血脂異常調(diào)脂治療舉例分析及其合理用藥

血脂異常的調(diào)脂治療

舉例分析及其

合理用藥

中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)阜外心血管病醫(yī)院頊志敏

XuZhimin例1患者男，61歲，陣發(fā)性胸痛1年，持續(xù)1小時平時在上坡及快走時誘發(fā)，休息3-5分鐘后好轉(zhuǎn)，ECG正常，平板運動試驗陽性（＋）。1小時前，患者胸痛持續(xù)1小時不緩解，吸煙史30年。冠心病家族史。無出血傾向史。入院查體：血壓138/90mmHg，HR88bpm心、肺（-）ECG示：V1-V4ST段弓背向上抬高添加標題急查血（距胸痛2小時）：添加標題HDL-C1.0mmol/L(39mg/dL),添加標題TC4.8mmol/L(186mg/dL),添加標題LDL-C2.9mmol/L(112mg/dL),添加標題TG2.6mmol/L(230mg/dL),添加標題ALT、CK-MB、TnI、Cr均正常01診斷：02冠心病03急性心肌梗死（前壁）04血脂異常（混合型）05極高?；颊撸ˋCS,吸煙，06男，61歲）治療：再灌注：LAD堵塞PCI,支架1阿司匹林300mgQd，氯吡格雷300mgSt,次日后75mgQd，卡托普利12.5mgBid,倍他洛克25mgBid,阿托伐他汀20mgQn，消心痛15mgTid1周時無不適感覺,血壓110/70mmHg，HR60bpmECG:V1-V4QR，T倒置血LDL-C70mg/dL(1.8mmol/L)，TG140mg/dL(1.58mmol/L)出院6周時無不適感覺,血壓120/70mmHg，HR64bpm,ECG:V1-V4QR，T倒置變淺血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)。繼前治療，定期復(fù)查6月時有時心悸,血壓120/70mmHg，HR74bpmECG:V1-V4QR，T倒置變淺，Holter無心律失常，平板運動（-）血LDL-C72mg/dL(1.8mmol/L)繼前治療，其中倍他樂克50mgBid,定期復(fù)查,長期堅持上述ABCDE二級預(yù)防方案例1分析：因該患者為老年男性、AMI（前壁），血脂異常（混合型），極高危患者，故調(diào)脂目標:血LDL-C應(yīng)<70mg/dL(1.8mmol/L)盡早開始用藥，不要等血脂結(jié)果，AMI在發(fā)病24hr內(nèi)或待4周后血脂結(jié)果可信他汀類是“ABCDE”二級預(yù)防的要藥，入院時即啟動。越高危病人越應(yīng)強化治療例1分析：他汀類調(diào)脂，首先LDL-C達標，其次使非HDL-C(TG,HDL-C)全面達標。阿托伐他汀既降LDL-C、又降TG,20mgQn可使LDL-C降50%左右他汀類調(diào)脂可使心腦血管病事件減少1/3。其機理：降脂和降脂外作用（抗炎、抗栓、穩(wěn)定粥樣硬化斑塊）他汀類不良反應(yīng)：肝酶增高及肌病，每3-6月復(fù)查GPT,CK,血脂目錄例1分析：調(diào)脂幅度較大的他汀類：阿托伐他汀10-20mgQn點擊此處添加正文，請言簡意賅的闡述觀點。辛伐他汀20-40mgQn點擊此處添加正文，請言簡意賅的闡述觀點。待上市：羅蘇伐他汀5-10mgQn點擊此處添加正文，請言簡意賅的闡述觀點。匹伐他汀2-4mgQn他汀類+膽固醇吸收抑制劑（依則麥布）調(diào)脂幅度較大冠心病與血脂關(guān)系單擊此處添加小標題LDL-Cvs.CHD:1%vs.1%單擊此處添加小標題HDL-Cvs.CHD:1%vs.-2%單擊此處添加小標題TG伴隨LDL-C/HDL-C異常:強RFCHD的ABCDE療法

AspirinAnti-anginaACEIB-受體阻滯劑/抗高血壓

(B-receptorblocker)Bloodpressurecontrol調(diào)脂療法(Cholesterollowering)飲食Diet、Diabetescontrol鍛煉教育Exercise&EducationDCBA危險分層對號入座危險導(dǎo)向性強化調(diào)脂：使LDL-C(TC)EHDL-CFTGATPIII補充報告心血管危險分層極高危(Veryhighrisk)存在確立的心血管病，加以(1)多種重要危險因子，尤其糖尿病(2)嚴重/控制不良的危險因子，尤其繼續(xù)吸煙(3)代謝綜合征的多種危險因子(尤其TG

200mg/dL+非HDL-C

130mg/dL且HDL-C<40mg/dL)(4)急性冠脈綜合征高度危險(Highrisk)冠心病：心梗、不穩(wěn)定性或穩(wěn)定性心絞痛、PTCA/CABG史、或有臨床顯著缺血證據(jù)冠心病等危癥：非冠脈粥樣硬化疾病(周圍動脈病[PAD]、腹主動脈瘤、頸動脈病包括TIA和卒中)、糖尿病、2+危險因子和10年危險>20%中度高危

(Moderatelyhighrisk)2+

危險因子

(10年危險10-20%)中度危險

(Moderaterisk)2+

危險因子

(10年危險<10%)低度危險(Lowrisk)0-1危險因子GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239中國高脂血癥患者開始治療標準值及治療目標值(2006)

危險等級TLC開始(mg)藥物治療開始(mg)治療目標值(mg)低危:（10年危險性<5%）TC>240LDL-C>160TC>280LDL-C>190TC<240LDL-C<160中危:（10年危險性5%-10%）TC>200LDL-C>130TC>240LDL-C>160TC<200LDL-C<130高危:CHD或CHD等危癥,或10年危險性10-15%TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160LDL-C<100極高危TC>160LDL-C>100TC>160LDL-C>100TC<160(120)LDL-C<100(70)*極高危病人＝心血管疾病+多個主要危險因素（特別是含糖尿?。﹪乐丶拔吹玫胶芎每刂频奈ｋU因素（特別是繼續(xù)吸煙）代謝綜合癥的多重危險因素(尤其TG200mg/dL+非HDL-C130mg/dL伴有HDL-C<40mg/dL)急性冠脈綜合征病人當前調(diào)脂主則首選他汀類藥物針對高危人群LDL-C低比高好例2患者女性58歲多飲多尿半年體檢：BP140/87mmHg、HR70次/分，腰圍84cm，BMI25.3kg/m2空腹血糖8.3mmol/L，餐后2小時血糖13.2mmol/L，HbA1c8.0%血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG190mg/dL(2.15mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)高?；颊叽x綜合征糖尿病2型(冠心病等危征)例2診斷：添加標題添加標題添加標題添加標題例2處方：添加標題阿司匹林100mgQd，添加標題辛伐他汀20mgQn，添加標題替米沙坦80mgQd，添加標題阿卡波糖50mgTid，添加標題二甲雙胍0.25Tid添加標題配合改善生活方式添加標題4周后血壓126/80mmHg，HR72次/分，腰圍82cm，BMI23.3kg/m2，空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小時血糖7.2mmol/L血脂：血LDL-C95mg/dL(2.46mmol/L),TG140mg/dL(1.58mmol/L),HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)。例2分析：因該患者為高危病人，故用他汀類調(diào)脂，首先使LDL-C達標（<2.6mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.29mmol/L）全面達標?？诜堤撬帲⒏纳粕罘绞剑寡沁_標(<6.1mmol/L)。替米沙坦80mgQd，既使血壓達標，又改善胰島素敏感性等。例2分析：糖尿病患者，降壓、降脂比降糖更重要。合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。調(diào)脂治療達標的同時，還應(yīng)使血壓、血糖、體重、血凝狀態(tài)等指標也達到理想水平。在UKPDS中:LDL-C是糖尿病患者最強的冠心病危險預(yù)測因子冠心病危險增加的百分比(%)LDL-C1mmol/L 57HDL-C0.1mmol/L -15收縮壓10mmHg 15HbA1c水平1% 11吸煙也是冠心病的主要危險因素AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.這些數(shù)據(jù)支持在糖尿病患者中通過降低LDL-C來減少CHD危險;血糖控制對降低微血管并發(fā)癥也是重要的在UKPDS中

強化血糖控制顯著降低微血管病變比率* 01一般血糖控制 強化血糖控制 %危險下降 p 02(n=2729) (n=1138) 大血管病變03心梗 17.4 14.7 16 0.05204中風(fēng) 5.0 5.6 -11 NS05周圍血管疾病 1.6 1.1 35 NS06糖尿病相關(guān)死亡 11.5 10.4 10 NS07所有原因死亡 18.9 17.9 6 NS08微血管病變 11.4 8.6 25 0.009909全部病變** 46.0 40.9 12 0.029AdaptedfromAmericanDiabetesAssociationDiabetesCare2002;25(suppl1):S33-S49;MiettinenHetalDiabetesCare

1998;21:69-75;ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:

2486-2497;UnitedKingdomProspectiveDiabetesStudyGroupLancet1998;352:837-853;AmericanDiabetesAssociation

DiabetesCare2002;25(suppl1):S74-S77;WoodDetalAtherosclerosis1998;140:194-270.糖尿病患者調(diào)脂治療結(jié)論糖尿病患者有大量冠心病事件,多人首次心梗后死亡LDL-C在UKPDS中被證實，同時被所有的主要治療指南確認為降低糖尿病患者冠心病危險的主要治療目標在UKPDS中,強化血糖控制雖然可以顯著降低微血管事件(如視網(wǎng)膜病變)，但是卻不能顯著減少大血管事件(如心梗和中風(fēng))的發(fā)生由于有效的血糖控制僅輕度改善LDL-C或HDL-C，這種改善通常不能達到臨床指南建議的水平要求糖尿病患者需要調(diào)脂治療例3患者男性76歲高血壓30年，最高BP190/116mmHg,吸煙40年、已戒煙10年,正服“復(fù)降片”2片Bid體檢：BP160/60mmHg、HR80次/分，BMI20.5kg/m2，空腹血糖5.3mmol/L血脂：血LDL-C160mg/dL(4.1mmol/L)TG260mg/dL(2.0mmol/L)HDL-C45mg/dL(1.16mmol/L)例3診斷：高血壓3級中?；颊呋旌闲椭形；颊哐惓＠?處方：阿司匹林100mgQd，氨氯地平5mgQd血脂康0.6Bid，6周后血壓150/60mmHg，HR76次/分，單擊此處添加小標題血脂：血LDL-C120mg/dL(3.1mmol/L)單擊此處添加小標題TG150mg/dL(1.7mmol/L)單擊此處添加小標題HDL-C50mg/dL(1.29mmol/L)單擊此處添加小標題例3分析：因該患者為中危高齡病人，故用既有證據(jù)、又較安全的血脂康調(diào)脂，使LDL-C達標（<3.1mmol/L），其次使TG和HDL-C均達標。并使血壓接近達標(150/60mmHg)。例3分析：合用阿司匹林以協(xié)同預(yù)防心腦血管病的發(fā)生或發(fā)展。中低危患者，調(diào)脂治療達標較寬松，尤其高齡病人還應(yīng)注意長期用藥的安全性。2長期用藥的安全性較好的他?。?氟伐他汀40mgQn1例3分析：5普伐他汀20-40mgQn4血脂康0.6Bid(Qn)ASCOT研究的重要性：

證實阿伐他汀10mg降膽固醇治療可在降壓治療的基礎(chǔ)上進一步顯著降低冠心病和腦卒中16%冠心病36%冠心病叁40%腦卒中27%腦卒中貳降壓治療阿伐他汀10mg降脂治療壹1綜合調(diào)脂凈效應(yīng)有效性疾病危險安全性藥物不良反應(yīng)風(fēng)險藥物不良反應(yīng)他汀重要不良反應(yīng)：單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。肝酶升高(0.5-2%)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。肌病(肌痛,CK,<2/萬)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。橫紋肌溶解,腎衰致死(<2/百萬)單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。不良反應(yīng)分類：1類：劑量過大引起2類：機體過敏所致其他（3類？）：藥物之間相互作用單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，請盡量言簡意賅地闡述觀點。PRIMO:

小結(jié)大劑量他汀類藥物治療出現(xiàn)肌肉癥狀有多個危險因素：使用另一種降脂藥物時出現(xiàn)肌肉疼痛的病史高CK史或常規(guī)體力活動強度增加使用或不使用降脂藥物時出現(xiàn)肌肉癥狀的家族史不能解釋的肌肉痙攣甲狀腺功能減低(未治療)合用藥物的數(shù)量增加或相同代謝途徑的合并用藥

對這些因素的評價有助于檢出高危病人對有肌肉癥狀的高?；颊哌x擇合適的他汀References1.NCEPExpertPanel.JAMA2001;285:2486–97他汀藥物不良反應(yīng)>50%藥物通過細胞色素(CY)P4503A4代謝25%藥物通過CYP4502D6代謝18%藥物通過CYP4502C9代謝藥物之間在同一代謝酶水平的競爭，可以導(dǎo)致其血漿藥物濃度升高，不良反應(yīng)的危險性增加Emst,M.etal.Pharmacotherapy1998;18:463-48Hoffman,HS.(1992).Conn.Med56,107;ModifiedfromBrouweretal.(1994)他汀類藥物及其他藥物的代謝途徑CYP1A2 CYP2C9 CYP2C19 CYP2D6 CYP2E1 CYP3A4對乙酰氨基酚 氟伐他汀 安定 阿米替林 氯胺 阿托伐他汀咖啡因 二氯芬酸 布洛芬 可待因 乙醇 西立伐他汀氯氮平 N-去甲安定 苯巴比妥 丙咪嗪 氟烷 紅霉素非那西丁 華法令 奧美拉唑 美托洛爾 非洛地平苯妥英 去甲替林 利多卡因奮乃靜 洛伐他汀鷹爪豆堿 辛伐他汀普萘洛爾 奎尼丁硫利達嗪 維拉帕米華法令環(huán)孢素硝苯吡啶ACC/AHA/NHLBI

關(guān)于他汀類藥物使用及其安全性的臨床建議他汀類藥物應(yīng)避免使用或減少劑量：高齡（尤其80歲以上老人）瘦弱體型多系統(tǒng)疾?。ㄈ缣悄虿∫鸬穆阅I功能衰竭）圍手術(shù)期（即外科手術(shù)前后）酗酒同時使用對他汀類藥物影響的藥物，包括吉非貝齊、環(huán)孢菌素、伊曲康唑、酮康唑、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、胺碘酮和維拉帕米。

開始服用他汀類藥物后，如出現(xiàn)無法解釋的肌肉疼痛或無力，應(yīng)當及時就醫(yī)作進一步檢查。調(diào)脂趨向：危險導(dǎo)向性：高?！獜娀∈走x降LDL-C的幅度30-40%低比高好lower,better調(diào)脂趨向單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。他汀強化降LDL-C：單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要，字字珠璣，但信息卻千絲萬縷、錯綜復(fù)雜，需要用更多的文字來表述；但請您盡可能提煉思想的精髓，否則容易造成觀者的閱讀壓力，適得其反。正如我們都希望改變世界，希望給別人帶去光明，但更多時候我們只需要播下一顆種子，自然有微風(fēng)吹拂，雨露滋養(yǎng)。恰如其分地表達觀點，往往事半功倍。當您的內(nèi)容到達這個限度時，或許已經(jīng)不純粹作用于演示，極大可能運用于閱讀領(lǐng)域；無論是傳播觀點、知識分享還是匯報工作，內(nèi)容的詳盡固然重要，但請一定注意信息框架的清晰，這樣才能使內(nèi)容層次分明，頁面簡潔易讀。如果您的內(nèi)容確實非常重要又難以精簡，也請使用分段處理，對內(nèi)容進行簡單的梳理和提煉，這樣會使邏輯框架相對清晰。探索新藥單擊此處添加正文，文字是您思想的提煉，為了演示發(fā)布的良好效果，請言簡意賅地闡述您的觀點。您的內(nèi)容已經(jīng)簡明扼要