2024年醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方案

2024年醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方案

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方案1

全面落實(shí)省、市關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控工作部署，深入推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)防范排查化解工作，

切實(shí)保障人民群眾健康權(quán)益，根據(jù)市政府辦公室《關(guān)于加強(qiáng)全市醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防控工作的通

知》（連政辦傳（2019）50號(hào)）文件精神，制定我縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防范化解工作實(shí)施方案。

一、指導(dǎo)思想

切實(shí)提高政治站位，從樹牢"四個(gè)意識(shí)"、做到"兩個(gè)維護(hù)"的政治高度，正確看待和評(píng)估

當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防范形勢(shì)，充分認(rèn)清做好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域重大風(fēng)險(xiǎn)防范化解的極端重要性，

時(shí)刻繃緊安全穩(wěn)定這根弦，進(jìn)一步強(qiáng)化紅線意識(shí)和底線思維，以高度負(fù)責(zé)的政治責(zé)任感和歷史使

命感，抓緊抓好醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)工作，切實(shí)保障人民群眾生命健康，維護(hù)社會(huì)大

局穩(wěn)定。

二、重點(diǎn)任務(wù)

各有關(guān)單位要樹立鮮明的問(wèn)題導(dǎo)向和強(qiáng)烈的“答卷"意識(shí)，努力將各類風(fēng)險(xiǎn)隱患防范于未然、

化解于無(wú)形。

（一）全力保障醫(yī)療安全。醫(yī)療質(zhì)量安全是診療活動(dòng)的主線，是保證患者安全的底線，是依

法執(zhí)業(yè)的紅線。全縣醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作量大，醫(yī)護(hù)人員負(fù)擔(dān)重，極易發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量安全事故。特

別是醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、血液相關(guān)安全管理，環(huán)節(jié)多、隱患多。要健全完善醫(yī)療質(zhì)量

安全管理制度，強(qiáng)化醫(yī)院感染預(yù)防控制和血液采集、運(yùn)輸、保存、使用管理，確保醫(yī)療安全。

（二）嚴(yán)密防控公共衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)。要全面落實(shí)好疫苗監(jiān)管責(zé)任和制度措施，加強(qiáng)預(yù)防接種

安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行"三查七對(duì)”等規(guī)章制度，確保疫苗儲(chǔ)存、運(yùn)輸、使用等環(huán)節(jié)安全可控。要

嚴(yán)控各類傳染病，一旦發(fā)生呼吸道傳染病、腸道傳染病、血液傳播類傳染病、人畜共患傳染病、

輸入性傳染病、不明原因疾病等群體性暴發(fā)疫情，要及時(shí)后動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，做好病例救治和隔離、

檢測(cè)、感染控制、疫情處置等工作。要強(qiáng)化職業(yè)健康安全管理，全面掌握本地區(qū)企業(yè)主體責(zé)任落

實(shí)情況徹底排查產(chǎn)生職業(yè)病危害的企業(yè)的職業(yè)病危害現(xiàn)狀，督促用工單位落實(shí)職業(yè)病防控制度、

完善防控設(shè)施設(shè)備，防止發(fā)生職業(yè)病危害事件。

（三）堅(jiān)決防范化解安全生產(chǎn)領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)。要嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，全力抓好醫(yī)療衛(wèi)生單

位的安全生產(chǎn)工作。要結(jié)管夏季高溫、用電高峰等特點(diǎn)，深入開展消防安全排查整治，消除各類

火災(zāi)隱患。要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院建筑、車輛、電梯等重點(diǎn)設(shè)施和危險(xiǎn)化學(xué)品等重點(diǎn)物品的管理，嚴(yán)防非

醫(yī)療因素引起的意外事件發(fā)生。要切實(shí)加強(qiáng)后勤管理，保障食堂食品安全，嚴(yán)防食物中毒事件發(fā)

生。

（四）統(tǒng)籌抓好其他風(fēng)險(xiǎn)防控工作。要高度重視健康信息數(shù)據(jù)安全，按照"誰(shuí)收集誰(shuí)負(fù)責(zé)、

誰(shuí)使用誰(shuí)負(fù)責(zé)、誰(shuí)運(yùn)維誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，切實(shí)做好信息數(shù)據(jù)安全保障工作。要積極做好信訪維穩(wěn)

工作，突出抓好"失獨(dú)家庭"人群落細(xì)落實(shí)各項(xiàng)扶助政策防止發(fā)生集體赴省進(jìn)京上訪等事件。

要加強(qiáng)醫(yī)療糾紛預(yù)防，依法處置醫(yī)療糾紛，保持對(duì)涉醫(yī)違法犯罪嚴(yán)打高壓態(tài)勢(shì)，對(duì)傷醫(yī)、闈醫(yī)、

辱醫(yī)行為快速處置。要深入開展廉政風(fēng)險(xiǎn)防控，壓實(shí)黨風(fēng)廉政建設(shè)主體責(zé)任，組織開展重點(diǎn)領(lǐng)域

專項(xiàng)治理，防止發(fā)生收受叵扣等賄賂案件。要抓好公立醫(yī)院債務(wù)化解、醫(yī)療機(jī)構(gòu)編外人員管理等

工作，保障醫(yī)療衛(wèi)生秩序穩(wěn)定。

三、工作步驟

（一）風(fēng)險(xiǎn)排查階段（7月31日前完成）。圍繞上述醫(yī)療、公共衛(wèi)生、安全生產(chǎn)等重點(diǎn)，

對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的各個(gè)領(lǐng)域、各個(gè)科室、各個(gè)流程和各個(gè)省位，全面深入開展拉網(wǎng)式排查，查實(shí)

查準(zhǔn)存在的各類風(fēng)險(xiǎn)隱患和突出問(wèn)題。在此基礎(chǔ)上，每個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生單位都要制定風(fēng)險(xiǎn)防范化解工

作方案，列出問(wèn)題清單，提出整改措施，明確具體責(zé)任人，排出整改時(shí)間表。

（二）整改落實(shí)階段（8月31日前完成）0對(duì)排查出來(lái)的問(wèn)題，切實(shí)加大整改力度，邊直

邊改、即知即改、分類整改。對(duì)能馬上整改的問(wèn)題立即采取措施，及時(shí)整改到位；對(duì)一時(shí)無(wú)法整

改到位的，要制定詳細(xì)整改方案，明確整改措施、時(shí)間進(jìn)度，確保今年8月底前，各項(xiàng)整改工

作全部落實(shí)到位。要嚴(yán)防死守，徹底杜絕發(fā)生各類重大責(zé)任事故。

（三）總結(jié)提升階段（9月1日以后）。對(duì)全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防范化解工作進(jìn)行全面總

結(jié)，形成總結(jié)性材料上報(bào)市政府。同時(shí)，進(jìn)一步完善制度規(guī)范，構(gòu)建科學(xué)的制度體系，堵住監(jiān)管

漏洞。著力完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制，包括風(fēng)險(xiǎn)研判、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、橫向協(xié)同、縱向聯(lián)動(dòng)、防控責(zé)任落實(shí)

等各個(gè)方面，不斷提升風(fēng)險(xiǎn)防范化解能力。

四、保障機(jī)制

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防范化解工作是一項(xiàng)全局性、綜合性、戰(zhàn)略性工作，要以對(duì)黨的事業(yè)和人

民高度負(fù)責(zé)的態(tài)度，打好主動(dòng)仗，堅(jiān)決守住全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的安全穩(wěn)定底線。

（-）強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。要將防范化解重大風(fēng)險(xiǎn)工作作為一項(xiàng)重大政治任務(wù)抓緊抓實(shí)?？h政府

成立由分管負(fù)責(zé)同志任組長(zhǎng)、縣衛(wèi)健委主要負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)、各有關(guān)單位分管負(fù)責(zé)同志為成員

的縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防范化解工作領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)籌推進(jìn)全縣醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域風(fēng)險(xiǎn)防范化解工作。

縣衛(wèi)健部門嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任，主要負(fù)責(zé)同志要切實(shí)擔(dān)負(fù)起第一責(zé)任人的責(zé)任。全縣各醫(yī)療

衛(wèi)生單位要嚴(yán)格落實(shí)主體責(zé)任，履行好工作職責(zé)。

（二）強(qiáng)化督導(dǎo)檢查?？h政府將組織相關(guān)部門和專家，不定期地組織對(duì)全縣各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)

構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)隱患整改情況進(jìn)行全巷蓋式督導(dǎo)做到無(wú)死角、無(wú)遺漏確保各項(xiàng)措施不折不扣落實(shí)到位、

各類風(fēng)險(xiǎn)隱患排查化解到位。對(duì)官僚主義不作為、形式主義走過(guò)場(chǎng)的將在全縣通報(bào)，對(duì)未按規(guī)定

開展排查和整改導(dǎo)致責(zé)任事件發(fā)生的，依法依規(guī)從嚴(yán)追究責(zé)任.

（三）強(qiáng)化突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力。要切實(shí)增強(qiáng)突發(fā)事件應(yīng)對(duì)能力和引導(dǎo)處置網(wǎng)絡(luò)輿情能力，一

旦發(fā)生責(zé)任事故，第一時(shí)間上報(bào)、第一時(shí)間處置，邊處置、邊匯報(bào)，以便縣委、縣政府及時(shí)了解

情況、加強(qiáng)指導(dǎo)，并適時(shí)發(fā)出正面聲音、權(quán)威聲音，防止個(gè)別事件通過(guò)自媒體持續(xù)放大。要完善

應(yīng)急預(yù)案，盡最大努力把事態(tài)消除在萌芽狀態(tài)，切實(shí)維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定大局。

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方案2

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)是指衛(wèi)生技術(shù)人員在從事醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中存在的對(duì)患者或醫(yī)護(hù)人員造成的危險(xiǎn)

因素。對(duì)患方是指存在于整個(gè)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能會(huì)對(duì)息者導(dǎo)致?lián)p害或傷殘事件的危險(xiǎn)因素，

對(duì)醫(yī)務(wù)人員是指在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中發(fā)生醫(yī)療失誤或過(guò)失導(dǎo)致的不安全事件的風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理是指醫(yī)院有組織地、系統(tǒng)地消除或減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)對(duì)病人或醫(yī)務(wù)人員的危害及經(jīng)

濟(jì)損失的活動(dòng)，即通過(guò)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分析，尋求風(fēng)險(xiǎn)防范措施，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

為進(jìn)一步增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者就醫(yī)及醫(yī)務(wù)

人員自身安全,特制定并方案。

一、指導(dǎo)原則

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的重要責(zé)任人，要對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)見性，注意發(fā)現(xiàn)醫(yī)療流

程管理中的漏洞和缺陷，關(guān)注高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié)，力求控制。難以避免的風(fēng)險(xiǎn)，一定要向患者交代清楚，

征得患者書面同意后方可實(shí)施。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理領(lǐng)導(dǎo)小組：

（一）成員名單

組長(zhǎng)：陳壽川（院長(zhǎng)）

副組長(zhǎng)：王輝（副院長(zhǎng)）

成員：院力公室醫(yī)務(wù)科護(hù)理部門診部院感科藥劑科后勤服務(wù)部設(shè)備科

領(lǐng)導(dǎo)小組工作辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，謝丹任辦公室主任，饒家均、令狐曉夢(mèng)、倪琨任工作人員，

負(fù)責(zé)日常管理工作。

（二）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：

1.審議醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)管理年度工作報(bào)告；批準(zhǔn)重大決策的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告；確定醫(yī)院風(fēng)瞼管理總體

目標(biāo)；批準(zhǔn)風(fēng)險(xiǎn)管理策略和重大風(fēng)險(xiǎn)管理解決方案。

2.了解和掌握醫(yī)院面臨的各項(xiàng)重大風(fēng)險(xiǎn)及其風(fēng)險(xiǎn)管理現(xiàn)狀，做出有效控制風(fēng)險(xiǎn)的決策。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是醫(yī)療過(guò)程中超前防范醫(yī)患糾紛，確保醫(yī)療安全的有效方法。其范圍包括：

（-）診療護(hù)理過(guò)程

1.危重患者到達(dá)急診科后，醫(yī)護(hù)人員未及時(shí)搶救。

2.門（急）診醫(yī)師對(duì)危重患者未執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)病情涉及多科的患者，首診醫(yī)師未

按患者的主要病情收住相應(yīng)科室。

3.對(duì)危重患者，會(huì)診醫(yī)師和醫(yī)技科室的醫(yī)（技）師在接到會(huì)診邀請(qǐng)后，未在10分鐘內(nèi)到達(dá)

現(xiàn)場(chǎng)診查患者。

4.會(huì)診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會(huì)診記錄。

5.三級(jí)醫(yī)師查房不及時(shí)或記錄內(nèi)容不規(guī)范。

6.科室二線或三線值班人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通或不能及時(shí)到位。

7.患者病情突然惡化且經(jīng)初步處理效果不佳時(shí)，未及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看病人或請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)

診。

8.對(duì)疑難、危重病例未及時(shí)提請(qǐng)科內(nèi)病例討論或科間會(huì)診。

9.對(duì)危重患者未做床旁交接班，或未將危重患者的病情、處理事項(xiàng)寫入交班記錄。

10.高風(fēng)險(xiǎn)、高難度的擇期手術(shù)未在術(shù)前上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

11.麻醉師缺少術(shù)前、術(shù)后麻醉訪視記錄，或術(shù)后患者返回病房24小時(shí)內(nèi)未診查患者.

12.醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情觀察不仔細(xì)，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化。

13.醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е率中g(shù)未能按期進(jìn)行。

14.未落實(shí)輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，或檢驗(yàn)項(xiàng)目不齊全，或知情同意書簽署不規(guī)范。

15.護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑或未認(rèn)真執(zhí)行查對(duì)制度。

16.錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)藥物。

17.處方中藥物出現(xiàn)用法錯(cuò)誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過(guò)極量而未注明。

18.違反相關(guān)規(guī)定使用醫(yī)用毒性藥品及放射性藥品。

19.采取標(biāo)本時(shí)，采錯(cuò)標(biāo)本、貼錯(cuò)標(biāo)簽、用錯(cuò)試管等非患者原因?qū)е虏杉坎粔蛐柚匦虏扇　?/p>

20、無(wú)菌操作觀念不強(qiáng)，消毒隔離制度不落實(shí)或方法欠妥，存在院內(nèi)患者交叉感染的隱患。

21.漏報(bào)、錯(cuò)報(bào)、遲報(bào)傳染病，或遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、集體中毒等必須動(dòng)員全院

力量搶救的病員時(shí)，未及時(shí)上報(bào)。

22.因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科,轉(zhuǎn)出科室未及時(shí)聯(lián)系轉(zhuǎn)入科室或轉(zhuǎn)入科室無(wú)正當(dāng)理由

拖延轉(zhuǎn)入。

23.搶救設(shè)備及藥品準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致患者搶救不及時(shí)，

24.其他未引起人身?yè)p害后果，但由患者投訴的診療行為。

（二）醫(yī)療文書書寫

1.0（急）診醫(yī)師未按時(shí)書寫病歷或記載內(nèi)容不全。

2.未把患者不配合診療、拒絕診療或自動(dòng)強(qiáng)行出院等特殊情況記錄在門（急）診病歷或住院

病歷中。

3.未在門（急）診或住院病歷中記錄藥物過(guò)敏史等重要內(nèi)容。

4.未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成住院病歷、首次病程、搶救記錄、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄等。

5.未及時(shí)與患者簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種知情同意書、溝通記錄.

6.二級(jí)以上手術(shù)未及時(shí)進(jìn)行術(shù)前討論，或缺乏必要的輔助檢查報(bào)告，或無(wú)術(shù)前小結(jié)、術(shù)中注

意事項(xiàng)及術(shù)后觀察要點(diǎn)等。

7.術(shù)中記錄不準(zhǔn)確、不完整，對(duì)術(shù)中陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)描述不細(xì)，或?qū)πg(shù)中出現(xiàn)的意外和失誤未能如

實(shí)反映，甚至在記錄中造假、隱瞞。

8.對(duì)危重患者未及時(shí)向其家屬下達(dá)病危通知書，或缺少與家屬的談話并簽字的記錄，或有記

錄而無(wú)家屬簽字。

9.凡決定轉(zhuǎn)科的患者，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科記錄，對(duì)轉(zhuǎn)院或自動(dòng)出院的患者，未及時(shí)簽訂自

動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）同意書。

10.病歷涂改嚴(yán)重，書寫錯(cuò)誤或缺乏病案內(nèi)涵質(zhì)量的重要醫(yī)療內(nèi)容，或造成病歷等資料缺損、

丟失。

（三）醫(yī)技后勤

1.搶救藥品、材料未及時(shí)補(bǔ)充、更換。

2.供應(yīng)過(guò)期物品、過(guò)期滅菌器械或不合格材料。

3.急救設(shè)備、器材出現(xiàn)故障。

4.醫(yī)技科室對(duì)于儀器、設(shè)備疏于檢測(cè)維修，導(dǎo)致檢驗(yàn)檢查結(jié)果失真。

5.醫(yī)技科室疏于查對(duì)，弄錯(cuò)標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。

6.漏填、錯(cuò)報(bào)檢驗(yàn)檢查結(jié)果，或丟失檢直申請(qǐng)單、結(jié)果報(bào)告單。

7.檢驗(yàn)檢杳標(biāo)本丟失。

8.特殊檢驗(yàn)標(biāo)本，病理標(biāo)本保留（存）時(shí)間短于規(guī)定時(shí)間。

9.檢驗(yàn)檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時(shí)，未于臨床科室及時(shí)聯(lián)系并提議重新檢查，發(fā)現(xiàn)檢查目

的以外的陽(yáng)性結(jié)果未主動(dòng)上報(bào)。

10.藥劑科未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過(guò)極量等.

11.供電、供氧、供水系統(tǒng)未定期檢測(cè)而影響使用。

12.停電、停水未及時(shí)通知到病人或停電、停水未按應(yīng)急預(yù)案處理。

（四）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1.態(tài)度冷漠，語(yǔ)音粗暴。

2.玩忽職守，擅離崗位。

3.夸大療效及對(duì)不良預(yù)后估計(jì)不足。

4.醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、手術(shù)、發(fā)藥過(guò)程中有聊天、打手機(jī)等不良行為。

5.不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。

6.出現(xiàn)其他醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問(wèn)題。

(五)醫(yī)護(hù)人員安全

L診療、手術(shù)過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)務(wù)人員身體傷害事件，包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥物、

傳染病等導(dǎo)致的傷害。

2.診療過(guò)程中醫(yī)務(wù)人員人身安全受到威脅及傷害。

二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分為三級(jí)預(yù)警：

1.一級(jí)預(yù)警：雖發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，但未產(chǎn)生后果，未引起醫(yī)療糾紛。

2.二級(jí)預(yù)警：

(1)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，未產(chǎn)生后果，或產(chǎn)生的后果較輕，但病人已投訴。

(2)一年內(nèi)，發(fā)生兩次一級(jí)預(yù)警的。

3.三級(jí)預(yù)警：

(1)發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果或造成患者死亡，釀成嚴(yán)重糾紛。

(2)由于各種"不作為"因素，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)損壞的.

(3)嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)事件，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)損害的。

(4)一年內(nèi)，發(fā)生兩次二級(jí)預(yù)警的。

三、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范

(-)醫(yī)療管理方面

1.因醫(yī)院內(nèi)部對(duì)各科室的人力、技術(shù)、設(shè)備配置等不同，客觀上會(huì)造成對(duì)某些疾病診治水平

的差異，故各臨床、門診科室應(yīng)盡量按照本科室疾病收治范圍收治并診療患者。

2.在手術(shù)科室要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級(jí)制度，對(duì)科室手術(shù)級(jí)別及人員資質(zhì)進(jìn)行規(guī)范。

3.醫(yī)院統(tǒng)一醫(yī)療、護(hù)理流程，制定各項(xiàng)診療操作規(guī)范，并強(qiáng)化環(huán)節(jié)控制。

4.保障醫(yī)療信息通暢，強(qiáng)化出現(xiàn)問(wèn)題后逐級(jí)上報(bào)機(jī)制，杜絕出現(xiàn)醫(yī)療問(wèn)題后隱瞞不報(bào)現(xiàn)象，

加強(qiáng)不良事件防范及上報(bào)力度，規(guī)避同一問(wèn)題重犯的風(fēng)險(xiǎn)。

（二）醫(yī)務(wù)人員能力和道德修養(yǎng)

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療活動(dòng)的主體，是降｛氐醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基本要素，提高醫(yī)務(wù)人員的綜合素質(zhì)，規(guī)范

醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，對(duì)于降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和提高醫(yī)療質(zhì)量有著舉足輕重的意義，因此，醫(yī)院要定

期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和業(yè)務(wù)培訓(xùn)，通過(guò)分析討論、批評(píng)教育和必要的經(jīng)濟(jì)處罰等形

式，來(lái)提高全院職工風(fēng)險(xiǎn)防范的意識(shí)和能力。

（三）設(shè)施問(wèn)題

1搶救設(shè)備及藥品,必須定期檢查，維護(hù)并有相應(yīng)記錄，使其處于完好備用狀態(tài)。保障對(duì)危

重病人的搶救及時(shí)性，提高搶救成功率。對(duì)于搶救設(shè)備的附件，如電源插座等，一并列入檢查范

圍。

2.對(duì)實(shí)驗(yàn)室檢查設(shè)備及全院其他檢查設(shè)備，必須定期檢查及按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行質(zhì)控,避免出現(xiàn)

錯(cuò)誤報(bào)告，誤導(dǎo)臨床醫(yī)師對(duì)患者的診斷治療。

四、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范管理的監(jiān)控程序

（-）科室管控機(jī)制

1.各科室建立不良事件登記本，指定專人負(fù)責(zé)，對(duì)發(fā)生的各類不良事件要及時(shí)登記并上報(bào)相

應(yīng)職能部門。

2.科主任或上級(jí)醫(yī)師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、規(guī)范診療行為等措施，對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)

量進(jìn)行檢查及監(jiān)督，從中發(fā)現(xiàn)潛在的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，及時(shí)指出錯(cuò)誤并改進(jìn)，防止醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)

的擴(kuò)大或造成不良后果。

3.科室質(zhì)量與安全管理小組在科主任和護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，定期對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量與安全進(jìn)行檢

查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)，及時(shí)認(rèn)真分析討論，制定糾正措施，并監(jiān)督整改。

4.對(duì)嚴(yán)重的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和差錯(cuò)科室必須及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科或護(hù)理部，如隱瞞不報(bào)者，一經(jīng)查實(shí)，

從嚴(yán)處理。

（二）醫(yī)院管理機(jī)制

1.通過(guò)對(duì)科室的定期檢杳及隨機(jī)抽查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患。

2.調(diào)查分析發(fā)生醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的原因，判定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的性質(zhì)，根據(jù)情節(jié)及責(zé)任，要求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)

任人或科室限期整改。

3.檢查、監(jiān)督醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)事科室和責(zé)任人對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的整改情況，對(duì)于整改情況進(jìn)行書面總

結(jié)并存檔。

五、處罰

1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處罰堅(jiān)持以教育為主，處罰為輔的原則。

2.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)處罰分為：口頭警告，書面檢討，通報(bào)批評(píng)，技術(shù)職稱低聘，待崗學(xué)習(xí)，追償經(jīng)

責(zé)任等。

3.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任人或科室根據(jù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重程度，分別予以上述處罰，對(duì)構(gòu)成醫(yī)療糾紛的，

則按醫(yī)療糾紛處理規(guī)定執(zhí)行.

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方案3

為進(jìn)一步加強(qiáng)我市醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染預(yù)防與控制工作，完善工作機(jī)制，細(xì)化工作措施，查找梳理

主要問(wèn)題和關(guān)健風(fēng)險(xiǎn)，采取針對(duì)性措施消除感染隱患，防止發(fā)生感染暴發(fā)事件，有效提升我市醫(yī)

療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染防控能力和水平，守住醫(yī)療治療安全底線，維護(hù)人民群眾健康權(quán)益，特制定本工

作方案。

一、排查整治原則

（-）覆蓋全部機(jī)構(gòu)。俳查整治覆蓋全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)辦醫(yī)

療機(jī)構(gòu)，在全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、拉網(wǎng)式、不留死角的專項(xiàng)排查整治。

（二）突出重點(diǎn)科室。重點(diǎn)針對(duì)容易發(fā)生院內(nèi)感染的血液透析室、新生兒病房、發(fā)熱門診、

急診、感染性疾病科、呼吸科、重癥監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、口腔科、介入手術(shù)

室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)中心等。

（三）督促整改提高。各單位要建立排直問(wèn)題臺(tái)賬，摸清底數(shù)，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題隱患實(shí)行限期

整改、銷號(hào)管理。對(duì)存在嚴(yán)重問(wèn)題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和有關(guān)科室遂行停業(yè)整頓，做好患者分流，維護(hù)正

常醫(yī)療秩序。

二、排查整治重點(diǎn)內(nèi)容

（-）醫(yī)院感染防控組織建立及管理要求。

1.建立健全院感組織架構(gòu)。一是住院床位總數(shù)在100張以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要成立獨(dú)立的具有

行政管理職能的醫(yī)院感控部門，不得合并在醫(yī)務(wù)、護(hù)理等職能部門內(nèi)；住院床位總數(shù)在100張

以下的，醫(yī)院感控工作可以單設(shè)也可以指定相關(guān)部門管理。二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立"醫(yī)院感染管理

委員會(huì)-醫(yī)院感染管理部門/?；蚣媛毴藛T（臨床科室醫(yī)院感染管理小組）"三級(jí)感控體系，有制

度及職責(zé)，定期召開會(huì)議，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。三是加強(qiáng)感控專業(yè)人員隊(duì)伍配備。非定點(diǎn)醫(yī)院原則上

按照150-200張實(shí)際使用病床（含口腔綜合治療臺(tái)，下同）配備1名專職感控人員.100張以

下實(shí)際使用病床配備2名專職感控人員；100-500張實(shí)際使用病床配備不少于4名專職感控人

員；500張以上實(shí)際使用病床，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別，按照每增加150-200張實(shí)際使用病床增配

1名專職感控人員。各科室應(yīng)當(dāng)至少指定1名醫(yī)務(wù)人員，作為本科室的兼職感控人員，鼓勵(lì)同時(shí)

配備兼職感控醫(yī)師和護(hù)士。實(shí)際使用病床數(shù)多于50張的科室，應(yīng)當(dāng)每50張床至少配備1名兼

職感控人員。定點(diǎn)醫(yī)院感控人員配備數(shù)量應(yīng)當(dāng)保持在非定點(diǎn)醫(yī)院的L5-2倍。四是感控部門負(fù)責(zé)

人由副高級(jí)以上職稱人員擔(dān)任并專職從事感控工作五年以上，掌握相關(guān)業(yè)務(wù)知識(shí)和技能；定點(diǎn)醫(yī)

院隔離病區(qū)要設(shè)置感控工作專班，根據(jù)床位規(guī)模配備充足的感控專職人員，與其他醫(yī)務(wù)人員共同

在隔離病區(qū)開展工作，確保各項(xiàng)感控措施落實(shí)到位，并享受相應(yīng)疫情防控待遇；承擔(dān)市、縣院感

質(zhì)控中心工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要增配1-2名感控專職人員，承擔(dān)本區(qū)域醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控督導(dǎo)、人員培

訓(xùn)等工作。五是臨床科室指定專人負(fù)責(zé)本科室感控工作，按照《病區(qū)醫(yī)院感染管理規(guī)范》要求成

立臨床科室醫(yī)院感染管理小組，人員配備符合要求，監(jiān)督各項(xiàng)感控制度和措施落實(shí)到位。六是明

確感控管理部門、醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、護(hù)理、臨床檢驗(yàn)以及各臨床科室的職責(zé)分工，強(qiáng)化感控"人人有

責(zé)"，壓實(shí)部門責(zé)任。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要組建多職能部門聯(lián)合的感控巡查小組，定期對(duì)感控工作進(jìn)行巡

查督導(dǎo)，建立問(wèn)題臺(tái)賬，逐項(xiàng)落實(shí)整改。

2.建立健全工作機(jī)制。定點(diǎn)醫(yī)院要有規(guī)范的院內(nèi)新冠肺炎病例報(bào)告、收治、會(huì)診、轉(zhuǎn)診及出

院工作流程制度。定點(diǎn)醫(yī)院和非定點(diǎn)醫(yī)院均要建立院內(nèi)感控巡查整改制度，定期對(duì)各科室進(jìn)行巡

查，梳理風(fēng)險(xiǎn)隱患，建立問(wèn)地臺(tái)賬，銷賬落實(shí)。要完善感控工作制度和預(yù)警機(jī)制，優(yōu)化工作流程，

制定不同情況下的應(yīng)急預(yù)案。要建立健康狀況監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，每日?qǐng)?bào)告工作人員健康狀況。

（二）重點(diǎn)崗位（科室）的布局與工作流程要求。

1.預(yù)檢分診點(diǎn)。一是依據(jù)自治區(qū)衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步力后雖全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)檢分診和發(fā)熱門診

設(shè)置管理工作的通知》，合理設(shè)置患者出入通道、醫(yī)務(wù)人員出入通道。二是門急診預(yù)檢分診點(diǎn)位

置醒目，標(biāo)識(shí)清楚，通風(fēng)良好；備有口罩、體溫表、手衛(wèi)生設(shè)施、醫(yī)療廢物桶、發(fā)熱患者基本情

況登記表等；設(shè)置社交距離、患者告知標(biāo)識(shí)。三是預(yù)檢分診每班不少于2名醫(yī)務(wù)人員，個(gè)人防

護(hù)到位。四是對(duì)進(jìn)入門急診的人員進(jìn)行體溫檢測(cè)+健康碼識(shí)別+流行病學(xué)史問(wèn)詢，發(fā)現(xiàn)發(fā)熱等10

大相關(guān)癥狀的可疑患者按流程專人引導(dǎo)至哨點(diǎn)診室或發(fā)熱門診。五是要完善三級(jí)預(yù)檢分診制度，

患者通過(guò)門診預(yù)檢分診點(diǎn)進(jìn)入門診部，在相關(guān)科室、診室還要分別進(jìn)行預(yù)檢分診，發(fā)現(xiàn)可疑患者

盡快規(guī)范引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診。

2.核酸采樣點(diǎn)。一是依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)工作手冊(cè)》（試行第二版），根

據(jù)不同采集對(duì)象分別設(shè)置發(fā)熱患者（設(shè)置在發(fā)熱門診）、"應(yīng)檢盡檢"和"愿檢盡檢”采樣點(diǎn)，

避免交叉感染。二是采樣點(diǎn)設(shè)置應(yīng)遵循安全、科學(xué)、便民的原則，設(shè)置為獨(dú)立空間，具備通風(fēng)條

件，內(nèi)部劃分相應(yīng)的清潔區(qū)和污染區(qū)，配備手衛(wèi)生設(shè)施或裝置。三是采樣點(diǎn)需設(shè)立清晰的指引標(biāo)

識(shí)，并明確采樣流程和注意事項(xiàng)。設(shè)立獨(dú)立的等候區(qū)域，盡可能保證人員單向流動(dòng)，落實(shí)"1米

線”間隔要求，嚴(yán)控人員曳度，杜絕交叉感染情況發(fā)生。匹是規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)核酸采樣頻次，對(duì)高

風(fēng)險(xiǎn)崗位工作人員開展核酸檢測(cè)頻率達(dá)到隔日一次，非高風(fēng)險(xiǎn)一線工作人員每周一次。五是采樣

人員防護(hù)裝備要求：N95及以上防護(hù)口罩、護(hù)目鏡、防護(hù)服、乳膠手套、防水靴套；如果接觸

患者血液、體液、分泌物或排泄物，戴雙層乳膠手套；手套被污染時(shí)，及時(shí)更換外層乳膠手套。

每采一個(gè)人應(yīng)當(dāng)進(jìn)行嚴(yán)格手消毒或更換手套。

3.過(guò)渡病房。一是過(guò)渡病房用于收治暫無(wú)核酸檢測(cè)結(jié)果的急診患者或者隔離排查可疑的住院

患者。過(guò)渡病室不需按"三區(qū)兩通道"設(shè)置。二是過(guò)渡病室宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，不應(yīng)穿插在普通

病區(qū)中間，通風(fēng)良好，標(biāo)識(shí)明確，應(yīng)有防護(hù)用品穿脫空間，單人單間安置患者。三是建立相關(guān)工

作制度及流程，病區(qū)（房）內(nèi)發(fā)現(xiàn)新冠感染疑似或確診患者時(shí)，即刻啟動(dòng)相關(guān)應(yīng)急預(yù)案，按規(guī)范

要求實(shí)施及時(shí)有效隔離、救治和轉(zhuǎn)診。

4.發(fā)熱門診。一是依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（第二版）》，發(fā)

熱門診應(yīng)按照"三區(qū)兩通道”設(shè)置，即污染區(qū)、潛在污染區(qū)、清潔區(qū)和清潔通道（醫(yī)務(wù)人員和清

潔物品）、污染通道（患者和污染物品）。各分區(qū)之間應(yīng)有物理隔斷，各區(qū)域和通道出入口設(shè)有

醒目標(biāo)識(shí)。二是各區(qū)域功能用房規(guī)范設(shè)置，污染區(qū)包括候診區(qū)、診室（包括備用診室、1困診室）、

留觀室（設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間）、治療室、掛號(hào)、收費(fèi)、藥房、檢驗(yàn)（配備檢驗(yàn)設(shè)備）、放射檢查設(shè)

備（獨(dú)立CT）、標(biāo)本采集室、衛(wèi)生間、污物保潔和醫(yī)療廢物暫存間等；潛在污染區(qū)包括污染防

護(hù)用品脫卸區(qū)（一區(qū)、二區(qū)）；清潔區(qū)包括更衣室、值班室、防護(hù)用品穿著區(qū)、浴室及衛(wèi)生間等。

三是醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出發(fā)熱門診和留觀病室，應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員穿脫防護(hù)用品規(guī)范流程正確穿脫防

護(hù)用品。在脫卸防護(hù)用品區(qū)域安裝監(jiān)控裝置，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患。

5.發(fā)熱哨點(diǎn)診室。一是規(guī)范設(shè)置,不具備設(shè)置發(fā)熱門診條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中

心，應(yīng)當(dāng)設(shè)置發(fā)熱哨點(diǎn)診室。應(yīng)當(dāng)設(shè)在機(jī)構(gòu)內(nèi)相對(duì)獨(dú)立、通風(fēng)良好的區(qū)域，與普通門（急）診有

實(shí)際物理隔離屏障，符合院感防控要求。應(yīng)至少設(shè)置1間診室和1間臨時(shí)隔離留觀室。有條件

的可設(shè)立三區(qū)雙通道。要有明顯標(biāo)識(shí)，與預(yù)檢分診點(diǎn)相銜接，方便患者就診和轉(zhuǎn)運(yùn)，設(shè)置引導(dǎo)標(biāo)

識(shí)，指引發(fā)熱患者到發(fā)熱哨點(diǎn)診室就診。推廣使用移動(dòng)支付、互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，減少掛號(hào)、收費(fèi)、

化驗(yàn)、醫(yī)療處置和取藥等環(huán)節(jié)帶來(lái)的人員流動(dòng)。二是設(shè)備配備。配置基本診療設(shè)備，同時(shí)，配備

傳染病防控要求的防護(hù)設(shè)備、消毒設(shè)備等。防護(hù)設(shè)備應(yīng)當(dāng)有一定的儲(chǔ)備量。三是人員及防護(hù)。應(yīng)

配備有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、且經(jīng)過(guò)新冠肺炎寄專染病疫情防控救治知識(shí)培訓(xùn)的醫(yī)師及護(hù)理人員，按照

院感防護(hù)級(jí)別要求做好個(gè)人防護(hù)，堅(jiān)持一人一診一室的原則，進(jìn)出發(fā)熱哨點(diǎn)診室，要嚴(yán)格按照院

感防控要求和流程正確穿脫個(gè)人防護(hù)用品，嚴(yán)格落實(shí)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》。四是處理流程。

根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)和檢直檢驗(yàn)結(jié)果等，按規(guī)范排除新冠肺炎等重點(diǎn)傳染病的一般患者，

按照臨床診療規(guī)范或指南提供診療服務(wù)。對(duì)不能排除新冠肺炎等重點(diǎn)傳染病的患者，由接診醫(yī)師

引導(dǎo)患者至隔離留觀處等待轉(zhuǎn)診，并向轄區(qū)衛(wèi)生健康行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告?；颊咿D(zhuǎn)

診后，對(duì)診室及相關(guān)區(qū)域進(jìn)行終末消毒，并做好相關(guān)記錄。

6.隔離病區(qū).一是隔離病區(qū)建筑布局符合呼吸道傳染病防控標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范.將境勺隱入和本土

散發(fā)新冠肺炎確診病例及無(wú)癥狀感染者集中收治于院內(nèi)獨(dú)立區(qū)域的獨(dú)立病房樓。二是隔離病區(qū)應(yīng)

設(shè)在醫(yī)院相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，分為清潔區(qū)、潛在污染區(qū)和污染區(qū)設(shè)立兩通道和三區(qū)之間的緩沖間。

緩沖間兩側(cè)的門不應(yīng)同時(shí)開啟，以減少區(qū)域之間空氣流通。經(jīng)空氣傳播疾病的隔離病區(qū)，應(yīng)設(shè)置

負(fù)壓病室。三是新冠感染疑似患者應(yīng)單人單間隔離安置；無(wú)癥狀感染者、確診患者在條件允許情

況下單間隔離安置，條件不允許可分別同室安置。四是在脫卸防護(hù)用品區(qū)域安裝監(jiān)控裝置，便于

及時(shí)發(fā)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)隱患。五是污染區(qū)內(nèi)應(yīng)配有獨(dú)立包裝的個(gè)人防護(hù)用品和職業(yè)暴露應(yīng)急處置箱，以供

應(yīng)急情況下使用。

7.血液透析室。血透機(jī)消毒情況；復(fù)用血液透析器及管路清洗消毒、廢棄后處理情況，一次

性透析器及管理使用后的處理情況；院感監(jiān)測(cè)記錄、復(fù)用用水及消毒液濃度；醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)

量配備、培訓(xùn)上崗等情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實(shí)侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作

感染防控防范措施，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作；落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

8.新生兒病房及其重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）。建筑布局及工作流程符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和感染控

制的要求；基本設(shè)施、設(shè)備及人員滿足臨床工作需要；新生兒奶瓶和奶嘴清洗消毒，暖箱清潔與

消毒，吸氧用物消毒情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實(shí)侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作

感染防控防范措施，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作；落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)

務(wù)人員感染性職業(yè)暴露防控與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

9.重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）。各種插管的感染控制情況，包括插管及拔管時(shí)間、控制措施等；

醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生情況；呼吸機(jī)的使用情況，包括呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒等；合理選用

抗菌藥物情況；對(duì)發(fā)熱、綠膿桿菌及MRSA特殊感染病人采取對(duì)感染控制措施;醫(yī)護(hù)人員比例

及數(shù)量配備情況；執(zhí)行安全注射規(guī)范；落實(shí)侵入性診療器械臨床應(yīng)用、侵入性臨床操作感染防控

防范措施，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作；落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病感染防控制度措施；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員感

染性職業(yè)暴露防控與標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

（三）加快推進(jìn)發(fā)熱診室建設(shè)。

各縣（市）區(qū)要嚴(yán)格按照《自治區(qū)應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情工作指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)實(shí)施方案的通知》（寧疫指辦發(fā)（2021）18號(hào)）《銀川市應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情

工作指揮部辦公室關(guān)于印發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)熱診室建設(shè)工作方案的通知要求》（銀疫指辦發(fā)

（2021）10號(hào)）要求，在所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）規(guī)范設(shè)置預(yù)檢分診點(diǎn)，村衛(wèi)生室

按照傳染病防控規(guī)范要求開展預(yù)檢分診工作。每個(gè)縣（市）區(qū)至少選擇1家具備條件的基層醫(yī)療衛(wèi)

生機(jī)構(gòu)建設(shè)發(fā)熱門診，不具備設(shè)置發(fā)熱門診條件的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心必須設(shè)置發(fā)熱

哨點(diǎn)診室。所有發(fā)熱門診、發(fā)熱哨點(diǎn)診室必須于今年9月底前建成并規(guī)范運(yùn)行。

（四）合理配置醫(yī)療資源。

合理調(diào)配人力資源和安排班次。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離病區(qū)工作人員要相對(duì)固定，在隔離病區(qū)內(nèi)開

展相關(guān)工作時(shí)，保障每一崗位均有2人同時(shí)在崗。配足、配齊急救、搶救、重癥救治、監(jiān)護(hù)、

檢測(cè)等儀器設(shè)備，做好醫(yī)用耗材、藥品、防護(hù)裝備、消毒月品等各類醫(yī)療用品的儲(chǔ)備工作。

（五）強(qiáng)化人員培訓(xùn)。

要建立感控全員培訓(xùn)制度，制定感控全員培訓(xùn)方案和培訓(xùn)計(jì)劃。定期對(duì)保安、保潔等工勤人

員開展感控培訓(xùn)，確保其掌握感控的基礎(chǔ)衛(wèi)生學(xué)、消毒隔離知識(shí)和個(gè)人防護(hù)知識(shí)與技能，并在工

作中正確運(yùn)用。定期對(duì)發(fā)熱門診、急診、感染性疾病科、呼吸科、口腔科、耳鼻喉科、重癥醫(yī)學(xué)

科、內(nèi)鏡室、血透室、CT檢直室、手術(shù)室等高風(fēng)險(xiǎn)科室和部門開展針對(duì)性培訓(xùn)。

（六）嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)防護(hù)措施要求。

1.嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前、清潔或無(wú)菌操作前、暴露患者血液體液后、接

觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后五個(gè)時(shí)刻立即采取手衛(wèi)生措施。

2.正確使用個(gè)人防護(hù)設(shè)備.工作人員能夠根據(jù)暴露風(fēng)險(xiǎn)和開展的診療操作，正確合理使用醫(yī)

用外科或醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面屏、手套、隔離衣或防護(hù)服等個(gè)人防護(hù)用品。

3.做好診療設(shè)備及環(huán)境清潔消毒、終末消毒。一是做好泠療環(huán)境（空氣、物體表面、地面等）、

醫(yī)療器械、患者用物等的清潔消毒。二是診療環(huán)境優(yōu)先選擇自然通風(fēng)，不具備自然通風(fēng)條件可選

擇機(jī)械通風(fēng)或空氣消毒措施，合理配置新風(fēng)系統(tǒng)、回風(fēng)系統(tǒng)和排風(fēng)系統(tǒng)，建立上送風(fēng)下回區(qū)的氣

流組織形式。三是規(guī)范處理患者呼吸道分泌物、排泄物、嘔吐物，患者出院后嚴(yán)格終末消毒。四

是規(guī)范對(duì)外來(lái)物品的消毒。

4.加強(qiáng)患者及陪護(hù)人員管理。一是嚴(yán)格陪護(hù)及探視管理，定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)不探視、不陪護(hù),

非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不探視，非必須不陪護(hù)，確需陪護(hù)的，要固定陪護(hù)人員，不得隨意進(jìn)出病區(qū)，嚴(yán)

格限制行進(jìn)路線和活動(dòng)范圍。陪護(hù)人員在進(jìn)入病區(qū)前應(yīng)持有核酸檢測(cè)陰性報(bào)告。二是合理確定病

床使用比例，病床間距不小于0.8米，禁止加床。三是指導(dǎo)、監(jiān)督患者做好個(gè)人防護(hù)，住院患者

在病情允許的前提下應(yīng)當(dāng)佩戴口罩，陪護(hù)人員全程佩戴口置。

5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。一是對(duì)在隔離病區(qū)工作的醫(yī)務(wù)人員、管理人員、安保、后勤（含餐飲、

醫(yī)療廢物收集轉(zhuǎn)運(yùn)等人員）、保潔以及通勤車輛司機(jī)等在內(nèi)的所有人員，在首次進(jìn)入隔離病區(qū)前

均應(yīng)當(dāng)完成新冠病毒疫苗全程接種。二是密切接觸新冠肺炎相關(guān)病例的工作人員（含醫(yī)務(wù)人員、

保潔、保安等人員）集中居住，實(shí)行閉環(huán)管理。三是嚴(yán)格落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)院駐地管理，工作人員應(yīng)單

人單間（帶獨(dú)立衛(wèi)生間），不混住、相互交流走訪，做好個(gè)人防護(hù)。

6.規(guī)范執(zhí)行醫(yī)用織物處置流程。使用后感染性醫(yī)用織物洗滌處置嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院醫(yī)用織物洗

滌消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T508—2016）.

7.規(guī)范醫(yī)療廢物與醫(yī)療污水處置。醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》

和《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》有關(guān)規(guī)定。二級(jí)及以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療廢水在線監(jiān)

測(cè)，除村衛(wèi)生室、診所、門診部外的其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施醫(yī)療廢物在線視頻監(jiān)控，建立醫(yī)療廢

水、醫(yī)療廢物長(zhǎng)效監(jiān)管機(jī)制.

（七）規(guī)范開展感控風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的要求。

根據(jù)疫情防控要求，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要定期開展感染監(jiān)測(cè)工作。有針對(duì)性地持續(xù)改進(jìn)感染風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)

測(cè)評(píng)估機(jī)制，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染信息化監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，建立基于臨床癥狀或癥候群的感染病例、

感染聚集事件的預(yù)警報(bào)告機(jī)制。發(fā)現(xiàn)確診或疑似新冠感染患者時(shí)，應(yīng)按要求及時(shí)報(bào)告，做好相應(yīng)

處置。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)感染暴發(fā)的監(jiān)測(cè)預(yù)警，發(fā)現(xiàn)疑似感染暴發(fā)時(shí)應(yīng)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和流程，啟動(dòng)

應(yīng)急預(yù)案,及時(shí)規(guī)范報(bào)告處置。

（A）嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制的要求。

一是村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站要嚴(yán)格落實(shí)《新冠肺炎疫情常態(tài)化防控下村衛(wèi)生室人員

接診十須知》，經(jīng)預(yù)檢發(fā)現(xiàn)可疑患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)立即（1小時(shí)內(nèi)）報(bào)告轄區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服

務(wù)中心（或舉辦醫(yī)院），并在2小時(shí)內(nèi)配合將病人分診（引導(dǎo)）至有發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，等待

分診時(shí)應(yīng)將患者安排在相對(duì)獨(dú)立、通風(fēng)良好的空間，并與其他就診人員隔離，同時(shí)對(duì)接診處采取

必要的消毒措施。二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或舉辦醫(yī)院）在接到報(bào)告后，應(yīng)當(dāng)立即（1

小時(shí)內(nèi)）用急救車輛將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有發(fā)熱門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，負(fù)責(zé)采集鼻咽拭子樣本和送檢，

并做好轉(zhuǎn)運(yùn)人員個(gè)人防護(hù)和轉(zhuǎn)運(yùn)車輛終末消毒工作。檢測(cè)機(jī)構(gòu)接到樣本后在12小時(shí)內(nèi)反饋檢測(cè)

結(jié)果，陽(yáng)性結(jié)果要立即反饋送樣機(jī)構(gòu)和縣級(jí)衛(wèi)生健康行政部門。對(duì)于需要集中救治的傳染病患者，

盡快轉(zhuǎn)至定點(diǎn)醫(yī)院集中治療，并按規(guī)定進(jìn)行病例登記、報(bào)告。對(duì)于診斷不明確且不能排除傳染病

的患者，也應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告，并對(duì)患者采取隔離措施，不得擅自允許其自行轉(zhuǎn)院或離院。

三、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)

（-）組織機(jī)構(gòu)。

為全面、系統(tǒng)推進(jìn)院感風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治工作，銀JII市衛(wèi)健委成立全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感風(fēng)

險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治工作領(lǐng)導(dǎo)小組（以下簡(jiǎn)稱“領(lǐng)導(dǎo)小組"）（詳見附件1）,領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦

公室，辦公室設(shè)在市衛(wèi)健委醫(yī)政與中醫(yī)藥科，趙向華兼任辦公室主任.為科學(xué)、規(guī)范、有效督導(dǎo)、

指導(dǎo)全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展院感風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治工作，特成立專家指導(dǎo)組（詳見附件

2）和專項(xiàng)督導(dǎo)組（詳見附件3）0

以上成立的組織機(jī)構(gòu)內(nèi)的成員若有職務(wù)變動(dòng)，由相應(yīng)的繼任者連任，不再另行通知。

（二）職責(zé)分工。

1.辦公室主要職責(zé)。負(fù)責(zé)院感風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治工作的組織實(shí)施、宣傳動(dòng)員、協(xié)調(diào)溝通、

匯總信息、通報(bào)進(jìn)展等各項(xiàng)具體職責(zé)。

2.專項(xiàng)督導(dǎo)組的職責(zé)。對(duì)相應(yīng)分管領(lǐng)域的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（縣區(qū)）開展定期督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，及時(shí)

向領(lǐng)導(dǎo)小組上報(bào)分片包干單位工作開展情況對(duì)不積極推進(jìn)整治工作或者推進(jìn)緩慢的機(jī)構(gòu)或者單

位，定期形成通報(bào)。

3.專家指導(dǎo)組的職責(zé)。在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，為領(lǐng)導(dǎo)小組提供專業(yè)知識(shí)的決策，主動(dòng)配

合專項(xiàng)督導(dǎo)組完成對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)、督導(dǎo)工作。完成領(lǐng)導(dǎo)小組安排的其它任務(wù)。

4.各縣（市）區(qū)衛(wèi)健局的職責(zé)。兩縣一市衛(wèi)健局負(fù)責(zé)督導(dǎo)、指導(dǎo)完成縣域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)院

感風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治工作，定期開展對(duì)縣域內(nèi)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，定期向領(lǐng)導(dǎo)

小組報(bào)告整治情況。三區(qū)衛(wèi)健局負(fù)責(zé)督導(dǎo)、指導(dǎo)完成本轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)

中心、站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、診所、門診部）院感風(fēng)險(xiǎn)隱患專項(xiàng)排查整治工作，定期開展

對(duì)轄區(qū)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的督導(dǎo)、指導(dǎo)工作，定期向領(lǐng)導(dǎo)小組報(bào)告整治情況。

四、排查整治時(shí)間及對(duì)象

排直整治為期1個(gè)月（8月23日-9月20日），對(duì)象為全市各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，分兩個(gè)階

段開展。

（-）醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查（8月23日-8月31日）。各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)照國(guó)家、自治區(qū)衛(wèi)健

委通報(bào)的問(wèn)題，立即開展無(wú)死角的自查工作，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題立即整改。于8月31日前向銀川市衛(wèi)健

委專項(xiàng)督導(dǎo)組上報(bào)自查情況報(bào)告.

（二）衛(wèi)生健康行政部門抽查（9月1日-9月20日）。各專業(yè)督導(dǎo)組對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查情

況進(jìn)行暗訪抽查，對(duì)于發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題沒(méi)有及時(shí)整改的，未按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范開展院感防控的,要全市通

報(bào)并追究相關(guān)責(zé)任人的責(zé)任。

五、有關(guān)要求

（一）提高政治站位，強(qiáng)化組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣（市）區(qū)衛(wèi)健局、各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)提高

政治站位樹立底線意識(shí)以高度的責(zé)任感和敏感性，深刻認(rèn)識(shí)排查整治工作的重要性和緊迫性，

迅速組織部署,切實(shí)加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，按照本方案要求認(rèn)真開展本機(jī)構(gòu)內(nèi)的排查整頓工作。各縣（市）

區(qū)衛(wèi)健局、醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要成立組織機(jī)構(gòu)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)、督促指導(dǎo)和監(jiān)督檢查。

（二）建立長(zhǎng)效機(jī)制，限期整改落實(shí)。各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門每月15日前要對(duì)轄

區(qū)內(nèi)的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行感控專項(xiàng)抽查，重點(diǎn)檢查感控基本流程、防控基礎(chǔ)設(shè)施、感控重點(diǎn)

部門以及感控重點(diǎn)環(huán)節(jié)（詳見附件4）,月底前將抽直情況總結(jié)上報(bào)至市衛(wèi)健委專項(xiàng)督導(dǎo)組，市

衛(wèi)健委各專項(xiàng)督導(dǎo)組要在每月25日前完成抽查工作。市屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在8月底前完成對(duì)延伸

舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的院感防控制度落實(shí)的督導(dǎo)，并建立長(zhǎng)效督導(dǎo)機(jī)制，組織院感專家定期予

以指導(dǎo)，持續(xù)改進(jìn)，確保對(duì)舉辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的院感防控工作常抓不懈。8月25日前，各

級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)均要召開專題會(huì)議，重點(diǎn)研究督查排查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題整改落實(shí)及感控專職人員配備等

情況。確保各項(xiàng)整改要求落實(shí)到位，不走過(guò)場(chǎng)。

（三）建立問(wèn)責(zé)機(jī)制，確保取得實(shí)效。各縣（市）區(qū)衛(wèi)生健康行政部門要進(jìn)一步強(qiáng)化龍轄區(qū)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管職責(zé)，健全感控工作追責(zé)問(wèn)責(zé)機(jī)制。對(duì)因責(zé)任不落實(shí)，整改不到位，發(fā)生醫(yī)療機(jī)

構(gòu)內(nèi)感染的，要直接追究醫(yī)療機(jī)構(gòu)一把手責(zé)任，并對(duì)有關(guān)責(zé)任人依法依規(guī)予以嚴(yán)厲懲處。各專項(xiàng)

督導(dǎo)組要進(jìn)一步深化對(duì)感控工作的思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化對(duì)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)支持，確保專項(xiàng)整治工

作取得實(shí)效。對(duì)發(fā)生院感暴發(fā)事件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)行一票否決，對(duì)于公立醫(yī)院的年度績(jī)效考核按

照實(shí)際得分降低評(píng)價(jià)等次，對(duì)于社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)年終校驗(yàn)直接定性為"暫緩校驗(yàn)”.

（四）建立評(píng)估機(jī)制，實(shí)行淘汰制度。要充分發(fā)揮銀川市院感質(zhì)控中心專家的作用，每年組

織有關(guān)專家成立評(píng)估小組對(duì)我市新型冠狀病毒肺炎救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)的感控工作進(jìn)行一次整體評(píng)估,

確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全覆蓋。評(píng)估內(nèi)容主要包括：醫(yī)院管理、建筑布局與硬件、醫(yī)療資源配置、培

訓(xùn)情況、預(yù)防和防護(hù)措施落實(shí)情況等。對(duì)于評(píng)估不合格的，責(zé)令限時(shí)整改；整改結(jié)束后，再次組

織有關(guān)專家進(jìn)行整改驗(yàn)收，再次不合格的，堅(jiān)決取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。評(píng)估、驗(yàn)收結(jié)果由評(píng)估小組

所有人員簽字后留存?zhèn)洳椤?/p>

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方案4

根據(jù)臨沂市《"規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”專項(xiàng)治理實(shí)施方案》的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)全

縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，保障患者安全，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作

實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

一、目的意義

貫徹落實(shí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》），增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主體責(zé)任意識(shí)、

依法執(zhí)業(yè)意識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員積極防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益，構(gòu)建和諧

醫(yī)患關(guān)系，預(yù)防和減少醫(yī)療糾紛。

二、重點(diǎn)內(nèi)容

對(duì)照《條例》《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等法律法規(guī),在普法宣傳、醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查的撤出上，對(duì)

一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查以下內(nèi)容：

（-）醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理情況。是否建立投訴接待制度；是否設(shè)置統(tǒng)一投訴管理部門或者

配備專（兼）職人員；是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、診療規(guī)范等培訓(xùn)；是否嚴(yán)格執(zhí)行

藥品、醫(yī)療器械、消毒藥劑、血液等的進(jìn)貨查驗(yàn)、保管等制度；是否存在使用不合格的藥品、醫(yī)

療器械、消毒藥劑、血液的行為；發(fā)生醫(yī)療糾紛是否告知患方解決途徑；是否按規(guī)定封存、保管、

啟封病歷資料和現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物；是否按規(guī)定向衛(wèi)生主管部門報(bào)告重大醫(yī)療糾紛等.

（二）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度落實(shí)情況。是否按規(guī)定制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；是

否按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案；開展醫(yī)療新技術(shù)是否開展技術(shù)評(píng)

估和倫理審查；開展具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)是否提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

（三）病歷書寫與管理情況。是否按規(guī)定填寫、保管病歷資料，是否按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷資

料是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員電子病歷權(quán)限嚴(yán)格管理是否存在病歷簽字人員與實(shí)際診療人員不符的情形;

是否按規(guī)定為患者提供查閱、復(fù)制病歷資料服務(wù)等。

三、時(shí)間安排

（-）自查普法階段（7月份）。按照“誰(shuí)執(zhí)法誰(shuí)普法"的要求,縣局將指導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)組

織法律知識(shí)講座、發(fā)放宣傳彩頁(yè)等活動(dòng)，積極推進(jìn)普法宣傳。督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立自查制度，使醫(yī)

療機(jī)構(gòu)變"要我依法執(zhí)業(yè)"為"我要依法執(zhí)業(yè)"，增強(qiáng)主體責(zé)任意識(shí)。

（二）監(jiān)督檢查階段（8月份）。按照《條例》涉及的相關(guān)內(nèi)容，縣局將組織開展一級(jí)以上醫(yī)

療機(jī)構(gòu)（包括民營(yíng)機(jī)構(gòu)）監(jiān)督檢查。針對(duì)檢杳情況，制作書面反饋意見,督促整改，對(duì)存在的違

法違規(guī)行為，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理。

（三）整改提高階段（9月份）。對(duì)監(jiān)督檢查階段發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題梳理分析，對(duì)反復(fù)發(fā)生、頻繁出

現(xiàn)的問(wèn)題，通過(guò)采取監(jiān)督檢查"回頭看"等方式進(jìn)行重點(diǎn)治理，確保問(wèn)題整改到位。

（四）總結(jié)分析階段（10月份）。匯總專項(xiàng)治理工作中的好經(jīng)驗(yàn)好做法，做好相關(guān)數(shù)據(jù)整理

分析，評(píng)估典型案例及工作成效，于10月10日前將專項(xiàng)治理工作總結(jié)和附表1、2原始表報(bào)送

監(jiān)督執(zhí)法大隊(duì)衛(wèi)生監(jiān)督三科。

四、工作要求

（-）提高思想認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。開展專項(xiàng)活動(dòng)是加強(qiáng)醫(yī)療管理，提升醫(yī)療質(zhì)量，防范

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾健康權(quán)益的‘一項(xiàng)重要工作部署。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真統(tǒng)籌謀劃，

合理確定實(shí)施步驟，采取有力保障措施.做到將專項(xiàng)治理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)督檢查、國(guó)家"雙隨

機(jī)"監(jiān)督任務(wù)統(tǒng)盤考慮，統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一組織、統(tǒng)一實(shí)施。強(qiáng)化督導(dǎo)檢查，保障工作取得實(shí)效，

使專項(xiàng)治理真正達(dá)到"規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)”的目的。

（二）因人施教，科學(xué)組織人員培訓(xùn)?！稐l例》2018年10月1日起頒布實(shí)施，各醫(yī)療機(jī)

構(gòu)要組織全體醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》；縣局相

關(guān)業(yè)務(wù)科室和監(jiān)督執(zhí)法大隊(duì)要認(rèn)真研究法律適用中可能出現(xiàn)的新情況、新問(wèn)題，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、

舉辦培訓(xùn)班等靈活多樣的方式，確保依法履行法律職責(zé)。

（三）建立健全管理長(zhǎng)效機(jī)制。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要建立本機(jī)構(gòu)全員參與、覆蓋臨床診療服務(wù)全過(guò)

程的醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作制度，健全與績(jī)效考核掛鉤的醫(yī)療質(zhì)量安全管理獎(jiǎng)懲制度，形成醫(yī)療

質(zhì)量安全管理長(zhǎng)效機(jī)制?？h局將日常質(zhì)量安全監(jiān)管情況納入等級(jí)評(píng)審、?？平ㄔO(shè)、績(jī)效評(píng)價(jià)等重

點(diǎn)內(nèi)容，對(duì)于重大質(zhì)量安全隱患、重大質(zhì)量安全事件實(shí)施"一票否決"，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建立

健全質(zhì)量安全管理體系，落實(shí)管理責(zé)任，排查整改風(fēng)險(xiǎn)隱患，切實(shí)保障診療安全。

醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范方案5

為進(jìn)一步整合全縣醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療應(yīng)急保障水平，有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，

減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，構(gòu)建和諧衛(wèi)生。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故

處理?xiàng)l例》、《醫(yī)生外出會(huì)診管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合實(shí)際，特制定本實(shí)施方案。

一、目的意義

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)伴隨醫(yī)療行為在診療過(guò)程中發(fā)生，通過(guò)加強(qiáng)內(nèi)部管理，增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的

醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急保障意識(shí)，提高化解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的應(yīng)急保障能力，保障醫(yī)患雙方安全,具有很強(qiáng)的緊

迫性和現(xiàn)實(shí)意義。

二、成立領(lǐng)導(dǎo)小組及專家組

為確保醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急保障制度的落實(shí)，成立以衛(wèi)生局局長(zhǎng)劉春明為組長(zhǎng)，副局長(zhǎng)張四清、翁

建忠為副組長(zhǎng)，相關(guān)科室人員和醫(yī)療單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組.同時(shí)成立內(nèi)兒科、外科、

骨傷科、婦產(chǎn)科、防疫科等五個(gè)專家組（附件1）。

三、專家組職責(zé)

負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)診來(lái)的患者組織有效的診治及院內(nèi)會(huì)診；接受衛(wèi)生院邀請(qǐng)外出會(huì)診，對(duì)基層衛(wèi)生院

進(jìn)行具體的業(yè)務(wù)指導(dǎo)、培訓(xùn)新技術(shù)、講座，包括對(duì)疑難、危重病例的診治，手術(shù)指導(dǎo)；參與傳染

病的流行病學(xué)調(diào)查及處置，預(yù)防接種的異常反應(yīng)處理；參與醫(yī)療糾紛的化解工作。

四、轉(zhuǎn)診制度

（一）轉(zhuǎn)診原則

1、知情選擇的原則。從維護(hù)患者利益出發(fā)，充分尊重患者的選擇權(quán)，真正使患者享受到轉(zhuǎn)

診的方便、快捷、經(jīng)濟(jì)、有效。

2、分級(jí)管理的原則。小病在基層，大病在醫(yī)院：一般常見病、多發(fā)病、診斷明確的慢性病、

康復(fù)期患者在基層衛(wèi)生院為診治，疑難病、危急重癥轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確診治療。

3、資源共享的原則。減少不必要的重復(fù)檢查，降低患者的醫(yī)療費(fèi)用；加強(qiáng)技術(shù)合作和人才

的有效交流，促進(jìn)衛(wèi)生資源合理利用。

4、逐級(jí)轉(zhuǎn)診的原則。對(duì)于轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院,首先應(yīng)該選擇本縣轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。一般衛(wèi)生院轉(zhuǎn)巖溪二院

或縣醫(yī)院；巖溪二院轉(zhuǎn)縣醫(yī)院；對(duì)危急病重、病情復(fù)雜的忌者，且縣醫(yī)院無(wú):去做出明確診斷的，

縣醫(yī)院應(yīng)做好與上級(jí)醫(yī)院聯(lián)系并及時(shí)轉(zhuǎn)診。遇有職業(yè)病、精神障礙性疾病急性發(fā)作等特殊患者須

緊急轉(zhuǎn)院，可直接上轉(zhuǎn)至相應(yīng)的市級(jí)?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)。接受轉(zhuǎn)診的本縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在患者病情穩(wěn)定

后經(jīng)得患者同意轉(zhuǎn)回原衛(wèi)生院繼續(xù)治療。各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得私自截留不具備治療條件的患者。

（二）轉(zhuǎn)診指征

1、臨床急危重癥，難以實(shí)施有效救治的病例。

2、不能確診的疑難復(fù)雜病例。

3、突發(fā)公共衛(wèi)生和重大傷亡事件中，救治能力受限的病例.

4、疾病診治超出核準(zhǔn)診療登記科目的病例。

5、需定點(diǎn)醫(yī)院治療的急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。

6、其它因技術(shù)、設(shè)備條件限制不能處置的病例。

（三）保障措施

1、各醫(yī)院應(yīng)建立轉(zhuǎn)診的綠色通道和制定合理的轉(zhuǎn)診流程。有專人負(fù)責(zé)，能及時(shí)聯(lián)系，方便

溝通協(xié)調(diào)。

2、患者需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，主管醫(yī)生須按規(guī)定書寫病歷、轉(zhuǎn)診記錄和"轉(zhuǎn)診告知單"（附件

2）?；颊呋蚱浼覍偻饣虿煌廪D(zhuǎn)診均需在病歷上簽名。因病情緊急無(wú)法進(jìn)行正常申報(bào)的，可

知專院，但需及時(shí)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。

3、專家組負(fù)責(zé)對(duì)轉(zhuǎn)診來(lái)的患者有會(huì)診并組織迅速處理的義務(wù)，確?？焖俳釉\、快速會(huì)診、

快速治療。

五、醫(yī)師外出會(huì)診制度

（一）會(huì)診邀請(qǐng)?jiān)瓌t

有下列情形之一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得提出邀請(qǐng)，受邀單位乜不得派出醫(yī)師外出會(huì)診。

1、會(huì)診邀請(qǐng)超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；

2、本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必備的醫(yī)療安全保障的；

3、會(huì)診邀請(qǐng)超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；

4、省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情況。

（二）街今四

1、下級(jí)醫(yī)療單位需要邀請(qǐng)專家會(huì)診時(shí)，邀請(qǐng)會(huì)診單位應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明會(huì)診、費(fèi)用等情況，

征得患者或監(jiān)護(hù)人同意，并按要求向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面會(huì)診邀請(qǐng)函，內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患

者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、怔間和

費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。邀請(qǐng)同時(shí)上報(bào)縣衛(wèi)生局醫(yī)政科備案，便于協(xié)調(diào)管理。

2、會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)接到會(huì)診邀請(qǐng)后，由醫(yī)務(wù)科根據(jù)實(shí)際情況，在不影響正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療

安全的前提下，統(tǒng)一安排會(huì)診人員。未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，醫(yī)務(wù)人員不得擅自外出會(huì)診。會(huì)診醫(yī)療機(jī)

構(gòu)不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)應(yīng)當(dāng)及時(shí)告訴邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、外出會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，詳

細(xì)了解病情，全面診察患者，按規(guī)定書寫醫(yī)療文書，幫助、指導(dǎo)邀請(qǐng)會(huì)診單位解決醫(yī)療問(wèn)題。

4、醫(yī)師在會(huì)診過(guò)程發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者,或

者難以保證質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者及時(shí)轉(zhuǎn)院。

5、會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于會(huì)診產(chǎn)生的收入，應(yīng)納入本單位財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一核算。并按照有關(guān)規(guī)定

即時(shí)給付會(huì)診醫(yī)師合理報(bào)酬。

(三)保障措施

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將本單位簡(jiǎn)況、特色及專家特長(zhǎng)、設(shè)備擁有情況及優(yōu)惠政策編印成冊(cè)，分發(fā)

至基層衛(wèi)生院，要增強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員與上級(jí)醫(yī)院相關(guān)科室主要醫(yī)療骨干的聯(lián)系與溝通，增強(qiáng)互

信，為定向轉(zhuǎn)診提供條件。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)本單位醫(yī)師外出會(huì)診的管理，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)

師外出會(huì)診情況與其年度考核相結(jié)合。

3、醫(yī)師在外出會(huì)診過(guò)程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》

的規(guī)定進(jìn)行處理。必要時(shí)，會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。

4、醫(yī)師外出會(huì)診違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師》有關(guān)規(guī)定的，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第三十七條處理。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反醫(yī)師外出會(huì)診原則，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定處理。

6、對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件，各醫(yī)療單位醫(yī)技人員必須服從縣衛(wèi)生局統(tǒng)一調(diào)配。

六、醫(yī)療糾紛防范應(yīng)急管理制度

(-)防范原則

1、醫(yī)院必須圍繞醫(yī)療質(zhì)量保障工作建立、完善并落實(shí)各項(xiàng)核心規(guī)章制度。

2、各種搶救器械設(shè)備要處于備用狀態(tài)。根據(jù)資源共享、特殊急救設(shè)備共用的原則，按需進(jìn)

行調(diào)配。

3、要有大局意識(shí)，科室之間，醫(yī)護(hù)之間、臨床醫(yī)技之間、門診與急診之間、門急診與病房

之間應(yīng)互相配合。

4、嚴(yán)禁在患者及其家屬面前談?wù)撏兄g對(duì)診療的不同意見，嚴(yán)禁誹謗他人，抬高自己的

不符合醫(yī)療道德的行為。

5、禁止在診療過(guò)程中、手術(shù)談?wù)摕o(wú)關(guān)或不利于醫(yī)療過(guò)程的話題。

6、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，嚴(yán)禁推諉病人。

（二）防范重點(diǎn)

1、低收入階層的患者，

2、孤寡老人或雖有子女，但家庭不睦者。

3、在與醫(yī)務(wù)人員接觸中已有不滿情結(jié)者。

4、病情復(fù)雜，或預(yù)計(jì)手術(shù)等治療效果不佳或預(yù)后難以預(yù)料者。

5、本人對(duì)治療期望值過(guò)高者。

6、交代病情過(guò)程中表示難以理解者，情緒偏激者。

7、發(fā)生院內(nèi)感染者。

8、住院預(yù)交金不足者，或已經(jīng)產(chǎn)生醫(yī)療欠費(fèi)者。

9、需使用貴重自費(fèi)藥品或材料者。

10、患者或家屬具有一定醫(yī)學(xué)知識(shí)者。

（三）防范要求

1、已經(jīng)出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛苗頭，科室主任必須親自過(guò)問(wèn)和參與決定下一步的診治措施。主任

本人或安排專人接待病人及家屬，其它人員不得隨意解釋病情。

2、所有"綠色通道”在開通的同時(shí)，必須向患者或家屬講明預(yù)計(jì)醫(yī)療費(fèi)用，要留有充分的

余地，并且要履行知情同意，由患者或家屬簽字認(rèn)可。

3、各項(xiàng)檢查必