《老年重癥患者深靜脈血栓形成預(yù)防規(guī)范》-征求意見稿

1本文件適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)老年重癥患者深靜脈血栓形成的2規(guī)范性引用文件中國醫(yī)院協(xié)會(huì)《中國醫(yī)院質(zhì)量安全管理第2-24部3術(shù)語和定義3.1老年重癥患者指年齡在65歲及以上，因急性器官功能障礙等入住重癥病房3.2靜脈血栓栓塞癥venousthromboembolism,VTE3.3深靜脈血栓形成deepvenousthrombosis端DVT是肺血栓栓塞栓子的主要來源。3.4慢性重癥患者經(jīng)ICU搶救后病情相對(duì)穩(wěn)定但仍依賴生命支持者，住院時(shí)間超過14天且持續(xù)存在器官功能障礙的重3.53.6腓腸肌擠壓試驗(yàn)，患者仰臥屈膝，足跟平置，檢查者壓迫腓腸肌，局部疼痛為陽性3.7下肢孤立性遠(yuǎn)端深靜脈血栓(isolateddistaldeepvenousthrombosis，2脈和小腿肌間靜脈(比目魚肌靜脈、腓腸肌靜脈)等遠(yuǎn)端深靜脈血栓，但是沒有進(jìn)展為近端深靜脈血栓和肺栓塞。IDDVT存在向近心端蔓延和發(fā)展為肺栓塞的風(fēng)深靜脈血栓形成后綜合征(Post-thromboticsyndrome,P下肢深靜脈血栓形成的嚴(yán)重并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為下肢水腫、疼痛、經(jīng)久不愈的潰瘍等，嚴(yán)重者可致4常用縮略語（后文涉及的縮略語與4一AADD(ageadjustedD-dimer):年齡校正的D-二聚體截?cái)嘀礎(chǔ)PTT(activatedpartialthromboplastintime):部分凝血活酶時(shí)間CUS(compressionvenousultrasonography):加壓靜脈超聲GFR(glomerularfiltrationrate):腎小球?yàn)V過率ICU(IntensiveCareUniIMPROVE(internationalmedicalpreventionregistryonvenousthromboembolism):國際VTEINR(internationalnormalizedrIPCD(intermittentpneumaticcompressiondevice)NOAC(neworalanticoagulant):新型口服抗凝劑PaO2(arterialpartialpressureofoxygen):動(dòng)脈血氧分壓5危險(xiǎn)因素VLeiden突變或凝血酶原G20120A突變、抗磷脂抗體綜合征等）。肥胖、惡性腫瘤、心肺慢性疾病、既往血栓病史、炎癥性腸病、腎病綜合征、血液高凝狀態(tài)(紅細(xì)胞增老年重癥患者特有的危險(xiǎn)因素：多病共存、感染，需要鎮(zhèn)靜、中心靜脈置管、機(jī)械通DVT最常見于下肢靜脈，其他部位如上肢靜脈、下腔靜脈、頸內(nèi)靜脈等也可見，但發(fā)生率較低。DVT根據(jù)發(fā)病時(shí)間劃分分為急性期（2周內(nèi)）、亞急性期（2周~1個(gè)月）和慢性期(>1個(gè)月)。急性下搏動(dòng)消失，甚至導(dǎo)致休克和靜脈性壞疽。血栓脫落可引起PE。慢性期可發(fā)展為PTS，出現(xiàn)靜脈功能不全10%發(fā)展為嚴(yán)重PTS。有疼痛和壓痛。混合型即全下肢DVT形成，兼有前兩型特征，全下肢可能出現(xiàn)疼痛和壓痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)老年重癥患者的VTE癥狀和體征往往是非特異性的，尤其昏迷、氣管插管、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜等進(jìn)一步增加37.1評(píng)估量表應(yīng)使用Caprini評(píng)分表（見附錄A）進(jìn)行老年重癥患者的DVT風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，累計(jì)評(píng)分計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)分層：低危(1~2分)、中危(3~4分)和高危(≥5分7.2評(píng)估時(shí)機(jī)或下降大于30%;動(dòng)脈血氧分壓(arterialpartialpressureofoxygen，PaO2)<60mmHg或需要進(jìn)行有創(chuàng)手術(shù)或緊急手術(shù)）5）出院前5個(gè)時(shí)間點(diǎn)均需要進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。老年重癥患者的DVT癥狀和體征往往是非特異性的，有臨床癥狀、疑診患者應(yīng)進(jìn)行DVT篩查。根據(jù)Wells評(píng)分將DVT臨床可能性分為低度可能(0~1分)和高度可能(≥2分)（見附錄B）。評(píng)估為低度可能的老年重癥患者，D-二聚體檢測陰性可初步排除DVT。8.2超聲篩查8.2.1超聲篩查頻率老年重癥患者應(yīng)至少每周1次超聲常規(guī)檢測8.2.2超聲篩查流程標(biāo)準(zhǔn)的DVT超聲檢查流程，包括（1）在從腘窩三叉到股總靜脈的6個(gè)固定位置進(jìn)行加壓靜脈超聲成像2）在每個(gè)加壓靜脈超聲成像位置短軸內(nèi)以毫米為單位測量殘余血栓3）每周一次或兩次超下肢DVT的超聲直接征象1）靜脈腔內(nèi)有強(qiáng)弱不等的實(shí)性回聲，部分或全部占據(jù)血管腔2）探頭加壓后，管腔不能被壓癟或部分壓癟3）深靜脈完全栓塞時(shí)，脈沖和彩色多普勒在病變處或其近、遠(yuǎn)端均不能探及到血流信號(hào)，擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體后，血流不增加4）靜脈被部分栓塞時(shí)，脈沖多普勒在非栓塞部位探及到的血流信號(hào)為不隨呼吸運(yùn)動(dòng)變化的連續(xù)性血流頻譜，彩色多普勒顯示血流充盈缺損，部分患者僅在擠壓遠(yuǎn)端肢體后，才可見細(xì)小血流通過5）血管管壁增厚、管腔變細(xì)、側(cè)支循環(huán)形成，為慢性DVT征象。下肢DVT的超聲間接征象1）深呼吸或Valsalva試驗(yàn)后，靜脈內(nèi)徑無明顯變化2）動(dòng)脈壁波動(dòng)消失3）高頻探頭檢查時(shí)，聲像圖顯示靜脈內(nèi)缺乏云霧狀流動(dòng)的血流4）急性期下肢主要靜脈內(nèi)徑明顯寬于相鄰動(dòng)脈（>2倍并除外充血性心力衰竭、近心端靜脈梗阻以及靜脈反流5）擠壓遠(yuǎn)側(cè)肢體，無血流回流增加，或血流加速延遲或微弱6）脈沖多普勒在血栓部位或其遠(yuǎn)側(cè)段取樣，速連續(xù)性血流頻譜，栓塞范圍廣泛時(shí)血栓邊緣通過的血流呈低速連續(xù)性血流頻譜7）靜脈瓣固定。9預(yù)防：一般預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防及其他預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)低或沒有明顯的抗凝禁忌應(yīng)選擇藥物預(yù)防，不能選擇藥物預(yù)防應(yīng)進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。9.1一般預(yù)防一般預(yù)防包括控制血脂血糖、適量補(bǔ)液、抬高患肢、輕柔有創(chuàng)操作、避免血管內(nèi)皮損傷等。營養(yǎng)早期康復(fù)，功能鍛煉，如抗阻運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)等可促進(jìn)靜脈回流，降低深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。9.2機(jī)械預(yù)防4機(jī)械預(yù)防的主要方式為通過外部設(shè)備作用于肢體從而或消失，加壓部位存在腫脹、麻木、疼痛等不適，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)。9.2.2老年重癥患者不需要常規(guī)藥物預(yù)防聯(lián)合機(jī)械預(yù)防DVT。但對(duì)于僅使用較低劑量抗凝藥物的老年9.3藥物預(yù)防9.3.1動(dòng)態(tài)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)：所有藥物預(yù)防的老年重癥患者均需。內(nèi)科患者(非手術(shù)、有創(chuàng)操作類患者)估DVT風(fēng)險(xiǎn)后及時(shí)調(diào)整干預(yù)策略。內(nèi)/外科患者出血危險(xiǎn)因素9.3.2藥物選擇9.3.2.1DVT高危的老年重癥患者：應(yīng)選低分子肝素進(jìn)行藥物預(yù)防，優(yōu)于普通9.3.3特殊患者藥物選擇9.3.3.2體重顯著異常(BMI<18.5kg/m2或BMI≥30kg/m2)的老年重癥患者：可以結(jié)合抗Xa因子水平調(diào)整低分子肝素劑量。9.3.4凝血功能檢測：不同抗凝藥物使用時(shí)應(yīng)選擇不同方法監(jiān)測。華法林:選用INR監(jiān)測，維持在2.0~3.0，≥NOAC:不需常規(guī)監(jiān)測凝血指標(biāo)，INR不能用于服用NOAC患者的監(jiān)測。存在下列情況時(shí)實(shí)驗(yàn)室凝血指標(biāo)有助于臨床決策:嚴(yán)重出血、血栓栓塞事件、急診外科手術(shù)、肝或腎功能不全、懷疑藥物間相互作用普通肝素:根據(jù)APTT調(diào)整劑量，使APTT在24h內(nèi)達(dá)到并維持正常參低分子肝素:根據(jù)體重調(diào)整劑量，大部分患者不需常規(guī)監(jiān)測子水平維持在0.2~0.4kU/L。存在以下情況時(shí)需結(jié)合抗Xa因子水平調(diào)整劑量：>85歲的老年人、體重明顯異常者(BMI<18.5kg/m2或BMI≥30kg/m2)、肌酐清除率15~3010.1存在DVT的老年重癥患者不推薦療失敗時(shí)，應(yīng)考慮血管外科會(huì)診以評(píng)估是否植入下腔靜脈濾器。10.2留置中心靜脈導(dǎo)管的老年重癥患者不需常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性抗凝。明確診斷為導(dǎo)管相關(guān)性血栓的患療已不需要該導(dǎo)管、導(dǎo)管功能喪失、導(dǎo)管位置異常、合并導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。5Caprini評(píng)分表口石膏固定（1個(gè)或習(xí)慣性流產(chǎn)(≥3次）、因膿毒血癥或胎兒生長停滯造成早產(chǎn)其他風(fēng)險(xiǎn)陰性口肺功能異?？谌焉锘虍a(chǎn)后口急性心肌梗塞激素替代治療口充血性心力口肝素誘導(dǎo)的血口凝血酶原G20210A口炎癥性腸病史者口嚴(yán)重肺部疾?。òǚ窝?lt;1口抗心磷脂抗體瘓1個(gè)月內(nèi)）口擇期下肢主要折（<1個(gè)月）6Wells評(píng)分Wells評(píng)分應(yīng)符合表B.1。表B.1Wells評(píng)分111111111蜂窩組織炎、腘窩炎腫、骨盆腫瘤、術(shù)后腫脹、多種混雜78外科患者出血評(píng)估胰十二指腸切除術(shù)：膿毒癥、胰漏、手術(shù)部腰穿、硬膜外或椎管內(nèi)麻醉術(shù)前4h～術(shù)后12h肝切除術(shù)：原發(fā)性肝癌、術(shù)前血紅蛋白和血小胸部手術(shù):全肺切除術(shù)或全肺擴(kuò)大切除術(shù)開顱手術(shù)、脊柱手術(shù)、脊柱外傷、游離皮瓣注：患者具備任意一項(xiàng)則認(rèn)為具有較高出血風(fēng)險(xiǎn)9[1]中國老年醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)，浙江省栓栓塞癥預(yù)防中國專家共識(shí)（2023）.中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2023，35(06):561-[2]中