原發(fā)性IgA腎病管理和治療中國專家共識2024解讀

原發(fā)性IgA

腎病管理和治療中國專家共識2024解讀2024年IgA

腎病治療路徑圖原發(fā)性成人IgAN病理分型a危險分層b支持治療·血壓管理·心血管風險管理優(yōu)化支持治療3個月后，蛋白尿仍持續(xù)超過0.75~1.0g/d免疫抑制治療定期隨訪，監(jiān)測重要指標

(eGFR

和尿蛋白等)0

1

定

義IgA

腎

病(immunoglobulinAnephropathy,IgAN)是一種以腎小球系膜區(qū)IgA

或IgA

為主的免疫球蛋白沉積為特點的腎小球腎炎。0

2發(fā)病機制■目前認為，IgAN的發(fā)病機制可概括為“四重打擊”:①遺傳易感性導致IgA1產(chǎn)生和糖基化調(diào)控缺陷，半乳糖缺乏的

IgAl(Gd-IgA1)增多，導致末端N-乙酰半乳糖胺的暴露；②由漿細胞產(chǎn)生以末端N-乙酰半乳糖胺為靶點的聚糖特異性

IgG

或gA1自身抗體抗聚糖抗體；③由

抗Gd-IgA1自身抗體與Gd-IgA1以及可溶性sCD89結(jié)合，形

成Gd-gA1循環(huán)免疫復合物；④免疫復合物在系膜沉積激活炎癥途徑、補體途徑導致腎小球

損傷。■腎活檢是確診IAN

的唯一方法，對于符合慢性腎炎綜合征、復發(fā)性或持

續(xù)性血尿與蛋白尿，疑似IAN

的患者，可考慮行腎穿刺活檢。解讀系列概

述

·ACEi/ARB·SGLT2i·生活方式干預推薦建議4:建議選擇有循證證據(jù)支持心腎獲益的SGLT2i,可用于eGFR>25mL/min/1.73m2

、或eGFR≥20mL/min/1.73m2的成人IgAN

患者，以延緩腎病進展，降低eGFR

下降速率、降低尿白蛋白肌酐比

(UACR),對于腎功能受損者，尤其是嚴重受損患者，使用SGLT2i應密切監(jiān)測腎功能情況，及時停用或調(diào)整藥物劑量。推薦建議5:對已使用SGLT2i的患者，即使eGFR下降到20mL/min/1.73m2

以下也可繼續(xù)維持使用，但需密切

監(jiān)測腎功能情況，及時停用或調(diào)整藥物劑量。解讀系列一

、優(yōu)化支持治療3

.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2

抑制劑(SGLT2i)推薦建議1:采取低鹽(成人鈉攝入<2g/d

)、減重、適度運動、戒煙等生活方式干預。推薦建議2:

建

議CKD1～2期患者蛋白攝入量0.8g/(kg·d)

,CKD3～5

期患者蛋白攝入控制在

0.6g/(kg·d)。2.腎素-血管緊張素-醛固

酮系統(tǒng)阻滯劑(RAASi)1.生活方式干預推薦建議3:

蛋白尿>0.5g/d

的IgA

腎病患者，無論是否伴有高血壓，推薦應用RAASi,且建議滴定

至可耐受最大劑量。開始或加量應用RAASi2～4周應監(jiān)測血肌酐和血鉀的變化。序號種類推薦建議1糖皮質(zhì)激素對于進展高風險IgAN患者，應考慮接受6個月糖皮質(zhì)激素治療。2環(huán)磷酰胺對于臨床表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征型的IgAN患者，建議聯(lián)合糖皮質(zhì)激素及環(huán)磷酰胺治療。3羥氯喹經(jīng)優(yōu)化支持治療后仍存在尿蛋白(>0.75

g/d)的IgAN患者，可考慮給與羥氯喹治療。4嗎替麥考酚酯·對于具有活動性病變且蛋白尿≥1

g/d

,eGFR>30mL/min/1.73m2的患者，可考慮使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療?！τ诨具M展高風險的患者，若存在糖皮質(zhì)激素使用禁忌癥，可考慮嗎替麥考酚酯治療，若存在糖皮質(zhì)激素不耐受，可考慮嗎替

麥考酚酯作為糖皮質(zhì)激素助減劑使用。5雷公藤制劑雷公藤制劑有利于提高IgAN患者的緩解率，減少蛋白尿，但需要注意其生殖毒性和肝毒性。6其他免疫抑制治

療①來氟米特：治療IgAN證據(jù)有限，目前認為低劑量激素聯(lián)合來氟米特有助于降低進展性IgAN患者的尿蛋白。因此，建議疾病進展高風險的IgAN患者，若單用激素療效不佳，可以考慮聯(lián)合來氟米特治療。②鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑：包括環(huán)孢素和他克莫司。治療IgAN證據(jù)有限，建議疾病進展高風險的IgAN患者，若單用激素療效不佳或不耐受，可以考慮應用。解讀系列二

、免疫抑制治療藥物名稱治療機制適用人群用法用量注意事項糖皮質(zhì)激素抑制多種細胞因子的

產(chǎn)生；抑制巨噬細胞；

減少足細胞凋亡等進展高風險的IgAN患者足量療法”;或減量方

案；或口服靶向遲釋

布地奈德當患者出現(xiàn)下列情況，糖皮質(zhì)激素應特別謹慎或避

免應用：eGFR<30ml/(min

·1.73m2);糖尿??；肥

胖；潛在感染(如病毒性肝炎、結(jié)核病);繼發(fā)性疾病環(huán)磷酰胺抑

制

B

細

胞

和

T

細

胞等臨床表現(xiàn)為急進

性腎炎綜合征型

的IgAN患者環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)

激素治療(如肝硬化);活動性消化道潰瘍；未控制的精神疾

??；嚴重骨質(zhì)疏松警惕可能出現(xiàn)的不良反應：骨髓抑制，惡心、嘔吐等

消化道癥狀，繼發(fā)性感染，泌尿系統(tǒng)毒性(出血性膀

胱炎等),繼發(fā)性惡性腫瘤以及對生殖系統(tǒng)的影響羥氯喹抑制B細胞的激活及

多種細胞因子的產(chǎn)生等經(jīng)ACE

i/ARB治

療后仍存在尿蛋

白的IgAN患者羥氯喹聯(lián)

合

支

持

治療對腎臟的長期保護作用和安全性尚不確定；羥氯喹

嚴重不良反應包括心肌毒性和視網(wǎng)膜病變，在治療

過程中應注意監(jiān)測嗎

替

麥

考

酚酯抑制B細胞和T細胞增殖；抑制抗體合

成等活

動

性

病

變IgAN:糖皮質(zhì)激素

不耐受患者嗎替麥考酚酯聯(lián)合糖

皮質(zhì)激素治療：嗎替

麥考酚酯單獨治療8,h用藥開始時每2周監(jiān)測血常規(guī)、肝功能，之后每月

定期檢查血常規(guī)和肝功能；盡量避免孕婦及哺乳期

婦女應用雷公藤制劑抑制IL-2的產(chǎn)生及其

受體效應；誘導淋巴

細胞凋亡；抑制核因

子-kB的活性等經(jīng)優(yōu)化支持治療

后仍存在進展高

風險的IgAN患者雷公藤制劑聯(lián)合支持

治療注意生殖毒性；長期服用可能引起肝功能損害、白

細胞減少、性腺抑制等，服藥期間要定期檢查肝功

能、血常規(guī)解讀系列二

、免疫抑制治療

-免疫制劑治療使用人群和注意事項另有兩項前瞻性、多中心、雙盲雙模擬隨機對照研究結(jié)果分別顯示，腎樂膠囊、腎華片的療效與陽性對照藥福辛普利相似，均可明顯降低患者的尿蛋白水平。其他的中成藥如腎炎康復片、滋補肝腎顆粒等也在IgAN

患者中顯示出一

定的療效，詳細治療方案請參考2023年IgA腎病中西醫(yī)結(jié)合診療指南。解讀系列三、中成藥中成藥在控制蛋白尿、保護腎功能和改善患者臨床癥狀方面顯示出良好的效果。其中，黃運基邸要科秋葵屬植物，具有清除氧自由基、促進循環(huán)免疫復合物的轉(zhuǎn)運和清際、改共免疫反應、炎癥和腎小管上皮損傷的作用。四

、扁桃體切除術(shù)扁桃體切除治療■療效可能與患者種族、反復急性發(fā)作的誘因等因素有關，研究

結(jié)果并不一致盡管國內(nèi)有研究表明扁桃體切除治療可以改善患者的臨床癥狀，但是目前并不推薦在IgAN

患者中常規(guī)切除扁

桃體。■

目前僅建議對反復扁桃體發(fā)炎發(fā)作誘發(fā)血尿、蛋白尿加重的IgAN

患者行扁桃體切除以提高臨床緩解率，延緩eGFR

下降

；

部分慢性扁桃體燕患者臨床表現(xiàn)不典型，建議所有患者經(jīng)耳鼻

喉科和腎內(nèi)科共同評估決定是否行手術(shù)治療；扁桃體切除聯(lián)合激素治療可能增加臨床緩解率或蛋白尿緩解率。解讀系列序號合并癥推薦建議1高血壓所有IgAN患者都應進行血壓管理，在標準診室血壓測量基礎上，成人患者收縮壓目標值應<120

mmHg。2高血脂有動脈粥樣硬化性心血管病史或eGFR<60mL/min/1.73m2等極高?；颊叩腖DL-C水平應<1.8

mmol/L,其他患者LDL-C水平應

<2.6

mmol/L.3高尿酸血癥對合并高尿酸血癥的IgAN患者進行尿酸管理。4高鉀血癥推薦IgAN患者血鉀水平控制在3.5~5.0mmol/L,使用RAASi時應注意定期監(jiān)測血鉀水平，建議在積極控制血鉀的情況下盡量避免RAASi的停用或減量，應考慮加用新型口服降鉀藥物長期控制血鉀。5貧血推薦腎性貧血患者的血紅蛋白靶目標為Hb≥110g/L,但不超過130

g/L。當患者Hb<100g/L時，推薦使用紅細胞生成刺激劑和

或鐵劑、或低氧誘導因子脯氨酰羥化酶抑制劑(HIF-PHI)治療。6水腫并發(fā)水腫的IgAN患者建議選擇袢利尿劑治療。7感染防治對于應用激素治療的IgAN患者，可考慮聯(lián)合磺胺預防耶氏肺孢子菌感染。解讀系列五

、常見合并癥治療表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征的

IgAN表現(xiàn)為急進性腎炎綜合征的

IgAN,

迅速給與激素和環(huán)磷酰胺治療。表現(xiàn)為肉眼血尿合并急性腎損傷的IgAN表現(xiàn)為肉眼血尿合并急性腎損傷的IgAN,

治療以水化、堿化尿液等支持治療為主。微小病變樣腎病微小病變樣IgAN,建議足量激素治療。六

、IgA

的特殊類型010203解讀系列Moderate

Score

5-7SevereScore

≥8lilde

2-4解讀系列七、IgAN

特殊人群推薦建議：合并2型糖尿病的IgAN,建議將二甲雙胍和

SGLT2i

作為控制血糖的首選藥物和基礎用藥。若患者已經(jīng)在接受其他降糖藥物的治療，建議在治療方案中添加SGLT2i。2.IgAN

合并妊娠推薦建議：對計劃妊娠的患者提供孕前咨詢，若經(jīng)優(yōu)化支持治療后仍

存在進展性高風險，推薦孕前嘗試免疫抑制治療。1.IgAN

合并糖尿病解讀系列及時調(diào)整■在疾病活動或藥物調(diào)整時，需注意每1~2個月復查尿常規(guī)、24h

尿蛋白、血常規(guī)、腎功能、肝功能等相關臨床指標。同時，IgAN時一種容易復發(fā)的慢性疾病，即使病情穩(wěn)定

后，也應進行長期嚴密的隨訪工作?！鼍唧w隨訪頻率可參考以下方案：·

每3個月復查尿常規(guī)、腎功能、24h

尿蛋白，·

每6個月復查血常規(guī)、肝功能、血鉀、空腹

血糖檢查；或根據(jù)患者蛋白尿控制情況決定隨訪頻率。八、IgAN

的隨訪管理注：表中所列數(shù)據(jù)更新時間為2023年12月22日；MRA:鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑；“一種靶向CD40L單抗；6一種抗增殖