眾安在線財產(chǎn)保險股份有限公司附加意外傷害醫(yī)療費用保險條款（互聯(lián)網(wǎng)2022版）

第一部分總則第一條合同構(gòu)成本附加險合同須附加于各種意外傷害保險合同（以下簡稱“主合同”）。凡涉及本附加險合同的約定，均應(yīng)采用書面形式。主險合同與本附加險合同相抵觸之處，以本附加險合同為準；本附加險合同未約定事項，以主險合同為準。主合同效力終止，本附加險合同效力亦同時終止；主險合同無效，本附加險合同亦無效。除另有約定外，本附加險合同保險金的受益人為被保險人本人。第二部分保障內(nèi)容第二條保險責(zé)任在本附加險合同的保險期間內(nèi)，被保險人因遭受主合同責(zé)任范圍內(nèi)的意外傷害（釋義一在中華人民共和國境內(nèi)（不包括香港、澳門及臺灣地區(qū)）的二級及二級以上公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)（釋義二）進行治療的，保險人按照下列約定進行賠償：（一）對于被保險人在每次意外傷害事故中所支出必需且合理的醫(yī)療費用（釋義三保險人按照保險合同約定的給付范圍（符合當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險（釋義四）主管部門規(guī)定范圍內(nèi)的、可報銷的醫(yī)療費用或超出當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險主管部門規(guī)定范圍的醫(yī)療費用在扣除約定的免賠額后，按約定的賠付比例進行給付。給付范圍、免賠額和賠付比例由投保人和保險人在投保時約定，并在保險合同中載明。（二）除另有約定外，到本附加合同滿期日時，被保險人未結(jié)束治療的，保險人繼續(xù)承擔(dān)保險金給付責(zé)任，住院治療者最長延至本附加合同滿期日后第三十日（含）止，門診治療者最長延至本附加合同滿期日后第十五日（含）止。（三）保險人所負給付意外醫(yī)療費用保險金的責(zé)任以本附加險合同項下的保險金額為限，對被保險人一次或者累計給付保險金達到本附加險合同項下被保險人的保險金額時，保險人對被保險人在本附加險合同項下的保險責(zé)任終止。（四）本附加險合同為費用補償型保險合同，適用醫(yī)療費用補償原則。被保險人如果已從其它任何途徑（包括農(nóng)村合作醫(yī)療保險、基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療、任何第三方個人或工作單位、保險人在內(nèi)的任何商業(yè)保險機構(gòu)、政府機構(gòu)或者社會福利機構(gòu)等）獲得醫(yī)療費用補償，保險人以保險金額為限，對被保險人獲得補償后的醫(yī)療費用的余額按照本附加險合同約定給付保險金，即被保險人從包括本附加合同在內(nèi)的各種途徑獲得的所有補償金額之和不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用。（五）若被保險人以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份投保，但未以參加基本醫(yī)療保險或公費醫(yī)療身份就診并結(jié)算的，則保險人根據(jù)本附加合同單獨約定的給付比例進行賠付。第三條責(zé)任免除下列費用或因下列原因造成被保險人費用的支出，保險人不承擔(dān)給付保險金責(zé)任：（一）非因主合同所列意外傷害事故而發(fā)生的治療；（二）用于矯形、整容、美容、器官移植或修復(fù)、安裝及購買殘疾用具（如輪椅、假肢、助聽器、假眼、配鏡等）的費用；（三）被保險人體檢、療養(yǎng)、心理咨詢或康復(fù)治療的費用；（四）被保險人在中國境外、臺灣、香港及澳門地區(qū)支出的醫(yī)療費用；（五）被保險人在非二級以上公立醫(yī)院及非保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)的治療費用；（六）交通費、食宿費、生活補助費，及被保險人的誤工補貼費；（七）營養(yǎng)費、康復(fù)費、輔助器具支具費、整容費、美容費、修復(fù)手術(shù)費、牙齒整形費、牙齒修復(fù)費、鑲牙費、護理費、喪葬費；（八）被保險人因發(fā)生椎間盤突出癥（包括椎間盤膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出、游離性椎間盤等類型）、椎間管狹窄、病理性骨折而支出的醫(yī)療費用；（九）因疾病導(dǎo)致的醫(yī)療費用，包括但不限于先天性疾病、遺傳病、食物中毒、高原反應(yīng)、中暑、病毒和細菌感染（意外傷害導(dǎo)致的傷口感染不在此限）；（十）因妊娠、流產(chǎn)、分娩而支出的醫(yī)療費用；（十一）主險合同中規(guī)定的責(zé)任免除事項均適用于本附加合同（但若該事項與本附加險合同有相抵觸之處，以本附加險合同為準）。第四條保險金額保險金額為保險人承擔(dān)賠償責(zé)任的最高限額。保險金額由投保人和保險人雙方約定，并在本附加險合同中載明。且保險金額一經(jīng)確定，在保險期間內(nèi)不得變更。第五條免賠額與給付比例免賠額與給付比例由投保人與保險人約定，并在本附加險合同中載明。被保險人因同一次意外傷害在醫(yī)院多次接受治療，如果累計醫(yī)療費用大于本附加合同約定的免賠額，保險人在計算意外傷害醫(yī)療保險金時對累計醫(yī)療費用扣除一次免賠額；如果累計醫(yī)療費用小于本附加合同約定的免賠額，保險人不承擔(dān)賠償保險金的責(zé)任。被保險人在每次計算意外傷害醫(yī)療保險金時均會扣除一次免賠額。第六條保險期間與不保證續(xù)保本附加合同為不保證續(xù)保合同，保險期間為一年（或不超過一年），且應(yīng)與主合同的保險期間保持一致。保險期間屆滿，投保人需要重新向保險人申請投保本產(chǎn)品，并經(jīng)保險人同意，交納保險費，獲得新的保險合同。如果投保人未按照約定提出重新投保申請并交納保險費，或保險人審核不同意重新投保，則本附加合同在保險期間屆滿時終止。若保險期間屆滿時，本附加險合同對應(yīng)保險產(chǎn)品統(tǒng)一停售，保險人將不再接受投保申第七條保險金的申請保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應(yīng)提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應(yīng)提供其他合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關(guān)材料，導(dǎo)致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔(dān)給付保險金的責(zé)任：（一）保險金給付申請書；（二）保險合同憑據(jù)；（三）保險金申請人的有效身份證件；（四）支持索賠的全部賬單、證明、信息和證據(jù)，包括但不限于醫(yī)院出具的病歷資料、醫(yī)學(xué)診斷書、處方、病理檢查、化驗檢查報告、醫(yī)療費用原始單據(jù)、費用明細單據(jù)等。保險金申請人因特殊原因不能提供上述材料的，應(yīng)提供其它合法有效的材料；（五）與確認保險事故的性質(zhì)、原因、損失程度等有關(guān)的其他證明和資料；（六）若保險金申請人委托他人申請的，還應(yīng)提供授權(quán)委托書原件、委托人和受托人的身份證明等相關(guān)證明文件。第三部分釋義一、意外傷害指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且單獨的原因致使身體受到的傷害。自然死亡、疾病身故、猝死、自殺以及自傷均不屬于意外傷害。二、醫(yī)療機構(gòu)指保險人認可的根據(jù)所在國家法律規(guī)定合法成立、運營并符合以下標準的醫(yī)療機構(gòu)：（一）主要運營目的是以住院病人形式提供接待患病、受傷的人并為其提供醫(yī)療護理和治療；（二）在一名或若干醫(yī)生的指導(dǎo)下為病人治療，其中最少有一名合法執(zhí)業(yè)資格的駐院醫(yī)生駐診；（三）維持足夠妥善的設(shè)備為病人提供醫(yī)學(xué)診斷和治療，并于機構(gòu)內(nèi)或由其管理的地方提供進行各種手術(shù)的設(shè)備；（四）有合法執(zhí)業(yè)的護士提供和指導(dǎo)二十四小時的全職護理服務(wù)。除另有約定外，本附加合同中所指的醫(yī)療機構(gòu)不包括以下機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（一）精神病院；（二）老人院、療養(yǎng)院、戒毒中心和戒酒中心；（三）健康中心或天然治療所、療養(yǎng)或康復(fù)院。（四）不包括如下機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)：（五）特需醫(yī)療、外賓醫(yī)療、干部病房、聯(lián)合病房、國際醫(yī)療中心、VIP部、聯(lián)合醫(yī)院、A級病房。三、必需且合理的醫(yī)療費用（一）符合通常慣例：指與接受醫(yī)療服務(wù)所在地通行治療規(guī)范、通行治療方法、平均醫(yī)療費用價格水平一致的費用。對是否符合通常慣例由保險人理賠人員根據(jù)客觀、審慎、合理的原則進行審核；如果被保險人對審核結(jié)果有不同意見，可由雙方認同的權(quán)威醫(yī)學(xué)機構(gòu)或者權(quán)威醫(yī)學(xué)專家進行審核鑒定。（二）醫(yī)學(xué)必需：指醫(yī)療費用必須符合下列所有條件：1、治療意外傷害或者疾病所必需的項目；2、不超過安全、足量治療原則的項目；3、由醫(yī)生開具的處方藥；4、非試驗性的、非研究性的項目；5、與接受治療當(dāng)?shù)仄毡榻邮艿尼t(yī)療專業(yè)實踐標準一致的項目。對是否醫(yī)學(xué)必須由保險人理