短腸可致脫水和水電解質紊亂。胃腸道動力紊亂正常情況下，胃腸蠕動有節(jié)律性和階段性，使食糜在腸道消化液充分混合和反應，才能利用廣大的小腸吸收面積吸收利用營養(yǎng)物質小腸長度殘留>50%，基本正常；如<100cm即可發(fā)生嚴重營養(yǎng)不良三、臨床表現(xiàn)5231水樣腹瀉、體重喪失中至重度進行性蛋白質能量營養(yǎng)不良微量營養(yǎng)素缺乏明顯四、對營養(yǎng)素吸收的影響6（膽鹽缺乏、脂溶維他）糖的吸收（吸收面積減少，二糖酶減少）氨基酸吸收（蛋白質消化不良）脂肪的吸收030405060102五、營養(yǎng)支持與治療7手術后最初幾周，治療的主要目的是維持體液和電解質的平衡。應密切監(jiān)測病人的血流動力學指標和電解質水平。維持每日尿量至1500-2000ml。(一)腸內營養(yǎng)支持(EN)8可采用要素型腸內營養(yǎng)制劑。要素制劑營養(yǎng)較為全面，無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含殘渣或殘渣極少，故常用于SBS病人。但要素型腸內營養(yǎng)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應用過程中需特別注意病人的耐受性。(二)飲食治療91試用期可在手術后3-4天給病人少量溫和的液體食物。禁用一切含蛋白質和脂肪的食物。(5-7d)2適應期在接受試用期飲食一周后。先添加以淀粉為主的食物，再逐步增加易消化的含蛋白質的食物，再少量脂肪。(8-10w)3穩(wěn)定期約在手術后11周左右進人穩(wěn)定期，少渣半流或軟飯，逐步增加三大營養(yǎng)物質。促進腸功能代償?shù)臓I養(yǎng)物質有：（三）促進腸功能代償10標題01碳水化合物（乳果糖）02脂肪酸（中、短鏈脂肪酸）04谷氨酰胺03纖維素（果膠）臨床特點第二節(jié)肝臟手術后的營養(yǎng)治療11全身的血液都要通過門脈和肝動靜脈循環(huán)流經肝臟，肝臟是人體的化工廠。肝臟的功能復雜多樣，肝臟的血供也是非常豐富，所以肝臟手術的難度很大，手術后，體內的代謝及生化方面的改變更需要適當?shù)奶幚?，以促進肝組織再生和功能恢復。肝臟在營養(yǎng)素代謝中的作用碳水化合物代謝主要作用：維持血糖的恒定糖原的合成和分解肝臟糖異生糖類轉化為脂肪當肝臟有病時或攝入的脂肪過多脂肪肝肝功能受損肝硬化脂類代謝合成類脂和脂肪降解膽固醇：14No.3肝細胞把膽固醇直接排入膽道系統(tǒng);將其先轉變成膽汁酸，然后再排入膽道。肝損害和膽管阻塞時均可出現(xiàn)脂類的消化、吸收不良，產生厭油膩和脂肪瀉等癥狀。No.2No.1生成酮體：肝臟能氧化脂肪酸，產生酮體，供腦組織應用。蛋白質和氨基酸代謝16氨基酸代謝02合成蛋白質01微量營養(yǎng)素代謝17維生素01脂溶性維生素吸收02維生素儲存03生成輔酶042.微量元素18肝臟病變時，影響其對微量元素的吸收、轉運、轉化、貯存和利用，使微量元素在血和肝中的含量降低。二、肝臟手術后容易發(fā)生的營養(yǎng)問題和對策01低血糖（70%，注射10%葡萄糖）02低白蛋白血癥（水腫、免疫力下降）03凝血因子合成減少（VK下降，但可提前儲存）04膽汁分泌減少（消化脂肪能力下降，淀粉為主）三、肝臟手術后的營養(yǎng)治療20肝臟手術后會有一段時間禁食，此期必須靠腸外營養(yǎng)來維持身體的需要。能夠經口進食后，從無脂肪流質逐漸過渡到低脂半流質，適量增加甜食，中鏈脂肪代替。胰腺切除后對人體代謝的影響第三節(jié)胰腺手術后的營養(yǎng)治療21胰液減少：消化、吸收不良，控制脂肪01胰島功能不足:殘存胰島內分泌功能不足，導致繼發(fā)性糖尿病，CHO<60%02二、胰腺手術后的營養(yǎng)治療22術后1-2天內患者需要完全腸外營養(yǎng)，周圍靜脈和中心靜脈均可用。腸道蠕動恢復后，可由空腸造瘺輸注要素飲食。胰腺手術后膳食治療總的原則是限制脂肪，適當限制碳水化合物和蛋白質。胰腺術后飲食23以后低脂半流質，禁止高脂肪食物宜選擇低脂肪食物：魚、雞蛋白、雞肉、新鮮蔬菜水果等術后早期：無脂流質，如米湯、果汁、菜汁、藕粉等第四節(jié)膽囊切除手術后的營養(yǎng)治療膽囊炎、膽石癥的病人多以外科手術切除膽囊作為根治辦法。01食物中缺少膳食纖維、鈣、鐵、鎂等礦物質，或是攝人過多的脂肪和膽固醇，都可能引發(fā)膽石癥。02妊娠、肥胖者體重上下波動，運動過少，長期靜坐習慣也是膽石癥的誘發(fā)因素。03一、膽囊切除手術的營養(yǎng)問題2521缺少膽囊對膽汁的濃聚，進餐后進入腸道的膽汁濃度和數(shù)量下降，對脂肪的消化能力也減弱，容易發(fā)生糞脂超標。手術后控制食物中脂肪的含量，還可促進傷口愈合，膽囊切除術后的患者需堅持低脂肪的飲食原則。二、膽囊切除手術的飲食治療265天以上不能經口飲食或腸內營養(yǎng)則需PN。術后飲食待排氣后，先由無脂流質食物開始，依病人能忍受的程度，逐漸進展至給予低脂