健康管理手冊

健康管理手冊

目錄

個人基本檔案.......

健康風(fēng)險估平問卷…一

健康體檢檢測表.....

健康管理追蹤表.....

健康生活方式指導(dǎo)…-

個人基本檔案

姓名性別1男2女口出生日期□□□□□□□□

身份證號工作單位

家庭電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話

常住類型1戶籍2非戶藉口民族1漢族2少數(shù)民族—□

血型1A型2B型30型4AB型/RH陰性：1否2是□/口

1工人2離退休者3專業(yè)技術(shù)人員4行政管理者5辦事人員

職業(yè)

6軍人7企業(yè)家8商業(yè)服務(wù)業(yè)員工9學(xué)生10其他口

婚姻狀況1巳婚2未婚3離婚4喪偶5分居口

醫(yī)療費用支付1全公費2部分公費3城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險4城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險5商業(yè)醫(yī)療保

方式險6新型農(nóng)村合作醫(yī)療7貧困救助8全自費9其他—□/□/□

藥物過敏史1無書：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/口/□/□

職業(yè)暴露史1無有：2化學(xué)品—3毒物—4射線—□

手術(shù)1無2有：名稱1__時間__/名稱2__時間—□

基本------

就醫(yī)外傷1無2有：名稱1時間/名稱2時間□

病況

輸血1無2有：原因1______時間________/原因2_______時間____□

1無殘疾2聽力殘3言語殘4肢體殘5智力殘6眼殘7精神殘

有無殘疾

殘疾證號__________□/口/□/□/□/口

健康風(fēng)險評估調(diào)查問卷

尊敬的顧客：

本項服務(wù)的目的是：通過體檢及采集相關(guān)信息對您的健康進行綜合評估，以了解您的健康

狀況，

評價健康風(fēng)險，進而指導(dǎo)您維護和促進健康。我們充分尊重個人信息隱私權(quán)，任何個人

或機構(gòu)未經(jīng)您

的許可或授權(quán)，均不能獲得您的任何個人信息。請如實回答每一個問題，在與您相符的選

項上劃“S',

謝謝合作！

填表說明：

1.本問卷僅作為了解您健康狀況的檔案資料。為保證調(diào)查質(zhì)量，方便隨訪，請?zhí)顚懻鎸?/p>

姓名，并留

下聯(lián)系電話。

2.填寫調(diào)查表請一律使用藍色或黑色的鋼筆或圓珠筆，不要使用鉛筆或紅色筆。

3.書寫請盡量工整，字跡清晰、避免潦草模糊。

4.有選擇項的，請在相應(yīng)位置上打"V"；有橫線的地方，請在橫線上填寫文字或數(shù)

字。對于調(diào)查

表各題的選項中未列出的情況，請?zhí)顚懺凇捌渌鸰_________”項的橫線上。

5.除特殊標明的問題外，均為單一答案的選擇題。

6.如果有選項錯誤，請使用雙橫線將原選項劃去，重新勾出正確選項，不要將原選項涂

黑或使用其

他涂改方法。

7.填寫調(diào)查表時，請逐項認真填寫。填寫完成后，確認所有應(yīng)填寫的內(nèi)容沒有遺漏。

感謝您的配合，祝您在墾荒人體驗愉快！

[01]個人疾病史

疾病名稱是否患病病史（年）及是否接受治疔

1型糖尿?、诜?）年①是②否

2型糖尿?、偈洽诜?）年①是②否

高血壓?、偈洽诜?）年①是②否

高脂血癥①是②否(）年①是②否

冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗塞）醒②否(）年①是②否

腦卒中（腦梗塞、腦出血）②否(）年①是②否

哮喘①是②否(）年①是②否

慢支/肺氣腫/肺心?。–OPD）①是②否(）年①是②否

惡性腫瘤（腫瘤名稱）①是②否(）年①是②否

其他慢性疾?。膊∶Q）①是②否(）年①是②否

［02］疾病家族史

您的親屬是否患有下列疾??？（多選）

1.父親口糖尿病口高血壓□冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血□腫瘤

2.母親口糖尿病c高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血口腫瘤

3.兄弟螭□糖尿病口高血壓口冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血□腫瘤

4.子女口糖尿病口高血壓□冠心病/心絞痛/心肌梗塞□腦梗塞/腦出血口腫瘤

5.（外）祖父母、（外）孫子女、叔舅姑姨、外甥（女）

口糖尿病口高血壓□冠心病/心絞痛/心肌梗塞口腦梗塞/腦出血□腫瘤

6.如果您的n父親、□母親、。兄弟、c姐妹患有糖尿病，發(fā)病年齡（）歲？

7.如果您的口父親、口母親、0兄弟、口姐妹患有心腦血管疾病,發(fā)病年齡（）歲？

。3］吸煙

1.您吸煙嗎？①吸煙（繼蛔答第2-3題）②已戒姻（繼續(xù)回答第2-4題）③不吸煙（四連回答第5題）

2.您平均每日吸煙量約為___支3.您開始吸煙的年齡為______歲4.您開始戒煙的年齡為_______歲

以下第5-7題僅限“從不吸煙者”回答

5.您是否經(jīng)常吸入吸煙者呼出的煙霧（被動吸煙）超過15分鐘/天?

①幾乎每天②平均每周4-5天③平均每周1-3天④平均每周＜1天⑤否⑥不清楚

6.您被動吸煙的場所：口家庭、□工作場所、口公共場所

［04］膳食習(xí)慣

食物名稱平均食用次數(shù)每次

次/每周食用■

大米、面粉類（如米飯、饅頭、面條、烙餅

兩1碗米飯=2兩/100克

等）

谷類

善類（如紅獸、馬鈴署、芋頭、山藥等）兩

智類

粗豆類（如玉米、小米、紫米、高粱、燕麥、

粗豆類

養(yǎng)麥、麥膚以及各種干豆類，如黃豆、青豆、兩1匙=0.4兩/20克

赤豆、綠豆等）

畜肉類及制品（如豬牛羊肉等畜肉及制品）兩1副撲克牌大小兩/100克

肉類

禽肉及制品兩1副撲克牌大小H2兩/100克

魚及水產(chǎn)品兩1副撲克牌大小^2兩/100克

蛋類及制品兩1個灣蛋*1兩乃0克

1袋牛奶*4兩/200克

奶制品、鮮奶、純牛奶（如酸奶、奶片）兩

1杯酸奶=2兩/100克

干豆類（如黃豆、黑豆、青豆等）兩1匙H0.4兩/20克

大

豆制品（如豆腐、豆干、腐竹等）兩1塊兩/200克

豆

豆?jié){兩1杯豆?jié){=4兩/200克

類

堅果兩兩/50克

如白菜、紅椒、綠菜花、西紅柿、胡蘿卜、

新鮮蔬菜兩1碗炒熟的11菜，6兩/3D?？?/p>

菠菜、南瓜等

新鮮水果兩1個蘋果“兩/200克

平均每天攝入的烹調(diào)油量平均每天的食鹽1匙油h10ml

ml克

（如動物油、植物油、植物混合）攝入量1控鹽勺=2克

平均每天的飲水量ml1礦泉水瓶=500ml

您每周有幾天吃早餐？①多于5天②4~5天③2~3天④少于2天

您喝酒嗎？

①從來不喝（結(jié)束飲酒部分答題，請繼續(xù)回答其他部分問題）②喝酒

請寫出以下類型的酒，您喝的孩次和量是多少（指過去一年通常的喝酒習(xí)慣）？

①紅酒________次演____________兩欣:②黃酒次/周兩/次；

③啤酒________次/底，___________兩/次;④白酒________次/周，兩/次;

⑤其他________次/匿____________兩次.

[05]運動

請回憶您在過去一周內(nèi)的身體活動情況

1.重體力活動（如搬運重物、賽跑、游泳或長時間健身操等）每周一天每天一分鐘

2.中等強度體力活動（如騎自行車、乒乓球、羽毛球、交誼舞等i每周_天每天一分鐘

3.輕度體力活動（包括散步、家務(wù)勞動、工作和出行時的步行等）每周一天每天一分鐘

4.極少或幾乎不活動極少或幾乎不活動的時間為平均每天一小時

5.了解最近一周體力活動情況的目的①對某些檢測指標的影響②評價心功能③計算飲食量

[07]心理狀況

1.我很快樂①完全不符合②比較不符合③一般④匕限符合⑤完全符合

2.我對將來充滿希望①完全不符合②匕匕較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

3.即使家人或朋友幫助，我也不能擺脫憂傷①完全不符合②t匕較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

4.我感覺孤獨①完全不符合②比較不符合③一股④比較符合⑤完全符合

5.我經(jīng)常感覺壓抑或沮喪①完全不符合②匕匕較不符合③一股④比較符合⑤完全符合

6.我容易情緒激動①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

7.我生活節(jié)奏很緊張①完全不符合②1：匕較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

8.我工作壓力很大①完全不符合②比較不符合③一般④比較符合⑤完全符合

9.我緩解壓力的態(tài)度①主動尋求緩解②被動完成緩解

①發(fā)泄②運動③娛樂④喝酒⑤自暴目棄⑥上網(wǎng)⑦聊天

10.我緩解壓力的方式

⑧旅游蛾親訪友⑩睡覺

[08]居住環(huán)境

1.您認為您的居住環(huán)境存在空氣污染狀況嗎？（如居住在中心城市的城區(qū)、工業(yè)區(qū)、交通干線附近）

①是②否

2.您經(jīng)常自己炒菜做飯嗎？①每周少于1次②每周1-3次③每周4-7次④每周多于7次

3.您炒菜時經(jīng)常把油燒得^熱后（如已冒煙）才開始烹調(diào)嗎?①是②否

4.您家中安裝抽油姻機的排煙效果?