DB44-T 2538-2024 慢性疾病醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)規(guī)范

44SpecificationformedicalsocialworkserviceofchronicdiseI本文件按照GB/T1.1—2020《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分：標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件起草單位：廣東省中醫(yī)院，佛山市南海區(qū)人1慢性疾病醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)規(guī)范本文件適用于各級(jí)中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)單位的醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者為慢性非傳染性疾病3.1慢性非傳染性疾病（慢性疾?。﹏on-communicablechronicdiseases注：慢性非傳染性疾病常見(jiàn)有腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病及代謝3.2慢性疾病管理chronicdiseasemanagement3.3助患者及其家屬應(yīng)對(duì)與疾病和治療相關(guān)的社會(huì)心理問(wèn)題，3.4醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者（醫(yī)務(wù)社工）medica2經(jīng)濟(jì)、社會(huì)等問(wèn)題，發(fā)掘社會(huì)資源，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以促進(jìn)患者康復(fù)的專業(yè)3.53.6組員的態(tài)度、認(rèn)知及行為，提升他們的社會(huì)3.7醫(yī)務(wù)社區(qū)社會(huì)工作服務(wù)medicalcommunitysoc3.84服務(wù)原則問(wèn)題，促進(jìn)他們與醫(yī)療-社會(huì)環(huán)境的良好互動(dòng)，幫助他們康復(fù)及融入社會(huì)，提升大眾健康管理意識(shí)。在5基本要求5.1.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)具有為慢性疾病患者提供診療服務(wù)的能力，有條件的醫(yī)院設(shè)立慢性疾病管理科或健5.1.3醫(yī)療機(jī)構(gòu)有條件宜設(shè)立安寧5.2服務(wù)場(chǎng)所要求5.2.1醫(yī)務(wù)社工部宜配置獨(dú)立的醫(yī)務(wù)社工辦公室，配備有桌椅、電腦、打印機(jī)等辦公設(shè)備。按需配備5.3服務(wù)人員資質(zhì)要求5.3.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社工資質(zhì)要求3和心理-社會(huì)模式、問(wèn)題解決模式、任務(wù)中心模式、危機(jī)干預(yù)模式等模式，并遵守社會(huì)主義核心價(jià)值觀年接受社會(huì)工作專業(yè)繼續(xù)教育。培訓(xùn)時(shí)數(shù)助理社會(huì)工作師在每一登記有效期（3年）內(nèi)接受社會(huì)工作者繼續(xù)教育時(shí)間累計(jì)不得少于72小時(shí)。社會(huì)工作師、高級(jí)社會(huì)工作師在每一登記有效期（3年）內(nèi)接受社5.3.2醫(yī)務(wù)社會(huì)工作項(xiàng)目負(fù)責(zé)人資質(zhì)要求應(yīng)具備國(guó)家承認(rèn)的社會(huì)工作專科及以上學(xué)歷，中華人民共和國(guó)社會(huì)工作者中級(jí)及以上職業(yè)資格證5.3.4慢性疾病管理醫(yī)護(hù)、康復(fù)治療師資質(zhì)要求管理護(hù)士應(yīng)具備中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)護(hù)士的資質(zhì)，從事護(hù)理工作3年及以上為宜。從事慢性疾病管理的康復(fù)治療師應(yīng)具備中華人民共和國(guó)康復(fù)治療專業(yè)相關(guān)資質(zhì)，具心理咨詢師、營(yíng)養(yǎng)師，需具備相關(guān)專業(yè)資質(zhì)。醫(yī)院志愿者，需經(jīng)過(guò)志愿服務(wù)培訓(xùn)，如醫(yī)院基本情況、急救培訓(xùn)6.2家庭支持輔導(dǎo)家庭關(guān)系緊張、家庭照護(hù)矛盾、家庭成員對(duì)治療意見(jiàn)不一6.3疾病適應(yīng)服務(wù)技能，鼓勵(lì)患者以積極心態(tài)了解接納自身病情，配4協(xié)助經(jīng)濟(jì)困難且符合醫(yī)療救助服務(wù)政策的患者完成申請(qǐng)醫(yī)療救助的程序，緩解因患病引起的經(jīng)濟(jì)6.9病友團(tuán)體服務(wù)6.10健康促進(jìn)與倡導(dǎo)工作b)在醫(yī)院內(nèi)、社區(qū)開(kāi)展慢性疾病健康問(wèn)題咨詢、舉辦健康善相關(guān)社會(huì)政策、提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、改善慢性疾病患者及其家庭的生活個(gè)案工作常用的工作方法包括個(gè)案面談、個(gè)案探訪、個(gè)案會(huì)議以及資源的協(xié)調(diào)與運(yùn)用，參照MZ/T7.2醫(yī)務(wù)小組工作巧，按照小組發(fā)展的籌備階段、開(kāi)展階段、結(jié)束階段58.1慢性疾病醫(yī)務(wù)社會(huì)工作服務(wù)對(duì)象的識(shí)別b)社工發(fā)現(xiàn)：醫(yī)務(wù)社工在工作過(guò)程中評(píng)估發(fā)現(xiàn)有需要的患者。8.2慢性疾病醫(yī)務(wù)個(gè)案工作流程介紹與知情同意：首診接案時(shí)，醫(yī)務(wù)社工應(yīng)向患者及其家屬介紹慢性疾病醫(yī)務(wù)社會(huì)工作的相屬于醫(yī)務(wù)社工服務(wù)范圍且緊急，宜盡快進(jìn)入評(píng)估個(gè)體評(píng)估：醫(yī)務(wù)社工可視情況采用問(wèn)卷調(diào)查、結(jié)構(gòu)訪談、現(xiàn)場(chǎng)觀察等多種形式收集患者及其作學(xué)習(xí)生活的環(huán)境、生活方式、依從性、對(duì)慢性疾病治療的環(huán)境評(píng)估：結(jié)合社會(huì)工作理論，對(duì)患者家庭情況、所屬的學(xué)校、單位組織、所處的社區(qū)、當(dāng)前的健康政策形勢(shì)進(jìn)行分析，找到問(wèn)題解決的有利遵循患者意愿，可邀請(qǐng)患者及其家屬、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、志愿者目標(biāo)制定宜遵循具體性、相關(guān)性、時(shí)限性、可量化性、可實(shí)現(xiàn)性的原則制定短期目標(biāo)、中期目標(biāo)確定后，結(jié)合患者的特性，綜合考慮人力、經(jīng)費(fèi)、場(chǎng)地、設(shè)備等實(shí)施條件，制定并填寫協(xié)助患者樹(shù)立健康信念，在加強(qiáng)疾病認(rèn)知、改變不良生活方式、促進(jìn)健康行為、調(diào)整心理情協(xié)助改善家庭關(guān)系，鼓勵(lì)患者及家屬相互理解與關(guān)懷，共同面對(duì)因患病引起的家庭責(zé)任。根據(jù)患者及其家屬的訴求，為其提供相關(guān)社會(huì)及醫(yī)療資源，幫助患者及家屬學(xué)習(xí)運(yùn)用現(xiàn)行的通過(guò)組織病友團(tuán)體活動(dòng)，增強(qiáng)患6醫(yī)務(wù)社工應(yīng)記錄每次服務(wù)的介入目標(biāo)、介入過(guò)程、小結(jié)成效、下次介入計(jì)劃和建議（詳見(jiàn)附），評(píng)估服務(wù)成效，確定合適的結(jié)案時(shí)機(jī)。妥善處理離別情緒，結(jié)束工作關(guān)系，對(duì)需要轉(zhuǎn)介的患者，做好轉(zhuǎn)介安排。記錄結(jié)案原因，回顧目按照小組發(fā)展的籌備階段、開(kāi)展階段、結(jié)束階段分別c)共同制定小組方案：鼓勵(lì)慢性疾病患者、家屬、醫(yī)護(hù)聯(lián)合制定慢病小組管理方案,填8.4慢性疾病醫(yī)務(wù)社會(huì)社區(qū)工作流程b)明確社區(qū)慢性疾病患者的健康管理需求，總結(jié)報(bào)告作持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。8.5.2醫(yī)務(wù)社會(huì)工作部門可參考MZ/9檔案管理9.3根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行分類、分級(jí)檔案管理，做好信息的保密工作。7A.1.1為加強(qiáng)社會(huì)工作者職業(yè)道德建設(shè)，保證社會(huì)工作者正確履行專業(yè)社會(huì)工作服務(wù)職責(zé)，根據(jù)國(guó)家A.1.3社會(huì)工作者應(yīng)熱愛(ài)祖國(guó)、熱愛(ài)人民、擁護(hù)中國(guó)共產(chǎn)黨領(lǐng)導(dǎo)，遵守憲法和法律法規(guī)，貫徹落實(shí)黨和國(guó)家有關(guān)方針政策。A.2.1社會(huì)工作者應(yīng)以服務(wù)對(duì)象的正當(dāng)需求為出發(fā)點(diǎn)，全心全意為服務(wù)對(duì)象提供專業(yè)服務(wù)，最大程度A.2.2社會(huì)工作者應(yīng)平等對(duì)待和接納服務(wù)對(duì)象，不因民族、種族、性別、戶籍、職業(yè)、宗教信仰、社會(huì)地位、教育程度、身體狀況、財(cái)產(chǎn)狀況、居住期限等因素而區(qū)別對(duì)A.2.4社會(huì)工作者應(yīng)在不違反法律、不妨礙他人正當(dāng)權(quán)益的前提下，保護(hù)服務(wù)對(duì)象的隱私，對(duì)在服務(wù)A.2.5社會(huì)工作者應(yīng)培養(yǎng)服務(wù)對(duì)象自我決定的能力，尊重和保障服務(wù)對(duì)象對(duì)與自身利益相關(guān)的決定進(jìn)A.2.6社會(huì)工作者不得利用與服務(wù)對(duì)象的專業(yè)關(guān)系，謀取私人利益或其他不當(dāng)利益，損害服務(wù)對(duì)象的A.3.1社會(huì)工作者應(yīng)與同事建立平等互信的工作關(guān)系。A.3.3社會(huì)工作者應(yīng)尊重其他社會(huì)工作者、專業(yè)人士和志愿者不同的意見(jiàn)及工作方法。任何建議、批評(píng)及沖突都應(yīng)以負(fù)責(zé)任、建設(shè)性的態(tài)度溝通和A.3.4社會(huì)工作者應(yīng)相互督促支持，對(duì)同事違反專業(yè)要求的言行予以提醒，對(duì)同事受到與事實(shí)不符的8A.4.1社會(huì)工作者應(yīng)認(rèn)同機(jī)構(gòu)使命和發(fā)展目標(biāo)，遵守機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，按照機(jī)構(gòu)賦予的職責(zé)開(kāi)展專業(yè)服A.4.2社會(huì)工作者應(yīng)積極維護(hù)機(jī)構(gòu)的形象和聲譽(yù)，在發(fā)表公開(kāi)言論或進(jìn)行公開(kāi)活動(dòng)時(shí)，應(yīng)表明自己代A.5提升專業(yè)能力維護(hù)專業(yè)形象A.5.1社會(huì)工作者在提供專業(yè)服務(wù)時(shí)，應(yīng)誠(chéng)實(shí)、守信、盡責(zé)，積極維護(hù)專業(yè)形象。社會(huì)工作者應(yīng)在自A.5.2社會(huì)工作者應(yīng)不斷內(nèi)化和踐行專業(yè)理念，持續(xù)充實(shí)專業(yè)知識(shí)和技能，提升專業(yè)能力，促進(jìn)專業(yè)A.5.3社會(huì)工作者應(yīng)繼承中華民族優(yōu)良傳統(tǒng)，借鑒國(guó)際社會(huì)工作發(fā)展優(yōu)秀成果，總結(jié)中國(guó)社會(huì)工作經(jīng)A.6勇?lián)鐣?huì)責(zé)任增進(jìn)社會(huì)福祉A.6.1社會(huì)工作者應(yīng)運(yùn)用專業(yè)視角，發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，參與相關(guān)政策法規(guī)的制定和完善，維護(hù)社會(huì)公平A.6.2社會(huì)工作者應(yīng)正確鼓勵(lì)、引導(dǎo)社會(huì)大眾參與社A.6.3社會(huì)工作者應(yīng)推廣專業(yè)服務(wù)，促進(jìn)社會(huì)資源91社會(huì)工作者應(yīng)保護(hù)服務(wù)對(duì)象及第三方利益相關(guān)者的生命。如服務(wù)對(duì)料中涉及第三方利益相關(guān)者的生命安全，社會(huì)工作者應(yīng)將相關(guān)信息知2社會(huì)工作者應(yīng)以平等的方式對(duì)待服務(wù)對(duì)象，同時(shí)注重服務(wù)對(duì)象的差3社會(huì)工作者應(yīng)充分保障服務(wù)對(duì)象的自由和自主，調(diào)動(dòng)服務(wù)對(duì)象在服動(dòng)性，充分尊重服務(wù)對(duì)象的意見(jiàn)，鼓勵(lì)服務(wù)對(duì)象表達(dá)不同意見(jiàn)，注重4社會(huì)工作者應(yīng)保護(hù)服務(wù)對(duì)象的利益不受侵害，減少或預(yù)防服務(wù)對(duì)象無(wú)法避免造成傷害的，應(yīng)選擇對(duì)服務(wù)對(duì)象造成最小傷害的方案，或56社會(huì)工作者應(yīng)合理處理服務(wù)對(duì)象在服務(wù)過(guò)程中透露和提供的個(gè)人信全存放和合理使用，不向任何其他人士和公眾透露或泄露服務(wù)對(duì)象的7社會(huì)工作者應(yīng)坦誠(chéng)對(duì)待服務(wù)對(duì)象，適當(dāng)向服務(wù)對(duì)象呈現(xiàn)自我，以的效果。您可以隨時(shí)決定退出、暫?；蚪K止服務(wù)，但須提前通知并說(shuō)□我已閱讀并了解以上內(nèi)容，并同意接受服務(wù)?！跷椿椤跻鸦椤蹼x異□喪偶□其他□小學(xué)以下□小學(xué)-初中□高中及中專□大?！醣究萍耙陨稀踝岳怼醪糠肿岳怼醪涣私狻跎罘绞街委煟骸躏嬍场踹\(yùn)動(dòng)□戒煙□戒酒□情緒調(diào)節(jié)□其他□其他治療方式：病情控制情況：波動(dòng)□預(yù)估預(yù)后情況：差□穩(wěn)定□一般□良好□良好□□了解□部分了解□完全不了解評(píng)估：（）；：；估□A.自殺（傷）或傷害他人傾向□B.有精神疾病史□C.無(wú)人照顧□D.虐待或暴力□E.災(zāi)難或意外傷害□F.其他度□低□中□高務(wù)注：參考DB31/T1205-2020醫(yī)務(wù)社會(huì)工作基本服務(wù)規(guī)范（上海市）、MZ/T病患因貧困或其他因素，需協(xié)助其解□06拖欠醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題□01對(duì)于醫(yī)保相關(guān)規(guī)定不明或有□03對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等相關(guān)規(guī)定□07對(duì)于基金會(huì)或協(xié)會(huì)等相關(guān)規(guī)□08其他因疾病或家庭關(guān)系引發(fā)家庭成員間關(guān)系緊□04家庭成員死亡或傷殘，家□06家屬對(duì)治療意見(jiàn)不一致人□01病人難以獨(dú)自出□07案主或家屬主動(dòng)提出到轉(zhuǎn)介老人院、護(hù)理環(huán)境導(dǎo)致出院后安置困難□010需要特殊外出工□E個(gè)案疑似遭受家暴、虐待或□02疑似夫妻之間的家暴□F疾病或住院適應(yīng)問(wèn)題:病患或家屬無(wú)法面對(duì)與處理因疾病或住院而引發(fā)的調(diào)適問(wèn)題，或?qū)︶t(yī)院軟硬件環(huán)境不能良好適應(yīng)者□02因檢查或治療副作用造成的適應(yīng)□06因疾病造成自我形象改變因疾病引起病患或家屬的情□011有自殺傾向或念頭□H醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題:病患或家屬出于某些原因,不能與醫(yī)護(hù)人員達(dá)成有效溝通,以致怨□02病患需要職業(yè)培□04其他干預(yù)目標(biāo)干預(yù)計(jì)劃醫(yī)務(wù)社工簽名填寫日期：介入目標(biāo)介入過(guò)程（概述）介入小結(jié)下次介入計(jì)劃與建議督導(dǎo)者意見(jiàn)4.社會(huì)工作者觀察、總結(jié)服務(wù)對(duì)象知道個(gè)案已結(jié)束并知道在有需要時(shí)注：參考MZ/T094—2017《社會(huì)工作方法個(gè)案工作》基本信息背景理論依據(jù)小組目標(biāo)招募方法123…小組評(píng)估算123見(jiàn)署注：參考MZ/T095—2017《社會(huì)工作方法小組工作》基本信息過(guò)程記錄背景小組成員反饋小組分析工作反思單元跟進(jìn)方法技巧、工作內(nèi)容等方面做出哪些調(diào)整，在此處應(yīng)予以簡(jiǎn)短說(shuō)明；如果是最后），督導(dǎo)意見(jiàn)簽名□非常支持□比較支持□一般□不太支持□完全反對(duì)□是（具體得到哪方面提升）□否□非常滿意□滿意□一般□不滿意□非常不滿意□非常支持□比較支持□一般□不太支持□完全反對(duì)□是（具體得到哪方面提升）□否