子宮內(nèi)膜癌的診治

EndometralCa1子宮內(nèi)膜癌的診治

EndometralCa2是女性生殖道常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，發(fā)病率僅次于子宮頸癌，約占女性生殖道腫瘤的20%～30%近年來(lái)發(fā)病有增高的趨勢(shì)，美國(guó)在過(guò)去的二十年間，子宮內(nèi)膜癌患者的死亡率增加一倍。有年輕化趨勢(shì)，在發(fā)達(dá)國(guó)家，40歲以下患者由2/10萬(wàn)增長(zhǎng)為40～50/10萬(wàn).(Sorosky2008)

2002年全球約有198783例子宮內(nèi)膜癌，其中50327人死亡，發(fā)病率6.5/10萬(wàn)，為女性全部惡性腫瘤的第七位，死亡率為1.6/10萬(wàn)。(Parkinetal.2005)子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)#2022EndometralCa3在我國(guó)，盡管缺乏全國(guó)詳細(xì)的統(tǒng)計(jì)資料，但子宮內(nèi)膜癌也呈現(xiàn)上升狀態(tài)。對(duì)2004-2005年中國(guó)惡性腫瘤死亡抽樣回顧調(diào)查，前十位惡性腫瘤死亡率中，女性惡性腫瘤死亡率:

子宮惡性腫瘤死亡率為4.32/10萬(wàn)，位居的第七位;

子宮頸癌為2.84/10萬(wàn)，位于第九位。

衛(wèi)生部《2008年中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)提要》子宮內(nèi)膜癌流行病學(xué)#2022EndometralCa4子宮內(nèi)膜癌分型I型：雌激素依賴型，約占子宮內(nèi)膜癌80％。添加標(biāo)題發(fā)生在絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期婦女、01添加標(biāo)題大多伴有子宮內(nèi)膜不典型增生、04添加標(biāo)題多為晚絕經(jīng)(＞50歲)，肥胖，02添加標(biāo)題分期早、進(jìn)展慢。05添加標(biāo)題合并高血糖、高脂血癥等內(nèi)分泌代謝疾病03添加標(biāo)題組織類型：主要為子宮內(nèi)膜腺癌.06EndometralCa5Ⅱ型：非激素依賴型，占10％~20%。發(fā)病與高雌激素?zé)o關(guān)，無(wú)內(nèi)分泌代謝紊亂，發(fā)生在絕經(jīng)后，伴有萎縮性內(nèi)膜，分化差，侵襲性強(qiáng)。包括：漿乳癌（Uterinepapillaryserouscarcinoma，UPSC）、透明細(xì)胞癌(clearcellcarcinoma)等。子宮內(nèi)膜癌分為兩型#2022EndometralCa6PTEN/P53與子宮內(nèi)膜癌與預(yù)后關(guān)系密切的蛋白P53蛋白和PTEN蛋白；PTEN蛋白在激素依賴性內(nèi)膜癌中呈高表達(dá)；P53突變與腫瘤組織類型有關(guān)，在子宮內(nèi)膜樣癌的發(fā)生率為10%，而在漿液性腺癌中則高達(dá)90%。目前國(guó)內(nèi)已有不少三級(jí)醫(yī)院對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者常規(guī)進(jìn)行P53蛋白和PTEN蛋白免疫組化，來(lái)進(jìn)行初步的分子分型。EndometralCa7子宮內(nèi)膜增生

ISGP(1987）/WHO(1994,2003)的重要標(biāo)志01特點(diǎn)：以細(xì)胞的異型性改變作為評(píng)估有無(wú)惡變傾向03單純性增生伴非典型性復(fù)雜性增生伴非典型性。非典型增生（癌前病變）：02不伴非典型性的單純性增生不伴非典型性的復(fù)雜性增生；良性增生：EndometralCa8

單純?cè)錾?fù)雜增生為良性病變，絕大部分預(yù)后好，僅有少部分可在10年左右發(fā)展為癌單純?cè)錾S訪15年1%可發(fā)展為癌

80%病變可自然消退復(fù)雜增生隨訪13年，3%可發(fā)展為癌，

83%消退,經(jīng)孕激素治療85%可逆轉(zhuǎn)。

非典型增生的病理分級(jí)與癌：輕-15%；中-24%；重-45%。內(nèi)膜增生與內(nèi)膜癌#2022EndometralCa9子宮內(nèi)膜增生的轉(zhuǎn)歸

－－KumanRJ,1985單純性復(fù)雜性不典型消退或好轉(zhuǎn)34%34%31%持續(xù)或進(jìn)展19%17%14%-23%癌變1%-3%1%-3%8%-29%藥物療效79%79%37%EndometralCa10子宮內(nèi)膜癌病理組織類型

國(guó)際婦科病理協(xié)會(huì)（ISGP）1987添加標(biāo)題子宮內(nèi)膜樣腺癌（80%）01添加標(biāo)題漿液性腺癌（1.1%-10%）02添加標(biāo)題透明細(xì)胞腺癌（2%-5.5%）03添加標(biāo)題黏液性腺癌（1%-9%）04添加標(biāo)題鱗狀細(xì)胞癌（0.1%）05EndometralCa11子宮內(nèi)膜癌FIGO分期臨床分期（FIGO，1974）手術(shù)病理分期（FIGO，1988）（FIGO，2009）EndometralCa12手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009

）

SurgicalStage2009Ⅰb2009ⅡⅡbⅠaⅠbⅡaⅡb2009ⅠaEndometralCa13手術(shù)病理分期（FIGO，1988，2009

）SurgicalStageⅣa期：癌瘤浸潤(rùn)膀胱或直腸粘膜Ⅳb期：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Ⅲc2Ⅲc1×腹腔沖洗液

Ⅲa

Ⅲb

Ⅲc

EndometralCa14

子宮內(nèi)膜癌分期（FIGO2009）

Ⅰ腫瘤局限于子宮體

ⅠA腫瘤浸潤(rùn)深度＜1/2肌層

ⅠB腫瘤浸潤(rùn)深度≥12肌層Ⅱ腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無(wú)宮體外蔓延Ⅲ腫瘤局部和（或）區(qū)域擴(kuò)散

ⅢA腫瘤累及漿膜層和（或）附件

ⅢB陰道和（或）宮旁受累

ⅢC盆腔淋巴結(jié)和（或）腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

ⅢC1盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性

ⅢC2腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)陽(yáng)性和（或）盆腔淋巴結(jié)陽(yáng)性Ⅳ腫瘤侵及膀胱和（或）直腸黏膜，和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

ⅣA腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜

ⅣB遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和（或）腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移EndometralCa15診斷中的幾個(gè)關(guān)注問(wèn)題目前多以行分段診斷性刮宮、陰道彩超、宮腔鏡下活檢、PET、CT、MRI檢測(cè),進(jìn)行術(shù)前病理診斷及臨床分期。由于子宮內(nèi)膜癌缺乏特有的臨床癥狀，術(shù)前主要通過(guò)輔助檢查診斷并確診。75%子宮內(nèi)膜癌均為早期患者，極早期可無(wú)癥狀。陰道出血是最常見(jiàn)的癥狀，可發(fā)生在任何年齡婦女，因此僅根據(jù)癥狀難以確診。EndometralCa16輔助診斷子宮內(nèi)膜活檢：分段診斷性刮宮；B超檢查：陰性預(yù)測(cè)值96%。術(shù)前診斷子宮腔病變的敏感率為98.7%，內(nèi)膜癌符合率75.5%；絕經(jīng)后≥5mm，年齡>60歲伴流血為高危患者.EndometralCa17MRI、CT及PETCT：顯示侵肌深度、腹腔臟器轉(zhuǎn)移、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MRI：準(zhǔn)確顯示病變范圍、肌層受侵深度和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，有利于子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期。期準(zhǔn)確率為88.9%,Ⅱ期為75%,Ⅰ/Ⅱ期為84.6%.PET:均出現(xiàn)18F-FDG聚集病灶，有利于發(fā)現(xiàn)病灶，但對(duì)子宮內(nèi)膜癌術(shù)前分期的診斷欠佳。輔助診斷EndometralCa18輔助診斷宮腔鏡檢查：可直視下觀察病變情況，取活體組織行病理學(xué)檢查；注意膨?qū)m劑壓力<80mmHg。EndometralCa19子宮內(nèi)膜癌MRI影像IIB期子宮內(nèi)膜癌，侵及宮頸粘膜及基質(zhì)。IA期子宮內(nèi)膜癌，子宮內(nèi)膜不規(guī)則增厚，局部形成菜花樣腫塊，肌層未見(jiàn)受累EndometralCa20輔助診斷血清標(biāo)記物檢查CA125、CA19-9、CEA、人附睪分泌蛋白4（HumanEpididymisSecretoryProtein4,HE4）在95%的特異度下CA125的敏感性較低，I期內(nèi)膜癌只有20.8%，II–IV期敏感性為32.9%。在早期和晚期內(nèi)膜癌中HE4優(yōu)于其它的腫瘤標(biāo)志物，比CA125的敏感性高。HE4與CA125聯(lián)合使用優(yōu)于單獨(dú)使用CA125。HE4與CA125聯(lián)合使用能提高診斷率。(Mooreetal.2008)EndometralCa21子宮內(nèi)膜癌卵巢保留問(wèn)題原則上均應(yīng)切除雙側(cè)卵巢。多為激素依賴型疾??；*12%出現(xiàn)卵巢轉(zhuǎn)移。保留卵巢指征：年輕＜40歲Ⅰa期G1腹腔細(xì)胞學(xué)陰性術(shù)前術(shù)中未發(fā)現(xiàn)可疑腹膜后淋巴結(jié)雌孕激素受體均陽(yáng)性患者迫切要求有較好的隨訪條件。EndometralCa22子宮內(nèi)膜癌的治療原則子宮內(nèi)膜癌的治療原則：子宮內(nèi)膜癌治療基本方法為手術(shù)(手術(shù)名稱——分期性手術(shù))、放療及手術(shù)+放療?；熀图に刂委焹H是輔助治療手段。EndometralCa23手術(shù)治療術(shù)式選擇?手術(shù)范圍：子宮內(nèi)膜癌患者在接受治療時(shí)，大部分病例仍處于早期階段，而且惡性程度高的病理類型所占比例不高，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率相對(duì)較低，病人合并肥胖、高齡者多，長(zhǎng)期以來(lái)以筋膜外子宮+雙附件切除術(shù)為基本術(shù)式。筋膜外子宮切除，可保證子宮被完整地切除。?對(duì)于頸管受累的II期子宮內(nèi)膜癌應(yīng)行廣泛子宮切除術(shù)。EndometralCa24手術(shù)注意事項(xiàng)手術(shù)時(shí)強(qiáng)調(diào)先將宮頸“8”字縫合，并在進(jìn)腹后，取盆、腹腔細(xì)胞學(xué)檢查之后，將子宮角部、包括圓韌帶及部分宮旁組織鉗夾之后再作盆腔探查，以免探查過(guò)程引起種植轉(zhuǎn)移。EndometralCa25手術(shù)范圍?筋膜外子宮切除：一般認(rèn)為應(yīng)包括：主韌帶、宮骶韌帶、陰道均應(yīng)切除1cm以上。?廣泛子宮切除：應(yīng)包括：主韌帶、宮骶韌帶、陰道均應(yīng)切除3cm以上。EndometralCa26中晚期的非手術(shù)治療臨床Ⅲ期（或以上）：治療應(yīng)以綜合治療為主，一般首選放療，或經(jīng)放療后癌灶縮小后再手術(shù)；部分患者可首選手術(shù)。手術(shù)目的：明確診斷，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，盡可能切除肉眼可見(jiàn)的癌瘤，達(dá)到鏡下水平。(2)術(shù)后應(yīng)用放療，化療和激素綜合治療。對(duì)特殊類型子宮內(nèi)膜癌，如漿液性乳頭狀腺癌等，或已有腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，更應(yīng)重視應(yīng)用化療。EndometralCa27中晚期的非手術(shù)治療術(shù)后放療：消除殘留病灶，預(yù)防盆腔復(fù)發(fā)及陰道斷端復(fù)發(fā)。(4)激素治療：孕激素可大劑量，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用，對(duì)受體陽(yáng)性者效果好。(5)肝、肺等單個(gè)臟器遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可酌情進(jìn)行介入治療。EndometralCa28關(guān)于盆腹腔淋巴結(jié)切除的問(wèn)題，近10-20年來(lái)受到重視。但是爭(zhēng)議仍較多。處理盆腔及主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)可有三種方式：(1)淋巴活檢：將探查發(fā)現(xiàn)的個(gè)別淋巴結(jié)摘除。(2)淋巴取樣：在子宮內(nèi)膜癌常轉(zhuǎn)移的淋巴區(qū)中，如髂總、髂外、閉孔、主動(dòng)脈旁選擇幾組沿脈管走向行部分摘出，取樣的淋巴組織不一定是探查觸及的淋巴結(jié)。(3)系統(tǒng)淋巴切除：將盆腔淋巴結(jié)全部予以清掃，可包括主動(dòng)脈旁淋巴清掃，即將腸系膜下動(dòng)脈分支水平以下的主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)全部切除。盆腔淋巴結(jié)問(wèn)題#2022EndometralCa29淋巴結(jié)相關(guān)問(wèn)題無(wú)論從手術(shù)分期和治療方面考慮，淋巴結(jié)清掃術(shù)是理想的術(shù)式。淋巴結(jié)取樣術(shù)是近年來(lái)較多使用的術(shù)式，淋巴切除范圍