繼發(fā)性高血壓

繼發(fā)性高血壓匯報人：醫(yī)學(xué)生文獻學(xué)習(xí)目錄02腎實質(zhì)性高血壓03腎血管性高血壓04原發(fā)性醛固酮增多癥05皮質(zhì)醇增多癥01概述06主動脈縮窄概述01繼發(fā)性高血壓概述繼發(fā)性高血壓是指由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高。繼發(fā)性高血壓盡管所占比例并不高，但絕對人數(shù)并不少，除了高血壓本身的危害以外，與之伴隨的電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失衡、低氧血癥等還可導(dǎo)致獨立于血壓之外的心血管損害，其危害程度較原發(fā)性高血壓更大。某些繼發(fā)性高血壓，如原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓等，可通過手術(shù)得到根治或改善。因此，及早明確診斷能提高治愈率及阻止病情進展。

繼發(fā)性高血壓概述臨床上遇到以下情況時，要注意篩查繼發(fā)性高血壓：①中、重度血壓升高的年輕病人；②癥狀、體征或?qū)嶒炇覚z查有懷疑線索，例如肢體脈搏搏動不對稱性減弱或缺失，腹部聽到粗糙的血管雜音，出現(xiàn)低鉀血癥等；③藥物聯(lián)合治療效果差，或者治療過程中血壓曾經(jīng)控制良好但近期又明顯升高；④惡性高血壓病人。分類疾病名稱腎臟疾病腎小球腎炎

慢性腎盂腎炎

先天性腎臟病變（多囊腎）

繼發(fā)性腎?。ńY(jié)締組織病、糖尿病腎臟病、腎淀粉樣變等）

腎動脈狹窄

腎腫瘤內(nèi)分泌疾病庫欣綜合征（皮質(zhì)醇增多癥）

嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤

原發(fā)性醛固酮增多癥

甲狀腺功能亢進

甲狀腺功能減退

甲狀腺旁腺功能亢進

腺垂體功能亢進絕經(jīng)期綜合征分類疾病名稱心血管病變主動脈瓣關(guān)閉不全

完全性房室傳導(dǎo)阻滯

主動脈縮窄

多發(fā)性大動脈炎顱腦病變腦腫瘤

腦外傷

腦干感染其他妊娠期高血壓

紅細胞增多癥

藥物（糖皮質(zhì)激素、擬交感神經(jīng)藥、甘草）

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征繼發(fā)性高血壓的主要疾病和病因腎實質(zhì)性高血壓02繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓包括急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎臟病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等多種腎臟病變引起的高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓，終末期腎病80%～90%合并高血壓。腎實質(zhì)性高血壓的發(fā)生主要是由于腎單位大量丟失，導(dǎo)致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及腎臟RAAS激活與排鈉減少。高血壓又進一步升高腎小球內(nèi)囊壓力，形成惡性循環(huán)，加重腎臟病變。繼發(fā)性高血壓腎實質(zhì)性高血壓臨床上有時難以將腎實質(zhì)性高血壓與原發(fā)性高血壓伴腎臟損害完全區(qū)別開來。一般而言，除惡性高血壓，原發(fā)性高血壓很少出現(xiàn)明顯的蛋白尿、血尿，腎功能減退首先從腎小管濃縮功能開始，腎小球濾過功能長期保持正?；蛟鰪?，直到最后階段才有腎小球濾過降低。腎實質(zhì)性高血壓往往在發(fā)現(xiàn)血壓升高時已有蛋白尿、血尿，腎小球濾過功能和肌酐清除率下降。條件允許腎穿刺組織學(xué)檢查有助于確立診斷。腎實質(zhì)性高血壓必須限制鈉鹽攝入；通常需要聯(lián)合使用降壓藥物治療；如果不存在使用禁忌證，聯(lián)合治療方案中一般應(yīng)包括ACEI或ARB。腎血管性高血壓03繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓腎血管性高血壓是單側(cè)或雙側(cè)腎動脈主干或分支狹窄引起的高血壓。常見病因有多發(fā)性大動脈炎，腎動脈纖維肌發(fā)育不良和動脈粥樣硬化。腎血管性高血壓的發(fā)生是由于腎血管狹窄，導(dǎo)致腎臟缺血，激活RAAS。早期解除狹窄，可使血壓恢復(fù)正常；長期或高血壓基礎(chǔ)上的腎動脈狹窄，解除狹窄后血壓一般也不能完全恢復(fù)正常，持久嚴(yán)重的腎動脈狹窄會導(dǎo)致患側(cè)甚至整體腎功能的損害。凡進展迅速或突然加重的高血壓，均應(yīng)懷疑本癥。體檢時在上腹部或背部肋脊角處可聞及血管雜音。腎動脈彩超、放射性核素腎圖、腎動脈CT及MRI檢查有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。繼發(fā)性高血壓腎血管性高血壓治療方法可根據(jù)病情和條件選擇經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)、外科手術(shù)和藥物治療。治療的目的不僅是降低血壓，還在于保護腎功能。經(jīng)皮腎動脈成形及支架植入術(shù)較簡便，對單側(cè)非開口處局限性狹窄效果較好。手術(shù)治療包括血運重建術(shù)、腎移植術(shù)和腎切除術(shù)，適用于不宜經(jīng)皮腎動脈成形術(shù)病人。不適宜上述治療的病人，可采用降壓藥物聯(lián)合治療。需要注意，雙側(cè)腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側(cè)腎功能較差病人謹(jǐn)慎使用ACEI或ARB。原發(fā)性醛固酮增多癥04繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥本癥是腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤分泌過多醛固酮所致。臨床上以高血壓伴低血鉀為特征，部分病人血鉀正常。原發(fā)性醛固酮增多癥在高血壓人群中約占5%，在難治性高血壓人群中約占7%。由于電解質(zhì)代謝障礙，本癥可有肌無力、煩渴、多尿等癥狀。血壓大多為輕、中度升高，約1/3表現(xiàn)為頑固性高血壓。繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥實驗室檢查有低血鉀、血鈉偏高、代謝性堿中毒、血漿腎素活性降低、血漿和尿醛固酮增多。血漿醛固酮/血漿腎素活性比值增大有較高診斷敏感性和特異性。腎上腺超聲、CT等可發(fā)現(xiàn)腎上腺占位或增生。選擇性雙側(cè)腎上腺靜脈取血激素測定可區(qū)分原發(fā)性醛固酮增多癥有無優(yōu)勢分泌，對治療方案的選擇至關(guān)重要。如果本癥是腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌所致，手術(shù)切除是最好的治療方法。如果是腎上腺皮質(zhì)增生，一般首選醛固酮受體拮抗劑，也可作腎上腺切除術(shù)，但效果相對較差。繼發(fā)性高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥嗜鉻細胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和體內(nèi)其他部位嗜鉻組織，腫瘤間歇或持續(xù)釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素與多巴胺等。臨床表現(xiàn)多變，典型的發(fā)作表現(xiàn)為陣發(fā)性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白。診斷首選的實驗室檢查包括血漿游離或尿液甲氧基腎上腺素、甲氧基去甲腎上腺素濃度測定。也可以于發(fā)作期間測定血或尿兒茶酚胺或其代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基苦杏仁酸（VMA），如有顯著增高，提示該診斷。超聲、放射性核素、CT或MRI可作定位診斷。該癥大多為良性，約10%為惡性，手術(shù)切除效果好。手術(shù)前或惡性病變已有多處轉(zhuǎn)移無法手術(shù)者，選擇α受體拮抗劑和β受體拮抗劑降壓治療。皮質(zhì)醇增多癥05繼發(fā)性高血壓皮質(zhì)醇增多癥皮質(zhì)醇增多癥主要是各種原因造成腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素過多所致。病人可以有高血壓，同時有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、毛發(fā)增多、血糖增高等表現(xiàn)。24小時尿17-羥皮質(zhì)類固醇增多，尿游離皮質(zhì)醇增多，地塞米松抑制試驗有助于診斷。垂體MRI、腎上腺CT可確定病變部位。治療主要采用手術(shù)、藥物以及放射治療等。主動脈縮窄06繼發(fā)性高血壓主動脈縮窄主動脈縮窄多為先天性，少數(shù)是多發(fā)性大動脈