腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)診療專家共識2022

腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)診療專家共識

2022

根據(jù)國際癌癥研究機構(gòu)發(fā)布的最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2020

年全球新發(fā)惡性腫瘤病例數(shù)1930萬例，死亡病例近1000

萬例，其中我國惡性腫瘤的新增病例與死亡人數(shù)位居世界

首位。腫瘤患者在病程進展過程中，常因為疾病本身與

抗腫瘤治療導致食欲下降，且其在腫瘤不同時期的發(fā)生率

不同。

據(jù)統(tǒng)計，厭食在新診斷的腫瘤患者中發(fā)生率約為50%,在

晚期患者中可達26.8/57.9%o食欲下降導致的營養(yǎng)攝

入不足可引起營養(yǎng)不良與惡液質(zhì)，導致患者對抗腫瘤治療

的耐受性及療效下降，進一步影響臨床結(jié)局。研究顯示,

有10%~20%的腫瘤患者直接死亡原因為營養(yǎng)不良。然

而僅有30%~60%伴營養(yǎng)不良的腫瘤患者接受了營養(yǎng)干預，

包括口服營養(yǎng)補充(oraInutritionaIsuppIements,

ONS)、腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。

一、腫瘤患者食欲下降及惡液質(zhì)

1.食欲下降、進食障礙相關(guān)定義

食欲是刺激機體攝入食物的一種主觀感受，在廣義上涉及

到一些生理和心理學過程，生理因素包括進食的欲望、饑

餓感、飽腹感等，心理因素包括食物的組成及從進食中獲

得的樂趣。食欲下降是饑餓感減退或喪失、早飽，或主觀

意愿上進食部分改變或完全喪失。進食障礙是指以反常的

攝食行為和心理紊亂為特征，伴隨顯著的體重改變或生理

功能紊亂的一組綜合征，神經(jīng)性厭食癥屬于進食障礙的一

種。厭食癥指無論體重是否減少，患者出現(xiàn)食欲減退的一

種病理表現(xiàn)。為表述方便，本共識將食欲下降、進食障礙、

厭食癥統(tǒng)一表述為食欲下降。

2.腫瘤患者食欲下降的發(fā)生機制

腫瘤相關(guān)性厭食癥根據(jù)發(fā)病原因可分為原發(fā)性厭食癥與

繼發(fā)性厭食癥。原發(fā)性厭食癥的原因目前尚不清楚，研究

結(jié)果顯示其可能與腫瘤細胞誘導機體釋放的某些活性因

子相關(guān)，如白介素7(IL-1)、白介素-6(IL-6)及腫瘤壞

死因子a(TNF-a)。神經(jīng)肽與中樞神經(jīng)系統(tǒng)其他神經(jīng)

遞質(zhì)間神經(jīng)內(nèi)分泌通路的紊亂也可能導致厭食、早飽等癥

狀。消化道腫瘤占位還可能引起消化道梗阻，導致腹脹和

食欲下降。

抑郁、便秘、疼痛和接受抗腫瘤治療是導致繼發(fā)性厭食癥

的常見原因?；熕幬镌跉⑺滥[瘤細胞的同時也會損傷

一些正常細胞，多種化療藥物會引起惡心、嘔吐、味覺改

變、腹瀉、胃腸道黏膜損傷等消化道不良反應(yīng)，導致患者

食欲下降。此外，上消化道腫瘤及頭頸部腫瘤放療患者

常出現(xiàn)口腔潰瘍、疼痛、吞咽困難、味覺改變、口干，同

時伴隨著食欲下降或者無食欲。研究顯示，食管癌患者

接受新輔助化療期間，體重平均減輕4.2kg；頭頸部腫瘤

患者同步放化療期間，體重平均減輕11.4kg。

3.厭食-惡液質(zhì)綜合征

腫瘤患者的食欲下降不是孤立癥狀，常與疼痛、疲勞、虛

弱等其他癥狀同時出現(xiàn)，但即使考慮了其他因素，仍發(fā)現(xiàn)

腫瘤相關(guān)性厭食癥對患者的生活質(zhì)量有顯著影響。厭食

或攝入減少是惡液質(zhì)發(fā)展的主要因素，也被稱為厭食-惡

液質(zhì)綜合征(CACS),大約50%的腫瘤患者患有CACS。因

為腫瘤類型、分期、治療、食物攝入、心理等方面的改

變，CACS被認為是一種多因素共同作用的復雜綜合征，主

要表現(xiàn)為食欲下降，非自主的體重減輕以及骨骼肌丟失，

可直接導致患者預后不良以及生活質(zhì)量下降。

二、腫瘤患者食欲下降的食欲評價與營養(yǎng)評估

1.腫瘤患者食欲評價

準確評估患者食欲有助于醫(yī)護人員盡早識別可能受益于

營養(yǎng)治療的腫瘤患者。但目前尚無評估腫瘤患者食欲下降

的金標準，常用的評價方法包括問卷法、生物標志物法、

膳食模式法等，通常采用問卷法對其進行定量評價。

1.1腫瘤患者厭食/惡液質(zhì)評價量表

RibaudoJM等將厭食/惡液質(zhì)治療功能評估量表(FAACT)

簡化為12個問題，即腫瘤患者厭食/惡液質(zhì)評價量表

(anorexia/cachexiasubscale-12,A/CS-12),用以評估

厭食/惡液質(zhì)，并進行了有效性驗證，具體評價標準見表1。

建議總評分W30分即可認為患者存在食欲下降。

表1腫瘤患者厭食/惡液質(zhì)評價量表（分）

在過去7d內(nèi)出現(xiàn)的狀況沒有很少有時經(jīng)常很多

食欲好01234

吃的食物滿足我的需求01234

擔心體面43210

大多數(shù)食物嘗起來味道不佳43210

在意自己看起來多瘦43210

每當想要吃東西時就會喪失食欲43210

我很難吃高能豉或油膩的食物43210

家人和朋友會逼我吃東西43210

我有嘔吐的情況43210

我很容易飽43210

有腹痛情況43210

整體健康是改善的01234

1.2腫瘤患者食欲癥狀問卷

HalIidayV等基于營養(yǎng)食欲問卷（CNAQ）開發(fā)了腫瘤患者

食欲癥狀問卷（CASQ）,用以預測腫瘤患者體重丟失，為早

期通過食欲情況判斷患者體重下降可能提供參考。CASQ

由12個條目組成，總得分0~48分，分數(shù)越低代表癥狀

負擔更大和/或食欲下降越明顯。具體評價標準見表20

CASQ被證實具有良好的信度與效度，在預測肺癌和上消

化道腫瘤患者體重丟失＞10%時，最佳評分截止點為29或

30,但其陽性預測值和特異度較低。

表2腫痛患者食欲癥狀問卷

問題0分1分2分3分4分

我的食欲非常差差一般好很好

進食時.何時感覺飽什么也沒吃吃了幾口吃了1/3吃了1/2吃完整份

進食前的饑餓感幾乎沒有偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

享受食物幾乎沒有偶爾有時經(jīng)?？偸?/p>

目前食最<1餐/d1餐/d2餐/d3餐/d>3餐/d

加餐食品01次/d2次/d3秘124加d

與生病前相比,食物的味道非常糟能糟糕一般更好很好

目前味覺沒有味覺嚴肅改變中等改變輕微改變沒有改變

進食前或進食中惡心感總是經(jīng)常有時偶爾幾乎沒有

大多時候的心情非常悲傷悲傷既不悲傷也不快樂快樂非?？鞓?/p>

大多時候的精力非常差差中等好很好

大多時候的痛痛非常嚴重嚴重中等輕微輕微幾乎沒有

1.3口腔評價工具表

針對頭頸部腫瘤放療患者，日本學者提出了針對口腔問題

的食欲評價工具表，分為3部分進行評估，共計14項，每

項滿分為5分（1分二完全不，5分二非常），分數(shù)越高代表

食欲越差。分析結(jié)果顯示具有較好的信度和效度，具體評

價標準見表3o

表3口腔評價工具表

不良反應(yīng)條目

味覺障礙無法分辨咸味的敏感程度

無法分辨成、甜、酸這類味道的濃淡

無法分辨咸、甜、酸這類簡單味道

嘗出的味道不同于預期

所有的食物都沒有味道

口腔內(nèi)沒有食物時也有苦味

口腔干燥感覺口干

「1腔內(nèi)有黏著感

【1腔內(nèi)有發(fā)霉的感覺

口腔內(nèi)有龜裂的感覺

II腔黏膜炎舌頭和11腔黏膜有燒灼感

食物進入口腔時有刺痛感

11腔和11腔黏膜有持續(xù)剌痛感

感覺疼痛且缺乏活動能力

1.4食欲刻度尺

由于傳統(tǒng)食欲評價方法較為復雜，可采用食欲刻度尺量化

患者的主觀食欲感覺。食欲刻度尺包括0~10級，其中

0代表食欲最差，10代表食欲最好，具體評價標準見圖1o

012345678910

最差最好

圖1食欲刻度尺

2.腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查與評估

腫瘤患者應(yīng)常規(guī)進行營養(yǎng)風險篩查與評估，以早期識別患

者營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良及其嚴重程度，保證營養(yǎng)治療的合

理應(yīng)用。目前推薦用于腫瘤患者營養(yǎng)風險篩查與評估的工

具主要包括：營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）、患者主觀

整體評估（PG-SGA）o通過進一步的綜合測定（應(yīng)激反應(yīng)、

炎癥反應(yīng)、能耗水平、代謝狀況、器官功能、人體組成成

分分、心理狀況等），甄別患者營養(yǎng)不良的類型與原因，進

行個體化的營養(yǎng)治療。

3.腫瘤患者膳食評價工具

1.1傳統(tǒng)方法

針對腫瘤患者因食欲下降出現(xiàn)的攝入不足，營養(yǎng)（醫(yī)）師通

常采用24h膳食回顧法、三日飲食稱重法和食物頻率問卷

等方法評估患者的能量攝入情況。

1.2簡明膳食自評工具

叢明華和石漢平提出的腫瘤患者簡明膳食自評工具，可用

于動態(tài)評估飲食攝入情況，具體評價標準見表4O在頭頸

部腫瘤與食管癌術(shù)后患者中，簡明膳食自評工具表現(xiàn)出良

好的信效度，但是該表不適用于評價所有類型的腫瘤患者

及腫瘤患者在住院期間醫(yī)療膳食的攝入情況。

表4腫瘤患者簡明膳食自評工具

評分能量(kcal)特征描述

1分<300三餐清流質(zhì)，無肉、缺油

2分300~<600三餐半流質(zhì)，無肉、缺油

3分600?<900一餐普食,兩餐半流質(zhì)，基本無肉、少油

4分900~<1200兩餐普食,一餐半流質(zhì)，少肉、少油

5分1200-1500三餐普食,主食、肉蛋、油脂充足

1.3簡易膳食評價

攝食量刻度尺與攝食量變化鏡像階梯可用于量化攝食量

與攝食情況變化。攝食量刻度尺包括0~10級，其中0

代表完全沒吃，6以上表示攝入良好，10代表吃得最多。

攝食量變化鏡像階梯以基線攝食量為0,0~100%為攝食量

增加，-100%~0為攝食量減少，患者可根據(jù)自己的攝食情

況選擇相應(yīng)數(shù)字。具體評價標準見圖2、30

02345678910

完全沒吃吃得最多

非常餓非常飽

圖2攝食量刻度尺

100%]攝食量增加

75%-

50%-

25%-

基線攝食量一維持不變

-25%-

-50%-

-75%~

」

-100%攝食量M少

圖3攝食量變化鏡像階梯

三、腫瘤患者食欲下降的營養(yǎng)治療

1.營養(yǎng)治療原則

由于腫瘤患者普遍存在食欲下降和多因素所致的營養(yǎng)不

良，而食欲下降對患者生活質(zhì)量的負面影響與不良預后相

關(guān)，營養(yǎng)治療應(yīng)作為腫瘤治療的基礎(chǔ)手段，以解決患者食

欲下降導致的攝食量不足，維持肌肉質(zhì)量和身體功能。

腫瘤患者的能量需求可采用間接能量測定法或估算法計

算。間接能量測定法較為準確，但需配備間接能量測定儀，

對設(shè)備和操作技術(shù)要求較高。估算法較為簡便，適用范圍

更加廣泛。推薦給予非肥胖腫瘤患者與健康者相似的能量

目標需要量，即25~30kcal/(kg-d),并綜合參考患者體

溫系數(shù)、應(yīng)激系數(shù)和活動系數(shù)，以滿足大多數(shù)患者的能量

需求。在非荷瘤狀態(tài)下三大營養(yǎng)素的供能比為：碳水化合

物50%~55%,脂肪25%~30%,蛋白質(zhì)15%~20%。在荷瘤狀態(tài)

下可適當減少碳水化合物的供能比。

對于有營養(yǎng)不良風險的患者，營養(yǎng)治療應(yīng)遵循階梯原則。

首先選擇營養(yǎng)教育和飲食指導，對于無法經(jīng)口攝入足夠營

養(yǎng)者，如消化道功能正?；蚓哂胁糠窒拦δ?，鼓勵患

者使用ONS。當飲食+ONS不能滿足60%目標能量需求3~5

d時，應(yīng)該選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。當腸內(nèi)營養(yǎng)不能滿足營養(yǎng)需求

時，可加用腸外營養(yǎng)，必要時采用全腸外營養(yǎng)。

需要注意的是，評估嚴重營養(yǎng)不良或持續(xù)性進食過少者，

建議緩慢增加營養(yǎng)補充(0NS、腸內(nèi)或腸外)，并采取額外

的措施以防止發(fā)生再喂養(yǎng)綜合征。對于此類高危人群，建

議營養(yǎng)治療的前24h給予10~20kcal/kg,每廠2天增加

33%目標能量，過程中需注意補充微量營養(yǎng)素。

2.腫瘤患者食欲下降的干預措施

1.1腫瘤患者食欲下降的飲食調(diào)整方法

針對腫瘤患者的厭食癥狀，需要調(diào)整食物的色香味、質(zhì)地

及少量多餐的攝入模式以增強食欲，增加營養(yǎng)攝入，提高

患者生活質(zhì)量。具體調(diào)整方法可參考表50

表5腫瘤患者飲食調(diào)整方法

營養(yǎng)癥狀飲食調(diào)整建議

食欲不振注意色、香、味的調(diào)配，少食多餐，補充高能量高蛋

白食物

惡心嘔吐①可食用少許開胃食物、飲料（如酸梅湯、果汁）

②使用偏酸味、咸味的食物以減輕癥狀，避免過甜

或油膩辛辣的食物

③少食多餐,避免饑餓與過憎；注意水分與電解質(zhì)

補充

④在接受放療或化療前2h內(nèi)應(yīng)避免進食，以防止

嘔吐

味覺改變①進餐前先以白開水漱口，去除口腔內(nèi)的異味，提

高味覺的敏感度

②味苗對苦味敏感增加,應(yīng)避免苦味強的食物。如

患者覺得肉類有苦味，可將肉類以糖醋、果汁、香料

先浸泡提味,或增加魚蝦類、蛋、奶制品、豆制品等，

以增加蛋百質(zhì)的攝入

③經(jīng)常變換食物菜色的搭配及烹調(diào)方法，多用味道

濃的食品,例如以香菇、洋蔥、果醋、咖睚、茄汁增強

嗅覺、視覺上的刺激，彌補味覺的不足

口干①口含冰塊、咀嚼口香糖、飲用檸檬汁可減少口干

的感覺

②食物應(yīng)制成細軟、有助于吞咽的形態(tài)，如果凍、肉

泥凍、布丁等,或和肉湯、飲料等一起進食

口腔黏膜①食用質(zhì)軟、清淡的食物，避免食用酸味強或粗糙

潰瘍生硬的食物,細嚼慢咽

②利用吸管吸吮液體食物

③補充B族維生素、維生素C和谷氨酰胺

④如經(jīng)口攝入無法達到目標需要量,建議使用管飼

腸內(nèi)營養(yǎng)

吞咽困難①選擇質(zhì)軟、細碎且營養(yǎng)價值豐富的食物，如水蒸

蛋、肉糜、豆腐.加以肉汁、肉湯勾英烹調(diào)可幫助吞

咽,果蔬需打碎成勻漿飲用

②為助攝入能成達標，建議補充給予口服營養(yǎng)補充

或管飼腸內(nèi)營養(yǎng)

③可酌情使用增稠劑，改善食物形狀以幫助吞咽

腹脹①避免食用易脹氣、粗糙多纖維的食物，如豆類、洋

蔥、瓜類、牛奶、碳酸飲料等

②少食多餐，正餐時不要喝太多湯汁及飲料，最好

在餐前30~60min飲用，進餐時勿講話以免吸入過

多的空氣

③少吃甜食.且勿食用口香糖

腹得①暫時采用低渣飲食,注意水分及電解質(zhì)的補充.

如無油肉湯、菜湯、果汁

②避免油膩、不易吸收的食物,ONS采用低脂配方

③奶制品可能會加市腹瀉，如需要，可的情蕓試低

脂、無乳糖配方以及酸奶

1.2不同治療方式食欲下降腫瘤患者的營養(yǎng)治療

1.2.1非終末期放化療患者

放化療期間食欲下降的營養(yǎng)治療目標是改善患者營養(yǎng)攝

入、維持體重和體能狀態(tài)、增加治療耐受性、改善患者生

活質(zhì)量。治療期間,能量推薦攝入量為25~30kcal/(kg?d);

蛋白質(zhì)最低攝入量為1.0g/(kg?d),目標需要量為1.2~

2.0g/(kg?d)。適當限制蛋白質(zhì)攝入量。合當并患慢者性

已腎有病營患養(yǎng)者不需良或放化療嚴重影響攝食且預期

持續(xù)時間大于1周者，應(yīng)進行營養(yǎng)治療，如0NS或管飼腸內(nèi)

營養(yǎng)達不到需要量，需結(jié)合腸外營養(yǎng)或全腸外營養(yǎng)。此

外，推薦使用3-3多不飽和脂肪酸（3-3PUFAS）或魚

油補充劑，以改善放化療腫瘤患者的食欲，維持或增加瘦

體組織與體重。

1.2.2非終末期手術(shù)患者

非終末期手術(shù)患者食欲下降的營養(yǎng)治療目標是提高食欲，

改善患者經(jīng)口進食能力，減少高代謝壓力下身體產(chǎn)生的分

解反應(yīng)，促進術(shù)后創(chuàng)傷愈合。對于術(shù)前評估為營養(yǎng)不良和/

或營養(yǎng)不良高風險的患者，建議術(shù)前廣2周進行營養(yǎng)治療，

必要時延后手術(shù)時間，并縮短禁食禁水時間，術(shù)后盡早進

食。如術(shù)后經(jīng)口攝食預期不能滿足60%需要量1周以上，

應(yīng)給予術(shù)后營養(yǎng)治療。圍手術(shù)期要保證蛋白質(zhì)攝入量達標。

對于需要進行腹部大手術(shù)的患者，推薦術(shù)前5~7d補充免

疫增強型的0NS,并持續(xù)到術(shù)后1周或者經(jīng)口攝食＞60%需

要量。

1.2.3終末期患者

因終末期腫瘤患者疾病無法逆轉(zhuǎn)且營養(yǎng)治療可能會導致

并發(fā)癥，干預措施應(yīng)該選用非侵入性的，主要針對心理和

生存進行支持。終末期腫瘤患者營養(yǎng)治療的目標是減少饑

餓感、提高患者生活質(zhì)量[30]o

1.3食欲下降腫瘤患者的特殊醫(yī)學用途配方食品應(yīng)用意

見

特殊醫(yī)學用途配方食品（FSMP）是指為滿足進食受限、消化

吸收障礙、代謝紊亂或特定疾病狀態(tài)人群對營養(yǎng)素或者膳

食的特殊需要，專門加工制而成的配方食品。對于無法經(jīng)

口攝入足夠營養(yǎng)的腫瘤患者，建議0NS補充

400~600kcal/do如果0NS不能滿足需求，需考慮采用管飼

腸內(nèi)營養(yǎng)和/或腸外營養(yǎng)以補充能量。

腫瘤患者的FSMP配方應(yīng)考慮患者口味，提供充足的能量

與優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。與均衡飲食相比，提高脂肪比例可以提高

食物能量密度，有助于保持或增加患者體重。此外，F(xiàn)SMP

可選擇添加適量免疫營養(yǎng)素，如3-3PUFAS、谷氮酰胺等。

1.3.1W-3PUFAS

CO-3PUFAS中的EPA與DHA有助于減緩體重丟失，提高腫

瘤化療的耐受性，延緩惡液質(zhì)的發(fā)生。（x）-3PUFAs可以降

低炎癥指標11_-6和C反應(yīng)蛋白(c-reactive

protein,CRP)水平，可能對癌性厭食發(fā)揮一定程度的治療

作用。非對照臨床研究顯示，單獨使用魚油或與其他營

養(yǎng)補充劑聯(lián)用，可減緩胰腺癌患者體重下降。每日攝入

2gCi)-3PUFAs或4~6g魚油有利于維持瘦體組織、改善食

欲與無力感、降低化療的神經(jīng)毒性反應(yīng)，并進一步改善腫

瘤患者生活質(zhì)量。

1.3.2谷氮酰胺

谷氮酰胺對于減輕腫瘤放化療患者黏膜損傷(口腔黏膜炎、

食管炎、腸炎等)，改善或維持患者生活質(zhì)量具有潛在有益

作用。一項納入15個臨床試驗的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，補充谷氮

酰胺可顯著降低腫瘤患者黏膜炎發(fā)生率、嚴重程度與持續(xù)

時間，減緩