建立電子病歷管理制度

建立電子病歷管理制度1.前言為了規(guī)范醫(yī)院的電子病歷管理工作，保護病患的隱私和數據安全，提高醫(yī)療服務質量與效率，特訂立本電子病歷管理制度。2.概述2.1目的本制度旨在確保電子病歷的準確性、完整性、保密性和可訪問性，引導醫(yī)務人員合規(guī)操作，促進醫(yī)院信息化水平的提升。2.2范圍本制度適用于醫(yī)院內全部相關電子病歷管理工作。2.3定義電子病歷：指由醫(yī)院和醫(yī)務人員使用電子設備記錄、存儲、管理患者病情、診療過程和相關數據的電子文檔。醫(yī)務人員：指包含醫(yī)生、護士和其他相關從業(yè)人員。3.電子病歷的創(chuàng)建與手記3.1創(chuàng)建責任醫(yī)務人員應當依據實際需求，依照規(guī)定的業(yè)務流程和標準，創(chuàng)建電子病歷，并確保病歷內容準確、完整。3.2手記方式醫(yī)務人員可以使用醫(yī)院指定的電子病歷系統(tǒng)，或者其他具備合法合規(guī)證書的電子病歷工具進行數據手記。3.3手記要求醫(yī)務人員在手記電子病歷時，應當嚴格遵守以下要求：核實患者信息的真實性和準確性；傾聽患者敘述病情，詢問病史、癥狀等相關信息；對患者進行全面的體格檢查，記錄相應數據；在適當的時機進行輔佑襄助檢查，記錄檢查結果。4.電子病歷的管理與維護4.1權限掌控醫(yī)院應建立合理的權限管理機制，對不同職責的醫(yī)務人員進行權限分級，并實施嚴格的權限掌控措施，確保病歷數據的安全性和完整性。4.2病歷檔案管理醫(yī)院應建立完善的電子病歷檔案管理制度，包含病歷歸檔、備份、恢復等流程。每份電子病歷應有唯一的標識符，并依照醫(yī)院的規(guī)定進行存檔。4.3數據備份與恢復醫(yī)院應定期進行電子病歷數據的備份，并訂立相應的數據恢復策略，確保數據不丟失、不被竄改。4.4電子病歷訪問掌控醫(yī)院應明確電子病歷的訪問權限，并確保只有經過授權的醫(yī)務人員才略查看和修改電子病歷。醫(yī)務人員應妥當保管個人賬號和密碼信息，不得將其泄露給他人。4.5電子病歷的修正與追溯醫(yī)務人員如發(fā)現電子病歷有錯誤，應依照醫(yī)院規(guī)定的流程進行修正，并確保修改記錄可追溯。修正后的電子病歷應在原始病歷上做出標注，記錄修正原因和時間。5.電子病歷的使用與共享5.1電子病歷的使用醫(yī)務人員在使用電子病歷時，應嚴格遵從醫(yī)學倫理和相關法律法規(guī)，保護患者的隱私和個人信息。5.2電子病歷的共享醫(yī)務人員在需要共享電子病歷數據時，應獲得患者的明確授權，并依照醫(yī)院規(guī)定的流程和權限進行共享。共享的電子病歷應與受領機構簽訂保密協(xié)議，限制數據傳播和使用范圍。5.3電子病歷的移交與轉診醫(yī)務人員在患者轉診或移交其他醫(yī)院時，應依照醫(yī)院規(guī)定的流程進行電子病歷的移交，并妥當保管相關證據和記錄。6.電子病歷的監(jiān)督與檢查6.1內部監(jiān)督醫(yī)院應建立電子病歷管理的內部監(jiān)督機制，定期進行自查和評估，發(fā)現問題及時整改，并記錄相關過程和結果。6.2外部檢查醫(yī)院應樂觀搭配相關部門對電子病歷管理工作進行檢查和評估，遵守國家和地方監(jiān)管機構的監(jiān)管要求。7.附則7.1訓練和培訓醫(yī)院應定期組織醫(yī)務人員進行電子病歷管理的培訓和學習，提高其操作技能和安全意識。7.2制度的修訂與完善醫(yī)院應依據實際需要和相關要求，及時修訂和完善本制度，以適應信息化發(fā)展的需求。7.3宣傳和溝通醫(yī)院應加大電子病歷管理制度的宣傳力度，提高醫(yī)務人員和患者對電子病歷管理的理解和接受度。并及時溝通相關更改以及制度調整。結束語本電子病歷管理制度的實施，旨在規(guī)范醫(yī)院的電