患者醫(yī)療安全管理制度

患者醫(yī)療安全管理制度一、前言

患者醫(yī)療安全管理制度是醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障患者權(quán)益，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，規(guī)范病歷管理而制定的一項基本制度。病歷作為記錄患者病情、診療過程及結(jié)果的重要資料，對于提高醫(yī)療質(zhì)量、減少醫(yī)療糾紛具有重要意義。為加強(qiáng)病歷管理，提高醫(yī)療安全水平，特制定本制度。

二、病歷保存管理

1.病歷保存原則：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照真實、完整、準(zhǔn)確、及時的原則保存病歷資料。

2.病歷保存方式：采用紙質(zhì)病歷和電子病歷相結(jié)合的方式保存。紙質(zhì)病歷應(yīng)存放于專門的病歷柜中，確保安全、防火、防盜；電子病歷應(yīng)存儲在醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)安全、備份和恢復(fù)。

3.病歷保存期限：根據(jù)國家相關(guān)規(guī)定，病歷資料保存期限不得少于30年。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對過期病歷進(jìn)行審查，確需繼續(xù)保存的，可適當(dāng)延長保存期限。

4.病歷保存要求：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)確保病歷的原始性、真實性和完整性。禁止篡改、偽造、損毀、丟失病歷資料。

5.病歷保存環(huán)境：病歷存放區(qū)域應(yīng)保持干燥、通風(fēng)、防潮、防蟲蛀、防霉變，確保病歷資料不受損壞。

6.病歷銷毀：病歷資料達(dá)到保存期限，經(jīng)審查無繼續(xù)保存價值時，可按照國家相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀。銷毀過程應(yīng)記錄在案，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人簽字確認(rèn)。

7.病歷移交：患者轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科或出院時，應(yīng)將病歷資料及時移交至相應(yīng)部門，確保病歷的連續(xù)性和完整性。

三、病歷書寫

1.病歷書寫基本要求

-病歷書寫應(yīng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。

-病歷內(nèi)容應(yīng)清晰、規(guī)范，不得使用模糊不清、難以辨認(rèn)的文字和符號。

-病歷書寫應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的統(tǒng)一格式和術(shù)語。

-病歷書寫應(yīng)遵循醫(yī)學(xué)倫理，尊重患者隱私。

2.病歷書寫規(guī)范

-患者基本信息：包括姓名、性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、住址等。

-主訴：患者就診的主要癥狀和持續(xù)時間。

-現(xiàn)病史：患者本次就診的病情演變過程。

-既往史：患者的既往疾病、手術(shù)史、藥物過敏史等。

-個人史：包括生活習(xí)慣、家庭病史等。

-體格檢查：全面、詳細(xì)的體格檢查記錄。

-輔助檢查：檢查項目、結(jié)果及臨床意義分析。

-診斷：明確診斷和鑒別診斷。

-治療計劃：根據(jù)診斷制定的治療方案，包括藥物治療、手術(shù)治療等。

-隨訪記錄：對患者治療過程中的病情變化、治療效果及并發(fā)癥等進(jìn)行記錄。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

-病歷書寫完成后，由經(jīng)治醫(yī)師進(jìn)行初步審核。

-審核無誤后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的病歷管理員負(fù)責(zé)歸檔。

-紙質(zhì)病歷歸檔時，應(yīng)按照病歷編號順序存放，確保便于查找。

2.病歷歸檔要求

-歸檔病歷應(yīng)確保完整、無遺漏。

-病歷歸檔應(yīng)遵循保密原則，防止病歷資料泄露。

-病歷歸檔區(qū)域應(yīng)保持整潔、有序，避免病歷受損。

3.病歷歸檔檢查

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對歸檔病歷進(jìn)行檢查，確保病歷的完整性和安全性。

-發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時整改，并對相關(guān)人員進(jìn)行責(zé)任追究。

4.病歷歸檔電子化管理

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)推行病歷電子化管理，提高病歷歸檔效率。

-電子病歷歸檔應(yīng)確保數(shù)據(jù)安全，定期進(jìn)行備份和恢復(fù)。

-電子病歷歸檔應(yīng)實現(xiàn)便捷的檢索和查詢功能，便于臨床應(yīng)用和教學(xué)研究。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

-病歷查閱僅限于具有合法醫(yī)療工作需要的工作人員。

-查閱病歷的人員必須經(jīng)過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的授權(quán)，并遵守病歷保密原則。

-患者本人或其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制病歷資料。

2.查閱流程

-查閱病歷的人員應(yīng)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出書面申請，注明查閱目的和所需病歷范圍。

-申請經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人員審批同意后，方可進(jìn)行查閱。

-查閱病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點進(jìn)行，不得擅自攜帶病歷外出。

3.查閱規(guī)定

-查閱病歷時，應(yīng)愛護(hù)病歷資料，不得涂改、損壞或遺失。

-查閱病歷應(yīng)保持病歷的原始狀態(tài)，不得隨意折疊、標(biāo)記或撕毀病歷。

-查閱完畢后，應(yīng)立即將病歷歸還原位，并確保病歷的完整性和順序。

4.查閱記錄

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷查閱記錄制度，記錄查閱人、查閱時間、查閱目的等信息。

-查閱記錄應(yīng)保存一定期限，以備后續(xù)查詢和審計。

5.電子病歷查閱

-電子病歷查閱應(yīng)通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)網(wǎng)進(jìn)行，確保數(shù)據(jù)安全。

-電子病歷查閱系統(tǒng)應(yīng)具備權(quán)限控制功能，防止未授權(quán)訪問。

-電子病歷查閱應(yīng)保留查閱痕跡，便于追蹤和審計。

6.患者查閱

-患者或其代理人查閱病歷時，應(yīng)提供有效身份證明。

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在合理時間內(nèi)提供病歷查閱服務(wù)，不得無故拒絕。

-患者查閱病歷時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)提供必要的解釋和幫助。

7.法律責(zé)任

-違反病歷查閱管理規(guī)定的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法追究相關(guān)人員的法律責(zé)任。

-查閱病歷過程中造成病歷損壞或泄露的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制原則

-病歷復(fù)制應(yīng)遵循保密、真實、完整的原則。

-病歷復(fù)制僅限于患者本人或其法定代理人，以及因法律、保險、教學(xué)、科研等合法需求的情況。

2.復(fù)制申請

-申請復(fù)制病歷的人員需向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交書面申請，并注明復(fù)制的目的、范圍和數(shù)量。

-申請經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人員審批同意后，方可進(jìn)行病歷復(fù)制。

3.復(fù)制流程

-病歷復(fù)制應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的場所進(jìn)行，由專人負(fù)責(zé)監(jiān)督。

-復(fù)制過程中應(yīng)確保病歷內(nèi)容的真實性和完整性，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

-復(fù)制完成后，應(yīng)由復(fù)制人和監(jiān)督人共同簽字確認(rèn)，并在病歷復(fù)制件上注明“復(fù)制件”字樣。

4.復(fù)制規(guī)定

-病歷復(fù)制件應(yīng)采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的統(tǒng)一格式和紙張。

-病歷復(fù)制件的顏色、大小、排版等應(yīng)與原件保持一致。

-禁止復(fù)制含有患者隱私信息的病歷內(nèi)容，如家庭住址、聯(lián)系電話等。

5.復(fù)制費用

-病歷復(fù)制費用應(yīng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定執(zhí)行，并向申請人明示。

-患者本人或其法定代理人首次申請復(fù)制病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)免費提供。

6.法律責(zé)任

-違反病歷復(fù)制管理規(guī)定，擅自復(fù)制、泄露患者隱私的，應(yīng)依法追究法律責(zé)任。

-病歷復(fù)制過程中造成病歷資料損壞或遺失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

7.復(fù)制記錄

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷復(fù)制記錄，詳細(xì)記錄復(fù)制時間、復(fù)制人、審批人等信息。

-病歷復(fù)制記錄應(yīng)保存一定期限，以備查詢和審計。

8.復(fù)制件使用

-病歷復(fù)制件的使用范圍應(yīng)限于申請時所注明的目的，不得用于其他用途。

-病歷復(fù)制件不得再次復(fù)制或傳播，確?；颊唠[私安全。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

-發(fā)生醫(yī)療糾紛或法律訴訟時，應(yīng)將涉及爭議的病歷進(jìn)行封存。

-封存病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人員決定，并通知相關(guān)人員。

2.封存流程

-封存病歷應(yīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的地點進(jìn)行，由兩名以上工作人員在場見證。

-封存時應(yīng)確保病歷的完整性和原始狀態(tài)，并對封存病歷進(jìn)行編號、登記。

-封存病歷應(yīng)使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)定的封存袋或封條，并在封條上注明封存日期、封存人等信息。

3.啟封條件

-封存病歷需在醫(yī)療糾紛解決、法律訴訟終結(jié)或有關(guān)部門調(diào)查完畢后，方可啟封。

-啟封病歷應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或其授權(quán)人員決定，并通知相關(guān)人員。

4.啟封流程

-啟封病歷應(yīng)在原封存地點進(jìn)行，由兩名以上工作人員在場見證。

-啟封時應(yīng)記錄啟封日期、啟封人、啟封原因等信息，并在病歷上注明啟封情況。

-啟封后，應(yīng)檢查病歷的完整性和原始狀態(tài)，如有損壞或篡改，應(yīng)立即報告并查明原因。

5.法律責(zé)任

-違反病歷封存和啟封規(guī)定，擅自啟封、篡改、損壞病歷的，應(yīng)依法追究法律責(zé)任。

-封存和啟封過程中，應(yīng)確保病歷資料的安全和保密，防止病歷遺失或泄露。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立病歷質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，確保病歷書寫的規(guī)范性和完整性。

-質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)包括病歷書寫及時性、準(zhǔn)確性、完整性、邏輯性等方面。

2.質(zhì)量監(jiān)控與評估

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對病歷質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控和評估，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。

-質(zhì)量監(jiān)控和評估結(jié)果應(yīng)記錄在案，并向相關(guān)人員反饋。

3.教育培訓(xùn)

-醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期組織病歷書寫相關(guān)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫水平。

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