第六章 心血管系統(tǒng)疾病課件

第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病22.319.312.69.796.3051015202530CardiovascularDisease*InfectiousDiseaseCancerInjuriesPulmonaryDiseaseAIDSCausesofMortality(%)*CardiovascularDiseasedefinedascoronaryandcerebrovasculardisease.1TheWorldHealthReport2001.Geneva.WHO.2001.CardiovascularDisease*istheLeadingCauseofDeathWorldwide1第六章心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié)動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS)第六章心血管系統(tǒng)疾病重點(diǎn)掌握內(nèi)容

病因和發(fā)病機(jī)制血管的基本病變心臟和腦動(dòng)脈病變特點(diǎn)及其影響第六章心血管系統(tǒng)疾病概述AS的概念定義：動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis,AS）是一種與脂質(zhì)代謝障礙有關(guān)的全身性疾病，其病變特點(diǎn)是血液中的脂質(zhì)進(jìn)入動(dòng)脈管壁并沉積于內(nèi)膜形成粥樣斑塊。主要累及大、中型動(dòng)脈。病變特征是血中脂質(zhì)在動(dòng)脈內(nèi)膜沉積，引起內(nèi)膜灶狀纖維性增厚、導(dǎo)致動(dòng)脈增厚、變硬。深部成分壞死崩解，形成粥樣硬化斑塊。第六章心血管系統(tǒng)疾病概述發(fā)病情況：

我國的動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生呈上升態(tài)勢(shì)，多見于中老年人，但以40－49歲發(fā)展快。動(dòng)脈粥樣硬化是嚴(yán)重危害人類健康的常見疾病。致管壁變硬、管腔狹窄，并引起一系列繼發(fā)性病變，特別是發(fā)生在心、腦、腎等器官，引起缺血性改變。第六章心血管系統(tǒng)疾病

動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis）類型

動(dòng)脈硬化與動(dòng)脈粥樣硬化不同，動(dòng)脈硬化泛指動(dòng)脈管壁增厚并失去彈性的一類疾病,包括:

①動(dòng)脈粥樣硬化（atherosclerosis）②動(dòng)脈中層鈣化（medialcalcification）③細(xì)動(dòng)脈硬化（arteriolosclerosis）第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制（一）致病因素血脂異常：即高脂血癥，主要是血漿總膽固醇和甘油三脂的增高。血漿脂蛋白分為CM、VLDL、LDL、HDL。CM、VLDL、LDL

促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，尤其是SLDL的水平被認(rèn)為是診斷冠心病的最佳指標(biāo)。

HDL具有很強(qiáng)的抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用：(1)HDL能逆向轉(zhuǎn)運(yùn)膽固醇至肝而被清除(2)防止LDL氧化修飾形成ox-LDL(3)HDL可以使VLDL以殘?bào)w的形式被清除第六章心血管系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制高血壓：（內(nèi)皮損傷、透壁壓增高）高血壓病人易發(fā)生，且早而嚴(yán)重，好發(fā)于血管分叉，彎曲的地方。吸煙：（內(nèi)皮損傷、CO升高---內(nèi)皮釋放GF，誘導(dǎo)SMC增生）。第六章心血管系統(tǒng)疾病病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素：（參與脂質(zhì)代謝的相關(guān)基因突變）冠心病具有家庭聚集現(xiàn)象。約200種基因可能對(duì)脂質(zhì)的攝取、代謝、排泄產(chǎn)生影響。

HDL受體基因突變家族性高膽固醇血癥某些疾病糖尿病、甲狀腺功能減退癥、腎病綜合征等使LDL升高有關(guān)。其他

年齡、性別、肥胖、病毒感染、飲食結(jié)構(gòu)等也有一定關(guān)系。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病（二）發(fā)病機(jī)制生物化學(xué)變化為始動(dòng)機(jī)制內(nèi)皮細(xì)胞通透性增高，促進(jìn)血脂進(jìn)入內(nèi)皮下進(jìn)入內(nèi)膜的脂蛋白被氧化修飾，形成OX-LDL內(nèi)膜內(nèi)泡沫細(xì)胞形成(單核和平滑肌來源）－－形成脂紋和纖維斑塊病變泡沫細(xì)胞壞死崩解炎癥反應(yīng)－－形成粥樣斑塊病變第六章心血管系統(tǒng)疾病脂質(zhì)代謝異常高脂血癥（AS發(fā)生的物質(zhì)條件）血管內(nèi)膜損傷脂質(zhì)滲入內(nèi)膜下增加（AS發(fā)生的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)）分泌生長因子脂質(zhì)發(fā)生氧化修飾（OX-LDL?）單核巨噬細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞遷入內(nèi)膜（AS進(jìn)展期）吞噬OX-LDL等形成泡沫細(xì)胞脂紋、纖維斑塊形成泡沫細(xì)胞壞死崩解粥樣斑塊形成。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病學(xué)說1、損傷應(yīng)答學(xué)說和炎癥學(xué)說

；2、脂質(zhì)滲入學(xué)說；3、單核巨噬細(xì)胞作用學(xué)說。第六章心血管系統(tǒng)疾病1.Chronicendothelial“injury”HyperlipidemiaHypertensionSmokingToxinsVirusImmunereactionResponsetoinjury2.EndothelialdysfunctionMonocyteadhesionandemigration12第六章心血管系統(tǒng)疾病3.SMCemigrationfrommediatointima.Macrophageactivation5.SMCproliferation,collagenandotherECMdeposition,extracelluarlipid4.MacrophagesandSMCengulflipid2345第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病病理變化（一）基本病變根據(jù)病變發(fā)展過程出現(xiàn)：脂紋、纖維斑塊、粥樣斑塊和復(fù)合病變。1.脂紋（Fattystreak）AS的早期病變，最早可出現(xiàn)于兒童期，是一種可逆性變化。第六章心血管系統(tǒng)疾病肉眼觀：黃色斑點(diǎn)狀病灶（大頭針帽大?。┗驐l紋狀病灶（1－2mm寬），長短不一（1－5cm），微隆起。常在動(dòng)脈后壁，分支開口，血管彎曲的凸面內(nèi)膜處多見。光鏡下：病灶處內(nèi)皮下有大量泡沫細(xì)胞（foamcell）、細(xì)胞外基質(zhì)、SMC，少量淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞。第六章心血管系統(tǒng)疾病

人主動(dòng)脈內(nèi)膜動(dòng)脈開口周圍有略隆起的脂質(zhì)條紋第六章心血管系統(tǒng)疾病泡沫細(xì)胞體積大，圓形或橢圓形，胞質(zhì)內(nèi)含有大量小空泡。第六章心血管系統(tǒng)疾病

(2)LM:

foamcell(泡沫細(xì)胞);

SMC,WBC,ECM.

第六章心血管系統(tǒng)疾?。?纖維斑塊（fibrousplaque）由脂紋發(fā)展演變而成。肉眼觀：內(nèi)膜面散在不規(guī)則形隆起斑塊，初淡黃色，后瓷白色，直徑0.3－1.5cm。光鏡下：病灶表層形成纖維帽（由大量膠原纖維、SMC、少數(shù)彈性纖維及蛋白聚糖構(gòu)成，后玻璃樣變）。其下方可見不等量泡沫細(xì)胞、SMC、細(xì)胞外脂質(zhì)及炎細(xì)胞。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病纖維斑塊（fibrousplaque）肉眼觀：內(nèi)膜面散在不規(guī)則隆起的斑塊，顏色初為淺黃或灰黃色，后因斑塊表層膠原纖維的增多及玻璃樣變而呈瓷白色。第六章心血管系統(tǒng)疾病纖維斑塊（fibrousplaque）光鏡下：①病灶表層為大量膠原纖維、SMC、細(xì)胞外基質(zhì)；②斑塊表面為纖維帽（SMC+細(xì)胞外基質(zhì)+膠原纖維）；③深層:脂質(zhì)+增生SMC、Mφ、泡沫C+基質(zhì)第六章心血管系統(tǒng)疾病3.粥樣斑塊（atheromatousplaque）肉眼觀：灰黃色斑塊，隆起。切面表面為纖維帽，深層為多量黃色粥樣物。光鏡下：表層玻璃樣變的膠原纖維，深層為無定形的脂質(zhì)及壞死物，其中可見膽固醇結(jié)晶及鈣化。底部及周邊可見肉芽組織，少量泡沫細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤。第六章心血管系統(tǒng)疾病Atheromatousplaques第六章心血管系統(tǒng)疾病粥樣斑塊：左側(cè)為纖維帽，中間為膽固醇結(jié)晶第六章心血管系統(tǒng)疾病粥樣斑塊：泡沫細(xì)胞第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病Thisisahighmagnificationoftheaorticatheromawithcholesterolclefts.第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病4.復(fù)合病變斑塊內(nèi)出血:原因--,影響---斑塊破裂形成粥樣潰瘍:原因影響血栓形成:原因--,影響---鈣化:類型--,影響---動(dòng)脈瘤形成:原因--,影響----血管腔狹窄:原因--,影響---第六章心血管系統(tǒng)疾病

斑塊內(nèi)出血鏡下：斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄大體：斑塊內(nèi)血管破裂，形成血腫，致管腔進(jìn)一步狹窄第六章心血管系統(tǒng)疾病斑塊內(nèi)出血第六章心血管系統(tǒng)疾病斑塊破裂第六章心血管系統(tǒng)疾病Thrombosisofcoronaryartery第六章心血管系統(tǒng)疾病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成，使管腔完全阻塞

血栓形成（鏡下）第六章心血管系統(tǒng)疾病斑塊破裂血栓形成Acutecoronarythrombosissuperimposedonanatheroscleroticplaquewithfocaldisruptionoffibrouscap,triggeringfatalmyocardialinfarction.第六章心血管系統(tǒng)疾病ThrombosisandcalcificationAneurysmformationofabdominalaorta第六章心血管系統(tǒng)疾病

（二）主要?jiǎng)用}病變及影響主動(dòng)脈AS:腹主動(dòng)脈病變明顯，血拴形成、動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈AS:腦底動(dòng)脈病變明顯，腦萎縮、軟化及出血腎動(dòng)脈AS:AS性固縮腎第六章心血管系統(tǒng)疾病ASofAorta(主動(dòng)脈)

location:mainlyintheabdominalaorta,oftendevelopingfirstaroundtheostiaofmajorbranchesrupture

（破裂）ulcerate（潰瘍）

thrombus（血栓）

aneurysm（主動(dòng)脈瘤）

第六章心血管系統(tǒng)疾病Hereisanexampleofanatheroscleroticaneurysmoftheaortainwhichalarge"bulge"appearsjustabovetheaorticbifurcation.Suchaneurysmsarepronetorupturewhentheyreachabout6to7cminsize.

第六章心血管系統(tǒng)疾病ASofmedium-sizedarteriesstenosis(狹窄)occlusion（閉塞）infarction（梗死）ischemia（缺血）第六章心血管系統(tǒng)疾病ASofcervicalAandcerebralA（頸和腦A)：

(1)Location：internalcarotidA、basilarA、middlecerebralAandvesselsofthecircleofWillis。

(2)Effects：

①cerebralatrophy(腦萎縮)：

②encephalomalacia(腦軟化)：③cerebralhemorrhage(腦出血)：第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病ASofrenalartery

Location：renalA,

interlobar(葉間)A,arcuate（弓狀）A(2)Effects：AS性固縮腎第六章心血管系統(tǒng)疾病ASinArteryofextremities:

(1)Location:poplitealA

(2)Effects:claudication(間歇性跛行)infarction

gangrene第六章心血管系統(tǒng)疾病Section2CoronaryAtherosclerosisandCoronaryHeartDisease(CHD)Coronaryheartdisease(冠狀動(dòng)脈性心臟病,CHD）CoronaryAS（冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥）第六章心血管系統(tǒng)疾病Coronarymortality:

alarmingworldwideforecasts第六章心血管系統(tǒng)疾?。?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥（CoronaryAS）是冠狀動(dòng)脈最常見的疾病，約占95%～99%，其余可為冠狀動(dòng)脈炎癥性疾病及畸形。以上病變均稱為冠狀動(dòng)脈?。–oronaryarterydisease，CAD）。第六章心血管系統(tǒng)疾?。?冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變的特點(diǎn)部位：左前降支發(fā)病最多；其次為右主干；再次為左主干或左旋支，后降支。病變：斑塊多位于近側(cè)段，分支開口處；早期斑塊分散，隨病變進(jìn)展而融合；橫切面斑塊呈新月狀，使管腔呈偏心性狹窄，一般按管腔狹窄程度為4級(jí)：

Ⅰ級(jí)≤25%，Ⅱ級(jí)26～50%，

Ⅲ級(jí)51～75%，Ⅳ＞76%。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病管腔狹窄Ⅰ級(jí)正常冠狀動(dòng)脈第六章心血管系統(tǒng)疾病管腔狹窄Ⅲ級(jí)管腔狹窄Ⅳ級(jí)第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病ATHofcoronaryartery(GradeIII)第六章心血管系統(tǒng)疾病臨床冠心病類型包括：心絞痛、心肌梗死、心肌纖維化、冠狀動(dòng)脈性猝死。第六章心血管系統(tǒng)疾?。?冠心病的類型（１）心絞痛（anginapectoris）概念：由冠狀動(dòng)脈供血不足和（或）心肌耗氧量驟增使心肌急劇的、暫時(shí)性缺血、缺氧所引起的臨床綜合征。典型表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后部位壓榨性或緊縮性疼痛感，常放射至心前區(qū)、左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘、休息后或用硝酸酯制劑可緩解消失。第六章心血管系統(tǒng)疾病典型表現(xiàn)：陣發(fā)性胸骨后部位壓榨性或緊縮性疼痛感，常放射至心前區(qū)、左上肢，持續(xù)數(shù)分鐘、休息后或用硝酸酯制劑可緩解消失。第六章心血管系統(tǒng)疾病

機(jī)理心肌缺血缺氧→酸性代謝產(chǎn)物或多肽類物質(zhì)堆積→刺激心內(nèi)交感神經(jīng)末梢→信號(hào)經(jīng)1－5胸交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段傳至大腦，產(chǎn)生痛覺。同時(shí)引起相應(yīng)脊髓段脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域的壓榨感和緊縮感。第六章心血管系統(tǒng)疾病心絞痛分類

根據(jù)引起的原因和疼痛的程度，國際上習(xí)慣分為三類:①穩(wěn)定性心絞痛：又稱輕型心絞痛，一般不發(fā)作，僅在體力活動(dòng)過度增加、心肌耗氧量增多時(shí)發(fā)作。冠狀動(dòng)脈橫切面可見斑塊阻塞管腔>75％；②惡化型勞累性心絞痛：一般由穩(wěn)定性心絞痛轉(zhuǎn)化而來，是一種進(jìn)行性加重的心絞痛。臨床上頗不穩(wěn)定，在負(fù)荷時(shí)、休息時(shí)均可發(fā)作。光鏡下?？梢娦募±w維化；③自發(fā)型變異性心絞痛：多無明顯誘因，常在休息或夢(mèng)醒時(shí)發(fā)作?；颊吖跔顒?dòng)脈明顯狹窄，亦可因靠近斑塊處動(dòng)脈痙攣所致。第六章心血管系統(tǒng)疾?。?）心肌梗死（myocardialinfarction，MI）概念：冠狀動(dòng)脈供血中斷而導(dǎo)致較大范圍心肌的缺血性壞死。病因和發(fā)病機(jī)理：①冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔高度狹窄，伴血栓形成或斑塊內(nèi)出血。②冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄。③冠狀動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上，伴心肌耗氧量增加，心肌供血持續(xù)不足。第六章心血管系統(tǒng)疾病好發(fā)的部位和范圍：

與閉塞的冠狀動(dòng)脈供血區(qū)域相一致。①左前降支供血區(qū)：左室前壁、心尖部、室間隔前2/3及前內(nèi)乳頭肌（占50%）。②左冠狀動(dòng)脈供血區(qū)：左室后壁、室間隔后1/3及右心室，竇房結(jié)區(qū)等（占25%～30%）。③左旋支供血區(qū)：左室側(cè)壁、膈面及左房，可累及房室結(jié)（占15%～20%）。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病

病理變化肉眼：不規(guī)則貧血性梗死灶。梗死6小時(shí)后肉眼方可辨認(rèn)；第4天外周有充血出血帶；第7天后，邊緣出現(xiàn)肉芽組織；第2－8周機(jī)化及瘢痕形成。光鏡：①心肌細(xì)胞腫脹，胞漿紅染或紅染顆粒狀，核碎裂或溶解（凝固性壞死）；②部分心肌細(xì)胞呈空泡變，肌原纖維及核溶解消失，肌纖維呈空管狀（液化性肌溶解）；③心肌間質(zhì)水腫，充血、出血，嗜中性粒細(xì)胞浸潤。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病早期心肌梗死的病理變化早期心肌梗死灶，心肌細(xì)胞內(nèi)肌漿凝聚成紅染的團(tuán)塊心肌纖維凝固性壞死、核消失，胞質(zhì)紅染或不規(guī)則粗顆粒狀，少量中性粒細(xì)胞浸潤第六章心血管系統(tǒng)疾病3～4天的心肌梗死：出現(xiàn)充血出血帶，鏡下可見血管充血、出血，有較多中性粒細(xì)胞浸潤。心肌纖維腫脹，細(xì)胞核消失。第六章心血管系統(tǒng)疾病Lm：①M(fèi)yocardiolcoagulativenecrosis（凝固性壞死）；②ECM:edema,congestion,WBCinfiltration.第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病1~2W的心肌梗死：上面為殘留的正常心肌纖維，下面為大量的巨噬細(xì)胞和毛細(xì)血管第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病心肌梗死的臨床生化檢測(cè)：心肌缺血壞死后，肌細(xì)胞膜通透性增加，肌紅蛋白及各種酶均進(jìn)入血液1）30分鐘內(nèi)，心肌內(nèi)糖原減少或消失；2）6～12小時(shí)，肌紅蛋白出現(xiàn)峰值：3）24小時(shí)后，GOT、GPT、CPK、LDH達(dá)峰值。其中CPK（肌酸磷酸激酶）具有臨床診斷意義，對(duì)心肌梗死早期診斷具有重要參考價(jià)值。第六章心血管系統(tǒng)疾病合并癥①乳頭肌功能失調(diào)②心臟破裂③室壁瘤④附壁血栓形成⑤急性心包炎⑥心源性休克⑦心律失常⑧急性左心室衰竭第六章心血管系統(tǒng)疾病ruptureoftheinfarctVentricularaneurysmsMuralthrombi第六章心血管系統(tǒng)疾病LiXuenongPapillarymusclerupture心肌梗死合并癥：乳頭肌功能不全第六章心血管系統(tǒng)疾?。ǎ常┬募±w維化（myocardialfibrosis）

心肌纖維化是由于中～重度的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄引起心肌纖維持續(xù)性和（或）反復(fù)加重的缺血缺氧所產(chǎn)生的結(jié)果。心內(nèi)膜增厚，多灶性和廣泛性心肌纖維化。臨床表現(xiàn)慢性心律失?；蛐牧λソ?，稱為慢性缺血性心臟病。第六章心血管系統(tǒng)疾病鏡下：心肌間質(zhì)廣泛纖維化，形成瘢痕，心肌細(xì)胞萎縮，殘留的心肌細(xì)胞肥大肉眼心臟重量增加，心腔擴(kuò)張，以左心室明顯，臨床出現(xiàn)心率失常及心力衰竭第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾?。?）冠狀動(dòng)脈性猝死（suddencoronarydeath）概念：猝死是指自然發(fā)生的、出乎意料的突然死亡。冠狀動(dòng)脈性猝死是心臟性猝死中最常見的一種。是冠心病病人急死的一種較為常見的類型。多見于39－49歲年齡組，男性多于女性,男女之比為5：1。主要發(fā)病原因?yàn)椋孩俟跔顒?dòng)脈粥樣硬化伴血栓形成，斑塊內(nèi)出血；②冠狀動(dòng)脈痙攣；③冠狀動(dòng)脈畸形；④冠狀動(dòng)脈炎及血栓栓塞。第六章心血管系統(tǒng)疾病Section3Hypertension第六章心血管系統(tǒng)疾病

概述

概念：原發(fā)性高血壓（primaryoressentialhypertension）是一種原因未明的，以體循環(huán)動(dòng)脈壓血升高為主要表現(xiàn)的獨(dú)立性全身性疾病。全身細(xì)動(dòng)脈硬化（玻變）為基本病變，常引起心、腦、腎及眼底病變，也稱高血壓病。

第六章心血管系統(tǒng)疾病類別

收縮壓舒張壓理想血壓

<120<80正常血壓

<130

<85

1級(jí)高血壓（輕度）140~159

90~99

2級(jí)高血壓（中度）160~179

100~109

3級(jí)高血壓（重度）≥180

≥110

單純收縮期高血壓

≥140

<90

WHO/ISH對(duì)血壓水平的定義(1999)先記牢理想血壓：<120/80；理想、正常、高值的收縮壓每檔增加10，舒張壓增加一半5；再記牢輕度高血壓的起點(diǎn)數(shù)值140/90，輕中重收縮壓每檔增加20，舒張壓增加一半10；所以，只要記牢120/80，140/90即可。記憶竅門第六章心血管系統(tǒng)疾病高血壓的流行病學(xué)歐美國家：≥20%美國男性：23.5%前聯(lián)邦德國:27.7%前蘇聯(lián):36.7%芬蘭:45.3%我國：13.6%(91年)目前高血壓患者人數(shù)已逾1億第六章心血管系統(tǒng)疾病類型：緩進(jìn)型高血壓（良性高血壓）95%急進(jìn)型高血壓（惡性高血壓）5%備注：與繼發(fā)性高血壓（癥狀性高血壓）的區(qū)別第六章心血管系統(tǒng)疾病一、良性高血壓的病因和發(fā)病機(jī)制（一）發(fā)病因素：1．心理因素

不良心理狀態(tài)，情緒反應(yīng)，長期精神緊張等。2．社會(huì)因素政治、經(jīng)濟(jì)、文化、人際關(guān)系等。3．遺傳因素原發(fā)性高血壓具有明顯的遺傳傾向。4．其他因素高鈉飲食、低鈣飲食、年齡、肥胖等。第六章心血管系統(tǒng)疾病（二）發(fā)病機(jī)制：1．心理社會(huì)因素血管舒縮調(diào)節(jié)失控→使血管收縮作用占優(yōu)勢(shì)→外周阻力↑→血壓↑。2．分泌系統(tǒng)的激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----下丘腦-----腺垂體-----腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----交感------腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)激活。中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----腎素------血管緊張素-----醛固酮系統(tǒng)激活。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病3．其它；多基因遺傳缺陷血管緊張素原血管收縮增強(qiáng)血壓高血壓患者血清中：抑制Na+-K+泵-ATP敏活性的激素樣物質(zhì)Na+、Ca2+SMC收縮力血管反應(yīng)性加強(qiáng)血壓第六章心血管系統(tǒng)疾病二、良性高血壓的病理變化與病理臨床聯(lián)系病變可分為三期：

1、機(jī)能紊亂期

2、動(dòng)脈病變期

3、內(nèi)臟病變期第六章心血管系統(tǒng)疾病(一)緩進(jìn)型高血壓（chronichypertension）病理變化分三期機(jī)能紊亂期

早期改變，主要表現(xiàn)為全身細(xì)小動(dòng)脈痙攣；無血管及心、腦、腎、眼底等器質(zhì)性??；

臨床：血壓升高，但常有波動(dòng)，可偶伴有頭暈、頭痛，經(jīng)過適當(dāng)休息和治療，血壓可恢復(fù)正常。第六章心血管系統(tǒng)疾病2.動(dòng)脈系統(tǒng)病變期(1)細(xì)動(dòng)脈硬化（玻璃樣變性）累及全身細(xì)動(dòng)脈，腎入球小動(dòng)脈和視網(wǎng)膜動(dòng)脈病變明顯具有診斷意義。鏡檢下細(xì)動(dòng)脈壁增厚、腔變小，內(nèi)皮下間隙區(qū)、甚至整個(gè)管壁均質(zhì)、紅染。第六章心血管系統(tǒng)疾病血漿蛋白滲入到內(nèi)皮下。平滑肌細(xì)胞因缺氧而變性、壞死，使血管壁逐漸由血漿蛋白、細(xì)胞外基質(zhì)和壞死的平滑肌細(xì)胞產(chǎn)生的修復(fù)性膠原纖維及蛋白多糖所代替，形成紅染無結(jié)構(gòu)均質(zhì)的玻璃樣物質(zhì)，致細(xì)動(dòng)脈壁增厚，管腔縮小甚至閉塞。機(jī)制：第六章心血管系統(tǒng)疾病

第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病(2)肌型小動(dòng)脈硬化

肌型小動(dòng)脈（冠狀動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、腎弓形及小葉間動(dòng)脈）內(nèi)膜膠原纖維和彈力纖維增生，中膜平滑肌細(xì)胞增生、肥大，伴膠原和彈力纖維增生使動(dòng)脈管壁增厚、管腔狹窄。(3)彈力肌型及彈力型動(dòng)脈

伴發(fā)粥樣硬化病變。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病3.內(nèi)臟病變期

（1）心臟：向心性肥大

離心性肥大第六章心血管系統(tǒng)疾病1心臟：早期，左心室血壓升高，心臟代償性肥大，肉眼：心臟重量增加，左心室壁厚度達(dá)1.5-2.0cma.向心性肥大(concentrichypertrophy):左心室壁增厚，乳頭肌和肉柱增粗，心腔不擴(kuò)張，相對(duì)縮小。光鏡下心肌細(xì)胞變粗、變長，伴有較多分支。心肌細(xì)胞核肥大，圓形或橢圓形，核深染。（心臟處于代償階段）b.離心性肥大(eccentrichypertrophy)：晚期當(dāng)左心室代償失調(diào)，心肌收縮力降低，逐漸出現(xiàn)心腔擴(kuò)張。心臟發(fā)生上述病變，稱為高血壓性心臟病,臨床患者血壓升高明顯。第六章心血管系統(tǒng)疾?。?）腎臟：

細(xì)動(dòng)脈性腎硬化（arteriolarnephrosclerosis）或稱原發(fā)性顆粒性固縮腎。第六章心血管系統(tǒng)疾病

正常腎臟表面光滑，體積約11cmx5cmx3cm，切面皮髓質(zhì)界限清楚，皮質(zhì)厚0.6cm，腎盂有少量脂肪；萎縮腎臟表面顆粒狀，體積變小，皮質(zhì)變薄，切面皮髓質(zhì)界限欠清楚，腎盂有大量脂肪.第六章心血管系統(tǒng)疾病

腎的病變

表現(xiàn)為原發(fā)性顆粒性固縮腎（1）肉眼觀：雙腎對(duì)稱性、彌漫性病變、體積縮小、重量減輕、質(zhì)硬、表面見彌漫的細(xì)小顆粒、切面皮質(zhì)變薄。

肉眼觀雙側(cè)腎臟對(duì)稱性縮小，質(zhì)地變硬，腎表面凸凹不平，呈細(xì)顆粒狀。原發(fā)性顆粒性固縮腎VS正常腎第六章心血管系統(tǒng)疾病鏡下病變特點(diǎn)：1)腎小球發(fā)生纖維化和玻璃樣變性；2)相應(yīng)的腎小管因缺血而萎縮、消失；3)間質(zhì)纖維組織增生和淋巴細(xì)胞浸潤；4)病變相對(duì)較輕的腎小球代償性肥大，相應(yīng)的腎小管代償性擴(kuò)張。臨床特征：輕到中度蛋白尿，多尿、夜尿、低比重尿，嚴(yán)重時(shí)有氮質(zhì)血癥和尿毒癥。第六章心血管系統(tǒng)疾病腎小球纖維化和玻璃樣變性腎小球代償性肥大腎小管代償性擴(kuò)張,蛋白管型高血壓之腎臟第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病良性高血壓腎臟：入球小動(dòng)脈玻璃樣變，腎小球纖維化，所屬腎小管萎縮，散在淋巴細(xì)胞浸潤。第六章心血管系統(tǒng)疾?。?）腦：高血壓腦病腦軟化腦出血原因：①硬化血管破裂②微小動(dòng)脈瘤破裂③豆紋動(dòng)脈從中動(dòng)脈直角分出第六章心血管系統(tǒng)疾病

（1）腦出血：最嚴(yán)重的并發(fā)癥，也是常見死亡的原因。部位：基底節(jié)，內(nèi)囊多見，其次是大腦白質(zhì)、腦干、小腦。機(jī)制：①腦組織中細(xì)小動(dòng)脈變硬/變脆，血壓突然升高，可使血管破裂出血。②腦組織中細(xì)小動(dòng)脈易形成微小動(dòng)脈瘤，血壓劇烈波動(dòng)可使動(dòng)脈瘤破裂出血。③基底節(jié)的供血血管豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角分出，當(dāng)中動(dòng)脈血壓較高時(shí)，可使已變脆變硬的豆紋動(dòng)脈破裂出血。第六章心血管系統(tǒng)疾病臨床特征：

腦出血常為大出血，患者表現(xiàn)為突然昏迷、呼吸加深、脈搏加快、腱反射消失、大小便失禁。嚴(yán)重病例出現(xiàn)瞳孔及角膜反射消失，陳-施氏呼吸。若出血累及內(nèi)囊，可引起對(duì)側(cè)肢體偏癱及感覺消失。左側(cè)腦出血可引起失語。出血破入側(cè)腦室，可引起昏迷，甚至死亡。第六章心血管系統(tǒng)疾?。?）腦軟化：缺血腦組織發(fā)生貧血性梗死，液化，形成質(zhì)地疏松的篩網(wǎng)狀病灶。壞死腦組織由膠質(zhì)細(xì)胞增生修復(fù)，因病灶較小，一般不引起嚴(yán)重后果。LiXuenong第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾?。?）視網(wǎng)膜病變可判斷全身病變發(fā)展階段

視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈的病變與原發(fā)性高血壓各期變化基本一致，具有重要的臨床意義。通過眼底鏡檢查發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜血管痙攣、迂曲變硬；動(dòng)靜脈交叉處靜脈受壓；視網(wǎng)膜絮狀滲出或出血；視神經(jīng)乳頭水腫。第六章心血管系統(tǒng)疾病LiXuenongLiXuenongLiXuenongKeith-Wagener眼底分級(jí)

I級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)，反光增強(qiáng)II級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄、動(dòng)靜脈交叉壓迫III級(jí)眼底出血、棉絮狀滲出IV級(jí)視神經(jīng)乳頭水腫第六章心血管系統(tǒng)疾病Ⅰ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈變細(xì)Ⅱ級(jí)視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄，動(dòng)靜脈交叉壓迫；Ⅲ級(jí)

眼底出血或棉絮狀滲出；Ⅳ級(jí)出血或滲出物伴有視神經(jīng)乳頭水腫第六章心血管系統(tǒng)疾病NormalRetinaHypertensiveRetinopathy第六章心血管系統(tǒng)疾病高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭，猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風(fēng),癡呆周圍動(dòng)脈疾病從115/75mmHg開始，血壓每增加20/10mmHg，CVD危險(xiǎn)性增加一倍第六章心血管系統(tǒng)疾病三、結(jié)局

病程長，發(fā)展緩慢，早期采取適當(dāng)治療方式可預(yù)防器官的器質(zhì)性病變，晚期可因血壓過高而死于腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭。第六章心血管系統(tǒng)疾?。ǘ┘边M(jìn)型高血壓（acceleratedhypertension)小動(dòng)脈蔥皮樣增生和細(xì)動(dòng)脈纖維素樣壞死為特征性病變主要累及入球小動(dòng)脈波及腎小球毛細(xì)血管，引起微血栓形成、出血和微梗死。肉眼見腎表面平滑，斑點(diǎn)狀微梗死灶及出血。上述病變也可見于腦和視網(wǎng)膜。蛋白尿、血尿，尿毒癥、腦出血和心力衰竭是常見的死亡原因。第六章心血管系統(tǒng)疾病腎臟表面凹凸不平，可見斑點(diǎn)狀出血。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病

高血壓腦病：腦內(nèi)細(xì)、小動(dòng)脈硬化使血壓驟升，導(dǎo)致以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙為主的癥候群，表現(xiàn)為腦組織水腫或點(diǎn)狀出血，顱內(nèi)高壓，頭痛、嘔吐、視力障礙及意識(shí)模糊等，甚至出現(xiàn)高血壓危象。第六章心血管系統(tǒng)疾病第四節(jié)風(fēng)濕?。≧heumatism）第六章心血管系統(tǒng)疾病

概念

是一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要侵犯結(jié)締組織，風(fēng)濕小體為其病理特征。最常累及心臟、關(guān)節(jié)，其次為皮膚、皮下組織、腦和血管等，其中以心臟病變影響最大。第六章心血管系統(tǒng)疾病一﹑概述風(fēng)濕病（rheumatism）是一種與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)的變態(tài)反應(yīng)性疾病。主要侵犯結(jié)締組織，以形成風(fēng)濕小體為病理特征。最常累及心臟（心臟炎）、關(guān)節(jié)（多關(guān)節(jié)炎），其次為皮膚（環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)）、血管（動(dòng)脈炎）和腦（小舞蹈癥）等，心臟病變最嚴(yán)重。常反復(fù)發(fā)作，急性期稱為風(fēng)濕熱。臨床：多發(fā)生在5~15歲，以6~9歲為發(fā)病高峰，發(fā)熱，心臟關(guān)節(jié)損害，環(huán)形紅斑、皮下結(jié)節(jié)，抗O第六章心血管系統(tǒng)疾病

環(huán)形紅斑（erythemaannulare）第六章心血管系統(tǒng)疾病皮下結(jié)節(jié)（subcutaneousnodules）第六章心血管系統(tǒng)疾病病因與發(fā)病機(jī)制1.致病因素①與咽喉部A組乙型溶血性鏈球菌感染有關(guān)；②受寒、受潮濕及病毒感染可誘發(fā)；③機(jī)體抵抗力與反應(yīng)性變化為重要內(nèi)因。第六章心血管系統(tǒng)疾病2.發(fā)病機(jī)理多數(shù)傾向于抗原、抗體交叉反應(yīng)學(xué)說。

C抗原(糖蛋白)

鏈球菌細(xì)胞壁上抗原成分抗體與

M抗原(蛋白質(zhì))

結(jié)締組織(心瓣膜及關(guān)節(jié))

抗原、抗體交叉反應(yīng)（心肌及血管平滑?。┮鹣鄳?yīng)的病變。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病基本病理變化

結(jié)締組織灶性炎，有非特異性和肉芽腫性炎性病變。（1）非特異性炎部位：漿膜、皮膚、腦、肺等。病變：充血、水腫、漿液和漿液纖維素性滲出，結(jié)締組織粘液樣變性和纖維素樣壞死，淋巴細(xì)胞浸潤。第六章心血管系統(tǒng)疾?。?）肉芽腫性炎部位：心臟、動(dòng)脈和皮下組織多見。病變：典型病變分為三期。變質(zhì)滲出期：灶狀結(jié)締組織粘液樣變性和纖維素樣壞死，局部充血，漿液、纖維素滲出，少量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤，可有免疫球蛋白沉積,此期病變可持續(xù)1個(gè)月第六章心血管系統(tǒng)疾病增生期或肉芽腫期：

病變特點(diǎn)為風(fēng)濕小體（Aschoff小體）形成。風(fēng)濕小體的結(jié)構(gòu)和組成。此期病變可持續(xù)2～3個(gè)月。中央：纖維素樣壞死周圍：成團(tuán)的風(fēng)濕細(xì)胞外周：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病心肌間質(zhì)小血管旁有成簇細(xì)胞構(gòu)成的病灶由風(fēng)濕細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及纖維蛋白樣壞死灶構(gòu)成第六章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕?。喊⑸俜蛐◇w(Aschoffbody)第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕細(xì)胞形態(tài)特點(diǎn)

體積大，圓形或多邊形，邊界清楚；胞漿豐富、嗜雙色；核大，圓形或卵圓形，核膜清楚，染色質(zhì)集中于中央，橫切面呈梟眼狀，縱切片呈毛蟲狀，單核或雙核及多核。第六章心血管系統(tǒng)疾病Aschoffcells:縱切面呈毛蟲(caterpillar)風(fēng)濕細(xì)胞來源：單核-吞噬C來源，不是心肌源細(xì)胞第六章心血管系統(tǒng)疾病纖維化期和愈合期：

纖維素樣壞死物和滲出成分被溶解吸收，風(fēng)濕細(xì)胞變?yōu)殚L梭形，核濃染，成纖維細(xì)胞增多，形成大量膠原纖維，風(fēng)濕小體纖維化，形成梭形小瘢痕。，此期病變可持續(xù)2～3個(gè)月。第六章心血管系統(tǒng)疾病

上述整個(gè)病程約4～6個(gè)月，病變新舊并存，反復(fù)進(jìn)展→嚴(yán)重的纖維化、瘢痕形成。第六章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕病的各個(gè)器官病變(一)風(fēng)濕性心臟炎

1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎(rheumaticendocarditis)2.風(fēng)濕性心肌炎(rheumaticmyocarditis)3.風(fēng)濕性心外膜炎(rheumaticpericarditis)(二)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumaticarthritis)(三)皮膚病變(四)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎(五)風(fēng)濕性腦病第六章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕病的各器官病變(一)

風(fēng)濕性心臟病1.風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎（rheumaticendocarditis）部位：主要侵犯二尖瓣（最多見）、主動(dòng)脈瓣，也可累及鄰近的內(nèi)膜和腱索。病變：瓣膜腫脹，間質(zhì)粘液樣變性、纖維素樣壞死，偶有風(fēng)濕小體形成。瓣膜閉鎖緣白色血栓（疣狀贅生物）形成，故稱疣狀心內(nèi)膜炎（verrucousendocarditis）。第六章心血管系統(tǒng)疾病疣狀贅生物呈串珠狀單行排列、粟粒大、灰白色，與瓣膜連接緊密、不易脫落，主由血小板和少量纖維素構(gòu)成。后期機(jī)化，病變瓣膜發(fā)生纖維化及瘢痕形成。如病變反復(fù)發(fā)作可導(dǎo)致慢性瓣膜病。左心房后壁內(nèi)膜灶性增厚，形成Mccallum斑。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病Verrucousvegetation第六章心血管系統(tǒng)疾病Verrucousvegetation第六章心血管系統(tǒng)疾病慢性風(fēng)濕性心瓣膜?。悍渴野瓿省棒~嘴”樣外觀第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎：疣狀贅生物由纖維素和纖維母細(xì)胞構(gòu)成。第六章心血管系統(tǒng)疾病2.風(fēng)濕性心肌炎(Rheumaticmyocarditis)成人：灶性間質(zhì)性心肌炎，心肌間質(zhì)內(nèi)小血管附近出現(xiàn)風(fēng)濕小體為特征。反復(fù)發(fā)作可致心肌間質(zhì)小瘢痕形成。兒童：常表現(xiàn)為彌漫性間質(zhì)性心肌炎，心肌間質(zhì)明顯水腫，較多的淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸潤，心肌細(xì)胞水腫及脂肪變性。第六章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性心肌炎:Aschoff細(xì)胞，雙核多見第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病3.風(fēng)濕性心包炎（Rheumatic

pericarditis）病變：間皮細(xì)胞脫落或增生，間皮下血管充血，炎細(xì)胞浸潤，表面有多少不一的纖維素和漿液滲出形成絨毛心或心包積液。結(jié)局：①溶解吸收；②部分纖維素機(jī)化、粘連，形成縮窄性心包炎。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性心外膜炎：左圖示纖維素粘連，右圖：絨毛心(corvillosum)第六章心血管系統(tǒng)疾病

(干性)

纖維素性心包炎第六章心血管系統(tǒng)疾病(二)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

成人多見；主要累及大關(guān)節(jié)，如膝、肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)；游走性，多關(guān)節(jié)炎為臨床特征；滑膜充血、腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)大量漿液滲出，關(guān)節(jié)周圍軟組織中可見不典型的風(fēng)濕肉芽腫；預(yù)后好，不遺留關(guān)節(jié)變形。第六章心血管系統(tǒng)疾病

風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎起病亞急性緩慢累及關(guān)節(jié)肩腕肘等大關(guān)節(jié)掌指關(guān)節(jié)病理改變滑膜充血腫脹滑膜炎性滲出，滑膜下血管擴(kuò)張滲出性質(zhì)漿液性，易吸收纖維素性，不易吸收關(guān)節(jié)畸形不留畸形遺留畸形第六章心血管系統(tǒng)疾病(三)皮膚病變滲出性病變：環(huán)形紅斑增生性病變：皮下結(jié)節(jié)具有臨床診斷意義第六章心血管系統(tǒng)疾病(四)風(fēng)濕性動(dòng)脈炎易受累的動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、腦動(dòng)脈、肺動(dòng)脈及其小動(dòng)脈等。主要病變：急性期為血管壁纖維素樣壞死和淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，有風(fēng)濕小體形成。后期，血管壁纖維化，管壁增厚，管腔狹窄或閉塞。第六章心血管系統(tǒng)疾病風(fēng)濕性動(dòng)脈炎：動(dòng)脈內(nèi)膜可見纖維素樣壞死及Aschoff細(xì)胞增生。第六章心血管系統(tǒng)疾病(五)風(fēng)濕性腦病多見于5－12歲兒童，女孩多見；主要病變?yōu)轱L(fēng)濕性腦動(dòng)脈炎和皮質(zhì)下腦炎，后者表現(xiàn)為神經(jīng)細(xì)胞變性及膠質(zhì)細(xì)胞增生，膠質(zhì)結(jié)節(jié)形成；累及基底節(jié)，黑質(zhì)等錐體外系，肢體出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)稱小舞蹈癥（choreaminor）。第六章心血管系統(tǒng)疾病小舞蹈癥（choreaminor）

第六章心血管系統(tǒng)疾病第五節(jié)感染性心內(nèi)膜炎(Infectiveendocarditis)第六章心血管系統(tǒng)疾病感染性心內(nèi)膜炎（Infectiveendocarditis，IE）—由病原微生物引起的心內(nèi)膜炎；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎（Bacterialendocarditis，BE）—由細(xì)菌引起的心內(nèi)膜炎。第六章心血管系統(tǒng)疾病

急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎

分類第六章心血管系統(tǒng)疾病一、急性感染性心內(nèi)膜炎病因：致病力強(qiáng)的化膿菌（如：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、肺炎球菌等）侵犯原無病變的心內(nèi)膜。主要病變：①急性化膿性心瓣膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主動(dòng)脈瓣，受累的瓣膜潰爛，穿孔或破裂。第六章心血管系統(tǒng)疾?、谫樕镄纬少樕锏奶攸c(diǎn)：體積大，灰黃色，質(zhì)松脆易脫落，含菌。贅生物脫落引起遠(yuǎn)處器官的含菌性栓塞，感染性梗死和繼發(fā)性膿腫（膿毒敗血癥）。結(jié)局：起病急，發(fā)展快，50%病人于數(shù)日或數(shù)周內(nèi)死亡。第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管系統(tǒng)疾病第六章心血管