嬰幼兒腹瀉南方醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

嬰幼兒腹瀉南方醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1～5歲兒童的死亡原因多病原因素引起的以大便次數(shù)增多和性狀改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的一組疾病。水電解質(zhì)平衡紊亂嘔吐腹瀉010203脫水01電解質(zhì)紊亂02營養(yǎng)不良03合并嚴(yán)重感染04死亡原因0～3歲兒童急性腹瀉發(fā)病情況腹瀉病原檢出率的月份分布04埃希氏大腸桿菌05痢疾桿菌感染01夏季腹瀉02７、８月03病原體秋季腹瀉病原體輪狀病毒感染11、12月血漿（5%）間質(zhì)液細(xì)胞內(nèi)液（40%）小兒體液平衡的特點(diǎn)小兒年齡越小，體液占體重的百分比就相對越多，其增多的成分主要是細(xì)胞外液中的間質(zhì)液。不同年齡小兒體液總量及分布”新生兒1歲2~14歲1體液總量80 70 65 55~60 2細(xì)胞內(nèi)液 35 40 40 40~45 3細(xì)胞外液 45 30 25 15~20 4間質(zhì)液 4025 20 10~15 5血漿 55 5 5 6Na+，CL-，HCO3-05細(xì)胞外液：04K+，Mg+，HPO4-03細(xì)胞內(nèi)液：02體液的成分01在新生兒時期各成分變化較大，血鉀、氯較高，碳酸氫根較低。體液的交換1小兒每代謝100kal熱量，約需消耗水120~150ml，且年齡越小，所需熱量越高，需水量越多。2人體代謝100kcal熱量所消耗的水分（ml）不顯性失水肺14出汗（室溫20℃時） 20 小便 50~80 皮膚 28 大便 8 合計 120~150 01030502040601年齡ml/kg 02<1歲120~15003歲~100~13004歲~90~11005歲~70~9006歲~50~8007成人 40~50各年齡組每日所需水量01溶質(zhì)對水的吸引能力02高03低04滲透壓滲透壓單位：毫滲量Osmol/L正常值：280~320mOsm/L低滲性：<280mOsm/L高滲性：>320mOsm/L張力01溶液在體內(nèi)維持滲透壓的能力。阿弗加德羅定律，1毫摩爾的任何物質(zhì)含有6.02×1023離子，溶于1升水中產(chǎn)生1個滲量。029%NaClNa++CL-在每1L水中含9gNaCl，其分子量是(Na)23+(Cl)35.5=58.5，摩爾濃度=9000mg÷58.5=154mmol，滲透壓為154mOsm/L。其滲透壓為154mOsml/L×2=308mOsml/L。等張液。No.15%GS中每100ml內(nèi)含有5gGS，其分子量是180，即5%GS的摩爾濃度=5000mg÷180=278mmol/L。等滲液。GS輸入體內(nèi)后分解為H2O和CO2，不計算張力。No.210%GS（556mmol/L）則為高滲液。GS:５％（等滲）01１０％（高滲）9%NS:２份NS＋１份1.4%NaHCO3配成２:１等張溶液擴(kuò)容NaHCO3:1.4%NaHCO3(等滲)5%NaHCO3(高滲液)02030405兒科常用的幾種液體5%NaHCO31ml/kg或1.4%NaHCO34ml/kg，可提高血漿CO2CP1mmol/L或２VoL%。10%氯化鉀溶液用于糾正低鉀血癥或用于維持生理需要量。見尿補(bǔ)鉀，補(bǔ)鉀濃度約0.2%~０.3%，慢滴，忌推。ORS液成份：氯化鈉3.5克碳酸氫鈉2.5克氯化鉀1.5克葡萄糖20克加水至1000ml適用于能口服且脫水不嚴(yán)重的急性腹瀉病人ORS液成份：壹貳氯化鈉3.5g/L，枸櫞酸鈉2.9g/L叁氯化鉀1.5g/L葡萄糖20g/L肆加水至1000ml伍適用于能口服且脫水不嚴(yán)重的急性腹瀉病人常見的混合溶液的組成及應(yīng)用溶液名稱張力 溶液組成（份）5%GSNS1.4%NaHCO33：2：11/2張 321 4：3：22/3張 342 1：1液 1/2張 11 2：1液 等張 21 4：1液 1/5張 41 生理維持1/3張 41(0.15%KCl)

P1感染性P2非感染性病因01020304病原體食物日用品手玩具……消化道腸道感染病因腸道內(nèi)感染細(xì)菌01腸道內(nèi)致病性大腸桿菌02產(chǎn)毒性大腸桿菌03侵襲性大腸桿菌04胎兒空腸彎曲菌05沙門氏菌屬06金黃色葡萄球菌07消化道內(nèi)感染致病性大腸桿菌侵襲性大腸桿菌空腸彎曲菌鼠傷寒桿菌致腹瀉大腸桿菌產(chǎn)毒性大腸桿菌出血性大腸桿菌粘附-集聚性大腸桿菌耶爾森氏菌金葡菌123456細(xì)菌感染輪狀病毒最多見病毒小腸絨毛上皮細(xì)胞變性、脫落小腸粘膜重吸收能力受損腹瀉01腹瀉02粘液03病毒感染柯薩奇病毒病毒01輪狀病毒0203?？刹《?401其他03寄生蟲02霉菌呼吸道感染泌尿道感染中耳炎消化道外感染非感染因素01飲食不當(dāng)進(jìn)食過量食物成分不當(dāng)突然改變飲食習(xí)慣進(jìn)食過少饑餓性腹瀉02消化障礙03腹瀉04病因氣候影響

天氣炎熱,消化液分泌減少

腹部受涼,腸蠕動增快等腸酶的缺陷原發(fā)性或繼發(fā)性小腸雙糖酶缺乏其它食物過敏,急性中毒等病因01腸酶的缺乏02過敏或其他03腸道手術(shù)后飲食不規(guī)則飲食因素氣候因素寒冷和炎熱可使消化功能紊亂細(xì)菌腸毒素的作用：細(xì)菌附著于腸粘膜上腸毒素腸道的水和電解質(zhì)分泌增加腹瀉01水瀉02脫水03腹瀉04細(xì)菌感染引起腹瀉的機(jī)理2病原體病原體3毒素發(fā)熱1感染性疾病（上呼吸道感染、肺炎等）5腹瀉4腸道內(nèi)感染消化功能紊亂病因腸道外感染消化功能紊亂食物積聚、發(fā)酵、腐敗非感染性腹瀉多見腸蠕動腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。發(fā)病機(jī)理細(xì)菌腸毒素作用病原體腸毒素水分及鹽分（Na+，CL-），炎癥腸痙攣、腹痛、腹瀉（水樣便）、嘔吐、腹脹（中毒性腸麻痹）和中毒癥狀。鏡檢一般較少見紅、白細(xì)胞。細(xì)菌侵襲腸粘膜的作用細(xì)菌腸粘膜組織充血、水腫、炎癥細(xì)胞浸潤、潰瘍和滲出水分和電解質(zhì)吸收障礙粘液膿血便和水瀉。病毒性腸炎的發(fā)病機(jī)理輪狀病毒小腸粘膜腸絨毛破壞Na+，水電解質(zhì)吸收障礙腸道滲透壓滲入大量的水分水瀉。鏡檢多為陰性或少量白細(xì)胞。感染性霍亂痢疾其它感染性腹瀉食餌性腹瀉非感染性癥狀性腹瀉過敏性腹瀉其它腹瀉臨床表現(xiàn)胃腸道癥狀和體征01腹瀉大便次數(shù)增多蛋花湯樣大便性質(zhì)改變稀糊狀粘液膿血樣02嘔吐03其它癥狀腹脹、腹痛、腸鳴音活躍04臨床表現(xiàn)1遷延性腹瀉病病程在2周至2個月慢性腹瀉病程在2個月以上急性腹瀉病病程在2周內(nèi)輕型無脫水,無中毒癥狀中型輕至中度脫水,輕度中毒癥狀重型重度脫水或有明顯中毒癥狀病情分類2病程分類01按腹瀉持續(xù)時間分類：02急性腹瀉：病程＜2周03遷延性腹瀉：04病程2周~2月05慢性腹瀉：病程＞2月01急性水樣便腹瀉：≥4次/天02細(xì)菌性痢疾：稀爛膿血便03急性腹瀉：病程＜1周04遷延性腹瀉：05病程2周~2月06慢性腹瀉：病程＞2月輕型腹瀉重型腹瀉 大便次數(shù)＜10次／日＞10次／日 大便量＜10ml/kg.次＞10ml/kg.次 脫水癥狀 無/不明顯 重度脫水 中毒癥狀 無 明顯 0304050102根據(jù)臨床癥狀分型大便三多：上吐下瀉量多、水多、次多胃腸道癥狀發(fā)熱腹脹拒食神經(jīng)系統(tǒng)的異常表現(xiàn)（煩躁不安,精神萎靡,嗜睡等）全身中毒癥狀發(fā)熱、胃納差或拒奶01中毒性腸麻痹02中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)03全身中毒癥狀水、電解質(zhì)平衡紊亂脫水：吐瀉丟失體液過多和攝入量減少所致，明確脫水的程度和性質(zhì)。輕度 <5%貳失水量(占體重%)壹重度>10%肆中度 5~10% 叁脫水程度1累積損失水量3中度50~100ml\kg2輕度50ml\kg 4重度100~120ml\kg

精神狀態(tài)輕度 稍差中度 萎靡/煩躁不安重度神志不清 皮膚彈性 01輕度可 02中度較差 03重度極差 04前囟眼窩 輕度稍凹 中度明顯凹陷重度 極度凹陷010203041唇粘膜3中度干燥2輕度 稍干 4重度干裂哭、尿 輕度有淚尿稍減 中度淚少尿明顯減少 重度無淚.無尿或少尿酸中毒 輕度無 中度輕或中度 重度中或重度01.02.03.04.輕度好 貳末梢循環(huán)壹重度極差，灰白冰冷，休克肆中度稍差叁小兒腹瀉脫水程度01判斷及處理02一般狀況：良好01眼窩凹陷：無02口渴或飲水異常：無03皮膚彈性：彈性好04處理：預(yù)防脫水05預(yù)防營養(yǎng)不良06密切觀察病情07腹瀉無脫水的判斷及處理01一般狀況：煩躁或有激惹02眼窩凹陷：有03口渴或飲水異常：喝水有過急、煩渴04皮膚彈性：皮膚恢復(fù)原狀較慢05處理：口服補(bǔ)液064h后重新評估脫水情況07指導(dǎo)家庭護(hù)理腹瀉有脫水的判斷及處理一般狀況：嗜睡或昏迷01眼窩凹陷：有02口渴或飲水異常：不能飲水或不佳03皮膚彈性：彈性恢復(fù)慢（＞2s)04處理：及時轉(zhuǎn)送至有條件的醫(yī)療單05位，給予靜脈補(bǔ)液；06在轉(zhuǎn)院前或轉(zhuǎn)院途中，指導(dǎo)07母親給小兒喂ORS液08腹瀉伴嚴(yán)重脫水的判斷及處理血清鈉離子 1高滲性脫水 ＞150mmol/L 2等滲性脫水130~150mmol/L低滲性脫水＜130mmol/L 3脫水性質(zhì)體液變化01高滲性細(xì)胞內(nèi)液02細(xì)胞外液 03等滲性滲透壓細(xì)胞內(nèi)=細(xì)胞外04細(xì)胞外液 05低滲性細(xì)胞外液滲透壓06細(xì)胞外液 07病因01高滲性高熱,水丟過多02補(bǔ)高滲液體,進(jìn)水量↓03等滲性腹瀉.嘔吐等引起 04低滲性腹瀉.嘔吐時間長05用水多，用鹽少06長期禁鹽，用利尿劑07高滲性較輕臨床癥狀 有高熱及驚厥 等滲性輕，吐瀉低滲性重高滲性明顯02等滲性 一般03皮膚干燥 01低滲性 不明顯 04末梢循環(huán)衰竭高滲性不易等滲性 不易低滲性 易發(fā)生 高鉀血癥＞5.5mmol/L 3血清鉀濃度1低鉀血癥＜3.5mmol/L2電解質(zhì)代謝紊亂病因 低鉀血癥嘔吐、腹瀉利尿劑長期使用腎小管性酸中毒 高鉀血癥補(bǔ)鉀過速腎上腺皮質(zhì)功能腎衰少尿期，休克 臨床低鉀血癥精神萎靡、四肢無力心音低鈍、尿潴留腹脹、腸麻痹膝反射減弱 高鉀血癥不安、恐懼、昏睡心率慢或心跳驟停EKG 低鉀血癥Ｔ波低寬和倒置Ｕ波出現(xiàn)Q-T間期延長ST段下降 高鉀血癥Ｔ波高聳Ｐ波消失QRS波增寬PH值7.35~7.4501CO2CP18~27mmol/L0240~60Vol%03BE±3mmol/L04代謝性酸中毒01體內(nèi)堿性物質(zhì)大量丟失02酸性物質(zhì)產(chǎn)生過多或排出障礙03長期服用酸性物質(zhì)病因010203呼吸深快精神萎靡煩躁不安櫻桃紅唇惡心嘔吐呼出酮味臨床癥狀輕度中度重度Vol%30~4020~30＜20CO2CPmmol/L13~189~13＜9010203大便常規(guī)潛血實(shí)驗病原學(xué)檢查生化檢查血?dú)夥治鲚o助檢查治療原則預(yù)防脫水糾正脫水合理用藥繼續(xù)飲食治療01病毒性無需用抗生素02大腸桿菌氨芐青,SMZco，呋喃唑酮03空腸彎曲菌氨芐青,SMZco04耶爾森菌SMZco,氨基糖苷類05金葡菌新青Ⅱ,先鋒霉素06鼠傷寒菌氨芐青,氨基糖甙類,SMZco07真菌性酮康唑,制霉菌素等抗感染合理用藥01止吐滅吐靈等止瀉早期一般不用,思密達(dá)腹脹注意低鉀,局部理療,02肛管排氣粘膜保護(hù)劑微生態(tài)治療對癥治療合理用藥固定腸道病原體和毒素,隨糞便排出體外改善腸粘膜細(xì)胞的吸收與分泌功能。提高腸道粘液的質(zhì)量，有效阻止病原微生物的攻擊。不影響其他藥物的吸收作用。僅作用于消化道不被吸收入血。主要通過保護(hù)腸粘膜屏障功能達(dá)到抗腹瀉作用思密達(dá)治療腹瀉病微生態(tài)治療恢復(fù)腸道正常菌群,重建腸道天然生物屏障常用：雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌近年，對活菌制劑治療感染性腹瀉的應(yīng)用價值提出異議。活菌制劑的缺點(diǎn)：

擾亂腸道菌群比例；存在致病的可能；傳遞耐藥性。麗珠腸樂媽咪愛注意衛(wèi)生防止交叉感染增強(qiáng)體質(zhì)合理喂養(yǎng)注意照料加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生管理預(yù)防液體療法液體療法(液療)是針對某些疾病時所發(fā)生的水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂,通過輸注一定量的液體以幫助體液重新獲得平衡、恢復(fù)機(jī)體正常生理功能的一種治療方法。適應(yīng)癥:中度以上脫水或吐瀉嚴(yán)重或腹脹者補(bǔ)液原則:1三定:定量,定性,定速2三先后:先鹽后糖,先濃后淡,先快后慢3三補(bǔ):見酸補(bǔ)堿,見尿補(bǔ)鉀,見驚補(bǔ)鈣4三觀察:尿量(3～4小時增多)酸中毒(6～12小時糾正)皮膚彈性(12小時恢復(fù))5靜脈補(bǔ)液6“4個三”總原則01先快后慢先鹽后糖02先濃后淡見尿補(bǔ)鉀03液體療法P2P1定量定性P3定時總步驟01累積損失02繼續(xù)損失03生理需要量定量累積損失量治療前患兒已丟失的液量，通過臨床判斷當(dāng)前患兒的脫水程度而知。生理需要量維持基礎(chǔ)代謝所需要的液量，缺多少，補(bǔ)多少。禁食算:每天60～80ml/kg。視患兒進(jìn)食情況酌情減少。繼續(xù)損失量開始治療后繼續(xù)損失的液量,丟多少,補(bǔ)多少。一般每天10～40ml/kg，酌情增減。液體療法定量第一天的補(bǔ)液方法

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低滲等滲高滲定速10～4060～80輕度50ml/kg01中度50~100ml/kg02重度100~120ml/kg03累積損失定時８~12小時或8~10ml/kg.h完成繼續(xù)損失根據(jù)每日大便次數(shù)和量決定10~40ml/kg.d40~80ml/kg.d５ml/kg.h生理需要量定時滴完累積損失后的12~16小時均勻滴完或５ml/kg.h01輕度90~120ml/kg02中度120~150ml/kg03重度150~180ml/kg總補(bǔ)液量等滲性脫水:1/2張液2:3:1液低滲性脫水:2/3張液4:3:2液高滲性脫水:1/3～1/41:4液張液液體療法定性高滲性脫水01低滲性脫水02等滲性脫水03定性01等滲性1/2張3:2:102高滲性1/3~1/4張4：103低滲性2/3張4:3:204生理需要量生理維持液或1:4液第一天的補(bǔ)液方法

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕ml/kg中重定性低滲2/3～等張等滲1/2～2/3張高滲1/3～1/5張定速1/2～2/3張1/5張或生理維持液第一天的補(bǔ)液方法

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕ml/kg中重定性低滲等滲高滲定速8～12小時補(bǔ)完12～16小時補(bǔ)完

8～10ml/kg·h5ml/kg·h第一天的補(bǔ)液方法

累積損失繼續(xù)損失生理需要總量定量輕5090～120ml/kg中50～100120～150

重100～120150～180定性低滲2/3～等張等滲1/2～2/3張高滲1/3～1/5張定速8～12小時補(bǔ)完12～16小時補(bǔ)完

8～10ml/kg·h5ml/kg·h10～4060～801/2～2/3張1/5張或生理維持液繼續(xù)補(bǔ)液擴(kuò)容1液（等張液）20～30ml/kg,30～60分鐘內(nèi)快速輸入按上述補(bǔ)液方法繼續(xù)補(bǔ)液。補(bǔ)充的累積損失量需扣除擴(kuò)容已輸入的液量和碳酸氫鈉量。重度脫水的補(bǔ)液重度脫水伴明顯循環(huán)障礙1等張含鈉液（2份NS+1份1.4%NaHCO3）20~30ml/kg30~60分鐘內(nèi)快速滴入。糾正酸中毒中度以下的酸中毒一般不需另行糾正。糾酸時，計得所補(bǔ)的堿的總量一定要減去補(bǔ)入液體中的堿的量。糾正酸中毒經(jīng)驗補(bǔ)堿:

5%NaCO35ml/kg可提高CO2CP10Vol/dl(5mmol/L)根據(jù)CO2CP結(jié)果補(bǔ)堿:

堿性液的mmol數(shù)

=(40-CO2CPvol/dl)×0.3×體重(kg)=(18-CO2CPmmol/L)×0.7×體重(kg)5%NaCO3(ml)=(18-CO2CPmmol/L)×1×體重(kg)=(40-CO2CPvol/dl)×0.5×體重(kg)5%NaCO31ml=0.6mmol堿先補(bǔ)計算量的1/2扣除已補(bǔ)入堿量01020304病兒10kg，CO2CP13mmol/L需5%NaHCO3ml數(shù)：（18-13)×10＝５0ml補(bǔ)鉀量:每日3～4mmol/kg(0.2～0.3g/kg)即10％KCl２～３ml/kg嚴(yán)重缺鉀者：每日４～６mmol/kg(0.3～0.4g/kg)即10％KCl３～４ml/kg補(bǔ)鉀糾正低血鉀補(bǔ)鉀:見尿補(bǔ)鉀濃度0.2~0.3%，每日需10%KCL1~3ml/kg（2~4mmol/kg），滴速＞6～8h。忌推注，慢滴。補(bǔ)液量視病情而定脫水已基本糾正者:改口服補(bǔ)液。繼續(xù)損失明顯者:靜脈補(bǔ)液,按當(dāng)日繼續(xù)丟失量和生理需要量補(bǔ)。脫水未糾正者:按第1天補(bǔ)液的方法重新計算補(bǔ)充。液體療法第2日及以后的補(bǔ)液補(bǔ)液要求一般累積損失在第一日即可完全糾正，第二天以后的補(bǔ)液可根據(jù)該日的繼續(xù)損失和生理需要補(bǔ)充。張力:2/3張口服補(bǔ)液適用于輕、中度脫水?？诜a(bǔ)液鹽(ORS)成分每升含量NaCl0.35%3.5gNaHCO30.25%2.5gKCl0.15%1.5g葡萄糖2%20g張力:2/3張