心力衰竭與肺水腫

心力衰竭與肺水腫

Heartfailureandpulmonaryedema

北京朝陽醫(yī)院心臟中心心力衰竭目前研究狀況簡介定義心臟舒張功能障礙彌漫性心肌損害原發(fā)性心肌病變心肌原發(fā)和繼發(fā)代謝障礙節(jié)段性心肌損害（注意重癥爆發(fā)性病毒性心肌病，多見于年輕的患者，有類急性冠脈綜合征表現(xiàn)）心力衰竭的基本病因急性心梗病理變化壓力負荷過重高血壓、主動脈狹窄肺動脈高壓、肺動脈狹窄容量負荷過重瓣膜反流性疾病心內(nèi)外分流性疾病全身性疾病心力衰竭的基本病因高血壓病的病理變化心血管系統(tǒng)的代償機能心臟的代償機能血管的代償機能心臟的代償機能心臟代償心跳加快心肌收縮力↑心肌纖維拉長心腔容積增大血管的代償機能心功能↓心輸出量↓動脈血壓↓血感管受壁器壓刺力激↓循環(huán)氧含量↓血感管受壁器化刺學激↓血壓↑血管收縮心肌病變→血液動力學的進行性惡化→心排量下降，影響心排量的幾個因素：心肌收縮力前負荷后負荷心率發(fā)病機理心肌張力左室舒張末壓（kPa）充血低排心臟指數(shù)L/min·m2

2.500.81.62.4心力衰竭正常血液動力學異常心臟的泵功能減退外周循環(huán)阻力增高和終末器官異常神經(jīng)體液機制交感神經(jīng)系統(tǒng)激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)-醛固酮系統(tǒng)激血管加壓素的激活心肌損害和心室重塑心力衰竭病理生理機制心輸出量↓→血容量↓→血壓↓→刺激容量感受器→醛固酮分泌↑→鈉潴留→刺激滲透壓感受器→水鈉潴留→水腫肺淤血→肺水腫→呼吸困難→缺氧組織缺氧→中樞神經(jīng)興奮性↑→激動失眠→繼續(xù)缺氧→興奮性↓→疲勞、頭暈、意識不清靜脈淤血→靜脈壓↑→反射性引起淋巴回流受阻+毛細血管內(nèi)壓↑→氧代謝↓→酸性產(chǎn)物增加心力衰竭時機體的變化心力衰竭時機體的變化紫紺：組織器官缺氧-氧合血紅蛋白↓+還原血紅蛋白↑

→當增加至5%以上水腫血紅蛋白合成↓蛋白質(zhì)吸收↓蛋白隨尿排出↑腎小球濾過率↓肝淤血胃腸淤血腎淤血心力衰竭時生化的變化心力衰竭心肌能量的產(chǎn)生和儲備不足心肌能量利用不足心肌纖維的過度肥大，但毛細血管卻沒有相應(yīng)

的增加，相對的心肌缺血、缺氧肥大的心肌組織壓迫毛細血管→血流量↓→氧↓缺氧→心肌三大代謝產(chǎn)物障礙→氧化供能不足→ATP、磷肌酸、肌糖元合成↓→能量儲存↓不能將氧化產(chǎn)生的化學能轉(zhuǎn)變?yōu)橛行Чぷ髂苄募±w維長期受到牽張→心肌收縮蛋白分子結(jié)構(gòu)發(fā)生改變-心肌收縮性↓→ATP酶活性↓→ATP的分解和能量釋放↓因能量儲存↓→能量利用↓→心肌收縮性↓發(fā)病情況：急性；慢性010203部位：左、右、全心衰發(fā)病機制：收縮功能障礙型、舒張功能障礙型臨床類型I級：體力活動不受限制01II級：體力活動輕度受限02III級：體力活動明顯受限03IV級：不能從事任何體力活動04主觀癥狀分級心功能分級01級：無心血管疾病的客觀證據(jù)03級：中度心血管疾病的客觀證據(jù)02級：輕度心血管疾病的客觀證據(jù)04級：重度心血管疾病的客觀證據(jù)客觀的評價標準心功能分級I級：急性心梗無心力衰竭II級：輕至中度的心力衰竭，體檢時可聽到背部下半肺野有濕性羅音，也可聽到第三心音奔馬律，肺羅音在肺門以下III級：嚴重心力衰竭肺水腫，濕性羅音在肺門以上IV級：心源性休克，伴或不伴急性肺水腫Killip分級心功能分級臨床表現(xiàn)左心室衰竭常見癥狀是呼吸困難右心室衰竭導致全身靜脈壓升高和外周水腫

癥狀體征左心衰竭易疲勞心動過速，呼吸急促呼吸困難S3和/或S4奔馬律陣發(fā)性夜間呼吸困難出汗端坐呼吸肺羅音，哮鳴音右心衰竭墜積性水腫頸靜脈曲張腹右上區(qū)壓痛外周性水腫肝大肝頸反流征實驗室及其他檢查X線心電圖血氣分析超聲心動放射性核素與磁共振顯像運動耐量和運動耗氧量創(chuàng)傷性血液動力學檢查01有明確心臟病史02臨床上有心功能不全的癥狀和體征03實驗室檢查：左室舒張末壓增高，心排量和射血分數(shù)降低04X線：肺淤血、靜脈壓升高等慢性心力衰竭的診斷01根據(jù)典型的臨床癥狀和體征02與支氣管哮喘鑒別03與右室梗塞伴心源性休克鑒別04查體沒有肺淤血和體循環(huán)淤血征，心源性休克的可能性極小診斷與鑒別診斷緩解臨床癥狀和體征22%防止和逆轉(zhuǎn)心肌損害40%提高運動耐量38%治療目的降低死亡率和致殘率68%治療原則一般療法藥物療法利尿劑：主要作用是抑制鈉水重吸收、減少血容量、減輕肺淤血和減輕心臟前負荷。用藥原則：排鉀和保鉀利尿劑同時合用；注意水電平衡和藥物間相互作用；根據(jù)腎功能選擇用藥，關(guān)鍵問題是注意出入量的平衡利尿劑作用和利尿劑作用部位（建議使用不同部位的利尿劑）0102治療方法治療方法血管擴張劑：主要作用是擴張血管、降低外周阻力、降低心臟前后負荷、減少心肌耗氧量、改善心功能。根據(jù)病情可分別選用硝普鈉、硝酸酯類和轉(zhuǎn)換酶抑制劑等洋地黃制劑：主要作用是增加心排量，增加心肌收縮力，改善心功能治療方法ACE抑制劑：治療原則：全部心力衰竭患者均需應(yīng)用ACE抑制劑；需無限期的終身服用；劑量從小劑量開始逐步遞增到最大耐受量，不按癥狀的改善決定劑量治療方法-受體阻滯劑：作用機理：1、降低交感神經(jīng)興奮性受體密度上調(diào)臨床實驗：MERIT-HF（倍他樂克）CIBISII（比索洛爾）US-Carvedilol（卡維的洛）治療方法其他治療方法：藥物包括受體激動劑如多巴胺、多巴酚丁胺和磷酸二酯酶如氨力農(nóng)、米力農(nóng)等。外科手術(shù)如左室減容術(shù)和心臟移植等；介入治療如三腔起博器的植入等。急性心力衰竭診斷臨床表現(xiàn)心源性暈厥心源性休克心臟驟停急性肺水腫急診處理原則急性心力衰竭心源性暈厥（見有關(guān)章節(jié)）心源性休克的救治（見有關(guān)章節(jié)）心臟驟停的搶救（見有關(guān)章節(jié)）030102急性肺水腫的病理機制急性肺水腫的急診處理坐位或半臥位，同時兩腿下垂鼻導管給氧：6-8L/min=40%的氧濃度面罩吸氧：5-6L/min=50-60%12L/min=100%正壓給氧：100%氧吸入后PaO2<60mmHg腦缺氧、進行性高碳酸血癥010203嗎啡：3-5mg靜脈注射或者5-10mg皮下注射，老年人、低血壓、呼吸抑制者禁用或慎用。速尿：40-80mg靜脈注射，半小時后可重復加倍使用，不建議按同樣劑量繼續(xù)使用，擴張肺血管的作用早于利尿作用。氨茶堿：0.125g或0.25g+5%葡萄糖液20ml，10-20分鐘緩慢靜脈注射急性肺水腫的急診處理急性肺水腫的急診處理硝普鈉:30mg+5%葡萄糖液至50ml，起始量10-15ug/分（1～1.5ml/h），5-10分鐘測血壓，以10-15ug/分逐漸遞增，直到肺水腫緩解或血壓降至理想水平,最大劑量一般不超過300ug/min（30ml/h）硝酸甘油:10-50ug/分靜脈滴注，特別適合冠心病患者西地蘭:0.4mg+5%葡萄糖液20ml緩慢靜脈注射。嚴重二尖瓣狹窄或急性心肌梗塞6小時之內(nèi)禁用或慎用急性肺水腫的急診處理急性肺水腫的急診處理擴容治療快速靜脈滴注低分子右旋糖酐，直至血壓回升和低灌注癥狀改善。如同時合并大面積左室梗塞，則不宜盲目擴容。血管擴張劑異舒吉20-60ug/min或硝普鈉1040ug/min靜滴，用量不可過大。多巴酚丁胺5-10ug/kg/min或多巴胺1-6ug/kg/min靜滴急性肺梗塞并發(fā)急性右心衰的治療嗎啡：5-10mg或度冷丁50-100mg肌肉或靜脈注射（建議稀釋2倍再使用）吸氧：50-100%高濃度濕化氧，流量為6-8ml/min。吸入100%的氧后PaO2低于60mmHg，伴腦缺氧表現(xiàn)如嗜睡或遲鈍，應(yīng)氣管內(nèi)插管正壓呼吸溶栓治療：尿激酶150-200萬U30分鐘內(nèi)靜脈滴注，注意監(jiān)測血凝指標。低分子肝素如速避凝皮下注射，2次/日×5-7天后，改服華法令2-3mg/日至INR達2-2.5。0102急性肺梗塞并發(fā)急性右心衰的治療心力衰竭病例討論姓名：患者，男68歲01主訴：發(fā)作性胸悶、胸憋伴大汗淋漓1.5h02現(xiàn)病史：9月7號上午11：30分，外出03購物后上樓至4層時，突感心前04區(qū)不適、胸悶、胸憋呈進行性加05重伴大汗淋漓，持續(xù)約20分鐘不06緩。120急救，測血壓80/60mmHg07病例資料剛?cè)爰痹\室突發(fā)四肢抽搐、喪失意識、紫紺，心電示波：室顫→心前區(qū)扣擊，心外按壓后轉(zhuǎn)為竇性心律急診室治療：急救車上治療：多巴胺靜點后血壓上升至130/80mmHg尿激酶175單位溶栓后30分鐘→轉(zhuǎn)阜外病歷介紹因血壓偏低：多巴胺300ug/分泵入2利多卡因靜點急診室治療：急性下壁、高側(cè)壁、右室和正后壁心梗心律失常室速室顫入院診斷：冠心病壹貳病歷介紹危險因素：吸煙史20年，15-20支/日，高血脂主要陽性體征：急性病容，雙肺背部肺門以下散在濕性羅音，以右肺明顯。心界不大，心率81次/分，心音低鈍，可聞奔馬律病歷介紹輔助檢查：病歷介紹DCBAEKGUCG凝血4項心肌酶E胸片（共8張）治療治療一、口服治療

1.阿斯匹林0.32.開搏通6.25毫克2次/日

3.合心爽30毫克3次/日

4.通便靈2片晚服

5.安定5毫克晚服治療肌肉和靜脈注射速必凝硝酸甘油住院后情況介紹9月9日：下午突發(fā)肺水腫，血壓80/60mmHg，嗎啡3毫克、硝普鈉最大量為85微克，多巴胺治療200ug/分，間斷面罩吸氧。9月10日：病情仍危重，西地蘭，速尿，出入量平衡：出量大于入量500-1000毫升同時予青霉素480萬單位靜點2次/日，后改泰能0.5，3次/日9月12日：病情緩解治療思考問