老年急性冠脈綜合征診治進展

老年急性冠脈綜合征診治進展解放軍總醫(yī)院老年心血管病研究所學習目的掌握老年人急性冠脈綜合征的類型掌握診斷老年人急性胸痛的方法掌握老年重癥急性冠脈綜合征的介入時機老年人急性冠脈綜合征類型是由于不穩(wěn)定斑塊破裂、血栓形成致血管狹窄或閉塞，導致嚴重心肌缺血或壞死的進展性疾病譜。包括：不穩(wěn)定性心絞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)心臟性猝死(SD)AdaptedfromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374andFusterV.VascMed.1998;3:231-239.冠心病進展的病理過程動脈粥樣硬化穩(wěn)定性心絞痛血栓形成急性冠脈綜合征DCAB穩(wěn)定型心絞痛（SA）急性冠脈綜合征不包括穩(wěn)定型心絞痛的原因：穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作可以預(yù)期發(fā)作誘因包括體力活動、寒冷、進食等持續(xù)大約5分鐘，休息緩解短暫性ST段壓低，胸痛緩解恢復正常不穩(wěn)定斑塊(易損斑塊)特點

脂質(zhì)含量多(占斑塊40%↑)

纖維帽薄

膠質(zhì)與血管平滑肌少

炎癥細胞多，易于破裂NSTEMI與STEMI血栓區(qū)別

NSTEMI血栓：白血栓/灰血栓富含血小板周期性不完全閉塞病變STEMI血栓：紅血栓富含纖維蛋白完全閉塞性病變老年人急性冠脈綜合征特點老年ACS斑塊破裂因素危險因素(五高)高血壓、高血糖、高血脂、高體重、高吸煙相關(guān)機制管壁炎癥：活化T細胞、激活巨噬細胞內(nèi)皮受損：新生內(nèi)膜增生40%血栓形成：從血小板血栓到紅細胞血栓血管收縮：5-羥色胺、血栓素A2老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn)各種癥狀胸痛及其伴隨癥狀既往史陽性家族史老年ACS診斷方法：臨床表現(xiàn)靜息性刺痛上腹痛初發(fā)的消化不良癥狀胸部刺痛(22%)逐漸加重的呼吸困難胸部觸痛(7%)不典型胸痛02靜息性胸痛(>20min)新近發(fā)生明顯胸痛(2月內(nèi))惡化性胸痛典型缺血性胸痛01ACS伴隨癥狀頭暈頭疼惡心出汗氣短30%無胸痛癥狀40%癥狀不典型原因：糖尿病高血壓心衰卒中心肌梗死老年ACS癥狀特點老年ACS診斷方法：體格檢查排除：非心源性胸痛非缺血性心臟病(心包炎，瓣膜疾病)心外原因(氣胸痛)老年ACS診斷方法：ECG檢查就診10分鐘內(nèi)完成，并送資深醫(yī)生閱讀首份ECG不能確診且仍有癥狀，應(yīng)重復ECG老年ACS診斷方法：ECG檢查01發(fā)作癥狀時做癥狀消失時再做與以前ECG對比分析如何做02ST移位/T波改變2個或2個以上ST↑>1mm(胸導>2mm)提示STEMI持續(xù)ST↑：MI進展標志短暫ST↑：變異性心絞痛ECG正常但癥狀可疑不能排除胸導聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴重狹窄如何分析老年ACS診斷方法：心肌標志物單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。肌鈣蛋白：cTNT（心肌特異）單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。cTNI（心肌特異）STEMI發(fā)病3-4h后cTNT/cTNI↑，持續(xù)1-2wNSTEMI發(fā)病后3-4hcTNT/cTNI↑峰值12-24h，持續(xù)增高4-5d特異性：cTNI>cTNT(cTNT正常值<0.1g/L)cTNC（骨骼肌特異）老年ACS診斷方法：心肌標志物CK、CK-MB(>正常值2倍)纖維蛋白原D-二聚體CRP(<10ng/L)心肌酶標時程變化項目出現(xiàn)高峰時程CK-MB3-12h18-24h36-48h肌鈣蛋白3-12h18-24h10d心肌標志物釋放規(guī)律老年ACS診斷方法：UCG檢查排除下列診斷主動脈夾層動脈瘤肺栓塞心包炎，心包積液LVEF是ACS重要預(yù)后變量LV室壁暫時局限性運動↓或消失有無LVH或退行性瓣膜病變其他診斷性檢查單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。01ECG和酶學檢查不能確診者，應(yīng)選擇其他檢查03對已經(jīng)存在心肌損傷者診斷意義有限胸痛已緩解3h以上者假陰性率高必須隨到隨做靜息心肌灌注顯像限制02注射鉈-201和锝99聚集在心肌缺血部位顯示放射性計數(shù)值下降靜息心肌灌注顯像原理老年ACS診斷方法：CAG檢查添加標題添加標題添加標題添加標題添加標題3級：完全灌注2級：部分灌注1級：無灌注有滲透0級：無灌注CAG血流TIMI分級標準老年ACS診斷方法：鑒別診斷肺栓塞消化性潰瘍穿孔主動脈夾層動脈瘤張力性氣胸食道穿孔不穩(wěn)定性心絞痛（UA）出現(xiàn)下列情況提示不穩(wěn)定：心絞痛持續(xù)20分鐘以上新發(fā)生的明顯限制活動的心絞痛心絞痛較以前頻發(fā)、持續(xù)時間長、閾值降低不穩(wěn)定性心絞痛：癥狀胸骨后疼痛/壓迫感放射到下頜和前臂惡心呼吸困難出汗含服硝酸甘油不能完全緩解NSTEMI與UANSTEMI與UA有時只能通過血清標志物（如CKMB和肌鈣蛋白）加以鑒別仔細觀察12導心電圖有幫助診斷NSTEMI抑或UA要有客觀證據(jù)UA和NSTEMI的處理取決于TIMI積分NSTEMI與UA缺血性ST段壓低>0.5mm動態(tài)T波倒置伴有胸痛或胸部不適非持續(xù)性ST段抬高>0.5mm不超過20分鐘STEMIAHA確定的STEMI：ST段抬高或新發(fā)LBBB兩個以上相鄰胸導或肢導ST段抬高>1mm相鄰導聯(lián)的定義梗塞部位相關(guān)導聯(lián)受累血管下壁II、III、AVF導聯(lián)ST抬高右冠，左回旋支后壁V1、V2、V3導聯(lián)ST段壓低大R波右冠近端，左回旋支前壁V1、V2、V3、V4導聯(lián)ST段抬高左前降支側(cè)壁V1、AVL、V5、V6導聯(lián)ST段抬高左回旋支右室ST段抬高II<III、AVF、V1，V4大R波右冠近端胸部或上身嚴重不適氣短出汗頭昏持續(xù)15分鐘以上STEMI體征右心室受累對硝酸鹽類敏感容易發(fā)生低血壓II、III和AVF導聯(lián)ST抬高加做右胸導聯(lián)ECG下壁STEMI下壁STEMI右胸導聯(lián)ECG在ECG上標明右胸導聯(lián)V3、V4、V5、V6導聯(lián)在右胸的鏡像位置后壁STEMI添加標題V1、V2、V3導聯(lián)ST段壓低伴有大R波添加標題V4左腋后線，V5左肩胛外緣，V6接近脊柱添加標題在ECG上重新標明是V7、V8、V9老年急性冠脈綜合征治療：原則迅速處理盡早擬診STEMI，直到ECG和酶學確診強調(diào)危險分層高危患者作PCI或CABG中低?；颊叻e極藥物治療仍然不穩(wěn)定者PCI或CABG無論選擇何種治療方法，積極藥物治療穩(wěn)定病變和病情是基礎(chǔ)UAP/NSTEMI禁用纖溶劑(溶栓藥物)NSTEMI和UA的TIMI積分用于UA和NSTEMI早期危險性分層根據(jù)TIMI11B和ESSENCE試驗推廣采用7個變量預(yù)測預(yù)后年齡>65歲1心臟危險因素3個以上1最近7天內(nèi)阿司匹林使用情況1最近24h心絞痛發(fā)作2次以上1當前ECG存在ST段偏移1心臟酶學標記物增高1既往發(fā)現(xiàn)冠脈狹窄>50%1總分7根據(jù)7個危險因素確定TIMI積分TIMI積分預(yù)測理論病死率TIMI積分>5根據(jù)血液動力學狀況收入CCU病房血液動力學不穩(wěn)定或持續(xù)胸痛者急診PCITIMI積分：高危病人TIMI積分：中危病人01TIMI積分3-402收入胸痛中心或床旁監(jiān)護TIMI積分：低危病人TIMI積分<2系列血清標志物正常系列心電圖正常留觀72h后運動試驗正常者出院老年急性冠脈綜合征治療：策略ACS(臨床、ECG、檢驗)1持續(xù)ST↑2溶栓或PCI3無持續(xù)ST↑4三抗(抗凝、抗缺血、抗脂)5CTnT↑CTnI↑反復缺血、血流動力學/心律不穩(wěn)定、MI后AP6PCICABG7入院時和12h后CTnT、CTnT正常8出院前/后行運動負荷試驗9門診隨訪10老年ACS初步處理嗎啡硝酸鹽制劑阿司匹林考慮用替羅非班氯吡咯雷Beta阻滯劑雷米普利他汀類提醒注意添加標題保持血氧飽和度90%以上添加標題對所有胸痛病人頭6h吸氧添加標題系列12導聯(lián)ECG添加標題檢查急救復蘇設(shè)備添加標題兩個大號靜脈通路添加標題床旁心電血壓監(jiān)護硝酸鹽制劑作用:有效緩解缺血性胸痛機理：擴張冠狀動脈，增加側(cè)支循環(huán)擴張靜脈，前負荷與LVDEV↓，心肌氧耗↓抑制血小板聚集種類：三硝：亞硝酸異戊酯，亞硝酸辛酯二硝：NG、硝酸異山梨醇酯(愛信、消心痛)一硝：長效異樂定、異舒吉、欣康NG：0.5mg含服，5min一次，直到緩解或達3次謹慎使用硝酸鹽制劑收縮壓低于90mmHg者不要使用01添加標題收縮壓比基礎(chǔ)血壓下降30%者不要使用02添加標題慎用于低血壓和心動過緩者03添加標題下壁STEMI，可能伴有低血容量04添加標題使用偉哥者不要用硝酸鹽，可引起嚴重低血壓05添加標題logo嗎啡用于對硝酸鹽無反應(yīng)的ACS病人每次增加2-4mg目的是止疼能減輕肺水腫擴張血管，降低氧需減輕前負荷阿司匹林詢問阿司匹林過敏病史300mg嚼服低劑量(80-325mg)與大劑量（500-1000mg)同樣有效與氯吡格雷聯(lián)用對支架病人有協(xié)同作用氯吡格雷01通過與阿司匹林不同的機制減少血小板聚集02PCI前口服600mg負荷量03最好在負荷量后90分鐘內(nèi)行PCI肝素直接抑制凝血酶可用低分子肝素有效替代缺點：需要監(jiān)測PTT抗凝強度難以預(yù)測需靜脈用藥可發(fā)生血小板減少癥低分子肝素缺血發(fā)作控制率和存活率優(yōu)于肝素推薦用于<75歲以下的病人監(jiān)測血肌酐水平速避凝、克賽、法安明、低分子肝素鈣0.4ml腹壁皮下Bid血小板IIb/IIIa受體拮抗劑肽類：RGD肽：Eptifibatidebitistatin環(huán)狀：埃替巴肽KG肽：Integzelin非肽類：替羅非班(Tirofiban)塞米非班(xemilofiban)推薦用于大多數(shù)STEMI監(jiān)測心功能惡化能減少梗死面積、心臟破裂、病死率減少室速和室顫β受體阻滯劑β受體阻滯劑：禁忌癥嚴重左心衰肺水腫心率<60bpm,收縮壓<100mmHg外周灌注不良2度、3度房室傳導阻滯活動性氣道疾病可卡因吸食者β受體阻滯劑：選擇01選擇性美托洛爾、比索洛爾(康可，博蘇)、醋丁洛爾02非選擇性普奈洛爾、納多洛爾、吲哚洛爾、氧烯洛爾03、β-阻滯劑卡維地洛(達利全、洛德、金洛)β受體阻滯劑：經(jīng)驗HR↑收縮壓高者效果好脂溶性美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛可減少心臟事件小劑量開始，24-48h調(diào)整一次，使HR降至60次/分以下(60-50次/分)，清醒時HR<50次/分安全調(diào)脂治療：他汀類調(diào)脂作用：膽固醇，甘油三酯，高、低密度脂蛋白非調(diào)脂作用改善內(nèi)皮功能減輕炎癥反應(yīng)穩(wěn)定斑塊抑制脂質(zhì)氧化改善糖耐量減少血小板聚集逆轉(zhuǎn)LVH調(diào)脂治療：他汀類添加標題洛伐他汀(美降之)20-40mgQN添加標題氟伐他汀(來適可)40-80mgQN添加標題普伐他汀(普拉固)10-20mgQN添加標題阿托伐他汀(立普妥，阿樂)10-40mgQN添加標題辛伐他汀(舒降之)20-40mgQN添加標題瑞舒伐他?。啥ǎ?0mgQN添加標題西立伐他汀(拜斯亭)0.3-0.8mgQN添加標題血脂康3-6#tid添加標題脂必妥2#tid調(diào)脂治療：貝特類非諾貝特(力平酯)0.2QN,0.1Tid益多脂(特調(diào)脂)0.25Bid吉非貝齊(諾衡)0.6Bid苯扎貝特(必陰脂)200mgBid-TidACEI治療ACS效果SAVE、SOLVD:明顯降低心臟事件心功能不