人力資源職業(yè)規(guī)劃妊娠期膽汁郁積癥職業(yè)規(guī)劃求職職場(chǎng)文檔

{人力資源職業(yè)規(guī)劃}妊娠期膽汁郁積癥職業(yè)規(guī)劃求職職場(chǎng)實(shí)用文檔有口服避孕藥誘導(dǎo)的肝內(nèi)膽汁淤積病史；(3)家族中有ICP者；(4)前次妊娠有ICP史，據(jù)(1)雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進(jìn)一步積累；(2)人工受精后孕婦ICP發(fā)病相對(duì)危險(xiǎn)度增加。為主要首發(fā)癥狀，初起為手掌、腳掌或臍周瘙癢，可逐漸加劇而延及四肢、軀干、顏面部。不存在原發(fā)皮損，但由于該病的特殊性和對(duì)胎兒造成的風(fēng)險(xiǎn)，有學(xué)者提出將ICP的皮膚表現(xiàn)歸屬于妊娠期皮膚病的一種。少數(shù)孕婦可有惡心、嘔吐、食欲不振、腹痛、腹瀉、輕微脂肪痢等非特異性癥狀。極少數(shù)膽汁酸改變是ICP最主要的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。目前，血清膽汁酸的測(cè)定主要包括總膽汁酸和甘膽酸。近年文獻(xiàn)報(bào)道中對(duì)膽汁酸系列比較一致的評(píng)價(jià)是：(1)ICP孕婦總膽汁酸水平較健康孕婦顯著上升，可用于評(píng)估ICP嚴(yán)重程度。(2)甘膽酸敏感性強(qiáng)，可作為篩查和隨訪ICP的指標(biāo)。平正常或輕度升高，與膽汁酸水平升高無(wú)明顯先后順序，其變化與血清總膽汁酸、膽紅素變化不平行。升高波動(dòng)在正常值的2～10倍，分娩后10d左右轉(zhuǎn)為正2.α-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶：血清α-谷胱甘肽轉(zhuǎn)移酶水平上升是反映肝細(xì)胞損害快速而特異的指3.α-羥丁酸脫氫酶：研究發(fā)現(xiàn)，ICP孕婦血清α-羥丁酸脫氫酶水平較健康孕婦有顯著升高，且其升高水平與總膽紅素、直接膽紅素及堿性磷酸酶呈正相關(guān)，但能否作為評(píng)估ICP嚴(yán)重程度的指標(biāo)未見(jiàn)支持性的證據(jù)。有關(guān)膽紅素升高的研究報(bào)道結(jié)果相差頗大。一般而言，血清總膽紅素水平正?；蜉p度升高，膽系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病有重要意義。肝組織活檢是有創(chuàng)性操作，臨床少用，僅在診斷不明，而病情嚴(yán)重時(shí)進(jìn)行。ICP孕婦的胎盤組織光鏡及電鏡檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，合體滋養(yǎng)細(xì)胞腫脹、增生、合體芽增多，血管合體膜減少，絨毛間質(zhì)水腫、絨毛間隙狹窄、新生絨毛較多，有的絨毛內(nèi)無(wú)血管生長(zhǎng)，絨毛小葉間新絨毛互相粘連，占據(jù)了絨毛間腔的有限空間，使絨毛間腔更加狹窄。由于ICP發(fā)病率較高，臨床無(wú)特征性表現(xiàn)，一旦疾病進(jìn)展，又已對(duì)胎兒造成嚴(yán)重影響，因(1)產(chǎn)前檢查應(yīng)常規(guī)詢問(wèn)有無(wú)瘙癢，有瘙癢者即測(cè)定并跟蹤血清甘膽酸或總膽汁酸水平變化；(2)發(fā)現(xiàn)妊娠合并黃疸、肝酶和膽紅素水平升高者，即測(cè)定血清甘膽酸和總膽汁酸水平；(3)(1)起病大多數(shù)在妊娠晚期，少數(shù)在妊娠中期；(2)以皮膚瘙癢為主要癥狀，以手掌、腳掌及四肢為主，程度輕重不等，無(wú)皮疹，少數(shù)孕婦可出現(xiàn)輕度黃疸；(3)患者全身情況良好，無(wú)明顯消化道癥狀；(4)可伴肝功能異常，主要是血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平輕、中度升高；(5)可伴血清膽紅素水平升高，以直接膽紅素為主；(6)分娩后瘙癢及黃疸迅速消退，肝功能也迅速恢復(fù)正常。鑒于甘膽酸敏感度強(qiáng)而特異度弱，總膽汁酸特異度強(qiáng)而敏感度弱這—特點(diǎn)，在確診ICP時(shí)可根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合這2個(gè)指標(biāo)綜合評(píng)估。一般空腹檢測(cè)血清甘膽酸水平升高≥10.75μmol/L(正常值5.61μmol/L)或總膽制定ICP疾病分度有助于臨床監(jiān)護(hù)和管理，常用的分度指標(biāo)包括瘙癢程度和時(shí)間、血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素水平，但沒(méi)有一項(xiàng)指標(biāo)能單的確切關(guān)系。比較一致的觀點(diǎn)認(rèn)為，總膽汁酸水平與疾病程度的關(guān)系最為治療的目標(biāo)是緩解瘙癢癥狀，降低血清總膽汁酸水平，改善肝功能；最終達(dá)到延長(zhǎng)孕周， 論孕周大小，需l周復(fù)查。 強(qiáng)調(diào)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧并采取措施與治療同樣重要。1．胎動(dòng)：評(píng)估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)最簡(jiǎn)便及時(shí)的方胎兒宮內(nèi)缺氧的危險(xiǎn)信號(hào)，應(yīng)立即就診。應(yīng)認(rèn)識(shí)到胎心監(jiān)護(hù)的局限性，并強(qiáng)調(diào)ICP有無(wú)任何預(yù)兆胎死宮內(nèi)的可能，而產(chǎn)程初期縮宮素激惹試驗(yàn)(OCT)異常對(duì)圍產(chǎn)兒預(yù)后不良的發(fā)生有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，因此，ICP陰道分娩者必須在產(chǎn)程初期常規(guī)做宮縮負(fù)荷試驗(yàn)。3．臍動(dòng)脈血流分析：胎兒臍動(dòng)脈收縮期最大血流與舒張末期最大血流比值(S/D)對(duì)預(yù)測(cè)圍行生物物理評(píng)分，但只能作為了解胎兒宮內(nèi)情況的瞬間指標(biāo)，其對(duì)ICP胎兒在宮內(nèi)安危的敏感度、特異度有待進(jìn)一步研究。5．羊膜腔穿刺和羊膜鏡檢查：不建議將僅建議在了解羊水性狀、胎兒成熟度甚至宮內(nèi)注藥時(shí)應(yīng)用。3．評(píng)估：口服藥物治療后根據(jù)癥狀是否緩解及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果綜合評(píng)估繼續(xù)服藥治療直至血清甘膽酸或總膽汁酸水平接近正常。4．隨訪：適當(dāng)縮短產(chǎn)前檢查間隔，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)血清甘膽酸及總膽汁酸指標(biāo)，加強(qiáng)胎護(hù)，如病情無(wú)好轉(zhuǎn)，則需住院治療。出現(xiàn)黃疸；(2)ICP患者出現(xiàn)規(guī)律宮縮；(3)ICP患者瘙癢嚴(yán)重者；(4)門診治療無(wú)效者；(5)(1)低脂飲食；(2)適當(dāng)休息，左側(cè)臥位為主，增加胎盤血流量，計(jì)數(shù)胎心、胎動(dòng)；(3)每日甘石制劑，能緩解瘙癢癥狀，無(wú)副作用，但其療效不確切；(5)重視其他不良產(chǎn)科因素治療，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病的治療。 恰當(dāng)掌握用藥的風(fēng)險(xiǎn)與效益比。鑒于對(duì)ICP病理生理過(guò)程認(rèn)識(shí)的局限性和環(huán)境、遺傳等所導(dǎo)致的孕婦體質(zhì)異質(zhì)性，急切需要大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn)指導(dǎo)循證用藥。無(wú)論選用何種治療方案，治療前必須檢查總膽汁酸系列、肝功能、膽紅素及凝血功能，治療中及治療后需及時(shí)監(jiān)測(cè)治療效果、觀察藥物不良反應(yīng)，及時(shí)調(diào)整用藥。 的療效仍不確切，屬于A級(jí)證據(jù)。但與其他藥物對(duì)照治療相比，在緩解瘙癢、降低血清學(xué)指標(biāo)、延長(zhǎng)孕周、改善母兒預(yù)后方面具有優(yōu)勢(shì)，推薦作為ICP治療的一線藥物，但停藥后而又未出現(xiàn)明顯副作用時(shí)，可加大劑量為每日l(shuí).5～2.0g。(3)胎兒安全性：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，UDCA在羊水和臍血中的蓄積量很低，對(duì)胚胎和出生的幼仔無(wú)直接損害。目前，尚未發(fā)現(xiàn)的臨床研究，但尚無(wú)良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明其確切療效和改善圍產(chǎn)結(jié)局方面的有效性結(jié)局，如降低剖宮產(chǎn)率、延長(zhǎng)孕周等，停藥后也存在反跳現(xiàn)象。建議作為ICP臨床二線用3．地塞米松：(1)療效評(píng)價(jià)：地塞米松在改善癥狀和生化指標(biāo)、改善母兒結(jié)局方面療效不確切(Ⅲ/B級(jí)）。同時(shí)由于激素對(duì)母胎的副作用，在距離分娩時(shí)間尚遠(yuǎn)時(shí)使用更應(yīng)該慎重。終止妊娠者的促胎肺成熟(Ⅲ/C級(jí)）。(2)劑量：推薦用量為地塞米松6mg，肌內(nèi)注射，的（I/A級(jí)），多療程對(duì)新生兒近遠(yuǎn)期有不良影響(Ⅱ/B級(jí)）。 聯(lián)合治療報(bào)道的文章樣本量小或藥物組合復(fù)雜，因此，目前尚無(wú)統(tǒng)一的聯(lián)合治療方案。比善瘙癢癥狀及生化指標(biāo)，認(rèn)為可能存在協(xié)同作用。建議對(duì)于重癥、進(jìn)展性、難治性ICP患者可考慮兩者聯(lián)合治療。 1．護(hù)肝治療：對(duì)于血清肝酶水平升高而其他用護(hù)肝藥物，不宜同時(shí)應(yīng)用多種抗炎護(hù)肝藥物，以免加重肝臟負(fù)擔(dān)及因藥物間相互作用而2．改善瘙癢癥狀：薄荷類、抗組胺藥物、苯二氮卓類藥物對(duì)瘙癢有緩解作物較為安全。重癥ICP治療開(kāi)辟了新的思路，但存在醫(yī)療資源昂貴及血制品副作用問(wèn)題，不列入診療常規(guī)。ICP孕婦會(huì)發(fā)生臨床上無(wú)任何先兆的胎心消失，通過(guò)恰最佳的分娩方式和時(shí)機(jī)，最終獲得良好的圍產(chǎn)結(jié)局是對(duì)ICP整個(gè)孕期管理的最終目的。關(guān)于ICP終止妊娠時(shí)機(jī)，至今沒(méi)有很好的評(píng)價(jià)體系，無(wú)良好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，一般認(rèn)為終止妊娠的時(shí)機(jī)和方法需結(jié)合孕周、病情嚴(yán)重程度及治療后變化趨勢(shì)等綜合因素，遵循個(gè)體化評(píng)估的原則而實(shí)施。孕婦的不良圍產(chǎn)結(jié)局(Ⅱ/B級(jí)但可以肯定的是，足月后盡早終止妊娠可以避免繼續(xù)待產(chǎn)可能出現(xiàn)的死胎風(fēng)險(xiǎn)。2．病情嚴(yán)重程度：病情程度的判斷應(yīng)當(dāng)包括發(fā)病孕周、病程、瘙癢程度、是血清甘膽酸、總膽汁酸、肝酶、膽紅素）最高值和治療后變化等，但至今無(wú)具體標(biāo)準(zhǔn)，更無(wú)涉及多個(gè)重要參考指標(biāo)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，產(chǎn)前總膽汁酸水平＞40μmol/L者是預(yù)測(cè)圍產(chǎn)結(jié)局不良的較好指標(biāo)。3．胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)：目前，無(wú)證據(jù)證明胎兒宮內(nèi)死亡與胎兒監(jiān)護(hù)指標(biāo)異常之間有相關(guān)性(Ⅱ/B級(jí)）。盡可能延長(zhǎng)孕周。兒宮內(nèi)窘迫。并其他產(chǎn)科合并癥：如雙胎妊娠、子癇前期等。1．陰道分娩指征：(1)ICP輕度；(2)無(wú)產(chǎn)科其他剖宮產(chǎn)指征者；(32．引產(chǎn)和產(chǎn)程管理：(1)引產(chǎn)：有觀點(diǎn)認(rèn)為，引產(chǎn)可能減少胎死宮內(nèi)風(fēng)險(xiǎn)，但證據(jù)水平極低：制定產(chǎn)程計(jì)劃，產(chǎn)程初期常規(guī)行OCT檢查，產(chǎn)程中密切監(jiān)測(cè)孕婦宮縮、胎心率變化，避免產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)，做好新生兒窒息的復(fù)蘇準(zhǔn)備，若存在胎兒窘迫狀態(tài)，放寬剖宮產(chǎn)指征。(1)重度ICP；(2)既往死胎死產(chǎn)、新生兒窒息或死亡史；(3)胎盤功能嚴(yán)重下降或高度懷疑胎兒窘迫；(4)合并雙胎或多胎、重度子癇前期等；(5)存在其他陰道分娩禁忌證者。近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高，但與此同時(shí)，剖近年來(lái)，剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn)，剖宮產(chǎn)手術(shù)的安剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施，進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等，在參考英國(guó)、美國(guó)等國(guó)家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)現(xiàn)狀制定了我國(guó)剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)。剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)，。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，。7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩胎盤早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過(guò)程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒(méi)有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾病：如外陰或陰道發(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術(shù)對(duì)母體的影響：①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開(kāi)，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說(shuō)明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對(duì)新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過(guò)Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)；④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。4．備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過(guò)血庫(kù)準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。5．預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)(Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感6．術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決術(shù)方式（如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來(lái)做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的醉知情同意書(shū)。1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開(kāi)膀胱腹胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。好時(shí)建議鈍性分離打開(kāi)子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開(kāi)胎盤附著部位酌情選擇切口位置。6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動(dòng)性7．縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0cm開(kāi)始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無(wú)血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。5．術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8．出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良好，惡露正常。1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過(guò)程及注意事項(xiàng)，產(chǎn)前模3．引產(chǎn)時(shí)機(jī)：無(wú)妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處率和剖宮產(chǎn)率。參與本共識(shí)制定與討論的專家組成員：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學(xué)第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、劉興會(huì)（四川大學(xué)華西第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學(xué)第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)穎（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識(shí)撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠(yuǎn)（首都醫(yī)科大學(xué)附作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組單位：產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》，對(duì)指導(dǎo)產(chǎn)后出血的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。產(chǎn)后出血是目前我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的首位原因。絕大多數(shù)產(chǎn)后出血所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可避免或創(chuàng)造條件可避免的，其關(guān)鍵在于早期診斷和正確處理。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組已于2009年制定并發(fā)表了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處的臨床診治工作、降低其所導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡率發(fā)揮了重要作用。近年來(lái)，有關(guān)防治產(chǎn)后出血的研究取得不少新的進(jìn)展，因此，有必要對(duì)該指南草案進(jìn)行修訂。中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織專家進(jìn)行了多次討論，在廣泛征求意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，推出了《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014)》。本指南在《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（草案）》的基礎(chǔ)上進(jìn)行與治療指南以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外有關(guān)的臨床經(jīng)驗(yàn)，旨在規(guī)范和指導(dǎo)全國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)產(chǎn)后出血的預(yù)防和處理。產(chǎn)后出血的四大原因是子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷、胎盤因素和凝血功能障礙；四大原因可都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能，但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生。值得注意的是，有些孕產(chǎn)婦如妊娠期高血壓疾病、妊娠合并貧血、脫水或身材矮小的產(chǎn)婦等，即使未達(dá)到產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的病理生理改變。產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500ml、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無(wú)法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對(duì)出血量有正確的測(cè)量和估計(jì)，錯(cuò)誤低估將會(huì)喪失搶救時(shí)機(jī)。突發(fā)大量的產(chǎn)后出血易得到重視和早期診斷，而緩慢、持續(xù)的少量出血和血腫容易被忽視。出血量的絕對(duì)值對(duì)不同體質(zhì)量者臨床意義不同，因此，最好能計(jì)算出產(chǎn)后出血量占總血容常用的估計(jì)出血量的方法有：(1)稱重法或容積法；(2)監(jiān)測(cè)生命體征、尿量和精神狀態(tài)；常不能準(zhǔn)確反映實(shí)際出血量。值得注意的是，出血速度也是反映病情輕重的重要指標(biāo)。重量超過(guò)全身總血容量。產(chǎn)前積極治療基礎(chǔ)疾病，充分認(rèn)識(shí)產(chǎn)后出血的高危因素，高危孕婦尤其是兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入者應(yīng)于分娩前轉(zhuǎn)診到有輸血和搶救條件的醫(yī)院分娩。積極正確地處理第三產(chǎn)程能夠有效降低產(chǎn)后出血量和產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)度，為常規(guī)推薦（I級(jí)證據(jù)）。1.預(yù)防性使用宮縮劑：是預(yù)防產(chǎn)后出血最重要的常規(guī)推薦措施，首選縮宮素。應(yīng)用方法：頭位胎兒前肩娩出后、胎位異常胎兒全身娩出后、多胎妊娠最后1個(gè)胎兒娩出后，予縮宮μg單劑靜脈推注可減少治療性官縮劑的應(yīng)用，其安全性與縮官素相似。如果缺乏縮宮素，也可選擇使用麥角新堿或米索前列醇。產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精過(guò)多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤估計(jì)出血量(ml)胎兒更有利，應(yīng)常規(guī)推薦，僅在懷疑胎兒窒息而需要及時(shí)娩出并搶救的情況下才考慮娩出必要手段，僅在接生者熟練牽拉方法且認(rèn)為確有必要時(shí)選擇性使用（I級(jí)證據(jù)）。3.預(yù)防性子宮按摩：預(yù)防性使用宮縮劑后，不推薦常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性子宮按摩來(lái)預(yù)防產(chǎn)后出血（I級(jí)證據(jù)）。但是，接生者應(yīng)該在產(chǎn)后常規(guī)觸摸宮底，了解子宮收縮情況。血量變化，產(chǎn)婦并應(yīng)及時(shí)排空膀胱。在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師等求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備；建立雙靜脈通道，積極補(bǔ)充血容量；進(jìn)行呼吸管理，保持氣道通暢，必要時(shí)給氧；監(jiān)測(cè)出血量和生命體征，留置尿管，記錄尿量；交叉配血；進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。病因治療是最根本的治療，檢查官縮情況、胎盤、產(chǎn)道及凝血功能，針對(duì)出血原因進(jìn)行積極處理。1.子宮按摩或壓迫法：可采用經(jīng)腹按摩或經(jīng)腹經(jīng)陰道聯(lián)合按壓，按摩時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止，應(yīng)配合應(yīng)用宮縮劑。2.應(yīng)用宮縮劑：(1)縮宮素：為預(yù)防和治療產(chǎn)后出血的一線藥物。治療產(chǎn)后出血方法為：縮但半衰期短(1~6min)，故需持續(xù)靜脈滴注?？s宮素應(yīng)用相對(duì)安全，但大劑量應(yīng)用時(shí)可引起高血壓、水中毒和心血管系統(tǒng)副反應(yīng)；快速靜脈注射未稀釋的縮宮素，可導(dǎo)致低血壓、心動(dòng)過(guò)速和（或）心律失常，禁忌使用。因縮宮素有受體飽和現(xiàn)象，無(wú)限制加大用量反而效剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：為前列腺素F2α衍生物（15-甲基PGF2α),能光眼患者禁用，高血壓患者慎用；副反應(yīng)常見(jiàn)的有暫時(shí)性的嘔吐、腹瀉等。(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宮有力收縮，在沒(méi)有縮宮素的情況下也可作為治療子但米索前列醇副反應(yīng)較大，惡心、嘔吐、腹瀉、寒戰(zhàn)和體溫升高較常見(jiàn)；高血壓、活動(dòng)性心、肝、腎疾病及腎上腺皮質(zhì)功能不全者慎用，青光眼、哮喘及過(guò)敏體質(zhì)者禁用。(5)其他：治療產(chǎn)后出血的宮縮劑還包括卡前列甲酯栓（可直腸或陰道給藥，偶有一過(guò)性胃腸道反應(yīng)或面部潮紅但會(huì)很快消失）以及麥角新堿等。3.止血藥物：如果宮縮劑止血失敗，或者出血可能與創(chuàng)傷相關(guān)，可考慮使用止血藥物。推薦使用氨甲環(huán)酸其具有抗纖維蛋白溶解的作用，1次1.00g靜脈滴注或靜脈注射，ld4.手術(shù)治療：在上述處理效果不佳時(shí)，可根據(jù)患者情況和醫(yī)師的熟練程度選用下列手術(shù)方法。如合并凝血功能異常，除手術(shù)外，需補(bǔ)充凝血因子等。(1)官腔填塞術(shù)：有官腔水囊壓迫和官腔紗條填塞兩種方法，陰道分娩后宜選用水囊壓迫，剖宮產(chǎn)術(shù)中可選用水囊或紗條填塞。官腔填塞術(shù)后應(yīng)密切觀察出血量、子宮底高度、生命體征變化等，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血紅蛋子宮壓迫縫合術(shù)：最常用的是B-Lynch縫合術(shù)，適用于子宮收縮乏力、胎盤因素和凝血功能異常性產(chǎn)后出血，子宮按摩和宮縮劑無(wú)效并有可能切除子宮的患者。先試用兩手加壓，觀察出血量是否減少以估計(jì)B-Lynch縫合術(shù)成功止血的可能性，應(yīng)用可吸收線縫合。B-Lynch縫合術(shù)后并發(fā)癥的報(bào)道較為罕見(jiàn)，但有感染除此之外，還有多種改良的子宮縫合技術(shù)如方塊縫合等。(3)盆腔血管結(jié)扎術(shù)：包括子宮動(dòng)脈結(jié)扎和髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎，子宮血管結(jié)扎術(shù)適用于難治性產(chǎn)后出血，尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮乏力或胎盤因素的出血，經(jīng)宮縮劑和按摩子宮無(wú)效，或子宮切口撕裂而局部止血困難者。推薦實(shí)施3步血管結(jié)扎術(shù)法：即雙側(cè)子宮動(dòng)脈上行支結(jié)扎；雙側(cè)子宮動(dòng)脈下行支結(jié)扎；練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于子宮頸或盆底滲血、子宮頸或闊韌帶出血、腹膜后血腫、保守治療無(wú)效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后需準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心，勿損傷髂內(nèi)(transcatheterarterialembolization，TAE)：此方法適用于有條件的醫(yī)院。適應(yīng)證：經(jīng)保守治療無(wú)效的各種難治性產(chǎn)后出血（包括子宮收縮乏力、產(chǎn)道損傷和胎盤因素等孕產(chǎn)婦生命體征穩(wěn)定。禁忌證：生命體征不穩(wěn)定、不宜搬動(dòng)的患者；合并有其他臟器出血的DIC；嚴(yán)重的心、肝、腎和凝血功能障礙；對(duì)造影劑過(guò)敏者。(5)子宮切除術(shù)：適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。一般為子宮次全切除術(shù)，如前置胎盤或部分胎盤植入子宮頸時(shí)行子宮全切除術(shù)。操作注意事項(xiàng)：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”，直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸尿管。對(duì)子宮切除術(shù)后盆腔廣泛滲血者，可用大紗條填塞壓迫止血并積極糾正凝血功能障礙。充分暴露手術(shù)視野，在良好照明下，查明損傷部位，注意有無(wú)多處損傷，縫合時(shí)注意恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)，并應(yīng)在超過(guò)裂傷頂端0.5cm處開(kāi)始縫合，必要時(shí)應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉。發(fā)現(xiàn)血腫盡1.子宮體內(nèi)翻：如發(fā)生子宮體內(nèi)翻，產(chǎn)婦無(wú)嚴(yán)重休克或出血，子宮頸環(huán)尚未縮緊，可立即將內(nèi)翻子宮體還納，還納困難者可在麻醉后還納。還納后靜脈滴注縮宮素，直至官縮良好后將手撤出。如經(jīng)陰道還納失敗，可改為經(jīng)腹子宮還納術(shù)，如果患者血壓不穩(wěn)定，在抗休克同時(shí)行還納術(shù)。2.子宮破裂：立即開(kāi)腹行手術(shù)修補(bǔ)或行子宮切除術(shù)。胎兒娩出后，盡量等待胎盤自然娩出。1.胎盤滯留伴出血：對(duì)胎盤未娩出伴活動(dòng)性出血者可立即行人工剝離胎盤術(shù)，并加用強(qiáng)效官縮劑。對(duì)于陰道分娩者術(shù)前可用鎮(zhèn)靜劑，手法要正確、輕柔，勿強(qiáng)行撕拉，以防胎盤殘2.胎盤殘留：對(duì)胎盤、胎膜殘留者應(yīng)用手或器械清理，動(dòng)作要輕柔，避免子宮穿孔。3.胎盤植入：胎盤植入伴活動(dòng)性出血，若為剖宮產(chǎn)可先采用保守治療方法，如盆腔血管結(jié)扎、子宮局部楔形切除、介入治療等；若為陰道分娩應(yīng)在輸液和（或）輸血的前提下，進(jìn)行介入治療或其他保守性手術(shù)治療。如果保守治療方法不能有效止血，則應(yīng)考慮及時(shí)行子宮切除術(shù)。4.兇險(xiǎn)性前置胎盤：即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。如果保守治療措施如局部縫扎或楔形切除、血管結(jié)扎、壓迫縫合、子宮動(dòng)脈栓塞等無(wú)法有效止血，應(yīng)早期做出切除子宮的決策，以免發(fā)展為失血性休克和多器官功能衰竭而危及產(chǎn)婦生命。對(duì)于有條件的醫(yī)院，也可采用預(yù)防性髂內(nèi)動(dòng)脈球囊阻斷術(shù)，以減少術(shù)中出血。出現(xiàn)不可控制的滲血時(shí)，則需考慮輸注血小板，治療目標(biāo)是維持血小板計(jì)數(shù)在50×l09/L以上。4.纖維蛋白原：輸入纖維蛋白原lg可提升血液中纖維蛋白原0.25g/L，1次可輸入纖維蛋總之，補(bǔ)充凝血因子的主要目標(biāo)是維持凝血酶原時(shí)間及活化凝血酶原時(shí)間均<1.5倍平均值，成分輸血在治療產(chǎn)后出血尤其是嚴(yán)重產(chǎn)后出血中起著非常重要的作用。產(chǎn)后出血輸血的目的在于增加血液的攜氧能力和補(bǔ)充丟失的凝血因子。應(yīng)結(jié)合臨床實(shí)際情況掌握好輸血的指征，既要做到輸血及時(shí)、合理，又要做到盡量減少不必要的輸血及其帶來(lái)的相關(guān)不良后果。床表現(xiàn)如休克相關(guān)的生命體征變化、止血情況和繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)、血紅蛋白水平等綜合考完全控制或繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)較大，可適當(dāng)放寬輸血指征。每個(gè)單位紅細(xì)胞懸液是從200ml等。另外，在藥物和手術(shù)治療都無(wú)法有效止血且出血量較大并存在凝血功能障礙的情況下，有條件的醫(yī)院還可考慮使用重組活化Ⅶ因子(rFⅦa)作為輔助治療的方法，但由于臨床研究3．止血復(fù)蘇及產(chǎn)科大量輸血：止血復(fù)蘇(hemostaticresuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時(shí)，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無(wú)需等待凝血功能檢查結(jié)允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過(guò)早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過(guò)量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。產(chǎn)科大量輸血在處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來(lái)越受到重視，應(yīng)用也越來(lái)越多，但目前并產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期，分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，包括迅速建立兩條暢通的靜脈通道、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征和尿量、向上級(jí)醫(yī)護(hù)人員求助、交叉配血，同時(shí)積極尋找出血原因并進(jìn)行處理；如果繼續(xù)出血，應(yīng)啟動(dòng)相應(yīng)的二、三級(jí)急救措施。病因治療是產(chǎn)后出血的最重要的治療，同時(shí)應(yīng)抗休克治療，并求助麻醉科、ICU、血液科醫(yī)師等協(xié)助搶救。在搶救產(chǎn)后大出血時(shí)，團(tuán)體協(xié)作十分重要。如果缺乏嚴(yán)重產(chǎn)后出血的搶救條件，應(yīng)盡早合理轉(zhuǎn)診。轉(zhuǎn)診條件包括：(1)產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，能夠耐受轉(zhuǎn)診；(2)轉(zhuǎn)診前與接診單位充分的溝通、協(xié)調(diào)；(3)接診單位具有相關(guān)的搶救條件。但是，對(duì)于已經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血且不宜轉(zhuǎn)診者，應(yīng)當(dāng)就地?fù)尵龋烧?qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診。作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)感染性疾病協(xié)作組單位：來(lái)源：中華婦梅毒是由梅毒螺旋體引起的一種慢性傳染病，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，幾乎可侵犯全身各器官，造重，梅毒螺旋體可以通過(guò)胎盤感染胎兒。自妊娠2周起梅毒螺旋體即可感染胎兒，引起流產(chǎn)。妊娠16～20周后梅毒螺旋體可通過(guò)感染胎盤早產(chǎn)。梅毒如未經(jīng)治療，可導(dǎo)致胎兒自然流產(chǎn)或死產(chǎn)(17%～46%)、早產(chǎn)或低出生體質(zhì)量導(dǎo)致不良圍產(chǎn)結(jié)局的因素包括：早期梅毒（特別是二期梅毒）、非螺旋體試驗(yàn)抗體高滴度[如快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)(RPR)或性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)(VDRL)滴度≥1∶16]和孕早期未及時(shí)診治（如治療后30d內(nèi)分娩）。國(guó)外研究中，對(duì)妊娠合并梅毒規(guī)范治療梅毒螺旋體侵入人體后，經(jīng)過(guò)2～4周的潛伏期，在侵入部位發(fā)生炎癥反應(yīng)，形成硬下疳，稱為一期梅毒。出現(xiàn)硬下疳后，梅毒螺旋體由硬下疳附近的淋巴結(jié)進(jìn)入血液擴(kuò)散到全身。經(jīng)過(guò)6～8周，幾乎所有的組織及器官均受侵，稱為二期梅毒。二期梅毒的癥狀可不經(jīng)治療而自然消失，又進(jìn)入潛伏狀態(tài)，稱為潛伏梅毒。當(dāng)機(jī)體抵抗力降低時(shí)，可再次出現(xiàn)癥狀，稱為二期復(fù)發(fā)梅毒，可以復(fù)發(fā)數(shù)次。根據(jù)病期可將梅毒分為早期梅毒與晚期梅毒。早期梅毒：病期在2年以內(nèi)，包括：(1)一期梅毒（硬下疳(2)二期梅毒（全身皮疹(3)早期潛伏梅毒。晚期梅毒：病期在2年以上，包括：(1)皮膚、黏膜、骨、眼等梅毒；(2)心血管梅毒；(3)神經(jīng)梅毒；(4)內(nèi)臟梅毒；(5)晚期潛伏梅毒。對(duì)所有孕婦在懷孕后首次產(chǎn)科檢查時(shí)作梅毒血清學(xué)篩查，最好在懷孕3個(gè)月內(nèi)開(kāi)始首次產(chǎn)科檢查。對(duì)梅毒高發(fā)地區(qū)孕婦或梅毒高危孕婦，在妊娠末3個(gè)月及臨產(chǎn)前再次篩查。一期梅毒可直接從病灶皮膚黏膜損害處取滲出物，暗視野顯微鏡下如見(jiàn)活動(dòng)的梅毒螺旋體即可確診。各期梅毒均可通過(guò)血清學(xué)和腦脊液檢查診斷。妊娠合并梅毒以潛伏梅毒多見(jiàn)，強(qiáng)調(diào)血清學(xué)篩查。診斷梅毒的實(shí)驗(yàn)室檢查方法如下：(1)暗視野顯微鏡檢查：早期梅毒皮膚黏膜損害處滲出物體試驗(yàn)可相互確診。非螺旋體試驗(yàn)用心磷脂做抗原，檢查血清中抗心磷脂抗體。如上述試驗(yàn)陽(yáng)性，還可作定量試驗(yàn)，用于療效判斷。但當(dāng)患者有自身免疫性疾病、近期有發(fā)熱性疾病、妊娠或藥癮時(shí)可出現(xiàn)假陽(yáng)性反應(yīng)，進(jìn)一步確診需作螺旋體試驗(yàn)。螺旋體試驗(yàn)的抗原為梅毒螺旋體本身，以檢查血清中抗梅毒螺旋體特異性抗體。螺旋體試驗(yàn)檢測(cè)抗梅毒螺旋體IgG抗體，感染梅毒后該抗體將終身陽(yáng)性，故不能用于療效、復(fù)發(fā)或再感染的判定。(3)腦脊液檢查：包括腦脊液非螺旋體試驗(yàn)、細(xì)胞計(jì)數(shù)及蛋白測(cè)定等。需要腦脊液檢查除外神經(jīng)梅毒的情況包括：神經(jīng)系統(tǒng)或眼部癥狀和體征；治療失??；人免疫缺陷病毒(HIV)感染；非螺旋體試驗(yàn)抗體效價(jià)≥1∶32（明確病期1年內(nèi)者除外非青霉素治療（明確病期少于1年者除外）。妊娠合并梅毒的治療原則為及早和規(guī)范治療。首選青霉素治療有雙重目的，一方面治療孕婦梅毒，另一方面預(yù)防或減少嬰兒患先天性梅毒。在妊娠早期治療有可能避免胎兒感染；在妊娠中晚期治療可能使受感染胎兒在分娩前治愈。如孕婦梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性，又不能排除梅毒時(shí)，盡管曾接受過(guò)抗梅毒治療，為保護(hù)胎兒，應(yīng)再次接受抗梅毒治療。梅毒患者妊娠時(shí)，如果已經(jīng)接受正規(guī)治療和隨訪，則無(wú)需再治療。如果對(duì)上次治療和隨診有疑問(wèn)，或此次檢查發(fā)現(xiàn)有梅毒活動(dòng)征象，應(yīng)再接受一個(gè)療程的治療。妊娠合并梅毒不同病期的治療與非妊娠期梅毒治療相似。2．病程超過(guò)1年或病程不清楚的潛伏梅毒、梅毒瘤樹(shù)膠腫及心血管梅毒：芐星青霉素：1．對(duì)青霉素過(guò)敏者：首先探究其過(guò)敏史可靠敏者，首選口服或靜脈滴注青霉素脫敏后再用青霉素治療。脫敏無(wú)效時(shí)，可選用頭孢類抗者不應(yīng)選用頭孢曲松治療或進(jìn)行青霉素脫敏。尚缺乏頭孢類抗生素經(jīng)胎盤到胎兒的藥代動(dòng)力學(xué)及其預(yù)防先天性梅毒效果的已有報(bào)道文獻(xiàn)。分娩后選擇強(qiáng)力霉素治療。2．吉-海反應(yīng)(Jarisch-Herxheimerreaction)：吉-海反應(yīng)為驅(qū)梅治療后梅毒螺旋體被殺死后釋放出大量異種蛋白和內(nèi)毒素，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈變態(tài)反應(yīng)。表現(xiàn)為：發(fā)熱、子宮收縮、胎動(dòng)減少、胎心監(jiān)護(hù)暫時(shí)性晚期胎心率減速等。孕婦與胎兒梅毒感染嚴(yán)重者治療后吉-海反3．產(chǎn)科處理：妊娠合并梅毒屬高危妊娠。妊娠期在24～26周性梅毒征象，包括：胎兒肝脾腫大、胃腸道梗阻、腹水、胎兒水腫、胎兒生長(zhǎng)受限及胎盤增大變厚等。超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒明顯受累常常提示預(yù)后不良。未發(fā)現(xiàn)胎兒異常者無(wú)需終止妊娠。驅(qū)梅治療時(shí)注意監(jiān)測(cè)和預(yù)防吉-海反應(yīng)。分娩方式根據(jù)產(chǎn)科指征確定。在分娩前已接受規(guī)范驅(qū)梅治療并對(duì)治療反應(yīng)良好者，排除胎兒感染后，可以母乳喂養(yǎng)。4．其他注意事項(xiàng)：四環(huán)素和強(qiáng)力霉素孕婦禁用。需要告知應(yīng)用紅霉素治療不能預(yù)梅毒。許多孕婦治療失敗與再感染有關(guān)，性伴侶必須同時(shí)檢查和治療。所有妊娠合并梅毒個(gè)月后下降4個(gè)稀釋度。一期梅毒1年后非螺旋體試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，二期梅毒驗(yàn)仍陽(yáng)性。妊娠合并梅毒治療后，在分娩前應(yīng)每個(gè)月行非螺旋體試驗(yàn)，抗體高滴度患者治療后3個(gè)月RPR≤1∶4)患者治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降常不明顯，只要治療后非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度無(wú)上升，通常無(wú)需再次治療。分娩后按非孕婦梅毒隨訪。4種情況：(1)對(duì)妊娠合并梅毒孕婦所分娩嬰兒，體檢無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：①母親在懷孕前得到恰當(dāng)治療，②孕期兒進(jìn)行有關(guān)臨床和實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)，也無(wú)需對(duì)嬰兒進(jìn)行治療或選擇以下方案治療：芐星青霉嬰兒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：①已經(jīng)在分娩前梅毒血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度維持在低水平，④孕婦無(wú)梅毒復(fù)發(fā)或再感染證據(jù)者，無(wú)需對(duì)血非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度≤4倍母血抗體滴度，若母親符合下列情況：①患梅毒而未經(jīng)治療或未恰當(dāng)治療者，②分娩前1個(gè)月內(nèi)開(kāi)始梅毒治療者，③妊娠期應(yīng)用非青霉素療法治療者，④經(jīng)抗梅毒治療后，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度未獲預(yù)期降低或升高者，⑤缺乏充分抗梅毒治療證據(jù)者。符合上述條件嬰兒的檢測(cè)包括：腦脊液檢查，長(zhǎng)骨X線檢查，血液常規(guī)檢查。①先天性梅毒的臨床癥狀和體征，②從病變部位、胎盤或臍帶處找到梅毒螺旋體，③體液度懷疑先天性梅毒患兒的檢查項(xiàng)目：腦脊液檢查；血常規(guī)檢查；根據(jù)臨床需要做其他檢查如長(zhǎng)骨X線檢查、胸片、肝功能檢查、顱腦超聲、眼底檢查和腦干視覺(jué)反應(yīng)。對(duì)診斷或高時(shí)進(jìn)行嚴(yán)密隨診。未獲感染者，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度從3月齡應(yīng)逐漸下降，至6月齡時(shí)消失。若發(fā)現(xiàn)其滴度保持穩(wěn)定或增高，則應(yīng)對(duì)患嬰重新檢測(cè)評(píng)價(jià)，并徹底治療。少數(shù)未獲感染者，梅毒螺旋體抗體可能存在長(zhǎng)達(dá)1年之久，若超過(guò)1年仍然存在，則該嬰兒應(yīng)按先天性梅毒治療。(2)已予驅(qū)梅治療的嬰兒，注意觀察非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降情況；該抗體滴度通常至6月齡時(shí)消失。不應(yīng)選用螺旋體試驗(yàn)診斷嬰兒是否感染，因?yàn)槿魦雰杭焊腥荆M管經(jīng)過(guò)有效治療，該類試驗(yàn)仍可為陽(yáng)性。已經(jīng)證實(shí)腦脊液細(xì)胞數(shù)增高的嬰兒，應(yīng)每6個(gè)月復(fù)查腦脊液1次，直至腦脊液細(xì)胞計(jì)數(shù)正常為止。如果2年后細(xì)胞計(jì)數(shù)仍不正常，或每次復(fù)查無(wú)下降趨勢(shì)者，則該嬰兒應(yīng)予重復(fù)治療，亦應(yīng)6個(gè)月檢查腦脊液1次，若仍腦脊液非螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性，應(yīng)予重復(fù)治療。(3)若治療曾中斷l(xiāng)d以上，則整個(gè)療程必須重新開(kāi)始。所有有癥狀梅毒患兒，均應(yīng)進(jìn)行眼科檢查。凡需作檢測(cè)評(píng)估的嬰兒，經(jīng)評(píng)估后未發(fā)現(xiàn)任何需治療指征者，則屬于先天性梅毒低危對(duì)象。若其母親在妊娠期接受紅霉素治療，或不能確保密切隨訪，則嬰兒予芐星青霉素5萬(wàn)U/kg單次肌內(nèi)注射預(yù)防性治療。(4)新生兒期以后，發(fā)現(xiàn)患兒梅毒，均應(yīng)作腦脊液檢查，排除先天性梅毒。如考慮先天性梅毒或病變累及治療后隨診同前述。本《指南》旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)前置胎盤的診治做出合理的臨床決策，在針對(duì)具體患者時(shí)，臨床醫(yī)師可在參考本《指南》的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的病情，制定合理的診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本《指南》將不斷進(jìn)行更新。前置胎盤是常見(jiàn)的妊娠晚期并發(fā)癥，病情易突然加重而危及母兒安全。因此，早期診斷和正確處理具有重要意義。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)前置胎盤的診治存在差異，我國(guó)的診斷處理缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。為此，根據(jù)多國(guó)關(guān)于前置胎盤的診治指南，以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床工作的實(shí)際，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制定了《前置胎盤的臨床診斷與處理指南》（以下簡(jiǎn)稱《指南》）。本《指南》旨在規(guī)范和指盤的診治做出合理的臨床決策，在針對(duì)具體患者時(shí)，臨床醫(yī)師可在參考本《指南》的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的病情，制定合理的診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本《指南》將不斷進(jìn)行更新。正常的胎盤附著于子宮體部的前壁、后壁或側(cè)壁，遠(yuǎn)離宮頸內(nèi)口。妊娠28周后，胎盤仍附著于子宮下段，其下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎兒先露部，稱為前置胎盤。按胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，將前置胎盤分為4種類型：完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、低置胎盤。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤接近或覆蓋宮頸內(nèi)口時(shí)，稱為胎盤前置狀態(tài)。置胎盤可導(dǎo)致臨床上的胎位異常、產(chǎn)前產(chǎn)后出血，對(duì)母兒造成危害，臨床上應(yīng)予重視。前置胎盤的程度可隨妊娠及產(chǎn)程的進(jìn)展而發(fā)生變化。診斷時(shí)期不同，分類也不1．高危因素：前置胎盤的高危因素包括流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥期感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史；吸煙；雙胎妊娠；妊娠28周前超聲檢查提示胎盤前置狀態(tài)等。(1)病史：妊娠晚期或臨產(chǎn)后突然出現(xiàn)無(wú)誘因、無(wú)痛性的陰道流血。(2)體征：患者全身情況與出血量及出血速度密切相關(guān)。反復(fù)出血可呈貧血貌，急性大量出血可致失血性休克。(3)腹部檢查：子宮軟，無(wú)壓痛，輪廓清楚，子宮大小符合妊娠周數(shù)。胎位清楚，胎先露高浮或伴有胎位異常。(4)陰道檢查：應(yīng)采用超聲檢查確定胎盤位置，如前置胎盤診斷明確，不必再行陰道檢查。如必須通過(guò)陰道檢查以明確診斷或選擇分娩方式，可在輸液、備血及可立即行剖宮產(chǎn)手術(shù)的條件下進(jìn)行。禁止肛查。(1)超聲檢查：在妊娠的任何時(shí)期，如懷疑前置胎盤，推薦使用經(jīng)陰道超聲進(jìn)行檢查。其準(zhǔn)確性明顯高于經(jīng)腹超聲，并具有安全性(證據(jù)等級(jí)：Ⅱ-2A)。超聲檢查診斷前置胎盤，建議使用下述測(cè)量方法以指導(dǎo)臨床：當(dāng)胎盤邊緣未達(dá)到宮頸內(nèi)口，測(cè)量胎盤邊緣距宮頸內(nèi)口的距離；當(dāng)胎盤邊緣覆蓋了宮頸內(nèi)口，測(cè)量超過(guò)宮頸內(nèi)口的距離，精確到毫米(證據(jù)等級(jí)：Ⅱ-2A)。妊娠中期胎盤前置狀態(tài)常因胎盤“移行”而發(fā)生變化，最終的診斷取決于妊娠周數(shù)、胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系。妊娠中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)者建治療原則為止血、糾正貧血、預(yù)防感染、適時(shí)終止妊娠。根據(jù)前置胎盤類型、出血程度、妊娠周數(shù)、胎兒宮內(nèi)狀況、是否臨產(chǎn)等進(jìn)行綜合評(píng)估，給予相應(yīng)治療。期待治療的目的是在母兒安全的前提下，延長(zhǎng)妊娠時(shí)間，提高胎兒存活率。適用于妊娠＜36周，一般情況良好，胎兒存活，陰道流血不多，無(wú)需緊急分娩的孕婦。需在有母兒搶救能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。對(duì)于有陰道流血的患者，強(qiáng)調(diào)住院治療(證據(jù)等級(jí)：Ⅱ-2C)。密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征及陰道流血情況。常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、凝血功能檢測(cè)并備血。監(jiān)護(hù)胎兒情況，包括胎心率、胎動(dòng)計(jì)數(shù)、胎兒電子監(jiān)護(hù)及胎兒生長(zhǎng)發(fā)育情況。增加母體儲(chǔ)備，改善胎兒宮內(nèi)缺氧情況。3．止血：在期待治療過(guò)程中，常伴發(fā)早產(chǎn)。對(duì)于有早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的患宮縮抑制劑，防止因?qū)m縮引起的進(jìn)一步出血，贏得促胎肺成熟的時(shí)間。常用藥物有硫酸鎂、β受體激動(dòng)劑、鈣通道阻滯劑、非甾體抗炎藥、縮宮素受體抑制劑等。在使用宮縮抑制劑的過(guò)程中，仍有陰道大出血的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)做好隨時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。值得注意的是，宮縮抑制劑與肌松劑有協(xié)同作用，可加重肌松劑的神經(jīng)肌肉阻滯作用，增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)。指南。5．宮頸環(huán)扎術(shù)：宮頸環(huán)扎術(shù)止血及改善預(yù)后的效果不肯定，無(wú)足夠證據(jù)(證據(jù)前出血、胎盤粘連、植入及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加。(2)胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)：覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無(wú)回聲區(qū)，出現(xiàn)突然(3)位于前次剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處的前置胎盤即“兇險(xiǎn)型前置胎盤常伴發(fā)胎盤植入、產(chǎn)后嚴(yán)重出血，子宮切除率明顯增高。終止妊娠的時(shí)機(jī)及方式：應(yīng)根據(jù)臨床判斷，輔以超聲檢查結(jié)果。需考慮胎兒情況。在期待治療過(guò)程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)。臨產(chǎn)后診斷的部分性或邊緣性前置胎盤，出血量較多，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能分娩者，也選擇急診剖宮產(chǎn)終止妊娠。對(duì)于無(wú)癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者可于妊娠36周后終止妊娠。無(wú)癥狀的完全性前置胎盤，妊娠達(dá)37周，可考慮終止妊娠；邊緣性前置胎盤滿38周可考慮終止妊娠；部分性前置胎盤應(yīng)根據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時(shí)終止妊娠。子宮切口的選擇原則上應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤，以免增加孕婦和胎兒失血。對(duì)于前壁胎盤，根據(jù)產(chǎn)前超聲胎盤定位及胎位，剖宮產(chǎn)切口應(yīng)盡量避開(kāi)胎盤，靈活選擇子宮切口。胎兒娩出后，立即子宮肌壁注射宮縮劑，如縮宮素、前列腺素制劑等，待子宮收縮后徒手剝離胎盤。也可用止血帶將子宮下段血管扎緊數(shù)分鐘，以利胎盤剝離時(shí)的止血，但需警惕結(jié)扎部位以下的出血。若剝離面出血多，應(yīng)參照產(chǎn)后出血的處理。若采取各項(xiàng)措施均無(wú)效，應(yīng)向家屬交待病情，果斷切除子宮。3．陰道分娩：邊緣性前置胎盤、低置胎盤，出血少，枕先露；部分性前置胎盤，宮頸口已擴(kuò)張，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)可以結(jié)束分娩者，在有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，備足血源的同時(shí)可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下行陰道試產(chǎn)(證據(jù)等級(jí)：Ⅱ-2A)。經(jīng)陰道分娩而發(fā)生產(chǎn)后出血，胎盤剝離面的止血方法參考剖宮產(chǎn)時(shí)的處理。期待治療過(guò)程中篩查感染與否，預(yù)防性使用抗生素。終止妊娠時(shí)在胎盤剝離后預(yù)防性使用抗生素。一旦確診完全性前置胎盤，應(yīng)在二級(jí)以上醫(yī)院產(chǎn)前檢查及治療。若陰道反復(fù)出血或大出血而當(dāng)?shù)責(zé)o條件處理，在充分評(píng)估母胎安全、輸液、輸血的條件下，迅速轉(zhuǎn)院。于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤，更要考慮胎盤植入的可能性，不能放松對(duì)前置胎盤兇險(xiǎn)性的警惕。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無(wú)間隙，或胎盤附著處持續(xù)大量出血，應(yīng)及時(shí)做出判斷。2．超聲診斷：胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和（或續(xù)性的中斷，強(qiáng)烈提示胎盤植入可能。其他具有提示意義和診斷參考價(jià)值的超層的深度、局部吻合血管分布及宮旁侵犯情況，可提供準(zhǔn)確的局部解剖層次，指導(dǎo)手術(shù)路徑。此外，病理檢查有助于明確診斷。1．剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估：(1)根據(jù)胎盤位置及植入情況制定合理的手術(shù)方案。(2)術(shù)前充分告知手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并簽好子宮切除知情同意書(shū)。(3)充分備血。(4)聯(lián)合麻醉科、ICU及新生兒科共同救治。(5)確保手術(shù)期間的止血藥物和用品，例如前列腺素類藥物、止血海綿等。2．手術(shù)時(shí)機(jī)：無(wú)癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者推薦妊娠36周后行手術(shù)。伴有反復(fù)出血癥狀的前置胎盤合并胎盤植入者促胎肺成熟后提前終止妊娠。3．手術(shù)方式：建議擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。后壁胎盤或前側(cè)壁胎盤子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前壁胎盤植入者，行子宮體部剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒娩出后，依據(jù)出血量、植入的程度、患者是否有生育要求及病情決定處理方式，主要包括子宮切除術(shù)及保守治療。(1)子宮切除術(shù)：①適應(yīng)證：胎盤植入面積大、子宮壁薄、胎盤穿透、子宮收縮立即切除子宮的患者死亡率為5.8%～6.6%，試圖保留子宮的患者死亡率為推薦子宮全切除術(shù)。胎兒娩出后不剝離胎盤直接縫合切口后行子宮全切除術(shù)。(2)保守治療：對(duì)生命體征平穩(wěn)、出血量不多、植入范圍小者行保守治療。包括保守性手術(shù)、藥物治療、栓塞治療。①保守性手術(shù)：局部縫扎止血，可采用局盤而產(chǎn)生的出血，剖宮產(chǎn)時(shí)可將胎盤部分或全部留在宮腔內(nèi)，術(shù)后可配合甲氨蝶呤等藥物治療或栓塞治療。產(chǎn)后應(yīng)密切隨訪，抗生素預(yù)防感染，加強(qiáng)子宮收縮，觀察陰道流血情況、有無(wú)感染征象等。②藥物治療：治療胎盤植入的藥物有甲氨蝶呤、米非司酮等。給藥途徑和用藥劑量根據(jù)胎盤植入的部位、深淺和面積大小而異。③栓塞治療：預(yù)防性結(jié)扎或阻塞盆腔血管對(duì)胎盤植入患者的作用不明確，需要進(jìn)一步研究。前置血管是指胎兒血管穿越胎膜位于宮頸內(nèi)口。前置血管應(yīng)歸為前置胎盤范疇。前置血管的典型臨床癥狀是妊娠晚期無(wú)痛性陰道流血，色鮮紅，多發(fā)生在胎膜破裂時(shí)。前置血管發(fā)生破裂，胎兒失血，可致胎兒窘迫，胎兒死亡率極高。先露部壓迫前置的血管影響胎兒血供也可危及胎兒生命。由于出血主要來(lái)自胎兒，孕婦一般沒(méi)有生命危險(xiǎn)。產(chǎn)前診斷前置血管十分困難。超聲檢查是診斷前置血管的主要手段。應(yīng)用經(jīng)陰道超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)臍帶插入的位置較低，有助于診斷。產(chǎn)時(shí)識(shí)別前置血管的要點(diǎn)是：陰道檢查捫及索狀、搏動(dòng)的血管；胎膜破裂時(shí)伴陰道流血，同時(shí)出現(xiàn)胎心率變化。產(chǎn)前已明確診斷的前置血管，應(yīng)在具備母兒搶救條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行待產(chǎn)，妊娠達(dá)34～35周，及時(shí)剖宮產(chǎn)終止妊娠。若發(fā)生前刻剖宮產(chǎn)終止妊娠；胎兒若己死亡，則選擇陰道分娩。作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組單位：來(lái)源：旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)胎盤早剝的診療作出合理的臨床決策，在針對(duì)具體患者時(shí)，臨床醫(yī)師可在參考本規(guī)范的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的病情，制定出針對(duì)不同患者合理的個(gè)體化診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本規(guī)范將不斷進(jìn)行更新與完善。胎盤早剝是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情嚴(yán)重時(shí)可危及母兒生命。因此，早期診斷和正確處理胎盤早剝具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)胎盤早剝的診治措施存在一些差別，我國(guó)對(duì)胎盤早剝的診斷與處理缺乏完善的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，與國(guó)際上的診療方案有一定差異。為此，根據(jù)國(guó)外胎盤早剝的診療指南，以及最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，結(jié)合國(guó)內(nèi)臨床工作的實(shí)際，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家制定了“胎盤早剝的臨床診斷與處理規(guī)范（第1版）”，旨在規(guī)范和指導(dǎo)婦產(chǎn)科醫(yī)師對(duì)胎盤早剝的診療作出合理的臨床決策，在針對(duì)具體患者時(shí)，臨床醫(yī)師可在參考本規(guī)范的基礎(chǔ)上，全面評(píng)估患者的病情，制定出針對(duì)不同患者合理的個(gè)體化診治方案。隨著相關(guān)研究結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的完善，本規(guī)范將不斷進(jìn)行更新與完善。正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從宮壁剝離，稱為胎盤早剝。胎盤早剝的病理為胎盤后出血，進(jìn)而出現(xiàn)臨床癥狀，隨著剝離面增大，病情逐級(jí)加重，危及胎兒及孕婦生命。1．高危因素：胎盤早剝的高危因素包括產(chǎn)婦齡多產(chǎn)、外傷及接受輔助生育技術(shù)助孕等。2．早期表現(xiàn)：常常是胎心率首先發(fā)生變宮底增高，嚴(yán)重時(shí)子宮呈板狀，壓痛明顯，胎位觸及不清；胎心率改變或消失，胎盤早剝Ⅲ級(jí)患者病情兇險(xiǎn)，可迅速發(fā)生休克、凝血功能障礙甚至多器官功能損害。3．臨床表現(xiàn)：胎盤早剝的典型癥狀是陰道出血、腹痛、子宮收縮和子宮陳舊性不凝血。絕大多數(shù)發(fā)生在孕34周以后。往往是胎盤早剝的嚴(yán)重程度與陰道出血量不相符。后壁胎盤的隱性剝離多表現(xiàn)為腰背部疼痛，子宮壓痛可不明顯。部分胎盤早剝伴有宮縮，但宮縮頻率高、幅度低，間歇期也不能完全放松。常發(fā)現(xiàn)也不能排除胎盤早剝，但可用于前置胎盤的鑒別診斷及保守治療的病情監(jiān)測(cè)。2．胎心監(jiān)護(hù)：胎心監(jiān)護(hù)用于判斷胎兒的宮內(nèi)狀況，胎盤早剝時(shí)可出現(xiàn)胎心消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率緩胎盤早剝的治療應(yīng)根據(jù)孕周、早剝的嚴(yán)重程度、有無(wú)并發(fā)癥、宮口開(kāi)大情況、胎兒宮內(nèi)狀況等決定。2．監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)情況：持續(xù)監(jiān)測(cè)胎心以判斷胎兒的宮內(nèi)情況。對(duì)于有外傷早剝常致胎兒死亡，且合并凝血功能異常，搶救產(chǎn)婦是治療的重點(diǎn)。應(yīng)盡快實(shí)施人工破膜減壓及促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展，減少出血?？s宮素的使用要慎重，以防子宮破裂。如伴有其他異常，如胎橫位等可行剖宮產(chǎn)術(shù)。應(yīng)強(qiáng)調(diào)根據(jù)不同情況，個(gè)體化處理。②胎兒存活者，以顯性出血為主，宮口已開(kāi)大，經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能結(jié)束分娩者，人工破膜后可經(jīng)陰道分娩。分娩過(guò)程中密切觀察血壓、脈搏、宮底高度、宮縮與出血情況，建議全程行胎心電子監(jiān)護(hù)，了解胎兒宮內(nèi)狀況，并備足血制品。（2）剖宮產(chǎn)術(shù)分娩：孕32周以上，胎兒存活，胎盤早剝Ⅱ級(jí)以上，建議盡快、剖宮產(chǎn)術(shù)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率。陰道分娩過(guò)程中，如出現(xiàn)胎兒窘迫征象或破膜后產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者，應(yīng)盡快行剖宮產(chǎn)術(shù)。近足月的輕度胎盤早剝者，病情可能隨時(shí)加重，應(yīng)考慮終止妊娠并建議剖宮產(chǎn)術(shù)分娩為宜。道出血、子宮松弛，產(chǎn)婦及胎兒狀態(tài)穩(wěn)定時(shí)，行促胎肺成熟的同時(shí)考慮保守治療。分娩時(shí)機(jī)應(yīng)權(quán)衡產(chǎn)婦及胎兒的風(fēng)險(xiǎn)后再?zèng)Q定。保守治療過(guò)程中，應(yīng)密切行超聲檢查，監(jiān)測(cè)胎盤早剝情況。一旦出現(xiàn)明顯陰道出血、子宮張力高、凝血功能障礙及胎兒窘迫時(shí)，應(yīng)立即終止妊娠。5．產(chǎn)后出血的處理：由于凝血功能障礙及子宮應(yīng)給予促宮縮藥物，針對(duì)性補(bǔ)充血制品。另可采用壓迫止血、動(dòng)脈結(jié)扎、動(dòng)脈栓塞、子宮切除等手段控制出血。子，應(yīng)在改善休克狀態(tài)的同時(shí)及時(shí)終止妊娠，以阻止凝血物質(zhì)繼續(xù)進(jìn)入血管內(nèi)而發(fā)生消耗性凝血。對(duì)腎功能不全的處理，在改善休克后仍少尿者（尿量＜17ml/h）則給予利尿劑（呋塞米、甘露醇等）處理。注意監(jiān)測(cè)腎功能，維持電解質(zhì)及酸堿平衡，必要時(shí)行血液透析治療。在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南及專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組專家對(duì)新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識(shí)。產(chǎn)程正確處理對(duì)減少手術(shù)干預(yù)，促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。目前，針對(duì)分娩人群的特點(diǎn)，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加，硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)越來(lái)越多，近年來(lái)，越來(lái)越多的產(chǎn)科研究再次回到了對(duì)正常產(chǎn)程曲線的描述中，并且有了許多與以往且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1）無(wú)論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張6cm以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快；（3）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間的第95百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊陰道分娩。在綜合國(guó)內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上，結(jié)合美國(guó)國(guó)家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)、美國(guó)母胎醫(yī)學(xué)會(huì)等提出的相關(guān)指南[3]及專家共識(shí)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展，以促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異，本共識(shí)相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實(shí)踐和研究中加以完善和修訂。作者：中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組妊娠晚期引產(chǎn)是在中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組妊娠晚期引產(chǎn)是在自然臨產(chǎn)前通過(guò)藥物等手段使產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，達(dá)到分娩的目的，是產(chǎn)科處理高危妊娠常用的手段之一。引產(chǎn)是否成功主要取決于子宮頸成熟程度。但如果應(yīng)用不得當(dāng)，將危害母兒健康，因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握引產(chǎn)的指征、規(guī)晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南（草案）》,現(xiàn)在此基礎(chǔ)上結(jié)合國(guó)內(nèi)外近年來(lái)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，再次進(jìn)行了較大程度地修改,以提供妊娠晚期促子宮頸成熟和引產(chǎn)方面符合循證醫(yī)學(xué)的建議。本指南標(biāo)出的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的等級(jí)：Ⅰ級(jí)證據(jù)：來(lái)自至少一個(gè)設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；Ⅱ-1級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的證據(jù)；Ⅱ-2級(jí)證據(jù)：來(lái)自設(shè)計(jì)良好的隊(duì)列研究或病例對(duì)照研究的證據(jù)；Ⅱ-3級(jí)證據(jù)：來(lái)自多個(gè)帶有或不帶有干預(yù)的時(shí)間序列研究得出的證據(jù)，非對(duì)照試驗(yàn)中得出的差異極為明顯的結(jié)果也可作為這一等級(jí)的證據(jù)；Ⅲ級(jí)證據(jù)：來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)、描述性研究、病例報(bào)告或?qū)＜椅瘑T會(huì)報(bào)告的權(quán)威意見(jiàn)。本指南標(biāo)出的推薦分類等級(jí)：A級(jí)：有充分的證據(jù)來(lái)推薦；B級(jí)：有合理級(jí)：現(xiàn)有的證據(jù)相互矛盾，不允許做支持或反對(duì)的推薦；D級(jí)：有合理的證據(jù)不推薦；E有充分的證據(jù)不推薦；L級(jí)：沒(méi)有足夠的證據(jù)（數(shù)量或質(zhì)量）做1.延期妊娠：妊娠已達(dá)41周或過(guò)期妊娠的孕婦應(yīng)予引產(chǎn)，以降低圍產(chǎn)兒死亡率，及導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增高的胎糞吸入綜合征的發(fā)生率(Ⅰ-A）。2.妊娠期高血壓疾?。喝焉锲诟哐獕?、輕度子癇前期患者妊娠滿37周，重度子癇前期妊娠滿34周或經(jīng)保守治療效果不明顯或病情惡化，子癇控制后無(wú)產(chǎn)兆，并具備陰道分娩條件者。3.母體合并嚴(yán)重疾病需要提前終止妊娠：如糖尿病、慢性高血壓、腎病等內(nèi)科疾病患者并能夠耐受陰道分娩者。重畸形；附屬物因素如羊水過(guò)少、生化或生物物理監(jiān)測(cè)指標(biāo)提示胎盤功能不良，但胎兒尚能耐受宮縮者。1.絕對(duì)禁忌證1）孕婦有嚴(yán)重合并癥或并發(fā)癥，不能耐受陰道分娩或不能陰道分娩者史，主要是指古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、未知子宮切口的剖宮產(chǎn)術(shù)、穿透子宮內(nèi)膜的肌瘤剔除術(shù)、道阻塞，估計(jì)經(jīng)陰道分娩困難者。（11）嚴(yán)重胎盤功能不良，胎兒不能耐受陰道分娩。1.仔細(xì)核對(duì)引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期：防止醫(yī)源性的早產(chǎn)和不必要的引產(chǎn)。2.判斷胎兒成熟度：如果胎肺未成熟，情況許可，盡可能先行促胎肺成熟后再引產(chǎn)。3.詳細(xì)檢查骨盆情況：包括骨盆大小及形態(tài)、胎兒大小、胎位、頭盆關(guān)系等，排除陰道分娩禁忌證。4.進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)：在引產(chǎn)前應(yīng)行胎心監(jiān)護(hù)和超聲檢查，了解胎兒宮內(nèi)狀況。5.評(píng)估并發(fā)癥情況：妊娠合并內(nèi)科疾病及產(chǎn)科并發(fā)癥者，在引產(chǎn)前，充分估計(jì)疾病嚴(yán)重程度及經(jīng)陰道分娩的風(fēng)險(xiǎn)，并進(jìn)行相應(yīng)檢查，制定詳細(xì)的處理方案。6.醫(yī)護(hù)人員的基本要求：醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各種引產(chǎn)方法及其并發(fā)癥的早期診斷和處理，要嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做好詳細(xì)記錄，引產(chǎn)期間需配備行陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)的人員和設(shè)備。促子宮頸成熟的目的是促進(jìn)宮頸變軟、變薄并擴(kuò)張，降低引產(chǎn)失敗率、縮短從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間。若引產(chǎn)指征明確但宮頸條件不成熟，應(yīng)采取促宮頸成熟的方法。對(duì)于宮頸不成熟而實(shí)施引產(chǎn)的初產(chǎn)婦，剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)提高2倍(Ⅱ-2）。此外，引產(chǎn)的產(chǎn)程進(jìn)展明顯較自然臨產(chǎn)慢(Ⅱ-2）[7]。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)宮頸成熟度進(jìn)行評(píng)價(jià)，以決定適合的引產(chǎn)方式并預(yù)測(cè)成功概率(Ⅱ-2A）。目前，公認(rèn)的評(píng)估宮頸成熟度最常用的方法是Bishop評(píng)分法，評(píng)分≥6分提示宮頸成熟，評(píng)分越高，引產(chǎn)的成功率越高；評(píng)分<6分提示宮頸不成熟，需要常用的促宮頸成熟的藥物主要是前列腺素制劑。目前在臨床常使用的前列腺素制劑如下。（2）應(yīng)用方法：外陰消毒后將可控釋地諾前列酮栓置于陰道后穹隆深處，并旋轉(zhuǎn)90°,使下地活動(dòng)。宮頸成熟度的改善，宮頸Bishop評(píng)分≥6分(Ⅰ)。②自然破膜或行人工破膜術(shù)。③子宮良狀況的證據(jù):胎動(dòng)減少或消失、胎動(dòng)過(guò)頻、電子胎心監(jiān)護(hù)結(jié)果分級(jí)為Ⅱ類或Ⅲ類。⑥出現(xiàn)不能用其他原因解釋的母體不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱、低血壓、心動(dòng)過(guò)速或者陰道流血增多(Ⅱ-1）。取出至少30min后方可靜脈點(diǎn)滴縮宮素(Ⅱ-1）。的經(jīng)產(chǎn)婦；瘢痕子宮妊娠(Ⅱ-2D有子宮頸手術(shù)史或子宮頸裂傷史；已臨產(chǎn)；Bishop評(píng)分≥6分；急性盆腔炎；前置胎盤或不明原因陰道流血；胎先露異常；可疑胎兒窘迫；正在使用縮宮素；對(duì)地諾前列酮或任何賦形劑成分過(guò)敏者。而用于妊娠晚期促宮頸成熟雖未經(jīng)FDA和中國(guó)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局認(rèn)證，但美國(guó)婦年的規(guī)范并結(jié)合我國(guó)米索前列醇的臨床使用經(jīng)驗(yàn)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組經(jīng)多次討論，制定米索前列醇在妊娠晚期促宮頸成熟的應(yīng)用常規(guī)如下。（1）用于妊娠晚期未破膜而宮頸不成熟的孕婦，是一種安全有效的引產(chǎn)方法(Ⅰ-A）。使用米索前列醇前應(yīng)行陰道檢查，重新評(píng)價(jià)宮頸成熟度，了解原放置的藥物是否溶化、吸索前列醇已經(jīng)吸收(Ⅲ-B）才可以加用。行陰道檢查，并取出殘留藥物。些前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)和薈萃分析表明，米索前列醇可有效促宮頸成熟[9-11]。母體和胎兒使用米索前列醇產(chǎn)生的多數(shù)不良后果與每次用藥量超過(guò)25μg相關(guān)(Ⅰ)。諾前列酮栓相同。通過(guò)機(jī)械刺激宮頸管，促進(jìn)宮頸局部?jī)?nèi)源性前列腺素合成與釋放從而促進(jìn)宮頸軟化、成熟。優(yōu)點(diǎn)：與前列腺素制劑相比，成本低，室溫下穩(wěn)定，宮縮過(guò)頻的風(fēng)險(xiǎn)低。缺點(diǎn)：有潛在的感染、胎膜早破、子宮頸損傷的可能。在宮頸條件不成熟的引產(chǎn)孕婦中，研究已經(jīng)證實(shí)了機(jī)械性宮頸擴(kuò)張器促宮頸成熟的有效性，與單獨(dú)使用縮宮素相比，可降低剖宮產(chǎn)率。在宮頸不成熟的孕婦中，使用縮宮素引產(chǎn)前放置Foley導(dǎo)管可顯著縮短臨產(chǎn)時(shí)間，降低剖宮產(chǎn)率。目前，尚無(wú)足夠的研究進(jìn)行機(jī)械方法與前列腺素制劑促宮頸成熟有效性的比較，與Foley導(dǎo)管相比，應(yīng)用前列腺素制劑可能增加宮縮過(guò)頻（伴或不伴胎心率改變）的風(fēng)險(xiǎn)。小劑量靜脈滴注縮宮素為安全、常用的引產(chǎn)方法，但在宮頸不成熟時(shí)，引產(chǎn)效果不好。其優(yōu)點(diǎn)是可隨時(shí)調(diào)整用藥劑量，保持生理水平的有效宮縮，一旦發(fā)生異?？呻S時(shí)停藥?？s宮1.方法：靜脈滴注縮宮素推薦使用低劑量，有條件者最好使用輸液泵。具體應(yīng)用方法1）先將2.5U縮宮素溶于乳酸鈉林格注射液中直接穿刺行靜脈滴注，因此法初調(diào)時(shí)不易掌握滴宮素個(gè)體敏感度差異極大，靜脈滴注縮宮素應(yīng)從小劑量開(kāi)始循序增量，起始劑量為2.5U縮），現(xiàn)有效宮縮。宮縮時(shí)可增加縮宮素濃度，但縮宮素的應(yīng)用量不變。增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射），縮宮素的副反應(yīng)主要與劑量相關(guān)，最常見(jiàn)的副反應(yīng)是宮縮過(guò)頻和胎心率異常。宮縮過(guò)頻會(huì)導(dǎo)致胎盤早剝或子宮破裂。小劑量給藥和低頻率加量可減少伴胎心率改變的宮縮過(guò)頻的發(fā)生(Ⅲ)。大劑量給藥和高頻率加量可能縮短臨產(chǎn)時(shí)間、減少絨毛膜羊膜炎和因難產(chǎn)而導(dǎo)致的剖宮產(chǎn)，但可能增加伴胎心率變化的宮縮過(guò)頻(Ⅰ)。改用其他引產(chǎn)方法。用人工方法使胎膜破裂，刺激內(nèi)源性前列腺素和縮宮素釋放，誘發(fā)宮縮。本方法應(yīng)對(duì)宮頸條件理想者實(shí)施，適用于頭先露并已銜接的孕婦(Ⅲ-B）。單獨(dú)使用人工破膜術(shù)引產(chǎn)時(shí)，引產(chǎn)到宮縮發(fā)動(dòng)的時(shí)間間隔難以預(yù)料。尚無(wú)足夠證據(jù)證實(shí)單獨(dú)使用人工破膜術(shù)的療效和安全性。1項(xiàng)臨床試驗(yàn)對(duì)比了人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素靜脈滴注與單獨(dú)使用現(xiàn)，人工破膜術(shù)聯(lián)合縮宮素的方法縮短了從引產(chǎn)到分娩的時(shí)間(Ⅰ)。人工破膜術(shù)相關(guān)的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括：臍帶脫垂或受壓、母兒感染、前置血管破裂和胎兒損傷。不適用于頭先露未入盆的孕婦。人工破膜術(shù)前要排除陰道感染。應(yīng)在宮縮間歇期破膜，以避免羊水急速流出引起臍帶脫垂或胎盤早剝。人工破膜術(shù)前、后要聽(tīng)胎心率，破膜后觀察羊水性狀和胎心率變化情況。目前，較大樣本量的隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，縮宮素引產(chǎn)縮短了胎膜早破到分娩之間的時(shí)間，也減少了絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)褥病率以及新生兒抗生素的應(yīng)用，未增加剖宮產(chǎn)率和新生兒感染率。1項(xiàng)包括6814例足月妊娠胎膜產(chǎn)與期待療法對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，前者患絨毛膜羊膜炎或子宮內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)明顯下降，入住破2h以上未臨產(chǎn)且無(wú)明顯規(guī)律宮縮者，入院后使用小劑量縮宮少絨毛膜羊膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。靜脈滴注過(guò)程中應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。特殊情況包括母體存在瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤早剝、孕中期要求終止妊娠、胎死宮內(nèi)及嚴(yán)重胎兒畸形者，引產(chǎn)應(yīng)在具備相應(yīng)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行。引產(chǎn)前應(yīng)充分了解病情及引產(chǎn)適應(yīng)證，除外禁忌證，術(shù)前應(yīng)充分知情告知。禁忌證者，以及妊娠27周后產(chǎn)前診斷發(fā)現(xiàn)胎兒具有致死性畸形者。同時(shí)要嚴(yán)格掌握禁忌證：①有急慢性肝、腎疾病，及肝腎功能不全者；②各種急性感染性疾??；③全身狀態(tài)不佳，如嚴(yán)重貧血、心功能衰竭或凝血功能障礙；④術(shù)前有兩次體溫在37.5℃以上者。子宮壁有手術(shù)瘢痕、宮頸有陳舊性裂傷、子宮發(fā)育不良者慎用?？s者，為引產(chǎn)失敗，應(yīng)改用其他方法終止妊娠。的風(fēng)險(xiǎn)與自然臨產(chǎn)者相同(Ⅱ-2）。宮頸管內(nèi)Foley導(dǎo)管是可以被接受的引產(chǎn)方法(Ⅱ-2B），能安全應(yīng)用于擬陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦(Ⅱ-2B）。2.不同孕周特殊情況的引產(chǎn)1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦， (Ⅱ-2但尚需進(jìn)一步研究來(lái)評(píng)價(jià)其療效、安可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用(Ⅲ)。3.有剖宮產(chǎn)術(shù)史：既往有子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦可以選擇宮頸管內(nèi)應(yīng)用Foley導(dǎo)管等機(jī)械方法促宮頸成熟引產(chǎn)。縮宮素可以應(yīng)用于計(jì)劃陰道分娩的既往有剖宮產(chǎn)術(shù)史的住院孕婦(Ⅱ-3B）。而既往有古典式剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦的臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，引產(chǎn)方法應(yīng)個(gè)體化。4.輕度胎盤早剝：在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下可嘗試陰道分娩。經(jīng)產(chǎn)婦一般情況較好,出血以顯性為主,宮口已開(kāi)大,估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者,可經(jīng)陰道分娩,先行人工破膜術(shù),使羊水緩慢流出,逐漸減低子宮壓力，防止胎盤繼續(xù)剝離,并可促進(jìn)子宮收縮,必要時(shí)配合靜脈滴注縮宮素縮短產(chǎn)程。分娩過(guò)程中,密切觀察孕婦的血壓、脈搏、宮底高度、宮縮及胎心率等的變化，有條件者可應(yīng)用胎兒電子監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行監(jiān)護(hù),能早期發(fā)現(xiàn)宮縮及胎心率的異常情況。1.引產(chǎn)時(shí)應(yīng)嚴(yán)格遵循操作規(guī)程，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證及禁忌證，嚴(yán)禁無(wú)指征的引產(chǎn)。如果引產(chǎn)不成功，則引產(chǎn)的指征及引產(chǎn)方法需要重新評(píng)價(jià)(Ⅲ-B）。2.可疑巨大兒不應(yīng)作為獨(dú)立的引產(chǎn)指征(Ⅲ-D）。3.所有孕婦最好在早孕期進(jìn)行超聲檢查，以確定孕周(Ⅰ-A）。4.根據(jù)不同個(gè)體，選擇適當(dāng)?shù)囊a(chǎn)方法及藥物用量、給藥途徑。5.不能隨意更改和追加藥物劑量。6.操作應(yīng)準(zhǔn)確無(wú)誤。7.密切觀察產(chǎn)程，并仔細(xì)紀(jì)錄。8.一旦進(jìn)入產(chǎn)程，應(yīng)常規(guī)行胎心監(jiān)護(hù)，隨時(shí)分析監(jiān)護(hù)結(jié)果。9.若出現(xiàn)宮縮過(guò)頻、胎兒窘迫、梗阻性分娩、先兆子宮破裂、羊水栓塞等情況，應(yīng)按如下流程進(jìn)行處理1）立即停止使用催引產(chǎn)藥物2）立即左側(cè)臥位、吸氧、靜脈輸液（不含縮宮素3）靜脈給予子宮松弛劑，如羥芐麻黃堿或硫酸鎂道檢查，了解產(chǎn)程進(jìn)展。可疑胎兒窘迫未破膜者給予人工破膜，觀察羊水有無(wú)胎糞污染及其程度。經(jīng)上述綜合處理，尚不能消除危險(xiǎn)因素，短期內(nèi)又無(wú)陰道分娩的可能或病情危重者，應(yīng)迅速選用剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠。作者：治療的處理、保胎期限、如何預(yù)防感染、終止妊娠方式等問(wèn)