食管癌病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理

食管癌病人術(shù)前術(shù)后的護(hù)理滕州市中醫(yī)醫(yī)院孫希香01020304050607080910食管的解剖生理食管癌的概念食管癌的病因食管癌的病理和分型食管癌的輔助檢查食管癌的轉(zhuǎn)移途徑食管癌的臨床表現(xiàn)食管癌的診斷要點(diǎn)食管癌的處理原則食管癌病人的護(hù)理措施食管的解剖生理食管為一肌性管道，由粘膜、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成。上連咽部，前在環(huán)狀軟骨下緣水平，后相當(dāng)于第6頸椎平面，在氣管后面向下進(jìn)入后縱隔，在相當(dāng)于第11胸椎水平穿過膈肌的食管裂孔連接到胃賁門部。成人食管長約25-28㎝。食管分段頸段：自食管入口至胸骨柄上緣的胸廓入口處。胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段自氣管分叉平面至賁門口全長度的上一半；胸下段自氣管分叉平面至賁門口全長的下一半。（通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)）食管的三處生理狹窄第一處在環(huán)狀軟骨下緣平面，即食管入口處。第二處在主動脈弓水平位，有主動脈和左支氣管橫跨食管。第三處在食管下端，即食管穿過膈肌裂孔處。這三處狹窄是生理性的，但常為瘢痕性狹窄、憩室、腫瘤等病變所在區(qū)域。食管癌的概念食管癌又叫食道Ca，是發(fā)生在食管上皮組織的惡性腫瘤，占所有惡性腫瘤的2%。據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年約有22-30萬人死于食道癌。我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，男性多于女性，發(fā)病年齡在40歲以上。我國食管癌高發(fā)區(qū)以河南省為最高，此外，江蘇、山西、河北、福建、陜西、安徽、湖北、山東、廣東等省均為高發(fā)區(qū)。食管癌死亡僅次于胃癌居第二位。01返回02食管癌的病因引起食管癌的病因至今尚未明確，有多方面因素。其中，有些可能是主導(dǎo)因素，有些是促進(jìn)因素，也有些或許只是相關(guān)因素。化學(xué)物質(zhì)：如長期進(jìn)食含亞硝胺量較高的食物生物因素：如某些真菌有致癌作用，有些真菌能促使亞硝胺形成缺乏某些微量元素：如鉬、鐵、鋅、氟、硒等缺乏維生素：如維生素A、B2、C煙、酒、熱食、熱飲、口腔不潔等因素遺傳易感因素病理和分型髓質(zhì)型：約70%，惡性程度高，食管壁明顯增厚并向腔內(nèi)擴(kuò)展添加標(biāo)題潰瘍型：約2.8%，瘤體的粘膜面呈潰瘍深陷入肌層，而邊緣清楚添加標(biāo)題蕈傘型：約10%，瘤體呈卵圓形扁平腫塊狀，向腔內(nèi)呈蘑菇樣突出添加標(biāo)題縮窄型（硬化型）：約4.4%，瘤體部位形成明顯的環(huán)狀狹窄，累及食管全周，較早出現(xiàn)梗阻癥狀添加標(biāo)題分型：按病理形態(tài)食管癌可分為四型轉(zhuǎn)移途徑主要通過淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。直接擴(kuò)散：癌腫先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤，很容易穿過疏松的外膜侵入臨近器官淋巴轉(zhuǎn)移：癌細(xì)胞經(jīng)粘膜下淋巴管，通過肌層到達(dá)與腫瘤部位相應(yīng)的區(qū)域淋巴結(jié)，頸段癌可轉(zhuǎn)移至喉部、頸深和鎖骨上淋巴結(jié)；胸段癌轉(zhuǎn)移至食管旁淋巴結(jié)后，可向上轉(zhuǎn)移至胸、頸、縱膈淋巴結(jié)，向下累及賁門周圍的膈下及胃周淋巴結(jié)或沿氣管、支氣管分叉及肺門；中下段癌亦可向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移至鎖骨上和腹主動脈旁淋巴結(jié)。血行轉(zhuǎn)移：通過血液循環(huán)向遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)癥狀早期：常無明顯癥狀，僅在吞咽粗硬食物時(shí)有不同程度的不適感覺，包括哽噎感，胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛。食物通過緩慢并有停滯感或異物感。哽噎停滯感常通過飲水后緩解消失。癥狀時(shí)輕時(shí)重，進(jìn)展緩慢中晚期：表現(xiàn)為進(jìn)展性吞咽困難，先是難咽干硬食物，繼而只能進(jìn)半流質(zhì)、流質(zhì)，最后滴水難進(jìn)。病人逐漸消瘦、貧血、無力、明顯脫水癥狀及營養(yǎng)不良、癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可發(fā)生聲音嘶??；侵入主動脈，潰爛破裂可引起大量嘔血；侵入氣管，可形成食管氣管瘺，高度阻塞可致食物返流，引起進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染；持續(xù)胸痛或背痛為晚期癥狀，表示癌腫已侵犯食管外組織，最后出現(xiàn)惡病質(zhì)。體征中晚期病人可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大，肝轉(zhuǎn)移者可觸及肝腫大，惡病質(zhì)者腹水癥。輔助檢查食管吞鋇X線造影脫離細(xì)胞學(xué)檢查：早期病變陽性率90%-95%纖維食管鏡檢查：鉗取活組織做病理組織學(xué)檢查其他、CT、超聲內(nèi)鏡檢查鱗癌HE染色診斷要點(diǎn)局部：進(jìn)食時(shí)有梗阻感成嗆咳、咽部干燥緊束感、進(jìn)行性吞咽困難等癥狀全身：有消瘦、乏力、貧血、脫水、營養(yǎng)不良等惡病質(zhì)表現(xiàn)體征纖維食管鏡、食管吐鋇X線造影等檢查結(jié)果能明確診斷處理原則以手術(shù)治療為主，輔助放療、化療藥物等綜合治療手術(shù)治療：適用于全身情況和心肺功能儲備良好，無明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象的病人。還有對晚期食管癌，不能根治或放射治療，進(jìn)食困難者可做姑息性減狀手術(shù)，如食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等，以達(dá)到改善營養(yǎng)，延長生命的目的。放射療法：放射聯(lián)合手術(shù)治療：可增加手術(shù)切除率，也能提高遠(yuǎn)期生存率。（術(shù)前放療后間隔2-3周再作手術(shù)較為合適，術(shù)后3-6周開始術(shù)后放療，且手術(shù)時(shí)不能完全切除的殘留癌組織處作金屬標(biāo)記）單純放射療法：多用于頸段、胸上段食管癌，因手術(shù)難度大，并發(fā)癥多，手術(shù)療效常不滿意；也可用于有手術(shù)禁忌癥而病變長度不長，尚可耐受放療的病人?；瘜W(xué)藥物治療：采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時(shí)可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，延長存活期。PARTONE護(hù)理診斷/問題焦慮：與對癌癥的恐懼和擔(dān)心疾病預(yù)后等有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與吞咽困難，進(jìn)食量減少或不能進(jìn)食、水分?jǐn)z入不足、消耗增加等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：出血、肺不張、肺炎、吻合口瘺、乳糜胸等。護(hù)理目標(biāo)（預(yù)期）減輕焦慮：表現(xiàn)為情緒穩(wěn)定加強(qiáng)營養(yǎng)：病人營養(yǎng)狀況改善，水電解質(zhì)維持平衡減少或不發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥學(xué)會有效的進(jìn)食方法護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理心理護(hù)理：因病人有進(jìn)行性吞咽困難，日益消瘦，對手術(shù)的耐受能力差，對治療缺乏信心，同時(shí)對手術(shù)存在著一定程度的恐懼心理。特別是文化水平高的病人，他對所患疾病有部分或較全面的認(rèn)識，求生的欲望十分強(qiáng)烈，迫切希望能早日手術(shù)切除病灶，恢復(fù)進(jìn)食。但又懷疑手術(shù)能否徹底切除病灶，擔(dān)心麻醉和手術(shù)意外、害怕術(shù)后傷口疼痛及可能出現(xiàn)的術(shù)后并發(fā)癥，以及今后的生活質(zhì)量如何等等的擔(dān)心而表現(xiàn)出日益緊張、恐懼，甚至明顯的情緒低落、失眠和食欲下降。通過在我科臨床觀察這類病人術(shù)后恢復(fù)都不太理想，像文化水平低或無任何思想負(fù)擔(dān)這類病人術(shù)后恢復(fù)都很滿意。如今年（2010年）出院病人中，蔣繼群、呂玉和、徐玉生、郭永厚、程茂喜、魏振清等幾例病人術(shù)后恢復(fù)都很好。因此，我們護(hù)理人員應(yīng)針對病人的心理狀態(tài)進(jìn)行耐心解釋、安慰和鼓勵(lì)，建立充分信賴的護(hù)患關(guān)系，講解手術(shù)和各項(xiàng)治療，護(hù)理的意義、方法、大致過程，配合與注意事項(xiàng)，以及讓同病室病人進(jìn)行現(xiàn)身說法，往往這樣效果較好，盡可能的減輕其不良反應(yīng)，使病人認(rèn)識到手術(shù)是徹底的治療方法。使其樂于接受手術(shù)，并爭取親屬在心理和經(jīng)濟(jì)方面的積極支持和配合，接觸病人的后顧之憂。加強(qiáng)營養(yǎng)：尚能進(jìn)食者，應(yīng)給予高熱量、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。不能進(jìn)食者，應(yīng)靜脈補(bǔ)充水分、電解質(zhì)及熱量。低蛋白血癥的病人，應(yīng)輸血或血漿蛋白給予糾正。保持口腔衛(wèi)生：口腔是食管的門戶，口腔內(nèi)細(xì)菌可隨食物或唾液進(jìn)入食管，在梗阻或狹窄部位停留、繁重易造成局部感染，影響術(shù)后吻合口愈合，故應(yīng)保持口腔清潔，進(jìn)食后漱口并積極治療口腔疾病。呼吸道準(zhǔn)備：對吸煙者，術(shù)前應(yīng)勸其嚴(yán)格戒煙，指導(dǎo)并訓(xùn)練病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利于術(shù)后減輕傷口疼痛，主動徘痰，達(dá)到增加肺部通氣量，改善缺氧，預(yù)防術(shù)后肺炎和肺不張的目的。胃腸道的準(zhǔn)備：（1）術(shù)前1周遵醫(yī)囑給病人分次口服抗生素溶液，可起到局部消炎抗感染作用，因食管癌可導(dǎo)致不同程度的梗阻和炎癥。（2）術(shù)前3日改流質(zhì)飲食，術(shù)前1日禁飲食。（3）對進(jìn)食后有滯留或返流者，術(shù)前1日晚遵醫(yī)囑予以生理鹽水100ML加抗生素經(jīng)鼻胃管沖洗食管及胃，可減輕局部充血水腫，減少術(shù)中污染，防止吻合口瘺。（4）結(jié)腸代胃食管手術(shù)病人，術(shù)前3-5日口服抗生素如甲硝唑、慶大霉素等；術(shù)前2日進(jìn)食無渣流質(zhì)，術(shù)前晚進(jìn)行清潔灌腸或全腸道灌洗后禁飲、禁食。（5）手術(shù)日晨常規(guī)置胃管，通過梗阻部位時(shí)不能強(qiáng)行進(jìn)入，以免穿破食管?？芍糜诠Ｗ璨课簧隙耍中g(shù)中直視下再植入胃中。（6）術(shù)前訓(xùn)練：教會病人深呼吸，有些咳嗽徘痰，床上排便等活動。（二）術(shù)后護(hù)理監(jiān)測并記錄生命體征，每30分鐘1次，平穩(wěn)后可1-2小時(shí)1次。呼吸道護(hù)理：食管癌術(shù)后病人易發(fā)生呼吸困難、缺氧并發(fā)肺不張、肺炎，甚至呼吸衰竭。往往主要與以下因素有關(guān)：①老年病人常有慢性支氣管炎、肺氣腫，肺功能低下②開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性，肋間肌和膈肌的切開，使病人肺的通氣泵作用嚴(yán)重受損③術(shù)中對肺較長時(shí)間的擠壓、牽拉所造成的損傷④術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起氣管粘膜腺體分泌增多⑤食管胃胸部吻合術(shù)后，胃拉入胸腔，使肺受壓，肺擴(kuò)張受限⑥術(shù)后切口疼痛、虛弱使咳痰無力，尤其是頸、胸、腹三切開病人更為明顯。食管癌術(shù)后，應(yīng)密切觀察呼吸狀態(tài)，頻率和節(jié)律，聽診雙肺呼吸音是否清晰，有無缺氧征兆。術(shù)后第1日每1-2小時(shí)鼓勵(lì)病人深呼吸、吹氣球及深呼吸訓(xùn)練，促使肺膨脹。痰多、咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快、發(fā)紺、呼吸音減弱等痰阻現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)立即行鼻導(dǎo)管深部吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰，氣管切開后按氣管切開常規(guī)護(hù)理。氣管插管隨時(shí)吸痰，保持氣道通暢。胃腸減壓的護(hù)理：術(shù)后3-4日內(nèi)保持胃腸減壓，保持胃管通暢，妥善固定胃管，防止脫出。嚴(yán)密觀察引流量、性狀、氣味并準(zhǔn)確記錄。術(shù)后6-12小時(shí)可從胃管內(nèi)抽吸出少量血性液或咖啡色液，以后引流顏色將逐漸變淺。若引流出大量鮮血或血性液，病人出現(xiàn)煩躁，血壓下降，脈搏增快，尿量減少等，應(yīng)考慮吻合口出血，需立即通知醫(yī)師并配合處理。經(jīng)常擠壓胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通暢時(shí)，可用少量生理鹽水沖洗并及時(shí)回抽，避免未擴(kuò)張?jiān)黾游呛峡趶埩Σl(fā)吻合口瘺。胃管脫出后應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，不應(yīng)再盲目插入，以避免戳穿吻合口，造成吻合口瘺。胸腔閉式引流的護(hù)理：保持其通暢，觀察引流液、性狀并記錄。若術(shù)后3小時(shí)內(nèi)胸腔閉式引流量為每小時(shí)100ML，呈鮮紅色并有較多血凝塊，病人出現(xiàn)煩躁不安、血壓下降、脈搏增快、尿少等血容量不足的表現(xiàn)，應(yīng)考慮有活動性出血；若引流液中有食物殘?jiān)?，提示有食管吻合口瘺；若引流液量多，由清亮漸轉(zhuǎn)渾濁，則提示有乳糜胸，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，協(xié)作處理。待術(shù)后2-3日，胸腔閉式引流出的暗紅色血性液逐漸變淡，量減少，24小時(shí)＜50ML時(shí)，可拔出引流管。拔管后注意傷口有無滲出，有無胸悶、氣促，是否有胸腔內(nèi)有較多殘留積液的征象，若有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，行X線胸片證實(shí)后行胸腔穿刺徘液。PARTONE胃腸造瘺術(shù)后的護(hù)理：觀察造瘺管周圍有無滲出或胃液漏出。胃液對皮膚刺激較大，應(yīng)及時(shí)更換滲濕的敷料并在瘺口周圍涂氧化鋅軟膏或置凡士林紗布保護(hù)皮膚，防止發(fā)生皮炎。暫時(shí)性或用于管飼的永久性胃造瘺均應(yīng)妥善固定，防止脫出、阻塞。結(jié)腸代胃管術(shù)后護(hù)理：保持置于結(jié)腸袢內(nèi)的減壓管通暢。注意觀察腹部體征，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。若從減壓管內(nèi)吸出大量血性液或嘔吐大量咖啡樣液并伴全身中毒癥狀，應(yīng)考慮代食管的結(jié)腸袢壞死，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合搶救。結(jié)腸代食管的病人因結(jié)腸逆蠕動，病人常嗅到糞便氣味，需向病人解釋原因，并指導(dǎo)其注意口腔衛(wèi)生，一般此情況與半年后能逐步緩解。飲食護(hù)理：進(jìn)食原則,少量多餐，由稀到干，逐漸增加食量。注意觀察進(jìn)食后的反應(yīng)，避免刺激性食物和碳酸飲料，避免進(jìn)食過快、過量及帶骨刺或硬質(zhì)食物，質(zhì)硬的藥片可碾碎后服用。術(shù)后禁食期間不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺；術(shù)后3-4日吻合口處處于充血水腫期，需禁飲禁食。禁食期間持續(xù)胃腸減壓，注意經(jīng)靜脈補(bǔ)充水分和營養(yǎng)術(shù)后3-4日待肛門排氣，胃腸減壓引流量減少后，拔除胃管。停止胃腸減壓24小時(shí)后，若無呼吸困難，胸內(nèi)劇痛、患側(cè)呼吸音減弱及高熱等吻合口瘺的癥狀時(shí)，可開始進(jìn)食。先試飲少量水，術(shù)后5-6日可給予全量流質(zhì)，每2小時(shí)給100ML，每日6次。術(shù)后3周后病人若無特殊不適可進(jìn)普食，但仍應(yīng)注意少食多餐，細(xì)嚼慢咽，防止進(jìn)食量過多，速度太快；避免進(jìn)食生、冷、硬食物（包括質(zhì)硬的藥片和帶骨刺的肉類、花生、豆類等）以避免導(dǎo)致后期吻合口瘺01進(jìn)食量多、過快或因吻合口水腫可導(dǎo)致進(jìn)食時(shí)嘔吐，嚴(yán)重者應(yīng)禁食，給予腸外營養(yǎng)，待3-4日水腫消退后再繼續(xù)進(jìn)食02術(shù)后3-4周再次出現(xiàn)吞咽困難，應(yīng)考慮吻合口狹窄，可行食管擴(kuò)張術(shù)03食管胃吻合術(shù)后病人可能有胸悶，進(jìn)食后呼吸困難，應(yīng)告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受壓暫時(shí)不能適應(yīng)所致。建議病人少食多餐，經(jīng)1-2月后，此癥狀多可緩解。04食管癌、賁門癌切除術(shù)后，可發(fā)生胃液返流至食管，病人可有反酸、嘔吐等癥狀，平臥時(shí)加重，應(yīng)囑病人飯后2小時(shí)內(nèi)勿平臥，睡眠時(shí)將枕頭墊高。并發(fā)癥護(hù)理：（1）吻合口瘺：是食管癌手術(shù)后極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，死亡率高達(dá)50%。發(fā)生吻合口瘺的原因有：①食管的解剖特點(diǎn)，如無漿膜覆蓋，肌纖維呈縱形走向，易發(fā)生撕裂②食管的血液供應(yīng)呈節(jié)段性，易造成吻合口缺血③吻合口張力太大④感染、營養(yǎng)不良、貧血、低蛋白血癥等。吻合口瘺的臨床表現(xiàn)為：呼吸困難、胸腔積液；全身中毒癥狀包括：高熱、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、休克甚至膿毒血癥。吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后5-10日，在此期間應(yīng)密切觀察有無上述癥狀，一旦出現(xiàn)，應(yīng)立即通知醫(yī)生并配合處理。護(hù)理措施包括：①囑病人立即禁食，直至吻合口愈合②行胸腔閉式引流并常規(guī)護(hù)理；③加強(qiáng)抗感染治療及腸外營養(yǎng)支持④嚴(yán)密觀察生命體征，若出現(xiàn)休克癥狀，應(yīng)積極抗休克治療⑤需再次手術(shù)者，應(yīng)積極配合醫(yī)生完善術(shù)前準(zhǔn)備。(2)乳糜胸：食管、賁門癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，多因傷及胸導(dǎo)管所致。乳糜胸多發(fā)生在術(shù)后2-10日，少數(shù)病例可在2-3周出現(xiàn)。術(shù)后早期由于禁食，乳糜液含脂肪甚少，胸腔閉式引流可為淡血性或淡黃色液，但量較多；恢復(fù)進(jìn)食后，乳糜液漏出量增多，大量積聚在胸腔內(nèi)，可壓迫肺及縱膈并使之向健側(cè)移位。病人表現(xiàn)為胸悶、氣急、心悸，甚至血壓下降。由于乳糜液中95%以上是水，并含大量脂肪、蛋白質(zhì)、膽固醇、酶、抗體和電解質(zhì)，若未及時(shí)治療，可在短期內(nèi)造成全身消耗、衰竭而死亡。因此術(shù)后應(yīng)密切觀察有無上述癥狀，若診斷成立，應(yīng)迅速處理，即置胸腔式引流，及時(shí)引流胸腔內(nèi)乳糜液，使肺膨脹，可用2.5KPa負(fù)壓持續(xù)吸引，有利于胸膜形成粘連；一般主張進(jìn)行胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)，同時(shí)給予胸外營養(yǎng)支持治療。放療化療期間的護(hù)理：向病人解釋治療的目的。放化療后病人會出現(xiàn)倦怠感，食欲不振、惡心等癥狀，應(yīng)充分休息，避免體力消耗，注意合理調(diào)配飲食，以增進(jìn)食欲。有惡心嘔吐者，給予對癥治療，以緩解癥狀。放化療可致造血系統(tǒng)受抑，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，病人易發(fā)生感染，應(yīng)限制會客，注意口腔衛(wèi)生，防止上呼吸道感染。放療病人應(yīng)注意保持照射部位皮膚的清潔，防止放射線對皮膚的損傷。護(hù)理評價(jià)病人的營養(yǎng)狀況