慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識解讀(修訂版)

慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識解讀(修訂版)“國際呼吸雜志發(fā)表了“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）診治中國專家共識(2014年修訂版)”（簡稱：AECOPD共識）。眾所周知，慢性阻塞性肺疾?。璺危┦且环N嚴重危害人類健康的常見病、多發(fā)病。至2020年慢阻肺將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位，并位居全球死亡原因的第三位。我國對7個地區(qū)20245名成年人進行調(diào)查，40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8.2％。慢阻肺患者每年約發(fā)生約0.5～3.5次的急性加重，AECOPD是慢阻肺患者死亡的重要因素，也是慢阻肺患者醫(yī)療費主要支出部分，AECOPD住院患者每人每次平均住院費用高達11598元人民幣。尤其因AECOPD死亡的患者在末次住院期間的醫(yī)療支出顯著增加，這與生命支持等診治措施的費用高居不下相關(guān)。國內(nèi)現(xiàn)無AECOPD的確切發(fā)病率的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但是許多醫(yī)院中AECOPD患者占據(jù)呼吸內(nèi)科病房全年住院人數(shù)高達50％～80％。充分說明AECOPD是呼吸內(nèi)科臨床的主要醫(yī)療任務(wù)。因此，預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)和科學治療AECOPD是呼吸內(nèi)科臨床上的一項主要工作。雖然AECOPD在臨床上占據(jù)重要地位，可是至今國際上還沒有現(xiàn)成的AECOPD指南或共識，可以說“AECOPD共識”的頒布在國內(nèi)外醫(yī)學界尚屬于“首次”。這里特別需要指出“AECOPD共識”引用大量中國國內(nèi)的臨床研究資料，具有明顯的“中國特色”和“循證醫(yī)學”證據(jù)，當然也充分注意與國際呼吸內(nèi)科臨床醫(yī)學相接軌。一、慢阻肺急性加重的診斷是一種臨床除外診斷AECOPD是一種急性起病的過程，慢阻肺患者呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)急性加重（典型表現(xiàn)為呼吸困難、咳嗽、痰量增多和/或痰液呈膿性），超出日常的變異，并且導致需要改變藥物治療。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒炇覚z查沒有發(fā)現(xiàn)其他可以解釋的特異疾?。ɡ纾悍窝?、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等）。由此可見，AECOPD的診斷與慢阻肺的診斷有所不同，診斷過程中不涉及任何實驗室檢查（包括肺功能等）。診斷過程中一定要認真排除具有相似癥狀的其他疾病，注意鑒別診斷，尤其不能把“肺炎、心力衰竭和氣胸”等疾病與AECOPD相混淆?，F(xiàn)在認識到AECOPD最常見的原因是上呼吸道病毒感染和氣管-支氣管感染，氣道內(nèi)細菌負荷增加或氣道內(nèi)出現(xiàn)新菌株。感染菌株引起的特異性免疫反應(yīng)及中性粒細胞炎癥，AECOPD發(fā)病與氣道炎癥加重有關(guān)。細菌、病毒感染以及空氣污染均可誘發(fā)急性加重，肺部病毒和細菌的感染和寄植常伴隨慢阻肺氣道炎癥的加劇。但約

1/3

的AECOPD病例急性加重的原因尚難以確定。AECOPD的治療目標為減輕急性加重的病情,預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。AECOPD治療時優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑通常是單一吸入的短效β2受體激動劑,或聯(lián)用吸入短效抗膽堿能藥物。全身糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物的使用可以縮短恢復時間,改善肺功能和低氧血癥,減少早期復發(fā)、治療失敗的風險,縮短住院時間。目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD。AECOPD

是可預(yù)防的，減少急性加重及住院次數(shù)的措施通常有:

戒煙、流感和肺炎疫苗、單用吸入長效支氣管擴張劑或聯(lián)用吸入糖皮質(zhì)激素、應(yīng)用磷酸二酯酶-4抑制劑等。二、病毒感染是慢阻肺急性加重的主要誘發(fā)因素AECOPD最常見誘因是呼吸道感染，大部分

AECOPD患者有明確的病毒或細菌感染依據(jù)，其他誘發(fā)因素包括吸煙、空氣污染、吸入過敏原、外科手術(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物、氣胸、胸腔積液、充血性心衰、心律不齊以及肺栓塞等。

1.

AECOPD與病毒感染:

目前已有明確證據(jù)表明上呼吸道病毒感染會誘發(fā)AECOPD，幾乎50％

AECOPD患者合并上呼吸道病毒感染，常見病毒為鼻病毒屬、呼吸道合胞病毒和流感病毒。64％的患者在AECOPD之前有感冒病程，鼻病毒屬是普通感冒最為常見的誘因，也是AECOPD的重要觸發(fā)因素。研究表明，鼻病毒屬感染之后慢阻肺患者氣道內(nèi)已經(jīng)存在的微生物出現(xiàn)顯著的增殖，氣道內(nèi)細菌負荷增加。提示鼻病毒感染導致慢阻肺患者氣道菌群改變，并參與繼發(fā)的細菌感染。呼吸道合胞病毒感染也是AECOPD的一個重要因素。流感病毒感染所致的AECOPD相對較少。冬季由于氣溫較低，呼吸道病毒感染流行增加，AECOPD的發(fā)病也隨之增多。上呼吸道病毒感染引起的AECOPD比細菌感染癥狀重，持續(xù)時間長，同時復發(fā)次數(shù)也有所增加。病毒感染后，痰液中不僅中性粒細胞增高，而且嗜酸細胞數(shù)量也增高。AECOPD患者還常存在細菌和病毒混合感染，約25％

的AECOPD住院患者存在病毒和細菌混合感染，并且這類患者病情較重，住院時間明顯延長。2.

AECOPD與細菌感染:

通常認為AECOPD最常見的三種細菌感染的病原體是：流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和肺炎鏈球菌，其次為銅綠假單胞菌、腸道陰性菌、金葡菌和副流感嗜血桿菌等。但近來國內(nèi)一項大型多中心研究顯示，884例AECOPD患者中331例從痰液培養(yǎng)獲得細菌菌株(37.4％)。其中78.8％為革蘭氏陰性菌，最為常見的是銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌屬，其次為流感嗜血桿菌；15％為革蘭陽性球菌，包括：肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。支氣管鏡檢查提示穩(wěn)定期慢阻肺患者存在下呼吸道細菌定植，而急性加重期則高達50％?？垢腥局委煂τ诟腥拘訟ECOPD是有效的，尤其對氣流受限嚴重以及急性加重癥狀明顯增多的患者（呼吸困難嚴重，痰量增加和痰液變膿）、也就是Anthonisen

Ⅰ型患者抗感染療效明顯。3.

AECOPD與非典型病原體感染：非典型病原體也是AECOPD不容忽視的因素，目前認為肺炎衣原體是慢阻肺患者發(fā)生急性加重的一個重要誘因。3％～5％的AECOPD患者是由肺炎衣原體所致。AECOPD患者的肺炎衣原體感染率為60.9％，顯著高于對照組(15.9％)，而慢阻肺穩(wěn)定期患者的肺炎衣原體感染率為22.9％。4.

AECOPD與環(huán)境因素:

流行病學調(diào)查發(fā)現(xiàn)空氣污染尤其是10

μm和2.5μm

左右的微粒濃度(PM

10，PM

2.5)與AECOPD發(fā)病有關(guān)，室內(nèi)溫度以及室外溫度的降低也能誘發(fā)AECOPD。除此之外，尚有一部分AECOPD患者發(fā)病原因不明。三、臨床上應(yīng)該重視AECOPD的診斷、鑒別診斷和嚴重性評估

1．臨床表現(xiàn):

AECOPD的主要癥狀是氣促加重，常伴有喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增加、痰液顏色和(或)粘度改變以及發(fā)熱等。此外，可出現(xiàn)心動過速、呼吸急促、全身不適、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊亂等非特異性癥狀。當患者出現(xiàn)運動耐力下降、發(fā)熱和(或)胸部X線影像學異常時可能為慢阻肺癥狀加重的臨床表現(xiàn)。痰量增加及出現(xiàn)膿性痰常提示細菌感染。

2．診斷和鑒別診斷：目前AECOPD的診斷完全依賴于臨床表現(xiàn)。即患者主訴癥狀的突然變化（基線呼吸困難、咳嗽、和/或咳痰情況)超過日常變異范圍。AECOPD是一種臨床除外診斷，臨床和/或?qū)嶒炇覚z查排除可以解釋這些癥狀的突然變化的其他特異疾病。至今還沒有一項單一的生物標志物可應(yīng)用于AECOPD的臨床診斷和評估。以后期待有一種或一組生物標記物可以用來進行更精確的病因?qū)W診斷。臨床上AECOPD容易與其他疾病相混淆，例如：肺炎、充血性心衰、氣胸、胸腔積液、肺栓塞和心律失常等。AECOPD診斷時，需要認真與這些具有相似癥狀的疾病相鑒別。

3.AECOPD的嚴重性評估：AECOPD發(fā)生后應(yīng)該與患者加重前的病程、癥狀、體征、肺功能測定、動脈血氣分析及其他實驗室檢查指標進行比較，以判斷AECOPD的嚴重程度（表1）。應(yīng)特別注意了解本次病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間，氣促、咳嗽的嚴重程度和頻度，痰量和痰液顏色，日?；顒拥氖芟蕹潭?，是否曾出現(xiàn)過水腫及其持續(xù)時間，既往加重時的情況和有無住院治療，及目前治療方案等。本次加重期實驗室檢查結(jié)果與既往結(jié)果對比可提供極為重要的信息，這些指標的急性改變較其絕對值更為重要。對于AECOPD患者，觀察是否出現(xiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運動、胸腹矛盾呼吸、發(fā)紺、下肢水腫、右心衰竭和血流動力學不穩(wěn)定等征象亦有助于判定AECOPD的嚴重程度。對極重度慢阻肺患者，神志變化是病情惡化和危重的最重要指標，一旦出現(xiàn)需立即送醫(yī)院診治。

表1：慢阻肺急性加重期的評估：病史和體征病史：

·FEV1的嚴重程度·病情加重或新癥狀出現(xiàn)的時間·既往加重次數(shù)(急性加重，住院)·合并癥·目前穩(wěn)定期的治療方案·既往應(yīng)用機械通氣的資料體征：·輔助呼吸肌參與呼吸運動·胸腹矛盾運動·進行性加重或新出現(xiàn)的中心性紫紺·外周水腫·血流動力學不穩(wěn)定·右心衰竭征象·反應(yīng)遲鈍4．實驗室檢查①常規(guī)實驗室檢查：血紅細胞計數(shù)及紅細胞壓積有助于了解紅細胞增多癥或有無出血。血白細胞計數(shù)通常對了解肺部感染情況有一定幫助。部分患者肺部感染加重時白細胞計數(shù)可增高和（或）出現(xiàn)中性粒細胞核左移。②胸部X線片：急性加重期的患者就診時，首先應(yīng)行胸部X線片檢查以鑒別是否合并胸腔積液、氣胸與肺炎。胸部X線片也有助于AECOPD與其它具有類似癥狀的疾病鑒別,

如肺水腫和胸腔積液等。③動脈血氣分析：對于需要住院治療的患者來說，動脈血氣是評價加重期疾病嚴重度的重要指標。在海平面呼吸室內(nèi)空氣條件下，PaO2＜60

mmHg和（或）PaCO2＞50

mmHg,

提示呼吸衰竭。如PaO2＜50

mmHg,

PaCO2＞70

mmHg,

pH＜7.30,

提示病情危重，需嚴密監(jiān)控病情發(fā)展或入住ICU治療。④肺功能測定：

FEV1＜

1

L提示肺功能損害極為嚴重，急性加重期患者，常難以滿意地進行肺功能檢查。因為患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準確，故急性加重期間不推薦行肺功能檢查。⑤心電圖（ECG）和超聲心動圖(UCG)：

對右心室肥厚、心律失常及心肌缺血診斷有幫助。⑥血液生化檢查：有助于確定引起AECOPD的其他因素，如電解質(zhì)紊亂（低鈉、低鉀和低氯血癥等）、糖尿病危象或營養(yǎng)不良（低白蛋白）等，亦可發(fā)現(xiàn)合并存在的代謝性酸堿失衡。⑦痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗等：痰液物理性狀為膿性或粘液性膿性時，則應(yīng)在開始抗菌藥物治療前留取合格痰液行涂片及細菌培養(yǎng)。因感染而加重的病例若對最初選擇的抗菌藥物反應(yīng)欠佳，應(yīng)及時根據(jù)痰培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗指導臨床治療。但咽部共生的菌群可能干擾微生物學檢測結(jié)果。在肺功能為GOLD

Ⅲ

級和GOLD

Ⅳ

級的慢阻肺患者中，銅綠假單胞菌為重要致病細菌。已經(jīng)較長時間使用抗菌藥物和反復全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療的患者，注意真菌感染可能性，特別是近期內(nèi)反復加重的AECOPD患者。對于重度AECOPD患者，推測可能為難治性病原菌感染（銅綠假單胞菌）或?qū)咕幬锬退帲ㄔ褂每咕幬锘蚩诜瞧べ|(zhì)激素治療，病程遷延，每年急性加重超過4次，F(xiàn)EV1小于30％）,

推薦采用氣管內(nèi)吸取分泌物（機械通氣患者）進行細菌檢測，或應(yīng)用經(jīng)支氣管鏡保護性毛刷（PSB）從末端氣道得到的標本進行實驗室檢查。四、慢阻肺急性加重需要分級治療AECOPD的治療目標為減輕急性加重的臨床表現(xiàn),預(yù)防再次急性加重的發(fā)生。根據(jù)AECOPD嚴重程度的不同和/或伴隨疾病嚴重程度的不同,患者可以門診治療或住院治療。當患者急診就診時要首先進行氧療并判斷是否為致命的急性加重。如果判斷為致命的急性加重,患者需盡快收住ICU。如果不是致命的AECOPD,患者可急診或普通病房住院治療。

AECOPD嚴重程度的分級目前尚無統(tǒng)一的、臨床適用的客觀標準，為了便于臨床操作，現(xiàn)將AECOPD的嚴重程度分為3級：Ⅰ級，門診治療；Ⅱ級，普通病房住院治療；Ⅲ級，入ICU

治療（急性呼吸衰竭）。（1）Ⅰ級：門診治療

表

2：門診AECOPD患者的處理________________________________________________________

患者教育

檢查吸入技術(shù)，考慮應(yīng)用儲霧罐裝置

支氣管擴張劑短效β2受體激動劑和/或應(yīng)用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管擴張劑

糖皮質(zhì)激素（實際應(yīng)用劑量可能有所不同）

潑尼松

30～40

mg

口服10～14天；考慮使用吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療應(yīng)該根據(jù)當?shù)丶毦退幍那闆r選用抗菌藥物________________________________________________________（2）Ⅱ級：住院治療表

3列舉了重癥AECOPD(但無生命危險）患者普通病房住院后的治療方案〔1〕。

表

3：普通病房住院AECOPD患者的處理氧療和系列測定動脈血氣；支氣管擴張劑－增加短效支氣管擴張劑的劑量和/或次數(shù)；

－聯(lián)合應(yīng)用短效β2受體激動劑和抗膽堿藥物；－應(yīng)用儲霧罐或氣動霧化裝置；加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素；當有細菌感染，考慮應(yīng)用抗菌藥物；考慮無創(chuàng)通氣；隨時注意：—監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)；—考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射；—鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）—密切監(jiān)護患者（3）

Ⅲ

級：入住ICU

治療（急性呼吸衰竭）表4：ICU住院AECOPD患者的處理_______________________________________________________氧療或機械通氣支持支氣管擴張劑

應(yīng)用氣動霧化裝置霧化吸入短效β2受體激動劑、異丙托溴銨或復方異丙托溴銨；如果患者已經(jīng)進行呼吸機治療，考慮應(yīng)用進行定量霧化吸入糖皮質(zhì)激素如果患者耐受，口服潑尼松30～40

mg/日，10～14

天如果患者不耐受口服，則可以應(yīng)用相等劑量的糖皮質(zhì)激素進行靜脈滴注，10～14天考慮應(yīng)用定量吸入或霧化吸入糖皮質(zhì)激素抗菌藥物（根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選用抗菌藥物）阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星）如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯(lián)合治療可選擇環(huán)丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。隨時注意：監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)；考慮應(yīng)用肝素或低分子肝素皮下注射；鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊）密切監(jiān)護患者_______________________________________________________五、慢阻肺急性加重的藥物治療應(yīng)當有遵循循證醫(yī)學的證據(jù)1．控制性氧療：

氧療是AECOPD住院患者的基礎(chǔ)治療。無嚴重合并癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平(Pa02＞60

mm

Hg或Sa02＞90％)。但吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發(fā)生潛在的C02潴留及呼吸性酸中毒。

2．支氣管擴張劑：

單一吸入短效β2-受體激動劑，或短效β2-受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯(lián)合吸入，通常在AECOPD時為優(yōu)先選擇的支氣管擴張劑。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應(yīng)用霧化吸入療法吸入短效支氣管擴張劑可能更適合于AECOPD患者。而長效支氣管擴張劑合并/不合并吸入糖皮質(zhì)激素在急性加重時的治療效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管擴張劑效果不好的患者，副作用較常見。1）短效支氣管擴張劑霧化溶液：AECOPD時單用短效吸入β2受體激動劑或聯(lián)用短效抗膽堿能藥物是臨床上AECOPD期常用的治療方法。首選短效支氣管擴張劑為β2受體激動劑，通常短效β2受體激動劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(如異丙托溴銨等)。臨床上應(yīng)用短效β２-受體激動劑及抗膽堿能藥物時，以吸入用藥為佳。2)靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物(茶堿或氨茶堿)：該類藥物為二線用藥,適用于對短效支氣管擴張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴重的AECOPD。茶堿類藥物擴張支氣管的作用不如

β２-受體激動劑和抗膽堿能藥物，但如果在β２-受體激動劑、抗膽堿能藥物治療12～24小時后，病情無改善則可加用茶堿。β2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機制不同，藥代動力學特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯(lián)合應(yīng)用可獲得更大的支氣管舒張作用。3．糖皮質(zhì)激素AECOPD住院患者宜在應(yīng)用支氣管擴張劑的基礎(chǔ)上，可加用糖皮質(zhì)激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復，并改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，還可能減少早期復發(fā)，降低治療失敗率，縮短住院時間。目前AECOPD糖皮質(zhì)激素的最佳療程尚沒有明確，現(xiàn)推薦使用潑尼松30～40mg/日,療程10～14天。與靜脈給藥相比較，口服潑尼松應(yīng)該作為優(yōu)先的推薦途徑。臨床上也可單獨霧化吸入用布地奈德混懸液（Budesonide

Suspension

for

Inhalation）替代口服激素治療，霧化時間和輸出藥量取決于流速、霧化器容積和藥液容量。單獨應(yīng)用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣流受限，因此霧化吸入布地奈德需聯(lián)合應(yīng)用短效支氣管擴張劑吸入。霧化吸入布地奈德

8mg

治療AECOPD與全身應(yīng)用潑尼松龍40mg療效相當。4．

抗菌藥物的應(yīng)用1)

抗菌藥物的應(yīng)用指證：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細菌，目前抗菌藥物在AECOPD中的應(yīng)用仍然存在爭議?，F(xiàn)在推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指證：①在AECOPD時，出現(xiàn)以下三種癥狀同時出現(xiàn)：呼吸困難加重，痰量增加和痰液變膿；②患者僅出現(xiàn)以上三種癥狀中的兩種但包括痰液變膿這一癥狀；③嚴重的急性加重，需要有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣。三種臨床表現(xiàn)出現(xiàn)兩種加重但無痰液變膿或者只有一種臨床表現(xiàn)加重的AECOPD，一般不建議應(yīng)用抗菌藥物。2）抗菌藥物的類型：臨床上應(yīng)用抗菌藥物的類型應(yīng)根據(jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。對于反復發(fā)生急性加重的患者、嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應(yīng)該作痰液培養(yǎng)，因為此時可能存在革蘭氏陰性桿菌（例如：銅綠假單孢菌屬或其他耐藥菌株）感染，并出現(xiàn)抗菌藥物耐藥。住院的AECOPD患者的病原學檢查時，痰培養(yǎng)或氣管吸取物（機械通氣患者）可很好的替代支氣管鏡用于評價細菌負荷和潛在的致病微生物。3）抗菌藥物的應(yīng)用途徑和時間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥），取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為5～10天，特殊情況可以適當延長抗菌藥物的應(yīng)用時間。4）初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通常可分成

2

組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下數(shù)點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現(xiàn)以下數(shù)項中的一項，應(yīng)考慮銅綠假單胞菌感染可能：①近期住院史。②經(jīng)常（＞4次/年）或近期（近3個月內(nèi)）抗菌藥物應(yīng)用史。③病情嚴重（FEV1＜

30％）。④應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素（近2周服用潑尼松

＞10

mg/d）。①如患者無銅綠假單胞菌危險因素則有數(shù)種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據(jù)急性加重的嚴重程度，當?shù)啬退帬顩r，費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。②對于有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服，則可選用環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星。需要靜脈用藥時，可選擇環(huán)丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的β內(nèi)酰胺類,同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。③應(yīng)根據(jù)患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩(wěn)定選擇使用口服或靜脈用藥。住院三天以上，如病情穩(wěn)定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）。5)初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關(guān)注患者的短期療效,如迅速改善患者癥狀,改善肺功能,縮短康復時間;又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險,減少AECOPD的頻度,延長兩次發(fā)作的間期,將細菌負荷降低到最低水平。長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。

10％～20％的AECOPD患者可能會對初始經(jīng)驗治療反應(yīng)不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關(guān)：①導致治療失敗最常見原因是初始經(jīng)驗治療未能覆蓋引起感染病原微生物，如銅綠假單孢菌，金黃色葡萄球菌（包括MRSA），不動桿菌和其它非發(fā)酵菌。②長期使用糖皮質(zhì)激素的患者可能發(fā)生真菌感染。③引起感染的細菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌。④進行有創(chuàng)機械通氣治療的患者并發(fā)院內(nèi)感染。對于這部分初始經(jīng)驗治療失敗的患者，還應(yīng)分析導致治療失敗的其他原因。常見的原因有不適當?shù)乃幬镏委熂捌渌歉腥疽蛩厝绶嗡ㄈ?、心力衰竭等。通常?yīng)采取處理措施包括：①尋找治療無效的非感染因素；②重新評價可能的病原體；③更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單孢菌，耐藥肺炎鏈球菌和非發(fā)酵菌，或根據(jù)微生物學檢測結(jié)果對新的抗菌藥物治療方案進行調(diào)整。5．經(jīng)驗性抗病毒治療的問題1）目前不推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療AECOPD：盡管病毒感染在AECOPD的發(fā)病過程中起了重要作用，尤其是鼻病毒屬。臨床上已經(jīng)嘗試過應(yīng)用多種抗病毒制劑治療鼻病毒屬感染?？共《局苿┌ㄡ槍Π邢蚣毎舾行?、病毒附著、受體阻斷、病毒外膜、病毒RNA復制和病毒蛋白合成等各種類型的抗病毒藥物。但是，臨床研究發(fā)現(xiàn)除了神經(jīng)氨酸酶抑制劑（如：扎那米韋）和金剛烷胺能治療流感外，其他所有抗病毒藥物均未證實有臨床治療效應(yīng)，而且常常出現(xiàn)明顯的副作用和缺乏耐受性。目前沒有任何抗病毒藥物批準用于治療鼻病毒屬感染，尤其是鼻病毒屬感染誘發(fā)的AECOPD。2）對疑有流感的AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療時，需注意發(fā)病時間：2011年歐洲呼吸學會頒布的“成人下呼吸道感染的診治指南（概述）”特別指出：現(xiàn)在不推薦對于懷疑流感感染的AECOPD患者進行經(jīng)驗性抗病毒治療?？共《局委焹H適用于出現(xiàn)流感癥狀（發(fā)熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間小于2天、并且正處于流感爆發(fā)時期的高?；颊?。6．呼吸興奮劑：目前AECOPD患者發(fā)生呼吸衰竭時不推薦使用呼吸興奮劑。只有在無條件使用或不建議使用無創(chuàng)通氣時，可使用呼吸興奮劑。7．其他治療措施：在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測下適當補充液體和電解質(zhì)；注意維持液體和電解質(zhì)平衡；注意營養(yǎng)治療，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養(yǎng)；注意痰液引流，積極排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)；識別并治療伴隨疾病(冠心病、糖尿病、高血壓等合并癥)及并發(fā)癥(休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等)。六、AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時機械通氣應(yīng)該掌握適應(yīng)證AECOPD患者并發(fā)呼吸衰竭時機械通氣的臨床應(yīng)用目的：

①糾正嚴重的低氧血癥，增加

PaO２，使

SaO２＞

90％，改善重要臟器的氧供應(yīng)；②治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復

PaCO２至正常范圍；③緩解呼吸窘迫，當原發(fā)疾病緩解和改善時，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀；④糾正呼吸肌群的疲勞。⑤降低全身或心肌的氧耗量：當AECOPD患者因呼吸困難，呼吸肌群或其它肌群的劇烈活動、損害全身氧釋放并使心臟的負荷增加時，此時應(yīng)用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。1.

無創(chuàng)機械通氣（NIV）的適應(yīng)證和相對禁忌證：AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭或慢性呼吸衰竭急性加重時，NIV的適應(yīng)證和相對禁忌證見表5。AECOPD時無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)以及死亡率。表5：

AECOPD患者

NIV的適應(yīng)證和相對禁忌證

NIV的適應(yīng)證

：至少符合以下一個條件：

呼吸性酸中毒(動脈血

pH≤7.35

和/或PaCO2＞

45

mmHg)；嚴重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞；呼吸功增加；例如應(yīng)用輔助呼吸肌呼吸，出現(xiàn)胸腹矛盾運動；或者肋間隙肌群收縮。

NIV的相對禁忌證呼吸停止或呼吸明顯抑制心血管系統(tǒng)不穩(wěn)定（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術(shù)顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷

2.有創(chuàng)通氣指證：對于AECOPD患者，早期NIV的干預(yù)明顯減少了有創(chuàng)通氣的使用，但對于有NIV禁忌或使用NIV失敗的嚴重呼吸衰竭患者，一旦出現(xiàn)嚴重的呼吸形式、意識、血流動力學等改變，應(yīng)及早插管改用有創(chuàng)通氣。AECOPD并發(fā)呼吸衰竭時有創(chuàng)通氣指證見表6。

表6：

AECOPD患者有創(chuàng)通氣指證

不能耐受NIV或NIV治療失?。ɑ虿贿m合NIV）

呼吸或心跳停止

呼吸停止伴有意識喪失

精神狀態(tài)受損，嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制

嚴重誤吸

長期不能排出呼吸道的分泌物

心率＜

50/min

伴有意識喪失

嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應(yīng)；

嚴重的室性心律失常；

威脅生命的低氧血癥，不能耐受NIV;七、適當處理慢阻肺急性加重的并發(fā)癥病情嚴重的

AECOPD患者常常有多種并發(fā)癥，加強對并發(fā)癥的早期診斷和治療可以改善這些患者的預(yù)后。1.

慢阻肺急性加重并發(fā)心力衰竭和心律紊亂

AECOPD并發(fā)右心衰竭時，有效地控制呼吸道感染，應(yīng)用支氣管擴張劑，改善缺氧和高碳酸血癥，再配合適當應(yīng)用利尿劑，即可控制右心衰竭，通常無需使用強心劑。但對某些AECOPD患者，在呼吸道感染基本控制后，單用利尿劑不能滿意地控制心力衰竭時或患者合并左心室功能不全時，可考慮應(yīng)用強心劑治療。

(1)利尿劑的應(yīng)用：適于頑固性右心衰竭、明顯水腫及合并急性左心衰的AECOPD患者。一般選用緩慢或中速利尿劑，通過應(yīng)用利尿劑來減少血容量及減輕肺水腫，從而改善肺泡通氣及動脈血氧張力。在應(yīng)用利尿劑時，不應(yīng)過快及過猛，以避免血液濃縮，痰粘稠而不易咳出。長期應(yīng)用利尿劑還可產(chǎn)生低鉀血癥，促進腎對碳酸氫鹽的再吸收，從而產(chǎn)生代謝性堿中毒，抑制呼吸中樞和加重呼吸衰竭。

(2)強心劑的應(yīng)用：

AECOPD并發(fā)右心衰竭并不是應(yīng)用強心劑的指證，因為強心劑對這些患者缺乏療效，原因有：①肺血管收縮導致肺血管阻力增加；②右心室前負荷降低，導致心輸出量下降；③應(yīng)用強心劑還會增加心律失常的危險。④應(yīng)用強心劑不能提高右心室射血分數(shù)和改善運動耐量。因此對

AECOPD

并發(fā)右心衰竭的患者不主張常規(guī)應(yīng)用強心劑。AECOPD

患者并發(fā)左心室功能障礙時可適當應(yīng)用，但需十分小心。這是因為慢阻肺患者長期處于缺氧狀態(tài)，對洋地黃的耐受性低，治療量與中毒量相當接近，容易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。使用強心劑時劑量宜小。

(3)心律失常的治療：

AECOPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時常出現(xiàn)心律紊亂，心律紊亂即可由疾病本身及其引起的代謝異常，如感染，缺氧，高碳酸血癥，電解質(zhì)紊亂所引起，也可為醫(yī)源性，如洋地黃過量、擬交感神經(jīng)藥和茶堿的使用、右心導管術(shù)等。與原發(fā)性心臟病不同，AECOPD患者的心律紊亂如果不對生命構(gòu)成立即威脅，那么主要治療方法是識別和治療引起心律紊亂的代謝原因—低氧血癥、低鉀血癥、低鎂血癥、呼吸性酸中毒或堿中毒，以及治療原發(fā)病。只要糾正上述誘因，心律失常即可消失。當誘因不能去除或在糾正上述誘因之后仍有心律失常時，可考慮應(yīng)用抗心律失常藥物。一般避免使用β受體阻滯劑，因其能損害肺通氣功能，但可應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑治療，如美托洛爾（Metoprolol）或比索洛爾(bisoprolol)在特定情況下使用是安全的。

2.

AECOPD并發(fā)肺栓塞

慢阻肺是肺栓塞的一項重要危險因素，在住院治療的AECOPD患者中尤為突出。在簡易肺栓塞嚴重程度指數(shù)評估中，慢阻肺作為一項重要的預(yù)測指標。由此可見，AECOPD患者易發(fā)生肺栓塞，AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的發(fā)病率高達24.7％。未經(jīng)治療的肺栓塞，死亡率幾乎為

30％。AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷和治療是臨床工作中的難題，其診斷往往被延誤，而且并發(fā)存在的肺栓塞常常為致死性的。如果高度懷疑AECOPD并發(fā)肺栓塞，臨床上需同時處理AECOPD和肺栓塞。

（1）AECOPD并發(fā)肺栓塞的原因：①低氧血癥導致繼發(fā)性紅細胞增多使血液粘稠度增加、血小板功能異常；②AECOPD

患者并發(fā)肺心病時常伴有右室壁栓子形成；③AECOPD患者的心肺儲備功能差，體力活動受限，長期臥床，深靜脈血栓發(fā)病率增加。AECOPD患者并發(fā)肺栓塞的診斷困難，因為肺栓塞的癥狀和體征均是非特異性的，呼吸困難和低氧血癥又?？捎葾ECOPD所引起。低血壓和（或）高流量吸氧后PaO2不能升至60

mmHg以上常提示肺栓塞可能。

（2）AECOPD并發(fā)肺栓塞的診斷：①螺旋CT和肺血管造影是目前診斷慢阻肺并發(fā)肺栓塞的主要手段；②血漿D-二聚體陰性有助于排除低危患者的急性肺動脈栓塞，故D

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二聚體不升高，是除外肺栓塞的有用指標之一。③核素通氣-血流灌注掃描對AEC