急性腦卒中的院前評(píng)估與急救

急性腦卒中的院前評(píng)估與急救廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院急診科鄒昂儒急性腦卒中患者的病情評(píng)估急性腦卒中患者的院前處理急性腦卒中患者的早期識(shí)別和簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)鑒別診斷急性腦卒中患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、院前急救網(wǎng)絡(luò)的信息化急性腦卒中救治的相關(guān)背景內(nèi)容提要：加強(qiáng)急診急救體系建設(shè)提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治相關(guān)專業(yè)醫(yī)療服務(wù)能力提高急性心腦血管疾病醫(yī)療救治質(zhì)量加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和公眾健康教育國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于提升急性心腦血管疾病醫(yī)療救治能力的通知（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2015〕189號(hào)）一、相關(guān)背景我國(guó)急性腦卒中患者取栓情況與發(fā)達(dá)國(guó)家的差距二、急性腦卒中患者的早期識(shí)別和簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)鑒別診斷多數(shù)急性腦卒中患者沒(méi)有被及時(shí)送到有能力救治的醫(yī)院救治，其中腦卒中患者早期的識(shí)別是重要因素之一。識(shí)別的兩個(gè)層次：患者發(fā)病時(shí)的身邊人---第一目擊者---公眾健康教育第一時(shí)間接觸患者的專業(yè)急救人員---調(diào)度員、出診醫(yī)師---加強(qiáng)專業(yè)人員培訓(xùn)和急救網(wǎng)絡(luò)信息化（一）急性腦卒中患者的早期識(shí)別

患者有以下癥狀時(shí)應(yīng)該考慮腦卒中的可能：1、一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無(wú)力或麻木2、一側(cè)面部麻木或口角歪斜3、說(shuō)話不清或理解語(yǔ)言困難4、雙眼向一側(cè)凝視5、一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊6、眩暈伴嘔吐7、出現(xiàn)既往少見(jiàn)的頭痛伴嘔吐8、意識(shí)障礙或抽搐急性起病局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面性神經(jīng)功能缺損癥狀或體征持續(xù)時(shí)間不限，或持續(xù)24小時(shí)以上排除非血管性病因腦CT或MRI排除腦出血中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2015的診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腦卒中院前急救的鑒別（昏迷、顱內(nèi)壓增高癥狀、非血管性病因）腦出血（自發(fā)性）：占全部腦卒中的20-30%，老年多見(jiàn)，用力時(shí)或興奮情況下發(fā)病，起病急發(fā)展迅速，國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病時(shí)有高血壓者占94.9%，有意識(shí)障礙者占79.5%，臨床主要表現(xiàn)為全腦癥狀和局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀。起病時(shí)有劇烈的頭痛和嘔吐，血壓明顯增高，不同程度的昏迷是自發(fā)性腦出血與其他類型的腦血管疾病的鑒別要點(diǎn)。急性腦卒中院前急救的鑒別（昏迷、顱內(nèi)壓增高癥狀、非血管性病因）01高血壓腦?。河懈哐獕翰∈罚幰缽男圆罨蛑委煵蛔?，起病迅速，短時(shí)間內(nèi)血壓急劇升高（大于180/120mmHg），以頭痛、嘔吐、視物模糊等腦水腫顱內(nèi)高壓癥狀群為突出表現(xiàn)。也可有局灶性神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。病史、血壓改變，顱內(nèi)高壓癥狀群，伴有其他靶器官損害癥狀是其與急性缺血性腦卒中的鑒別要點(diǎn)。02（三）急性腦卒中院前急救的鑒別（昏迷、顱內(nèi)壓增高癥狀、非血管性病因）其他相關(guān)疾病的鑒別：內(nèi)分泌及代謝性性疾?。禾悄虿⌒曰杳浴⒌脱?，肺性腦病等外因性中毒相關(guān)疾?。恨r(nóng)藥、工業(yè)毒物等物理性及缺氧性腦損害疾?。褐惺?、觸電。目的：評(píng)估患者目前是否存在危及生命的緊急情況和可能在轉(zhuǎn)運(yùn)途中加重病情的因素。是否存在腦疝的表現(xiàn)：小腦幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮下疝、蝶骨脊疝患者氣道是否通暢，呼吸循環(huán)是否穩(wěn)定等，有效循環(huán)血量是否正常。是否存在早期顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)和Cushing反應(yīng)（BP升高、P變慢、R變慢）三、急性腦卒中患者的病情評(píng)估評(píng)估應(yīng)該是動(dòng)態(tài)觀察患者的神志、呼吸、血壓、脈搏、經(jīng)皮指脈氧、瞳孔反應(yīng)情況。迅速獲取簡(jiǎn)要病史：癥狀開(kāi)始時(shí)間（睡眠中起病的應(yīng)以最后表現(xiàn)正常時(shí)間作為起病時(shí)間）、近期患病史和用藥史、有無(wú)毒物接觸史、既往史、基礎(chǔ)血壓。可使用簡(jiǎn)單的評(píng)估表單。院前病情評(píng)估注意事項(xiàng)監(jiān)護(hù)生命體征、建立靜脈通道02穩(wěn)定呼吸和循環(huán)04保持氣道暢通（必要時(shí)插管）、吸氧01有條件要常規(guī)行現(xiàn)場(chǎng)血糖檢測(cè)03對(duì)于出現(xiàn)典型Cushing反應(yīng)和腦疝表現(xiàn)者，應(yīng)給預(yù)恰當(dāng)?shù)慕碉B內(nèi)壓處理05四、急性腦卒中患者的院前處理不要給非低血糖患者輸注含糖液體01避免大量靜脈輸液03對(duì)于顱內(nèi)高壓合并氣道梗阻、誤吸風(fēng)險(xiǎn)大或呼吸不穩(wěn)定的患者，及早建立人工氣道適當(dāng)過(guò)度通氣。05不要過(guò)度降低患者血壓02未明確腦卒中為缺血性或出血性時(shí)不使用止血藥物和抗凝藥物。04院前處理應(yīng)注意如下幾點(diǎn)急性腦卒中患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、院前急救網(wǎng)絡(luò)的信息化（一）、做好知情告知，根據(jù)患者病情選擇合適的醫(yī)院轉(zhuǎn)運(yùn)患者。1、美國(guó)卒中治療指南-2015-ASA-Guidelines（1）.應(yīng)將患者迅速轉(zhuǎn)運(yùn)到最近的認(rèn)證初級(jí)卒中中心或綜合卒中中心，如果沒(méi)有這樣的中心應(yīng)轉(zhuǎn)運(yùn)到能夠提供2013版指南所述的最合適的機(jī)構(gòu)（I;A）。

應(yīng)該建立區(qū)域卒中醫(yī)療系統(tǒng)。包括以下組成部分：1能夠提供初步急救護(hù)理（包括靜脈rtPA管理）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括初級(jí)卒中中心、綜合卒中中心和其他機(jī)構(gòu)。2中心能夠提供血管內(nèi)治療以及綜合圍術(shù)期護(hù)理，包括綜合卒中中心，可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)（I;A）。

3No.1初級(jí)卒中中心和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供初始緊急管理（包括靜脈rtPA）、提高非侵入性顱內(nèi)血管影像學(xué)檢查能力（選擇最適合的患者轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，節(jié)省血管內(nèi)治療時(shí)間）可能是有用的（IIb;C）。No.2血管內(nèi)治療需要在有經(jīng)驗(yàn)的卒中中心快速進(jìn)行腦血管造影，并需要合格的神經(jīng)介入醫(yī)生。并要求有完善而系統(tǒng)的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)體系來(lái)保證患者的安全和介入治療質(zhì)量。（I;E）。2、我國(guó)最新推薦意見(jiàn)動(dòng)脈溶栓越早，效果越好，應(yīng)盡早實(shí)施治療；1動(dòng)脈溶栓有益于經(jīng)嚴(yán)格選擇的患者，適用于發(fā)病6小時(shí)內(nèi)的大腦中動(dòng)脈供血區(qū)的急性缺血性腦卒中；2發(fā)病24小時(shí)內(nèi)、后循環(huán)大血管閉塞的重癥腦卒中患者，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)估可行動(dòng)脈溶栓；3靜脈-動(dòng)脈序貫溶栓治療是一種可供選擇的方法；4動(dòng)脈溶栓要求在有條件的醫(yī)院進(jìn)行。5轉(zhuǎn)運(yùn)前與此次轉(zhuǎn)運(yùn)的目的醫(yī)院聯(lián)系，通報(bào)患者病情，通知對(duì)方做好相應(yīng)準(zhǔn)備。選擇合適的路線和運(yùn)輸工具根據(jù)本地的經(jīng)濟(jì)狀況，構(gòu)建合理便捷的院前急救網(wǎng)絡(luò)信息化支撐臺(tái)。手機(jī)微信平臺(tái)在急性卒中患者院前急救中的作用與問(wèn)題微信能實(shí)時(shí)傳輸相關(guān)圖像和數(shù)據(jù)材料給急救中心和卒中網(wǎng)點(diǎn)救治醫(yī)院，方便信息雙向溝通。