護理記錄書寫與保存制度

護理記錄書寫與保管制度1.目的和適用范圍該制度的目的是規(guī)范醫(yī)院護理人員的記錄書寫和保管行為，以確保患者護理信息的準確性、完整性和保密性，提高醫(yī)院的護理質量和安全性。適用范圍包含醫(yī)院全部病區(qū)、科室和護理人員。2.護理記錄書寫規(guī)范2.1護理記錄書寫應采用清楚、規(guī)范、客觀、真實的語言，遵從醫(yī)療職業(yè)道德和法律法規(guī)的要求。2.2護理記錄應準確反映患者的病情、治療過程和護理措施等信息，不得任意編輯、刪除或竄改。2.3護理記錄應包含以下內容：—患者的基本信息，包含姓名、年齡、性別、病歷號等；—入院護理記錄，包含主訴、病情察看、體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；—護理診斷和目標；—護理措施和操作，包含給藥、輸液、護理技術操作等；—患者的病情察看記錄，包含意識、疼痛、排泄、飲食、皮膚情況等；—護理評估和效果推斷；—醫(yī)囑執(zhí)行情況；—護理教育和引導；—報告轉班內容；—其他關鍵信息。2.4護理記錄應使用規(guī)定的護理記錄表格或系統(tǒng)，記錄必需依照時間次序進行，每一次記錄應注明護士的姓名、時間和簽名。2.5護理記錄中不得顯現(xiàn)與患者無關的內容，不得記錄個人見解、情感表達、羞辱性語言等不適當?shù)难哉摗?.6護理記錄應及時完成，不得拖延，對于重點、緊急情況應立刻記錄，并及時報告相關醫(yī)務人員。3.護理記錄保管和保密3.1護理記錄應依照醫(yī)院規(guī)定的時間和方式進行保管，確保記錄的完整性和可追溯性。3.2護理記錄紙質版和電子版均需保管，紙質版應存放在指定的檔案室或護士站內，不得私自帶離醫(yī)院。3.3電子版護理記錄必需存儲在醫(yī)院網(wǎng)絡系統(tǒng)中，確保數(shù)據(jù)的安全和完整性，禁止私自拷貝、傳輸或刪除護理記錄數(shù)據(jù)。3.4護理記錄的保密性原則上與醫(yī)療檔案保密原則相同，任何未經授權的人員不得查閱、復制或泄露護理記錄。3.5護理記錄的查閱和使用應在授權范圍內進行，必需符合法律法規(guī)和醫(yī)院的相關規(guī)定。3.6護理記錄的保管期限依照相關法律法規(guī)和醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，過期的記錄應按規(guī)定進行銷毀，確保數(shù)據(jù)的安全和保密。4.培訓與監(jiān)督4.1醫(yī)院應定期對護理人員進行護理記錄書寫規(guī)范的培訓，包含書寫格式、內容要求和保密原則等。4.2護理質量管理部門應定期開展對護理記錄的質量檢查和評估，及時矯正記錄中存在的問題，并對不規(guī)范的護理記錄進行引導和輔導。4.3對于違反護理記錄書寫規(guī)范的護理人員，醫(yī)院應依據(jù)相關規(guī)定進行紀律處分，包含口頭警告、書面警告或者其他相應的處理措施。5.規(guī)章制度的執(zhí)行和修改5.1全部護理人員必需嚴格遵守本制度的要求，并將其列入護理工作的考核內容。5.2本制度的修改必需經過醫(yī)院護理質量管理部門的審查和批準，并及時通知全體護理人員執(zhí)行。6.違規(guī)處理與訴訟6.1對于違反護理記錄書寫與保管制度的護理人員，醫(yī)院可視情節(jié)輕重予以相應的懲罰措施，包含但不限于罰款、停職、開除等。6.2任何利用護理記錄造成損害或損失的行為將追究法律責任，相關責任人需承當相應的法律后果。7.附則7.1本制度自頒布之日起正式執(zhí)行，醫(yī)院保存對本制度進行解釋和修改的權利。7.2如有特殊情況發(fā)生，醫(yī)院可依據(jù)實際情況臨時調整部分內容，并進行相應的通知和培訓。7.3未盡事宜，依照相關法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)