自身免疫性肝炎診治-

2024/11/151非感染肝病診療中心主治醫(yī)師醫(yī)學(xué)博士孫穎自身免疫性肝炎診治自身免疫性肝病

（Autoimmune

LiverDiseases,ALD）ALDAIHPBCPSC組織學(xué)上出現(xiàn)界面性肝炎及匯管區(qū)漿細(xì)胞浸潤(rùn)，針對(duì)肝細(xì)胞1234常同時(shí)合并肝外自身免疫性疾病免疫抑制劑治療有效高免疫球蛋白血癥、自身抗體自身免疫性肝炎概述

(AutoimmuneHepatitis，AIH)多見(jiàn)于女性（4:1）病因及發(fā)病機(jī)制2024/11/154遺傳易感性01觸發(fā)因素0212AIH喪失對(duì)自身抗原的免疫耐受能力細(xì)菌/病毒感染遺傳易感性環(huán)境藥物2024/11/156組織學(xué)

Histology

肝小葉示意圖2024/11/157肝腺泡界板肝靜脈終末支(terminalhepaticvenule)limitingplate2341HE染色的正常肝小葉2024/11/158匯管區(qū)

portalarea肝靜脈終末支THV特征性AIH組織學(xué)表現(xiàn)2024/11/159典型AIH病理表現(xiàn)漿細(xì)胞浸潤(rùn)界面性肝炎玫瑰花環(huán)界面性肝炎示意圖2024/11/1510PlasmcellinfiltrationFig.1.界面性肝炎（Interfacehepatitis）HE染色;x200.不是AIH的特異性病理表現(xiàn)Fig.2.漿細(xì)胞浸潤(rùn)（Plasmacellinfiltration），HE染色，x400Fig.3.玫瑰花結(jié)（HepatocyteRosettes），HE染色，臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations慢性肝病表現(xiàn)：嗜睡、乏力、全身不適女性可在妊娠期或腸首次發(fā)病1/3患者診斷時(shí)已存在肝硬化010203臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations約有1／3的病例發(fā)病后類(lèi)似急性病毒性肝炎；近2/3的患者起病緩慢，類(lèi)似慢性病毒性肝炎表現(xiàn)。少數(shù)患者可發(fā)展為肝衰竭部分患者可呈波動(dòng)性或間歇性發(fā)作，自行緩解又再?gòu)?fù)燃，不處理可進(jìn)展至肝纖維化臨床表現(xiàn)

ClinicalManifestations肝外表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱伴急性、復(fù)發(fā)性、游走性大關(guān)節(jié)炎；滿(mǎn)月面容、痤瘡、多體毛、皮膚紫紋；甲狀腺炎和腎小球腎炎等表現(xiàn)。合并肝外表現(xiàn)時(shí)，多提示疾病處于活動(dòng)期。0103020405AIH分型2024/11/1517重疊綜合征OverlapSyndromesCzajaAJAnnInternMed1996;125:588-598自身抗體系列

及

自身免疫性肝病確認(rèn)試驗(yàn)（9項(xiàng)）2024/11/15202024/11/1521核板核膜核孔復(fù)合物組成01核包膜結(jié)構(gòu)02（由80～100種不同的蛋白質(zhì)組成）03核孔復(fù)合物04抗核抗體2024/11/1523STEP3STEP2STEP1抗核抗體：是指能與細(xì)胞核成分或細(xì)胞核成分相同的物質(zhì)發(fā)生反應(yīng)的抗體。細(xì)胞核內(nèi)含有DNA、RNA、堿性組蛋白、非組蛋白、磷脂及各種蛋白酶等復(fù)雜的化學(xué)物質(zhì)。細(xì)胞核內(nèi)復(fù)雜的抗原成分決定抗核抗體的多樣性，構(gòu)成抗核抗體譜。提示原發(fā)性膽汁性肝硬化抗體2024/11/1524抗線粒體抗體2型抗體（AMA-M2）抗重組M2融合蛋白抗體（3E/BPO)核點(diǎn)型靶抗原蛋白（SP100）（抗核點(diǎn)抗體

）

在AMA陽(yáng)性PBC患者中，陽(yáng)性率約20%；在AMA陰性PBC患者中，陽(yáng)性率約60%。核點(diǎn)型早幼粒細(xì)胞白血病蛋白（PML）（抗核點(diǎn)抗體

）

90%PBC患者可同時(shí)檢測(cè)到抗PML抗體和抗SP100抗體核膜型特異性相關(guān)的核孔復(fù)合體組分（GP210）（核包膜蛋白抗體

）提示I型自身免疫性肝炎抗體2024/11/15250102抗核抗體(anti-ANA)抗平滑肌抗體（anti-SMA)提示Ⅱ型自身免疫性肝炎抗體2024/11/1526抗肝腎微粒體-1型抗體（LKM-1）抗肝細(xì)胞溶質(zhì)抗原-1型抗體(LC-1)提示Ⅲ型自身免疫性肝炎抗體2024/11/1527抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體（SLA/LP）診斷

DiagnosisofAIH排除病毒性肝炎、酒精、藥物和化學(xué)物質(zhì)的肝毒性作用及遺傳性肝臟疾病；轉(zhuǎn)氨酶顯著異常；高球蛋白血癥，γ球蛋白>正常上限1.5倍；IgG升高為特征性改變之一，反應(yīng)肝內(nèi)炎癥活動(dòng)程度，檢測(cè)治療應(yīng)答情況診斷依據(jù)

DiagnosisofAIH1血清自身抗體陽(yáng)性，ANA、SMA最常見(jiàn)（80%-90%，高滴度，核均質(zhì)型，抗SMA>1:80治療失敗率高）或LMK-1抗體滴度≥1：80(兒童1：20)；LC-1、LP/SLA；2肝組織學(xué)見(jiàn)界面性肝炎、匯管區(qū)大量漿細(xì)胞浸潤(rùn)，而無(wú)膽管損害、無(wú)肉芽腫等病變；3女性患者、伴有其他免疫性疾病及糖皮質(zhì)激素治療有效。1999年國(guó)際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）修訂的評(píng)分系統(tǒng)2008年國(guó)際自身免疫性肝炎小組提出的簡(jiǎn)化的AIH診斷標(biāo)準(zhǔn)2024/11/1532治療

Treatment2010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略2010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略絕對(duì)適應(yīng)癥：適用于AST≥10ULN；AST≥5倍正常值，且γ球蛋白≥2ULN;組織學(xué)上顯示橋接壞死或多腺胞壞死；免疫抑制劑治療可用于無(wú)癥狀成年病人,但應(yīng)權(quán)衡治療風(fēng)險(xiǎn)；2010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略具有乏力、關(guān)節(jié)痛、黃疸的患者；1血清AST和/或IgG低于絕對(duì)適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)；2組織學(xué)顯示界面性肝炎的患者；3骨質(zhì)減少、精神異常、高血壓、糖尿病、血細(xì)胞減少癥患者；4相對(duì)適應(yīng)癥：2010美國(guó)肝臟病研究協(xié)會(huì)（AASLD）

自身免疫性肝炎免疫抑制劑治療策略禁忌癥：血清AST和IgG正?；蚪咏５臒o(wú)癥狀患者；靜止期肝硬化或輕度的門(mén)脈區(qū)肝炎；硫唑嘌呤不能用于患有嚴(yán)重血細(xì)胞減少癥的患者（如白細(xì)胞低于2.5x109/L或PLT低于50x109/L），或已知硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶活性完全缺乏的患者；12345已知不能耐受潑尼松或硫唑嘌呤治療的患者。有椎體壓縮、精神病、脆性糖尿病、未控制的高血壓患者2010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑單一治療策略2010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑單一治療策略成人AIH潑尼松/等劑量潑尼松龍單一治療：01第1周潑尼松60mg／d；03第3周30mg／d；05第5周及以后20mg／d維持治療02第2周40mg／d；04第4周30mg／d2010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑單一治療策略血細(xì)胞減少癥；硫嘌呤甲基轉(zhuǎn)移酶缺陷的患者；孕婦，腫瘤，要求短期治療的患者。優(yōu)先選用單一潑尼松/或等劑量潑尼松龍治療的患者包括：免疫抑制劑聯(lián)合治療策略2010年AASLD推薦的成人AIH2010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑聯(lián)合治療策略聯(lián)合治療（為提高療效及減少不良反應(yīng)通常應(yīng)首選二者聯(lián)用）：1第1周潑尼松30mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；2第2周潑尼松20mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；3第3周潑尼松15mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；4第4周潑尼松15mg／d+硫唑嘌呤50mg／d；5第5周及以后潑尼松10mg／d+硫唑嘌呤50mg／d維持治62010年AASLD推薦的成人AIH

免疫抑制劑聯(lián)合治療策略010204絕經(jīng)后婦女，骨質(zhì)減少，脆性糖尿病；肥胖癥，高血壓，痤瘡，情緒不穩(wěn)定患者。優(yōu)先選擇聯(lián)合治療的患者包括：預(yù)后

（Prognosis）橋接樣壞死82%progresstocirrhosisin5years5yearmortality58%預(yù)后

（Prognosis）yearmortality58%1yearmortality50%yearmortality90%炎癥程度G3-42monthmortality40%82%progresstocirrhosisin5years3預(yù)后

（Prognosis）10y