三甲標準解讀課件

內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)院評審標準

實施細則解讀提要

?

醫(yī)院評審的概念?實施細則內(nèi)容解讀?評審方法與流程

醫(yī)院評審概念

概念(傳統(tǒng))：

是衛(wèi)生行政部門對這個機構(gòu)進行評估，以判斷評定這個機構(gòu)與質(zhì)量管理體系標準的符合程度。

三甲標準解讀醫(yī)院評審概念概念

：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)基本標準和醫(yī)院等級評審標準，開展自我評價,持續(xù)改進醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對其規(guī)劃級別功能任務(wù)達成情況進行評價，以確定醫(yī)院等級的過程。三甲標準解讀實施細則內(nèi)容解讀三甲標準解讀2.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.與基層醫(yī)療機構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議?！綛】符合“C”，并1.有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2.信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸。【A】符合“B”，并對預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進行分析評價，持續(xù)改進轉(zhuǎn)診工作。6三甲標準解讀讀懂標準

?標準之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系

三甲標準解讀貫穿于始終理念：

PDCA

三甲標準解讀全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA

循環(huán)（戴明環(huán)）

我們要實施一項質(zhì)量管理就要首先制定一項詳細的計劃，然后根據(jù)計劃實施，在實施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進行相應(yīng)的處理然后對計劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進行。一個循環(huán)解決了一部分問題，尚未解決的問題，進入下一次循環(huán)。三甲標準解讀

PDCA循環(huán)

計劃Plan實施Do處理Action檢查Check三甲標準解讀PDCAPDCA改進再改進不斷改進原有水平PDCA新目標再新目標PDCA循環(huán)螺旋式上升—追求的管理理念三甲標準解讀起點PDCAPDCPDPABCD有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)督、檢查、結(jié)果

能有執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程優(yōu)秀一般水平以

上一般水平低于國家規(guī)定、行業(yè)標準三甲標準解讀3．9．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【Ｃ】1．有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程。2．有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3．有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。4．每百張床位年報告≥10件。5．醫(yī)務(wù)人員對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2．有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3．對醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4．每百張床位年報告≥15件。5．全院員工對不良事件報告制度的知曉率100%。【Ａ】符合“Ｂ”，并1．建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2．每百張床位年報告≥20件。3．持續(xù)改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。三甲標準解讀4．5．7．5對住院時間超過30天的患者進行管理與評價。（★）【Ｃ】1．對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。2．科室將住院時間超過30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。3．有主管部門監(jiān)管。（統(tǒng)一報醫(yī)務(wù)科）【Ｂ】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進措施。【Ａ】符合“B”，并根據(jù)對超過30天住院患者的分析持續(xù)改進住院管理質(zhì)量。三甲標準解讀

標準的重點與難點內(nèi)容（如何準備）

三甲標準解讀

PDCA

計劃執(zhí)行檢查再執(zhí)行

重點1

重點2

問題原因

三甲標準解讀重點1：計劃（P）→執(zhí)行(D)?計劃（P）：法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療

指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實施方案

、預(yù)案等。

三甲標準解讀

梳理全院各類規(guī)章制度?

循證醫(yī)學(xué):制定的依據(jù);

?下發(fā)存在形式:紅頭文件;

?

標明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級）;

?制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了;

?形成系列叢書，各部門、各科室均配備;?重點制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手

一冊;三甲標準解讀預(yù)案

?

共涉及：56處?

類別：院、科兩級預(yù)案?內(nèi)容：

制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊

一個環(huán)節(jié)都要落實到具體的人

培訓(xùn)、演練：

問題、分析：歸因分析：對演練的結(jié)果進行因果分析持續(xù)改進：三甲標準解讀主要問題

?規(guī)章制度缺失、不健全；?規(guī)章制度未有修訂、更新；

?科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度；

?只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程；三甲標準解讀?培訓(xùn)：計劃——記錄——時間、地點、參加人員(簽到)——內(nèi)容——考核——結(jié)果記載?考核：標準、辦法、記錄；?

演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改；三甲標準解讀?執(zhí)行（D）：記錄；

各項工作開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時間、缺人員、缺數(shù)字、缺事

項、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯，與實際情況不符合；三甲標準解讀重點2：檢查（c）→再執(zhí)行（A）?檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問題；

?評價：指標體系；?分析:怎樣分析原因？?制定措施：?反饋與再執(zhí)行（如何落實）：責(zé)任部門、責(zé)任人等?！讟藴式庾x分析問題的基本工具

因果分析圖流程圖控制圖三甲標準解讀因果分析圖?因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。?因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。?探討一個問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細，尋根究底，直至能具體采取措施為止。三甲標準解讀質(zhì)量結(jié)果原因1：人力原因2：環(huán)境原因3：財力原因4：設(shè)備原因2：環(huán)境主魚骨三甲標準解讀Analyze診斷方法設(shè)備

環(huán)境流失率↑人材料收費劃價地點分離

隔天取藥

手工處方

排隊等候長

等候環(huán)境嘈雜

病人秩序

標識不清

藥品缺貨

高峰時間段

溝通電腦故障

軟件

特殊檢查

檢驗材料按批購買

病人不需用藥

病人診斷不明

藥價高

魚骨圖初診/復(fù)診病人

員工態(tài)度

醫(yī)生處方

病人知識

病人沒時間

三甲標準解讀羅列出所有影響的因素分析等待時間CT設(shè)備病人醫(yī)師環(huán)境方法資料

CT掃描的速度

圖像處理的速度

病人的類型

病人到達的時間病人的自我準備情況

病人的藥物過敏反映

醫(yī)師的在崗人數(shù)

醫(yī)師的操作水平

醫(yī)師的讀片出報告的速度

掃描部位

增強掃描預(yù)約登記的方法高峰時段

工作量

設(shè)備開機時間及使用率與CT檢查相關(guān)科室的分布

掃描流程介紹

與CT檢查相關(guān)科室的分布情況介紹

CT檢查的注意事項及準備

三甲標準解讀參照孔

人物料其它操作方法工作日病人流量上級領(lǐng)導(dǎo)

熟人

職工家屬醫(yī)院職工

住院病人漏記

過期試劑集體檢查折扣手工操作?誤操作現(xiàn)狀測量

5方面找出可能原因---魚骨圖（因果分析圖）漏收費影響Y的因素有哪些呢？--魚骨圖分析三甲標準解讀繪制因果分析圖時注意事項1、原因分析應(yīng)當(dāng)細到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決三甲標準解讀流程圖流程圖：1、通過圖示的方法表示醫(yī)院各項工作程序以及醫(yī)療服務(wù)的完整

過程；

2、尋問找題或不足手段；三甲標準解讀

D

M

A

C

I門診檢查病人到CT室登記、繳費三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報告治療結(jié)束申請CT掃描選擇Protocol進行掃描醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)生診斷手術(shù)或病理學(xué)印證流程圖醫(yī)生診斷三甲標準解讀框架型流程圖流程中的每一步都會影響到檢查所花費的總的時間病人到達登記室檢查結(jié)束病人離開病人進入掃描室CT檢查所花費的總的時間準備時間登記時間真正掃描時間掃描開始定義三甲標準解讀現(xiàn)狀測量找出可能原因---流程圖影響的因素有哪些呢？--通過流程圖分析開檢驗單劃價付款

采血樣分離血清將血清注入檢驗孔溫箱放置30分鐘放置半小時添加顯色劑溫箱放置20分鐘和參照孔對比觀察判定陰陽性三甲標準解讀

如何優(yōu)化流程：

?某些操作和審核能否被省略或合并？

?某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐?/p>

訓(xùn)前提下）？?

操作地點、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能否變動？?

是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或

消除？三甲標準解讀

?目前流程中的“瓶頸”有哪些？

它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時間和地點？

?

完成各項服務(wù)營運程序所花費的平均時間是多少？其變異程度（標準差）有多大？

?

是否存在存在時間、材料或步驟的浪費？三甲標準解讀質(zhì)量控制圖

控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢與離散的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。三甲標準解讀質(zhì)量控制圖樣本2樣本1三甲標準解讀

平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯事故發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標。三甲標準解讀

內(nèi)容第一章堅持醫(yī)院公益性(新增)第二章醫(yī)院服務(wù)第三章醫(yī)院安全第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進第五章護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(新增)第六章醫(yī)院管理第七章醫(yī)院服務(wù)能力評價(新增)第八章醫(yī)院日常統(tǒng)計學(xué)評價指標(新增)三甲標準解讀第一章至第七章各章節(jié)的條款分布章節(jié)條款核心條款（★）第一章堅持醫(yī)院公益性6

31

33

4第二章醫(yī)院服務(wù)

8

33

38

5第三章患者安全

10

25

26

4第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進

27

163

379

27第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

5

30

53

2第六章醫(yī)院管理

11

60

107

6第七章醫(yī)院評價及技術(shù)指標

3

87

合計70

429

636

48三甲標準解讀結(jié)果判定的依據(jù)?判定原則是要達到“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的要求，?

到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的要求。

C合格

B良好A優(yōu)秀三甲標準解讀第一章至第六章獲得通過的要求項目類別第一章至第六章標準條款其中：50條核心條目C級或5分B級或7分A級或10分C級或5分B級或7分A級或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各級醫(yī)院評審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。三甲標準解讀第一章：堅持醫(yī)院公益性?把堅持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立醫(yī)院改革的重點與核心內(nèi)容;?強調(diào)三級醫(yī)院醫(yī)、教、研等的帶動作用。三甲標準解讀第一章堅持醫(yī)院公益性?核心條款4條（★）1．3．1．1將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責(zé)。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。內(nèi)容：六大塊一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求：

【落實點】?強調(diào)規(guī)模適宜、不鼓勵盲目擴張床位;

?急診體系建設(shè)；?對臨床科室一、二級診療科目有明確規(guī)定；

?醫(yī)技科室設(shè)置有明確規(guī)定；

三甲標準解讀二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機制：

【落實點】?堅持醫(yī)院公立性，把維護人民群眾權(quán)益放在第一位（院長）；

?醫(yī)院文化建設(shè)和院訓(xùn)；

?保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范：

《城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度》

《新型農(nóng)村醫(yī)療制度》

?公益性任務(wù)（指令性、自發(fā)的）：留有圖片三甲標準解讀?規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好基地建設(shè)：制度、師資、經(jīng)費、計劃、總結(jié)、分析與整改?推進規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制：

制定本院：診療指南、操作規(guī)范

臨床路徑實施方案單病種質(zhì)量實施方案

臨床護理工作規(guī)范與標準檢查分析、反饋、整改

入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支持三甲標準解讀?優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、診療等待時間；系統(tǒng)調(diào)研→找到瓶頸問題→措施→整改如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時間等。?執(zhí)行《國家基本藥物應(yīng)用指南》《國家基本藥物處方集》;

有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。三甲標準解讀?特需服務(wù)：規(guī)?！?0％、7％、5％

門診≤7-5％三甲標準解讀三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)：

（★）

【落實點】對口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計工作的執(zhí)行力三甲標準解讀1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）【Ｃ】1．根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。2．制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3．有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！荆隆糠稀埃谩?，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【Ａ】符合“Ｂ”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。三甲標準解讀醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險評估矩陣。風(fēng)險評估矩陣包含7個方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。三甲標準解讀五、臨床醫(yī)學(xué)教育

【落實點】教學(xué)與繼教培養(yǎng)縣級骨干指導(dǎo)下級醫(yī)院推廣適宜的技術(shù)三甲標準解讀六、科研及其成果：

【落實點】制度、措施、條件重點學(xué)科建設(shè)

科研項目與成果

成果轉(zhuǎn)化

藥物研究三甲標準解讀第二章醫(yī)院服務(wù)強調(diào)

?突出各種服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計與優(yōu)化（重點3前面）

三甲標準解讀一、預(yù)約診療服務(wù)【落實點】

?

多種形式的預(yù)約診療、分時段預(yù)約、中長期預(yù)約?逐步實現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng)?制度與規(guī)范內(nèi)容：八項服務(wù)三甲標準解讀二、門診流程管理

【落實點】

?

優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗；?

公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診；?突發(fā)事件預(yù)警機制和處理預(yù)案；?調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合；?開展多學(xué)科綜合門診；?

晚間門診和節(jié)假日門診；三甲標準解讀三、急診綠色通道管理【落實點】

?布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實行7×24小時服務(wù)；?配備醫(yī)護人員；?檢診、分診，首診負責(zé)制，救治急危重癥患者；★?重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范；（★）?應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道

暢通；三甲標準解讀

四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理

【落實點】

?改進服務(wù)流程，方便患者；?

危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)；?

個性化服務(wù)和幫助（如：分時段結(jié)賬、床邊辦理出院手續(xù)）；

?為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)；

?患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；三甲標準解讀

五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理【落實點】?嚴格收費服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就醫(yī)；?公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付；?保障人員的權(quán)益，強化參?；颊咧橥?；三甲標準解讀六、患者的合法權(quán)益

【落實點】?保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；（★）

?知情同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄；

?進行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通；

?開展實驗性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得患者書面同意；

?

保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；三甲標準解讀

七、投訴管理(投訴流程）【落實點】

?實行“首訴負責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人；（★）?妥善處理醫(yī)療糾紛；（★）?公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程；?根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)；?對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)；三甲標準解讀八、就診環(huán)境管理

【落實點】

?就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)；

?明顯、易懂的標識；

?環(huán)境清潔、舒適、安全；

?執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）》；

?落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點要求；三甲標準解讀第三章患者安全

強調(diào)：患者安全十大目標、確?；颊甙踩讟藴式庾x4條核心標準（★）3.1.2.1

在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。3.6.2.1嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。三甲標準解讀67一、嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者身份【落實點】

?對患者施行唯一標識（醫(yī)?？ā⑿罗r(nóng)合卡、身份證、病歷號）管理?

★嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)同時使用2種方法核對患者實施有創(chuàng)診療活動前，實施者親自對患者或家屬告知?善關(guān)鍵流程的患者識別措施，健全交接制度（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）?★使用“腕帶”作為辨識患者的有效手段（手術(shù)患者、重癥患者、意識神志不清患者）三甲標準解讀68二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序

正確執(zhí)行醫(yī)囑【落實點】

?在常規(guī)診療活動中，醫(yī)師是以書面形式下達醫(yī)囑

?

★在重癥患者實施緊急搶救時，可以口頭方式下達臨時醫(yī)囑

?對醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，護士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確認，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時補記書面醫(yī)囑三甲標準解讀69三、執(zhí)行手術(shù)安全核查，

防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯誤【落實點】★制定“手術(shù)安全核查”

“手術(shù)風(fēng)險評估”制度與可執(zhí)行工作流程(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同實施再次核對)★制定“手術(shù)部位識別標示制度”與可執(zhí)行工作流程針對：雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)三甲標準解讀70四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，

落實醫(yī)院感染控制基本要求【落實點】正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；嚴格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手；★院感部門加強手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測三甲標準解讀71五、規(guī)范特殊藥物的管理，

提高用藥安全【落實點】嚴格執(zhí)行麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：(藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗、病理等科室)高危藥品—單獨存放,毒麻精放—上鎖保管、警示標識；嚴格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲存；處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認；三甲標準解讀72六、建立臨床“危急值”報告制度【落實點】★建立臨床“危急值”報告制度與可執(zhí)行工作流程（檢驗人員科室醫(yī)護人主管醫(yī)生）建立醫(yī)院“危急值”項目，包括：血鈣、鉀、糖、血氣、白細胞、血小板計數(shù)、血紅蛋白、凝血酶原時間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CT等指標三甲標準解讀73七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生【落實點】

★建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程；★對有跌倒/墜床風(fēng)險的患者（如兒童、老年人、神志不清等患者），使用警示標識和防范措施；制訂壓瘡診療及護理規(guī)范；三甲標準解讀74九、主動報告醫(yī)療安全（不良）事件【落實點】

★制定“醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全不良事件的”制度、逐級上報的流程：（個人科室負責(zé)人職能部門院部領(lǐng)導(dǎo)中國醫(yī)院協(xié)會網(wǎng)站）制定“鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告醫(yī)療安全不良事件”的激勵措施（提倡不以懲罰為手段

）；三甲標準解讀75十、鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動【落實點】

★為患者及其家屬提供針對性的疾病與健康知識，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇；主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等；三甲標準解讀第四章醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成

三甲標準解讀質(zhì)量的縱向評價一、醫(yī)療質(zhì)管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進五、住院診療管理與持續(xù)改進六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進

二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進三甲標準解讀臨床科室塊狀評價七、麻醉管理與持續(xù)改進八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持九九、感染性疾病管理與持續(xù)改進十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進（可選）三甲標準解讀

醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評價

十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進十六、病理管理與持續(xù)改進十八、輸血管理與持續(xù)改進二十、介入診療管理與持續(xù)改進二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進三甲標準解讀

二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）

二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進二十四、放射治療管理與持續(xù)改進（可選）二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進三甲標準解讀

?醫(yī)院與科室

兩級“質(zhì)量管理的作用；?質(zhì)量監(jiān)測指標數(shù)據(jù)的應(yīng)用關(guān)注點（一）三甲標準解讀

計劃制度規(guī)范檢查改進指標培訓(xùn)科室質(zhì)量與安全管理小結(jié)能夠運用質(zhì)量管理方法與工具進行持續(xù)質(zhì)量改進規(guī)范制定質(zhì)量管理計劃完善制度和流程嚴格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作對本科室質(zhì)量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改進措施對本科室質(zhì)量與安全指標進行資料收集和分析組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)三甲標準解讀醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫

三甲標準解讀醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫臨床路徑統(tǒng)計工作:

定期對進入臨

床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥

品費用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。三甲標準解讀醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫

數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動。三甲標準解讀住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標?住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；?患者安全類指標；?單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；?

理用藥監(jiān)測指標；?醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標；?甲級病例率；?平均住院日。三甲標準解讀手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標?住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù);?手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù);?手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險評估表”的要求分類）;?圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用;?單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。三甲標準解讀麻醉科麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項指標)?麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。?嚴重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward評分大于4分的例數(shù)等。

三甲標準解讀急診科

?接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。?進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。

?急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。?急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時間（即：自到達急診科至獲得專業(yè)性治療的時間，door-to-needletime）?急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。

?急診創(chuàng)傷患者實施“嚴重程度評估”進入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。三甲標準解讀重癥醫(yī)學(xué)科（9）?包括:

菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標、非預(yù)期的24/48小時重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

三甲標準解讀中醫(yī)與康復(fù)：質(zhì)量與安全指標病理：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等臨床檢驗：室內(nèi)指控、室間質(zhì)控、POCT等藥事管理:藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等精神科：約束、隔離、聯(lián)合治療等三甲標準解讀關(guān)注點（二）：強調(diào)對醫(yī)療全過程質(zhì)量進

行管理

（事前——事中——事后）

基礎(chǔ)（事前）質(zhì)量：準入制度

?依法執(zhí)業(yè)

?

人員（準入、授權(quán)）

?

技術(shù)（分級管理、新技術(shù)）

?

儀器設(shè)備（準入）

?

消耗品（來源追溯）以及藥品

三甲標準解讀環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控

?

規(guī)章制度

?

診療指南與操作規(guī)范

?

臨床路徑與單病種質(zhì)量控制

?

過程質(zhì)量指標：術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、

麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、

單病種質(zhì)量指標ICU的檢測指標等

三甲標準解讀終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控

?

病案質(zhì)控

?

結(jié)果質(zhì)量指標：祥見數(shù)據(jù)庫

包括:重返率:再住院與再手術(shù);

死亡率:住院死亡率、術(shù)后死亡率;

安全指標:并發(fā)癥與患者安全;

合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標;

醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標等;三甲標準解讀難點：質(zhì)量的縱向評價

（前六節(jié)）三甲標準解讀一、質(zhì)量與安全管理組織三甲標準解讀

組織框架圖

（醫(yī)療質(zhì)量問責(zé)制）

院長-----質(zhì)量管理第一責(zé)任人↓院辦公專題會議2次/年各質(zhì)量委員會-----質(zhì)量、倫理、藥事、院感↓病案、輸血和護理等；質(zhì)量管理部門↓職能部門-----年度計劃、協(xié)調(diào)機制、定期評價；↓科主任-----科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人；↓科室質(zhì)量與安全小組-----科主任、護士長、骨干等年度計劃、定期上報；

三甲標準解讀二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進

【落實點】

?質(zhì)量管理方案、制度、流程及考核體系；

?醫(yī)療制度（核心制度）、操作規(guī)范、診療指南；

?三基三嚴：

?醫(yī)療風(fēng)險管理：方案、制度、流程、預(yù)案、培訓(xùn)

?院、科兩級質(zhì)量管理；

?培訓(xùn)：

?建立數(shù)據(jù)庫：三甲標準解讀三、醫(yī)療技術(shù)管理:

【落實點】?符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符

合醫(yī)學(xué)倫理原則；?醫(yī)療技術(shù)分級管理制度；?醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險機制：預(yù)案、流程等；?科研項目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理；?

“授權(quán)”與再授權(quán)三甲標準解讀?“授權(quán)”制：高風(fēng)險技術(shù)操作的技術(shù)人員實行“授權(quán)”制并實施動態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)績）?醫(yī)療技術(shù)“準入”制：強調(diào)醫(yī)療技術(shù)分級管理，對新技術(shù)進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險三甲標準解讀四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進

【落實點】

?保障體系：組織體系、制度、職責(zé)；

?執(zhí)行文件：目錄、標準、流程；

?培訓(xùn)；

?數(shù)據(jù)庫：平均住院日、住院費用、藥品費用、非

預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等；

?滿意度：調(diào)查、總結(jié)、分析、反饋、改進；

?信息化：監(jiān)測平臺、數(shù)據(jù)上報。三甲標準解讀五、住院治療管理與持續(xù)改進

【落實點】

?提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)；

?實施多學(xué)科綜合診療；

?

診療方案的制定；

?會診制度與程序；

三甲標準解讀?

制定臨床診療指南、規(guī)范與培訓(xùn)；

?

出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)；

?科室質(zhì)量與安全管理團隊；

?新生兒住院診療；三甲標準解讀六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進【落實點】?

人員準入、授權(quán)制度；?

技術(shù)準入：執(zhí)行手術(shù)分級管理制度；?實施患者病情評估與術(shù)前討論制度；?患者術(shù)前知情同意；包括：術(shù)前診斷、手術(shù)的目的和風(fēng)險、高值耗材的使用與選擇、以及其他可選擇的診療方法等。?建立重大手術(shù)報告審批制度與流程；

三甲標準解讀?有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度；?手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中：手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時首次病程記錄?術(shù)后管理相關(guān)制度與流程：

包括手術(shù)后治療、觀察與護理工作?定期評價質(zhì)量與安全管理團隊：三甲標準解讀制定本院手術(shù)分級目錄甲類（四級）手術(shù)

手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)乙類（三級）手術(shù)

手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)丙類（二級）手術(shù)

手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)丁類（一級）手術(shù)

手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)第六章

醫(yī)院管理

內(nèi)容:十一部分一、依法執(zhí)業(yè):核心條款【落實點】

?按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無

院中院

?遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（★）?開展法律法規(guī)教育

?衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（★）

?

醫(yī)療機構(gòu)校驗與醫(yī)療廣告

?規(guī)章制度和崗位職責(zé)三甲標準解讀二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機制，實行管理問責(zé)制:

【落實點】?落實三重一大；

?醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機制，管理問責(zé)制；

?工作制度和流程；

?效能建設(shè)，實行目標管理責(zé)任制；

?信息傳達和溝通協(xié)調(diào)機制；

?管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能；

?

醫(yī)院運行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標體系；三甲標準解讀三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃:

【落實點】

?明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標

?

制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃

?

醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃

?醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標準和消防規(guī)范三甲標準解讀四、人力資源管理與人才隊伍建設(shè)

:

?人力資源管理部門，人事管理制度

?人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、人才梯隊建設(shè)計劃

?衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu)

?專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格?人員緊急替代機制

?業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定與聘用

?外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理

?專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度

?

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)

?專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度

?重點?？频膶W(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)

?重點?？茙ь^人

?職業(yè)安全防護三甲標準解讀五、醫(yī)院信息化建設(shè)

?是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的主要內(nèi)容?

組織機構(gòu)健全（一把手工程）

三甲標準解讀

?直接相關(guān)：指明確要求利用信息系統(tǒng)的內(nèi)容;

?間接相關(guān)：分為“統(tǒng)計”和“輔助”兩類;

?統(tǒng)計：可以利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)指標的內(nèi)容;

?輔助：利用建設(shè)相應(yīng)信息系統(tǒng)可以幫助醫(yī)院提高相應(yīng)指標的通過概率;

三甲標準解讀堅持醫(yī)院公益性

直接相關(guān)1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理;間接相關(guān)

統(tǒng)計

1、醫(yī)療資源的配比，如病房護士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數(shù)與床位使用率等;

2、對重癥醫(yī)學(xué)床位占比有嚴格的考核要求;

3、對于門診和住院特需醫(yī)療資源有嚴格的限制;

輔助

1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率;2、通過各種措施實現(xiàn)優(yōu)化各種流程、實現(xiàn)流程再造;三甲標準解讀醫(yī)院服務(wù)直接相關(guān)

1、信息系統(tǒng)實現(xiàn)預(yù)約及門診的管理和流程優(yōu)化;2、信息系統(tǒng)支持病歷資料的協(xié)同傳輸;

間接相關(guān)統(tǒng)計要求預(yù)約就診比例達到一定比例;

輔助

1、對優(yōu)化預(yù)約及門診可以通過信息化方式提供輔助手段;

2、可以對門診資源優(yōu)化及協(xié)調(diào)提供信息化管理方式;

三甲標準解讀患者安全直接相關(guān)要求信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，檢查（驗）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有相應(yīng)的提示方式;間接相關(guān)輔助1、對不同患者有相應(yīng)唯一標識的身份識別方式可以通過信息方式來實現(xiàn);2、對科室有轉(zhuǎn)科交接登記可以通過信息化方式記;3、對醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對、配伍禁忌檢查等都可以通過信息化方式輔助提高效率和質(zhì)量;4、要求醫(yī)院不良事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》建立網(wǎng)絡(luò)對接;三甲標準解讀醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進直接相關(guān)

1、要求數(shù)據(jù)庫包含各種主題的管理與統(tǒng)計分析;

2、要求有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與檢測手段;

3、要求有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評價的信息化系統(tǒng);

4、要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手段合理配置醫(yī)療資源;

5、要求有功能全面的檢驗、影像、血庫、供應(yīng)室和病案管理系統(tǒng);

三甲標準解讀

間接相關(guān)

統(tǒng)計

1、對臨床路徑的入組率和完成率有明確要求;2、對手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)師、手術(shù)臺、護理人員、復(fù)蘇室等之比有明確要求;3、對急診的醫(yī)師、護理人員及結(jié)構(gòu)有明確要求;4、對重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療資源配備有明確要求;5、對抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求;6、對中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)病區(qū)床位數(shù)、中醫(yī)病床使用率、中醫(yī)治療率等多個指標有明確要求;7、對醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控相關(guān)指標有明確要求;8、對藥師的配比有明確要求;

三甲標準解讀輔助

1、要求對提供臨床診療指南等知識庫;

2、要求有醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理信息數(shù)據(jù)庫;

3、要求單病種指標信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動提取;

4、要求抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)定;

5、要求甲級病歷率達到一定標準，無丙級病案;

6、要求有縮短平均住院日的具體措施、達到控制目標;

7、對手術(shù)的過程及管理有相應(yīng)要求;

8、對麻醉分級授權(quán)及知情同意書有相應(yīng)要求;

9、要求對各類藥品管理和使用應(yīng)符合相應(yīng)指標;

10、特別提出要對抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和分析;11、完善病歷病案管理，使病案信息準確全面。

三甲標準解讀護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進

間接相關(guān)

統(tǒng)計對護理人力資源的配備有明確要求。三甲標準解讀

醫(yī)院管理

直接相關(guān)1、要求醫(yī)院有HIS、HRP、DSS、CIS、EMR、LIS、CP、預(yù)約掛號等系統(tǒng);2、醫(yī)院信息系統(tǒng)需符合國家醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)范、實現(xiàn)信息共享和信息交換;3、信息系統(tǒng)需要實現(xiàn)權(quán)限分級管理，符合安全保護等級要求;間接相關(guān)

統(tǒng)計

要求各級各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理;三甲標準解讀熱點系統(tǒng)

?抗菌藥物管理系統(tǒng)

?臨床路徑管理系統(tǒng)?合理用藥與處方點評系統(tǒng)?檢驗管理系統(tǒng)及影像管系統(tǒng)

?電子病歷與質(zhì)量控制理

三甲標準解讀?預(yù)約及一卡通?LIS

?PACS

?決策支持系統(tǒng)?血庫管理系統(tǒng)

三甲標準解讀六、財務(wù)與價格管理

?“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財務(wù)管理體制

?人員配置合理，崗位職責(zé)

?規(guī)范經(jīng)濟活動決策機制和程序

?實行總會計師制

?控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強資產(chǎn)管理

?審計工作

?預(yù)算管理

?內(nèi)部收入分配三甲標準解讀七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

【落實點】?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系；?醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度；?醫(yī)院文化建設(shè)；三甲標準解讀八、后勤保障管理

?后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)；

?水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要（★）

?物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要；

?醫(yī)院膳食服務(wù)；

?突發(fā)食品安全事件應(yīng)急預(yù)案；

?醫(yī)療廢物管理制度。工作人員的安全防護；

?安全保衛(wèi)；

?消防安全管理（★）特種設(shè)備管理危險品管理；

?技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作；

?環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院；

?對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理；三甲標準解讀九、醫(yī)學(xué)裝備管理

?

醫(yī)學(xué)裝備管理部門；

?技術(shù)隊伍，人員配置；

?工作制度、職責(zé)和工作流程；

?大型醫(yī)學(xué)裝備配置；

?大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析；

?醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險管理；

?設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)；

?用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)

（★）

?耗材管理；

?科室質(zhì)量管理；三甲標準解讀醫(yī)學(xué)裝備：用于醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防、保健等工作，具有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)特征的儀器設(shè)備、器械、耗材和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)等的總稱三甲標準解讀十、醫(yī)院社會評價

患者對醫(yī)院服務(wù)體驗的評價：

?統(tǒng)一問卷內(nèi)容

?

統(tǒng)一調(diào)查方法：抽樣、發(fā)放、回收

?

獨立第三方：指定的主管部門專業(yè)人員對醫(yī)院服務(wù)能力的認可程度的評

價：三甲標準解讀第七章醫(yī)院服務(wù)能力評價特點：?本章重在結(jié)果考核結(jié)果；

例如:危重癥搶救成功

率≥85％

CT檢查陽性率≥60%大型X光機檢查陽性率≥50%

三甲標準解讀?醫(yī)療質(zhì)量評價的方法：量化指標?強化服務(wù)能力：

例如:手術(shù)量與手術(shù)級別的關(guān)系；

四類（含）以上手術(shù)比例：三級甲等≧10%三級乙等≧6%

高級職稱醫(yī)師：三級甲等≧20%，三級乙等≧10%三甲標準解讀

設(shè)立技術(shù)指標：

?檢查醫(yī)院的技術(shù)水平；

?共提供了24個?？频牟》N、操作和手術(shù)項目，醫(yī)院根據(jù)申報的等級及醫(yī)院的特色選擇一定數(shù)量的?？苽洳?；

?達標要求：2個80%

。第八章日常統(tǒng)計學(xué)評價

目的：加強日常監(jiān)管

設(shè)置了醫(yī)院運行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制日常統(tǒng)計學(xué)評價指標，引導(dǎo)醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，從中判斷出醫(yī)院的運行狀態(tài)，實現(xiàn)精細化管理，同時衛(wèi)生行政部門也可根據(jù)這些指標來衡量醫(yī)院管理水平的高低。三甲標準解讀第九章

日常統(tǒng)計學(xué)評價１、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標２、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標３、單病種質(zhì)量指標４、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標５、合理用藥監(jiān)測指標６、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標

三甲標準解讀評審方法與流程三甲標準解讀傳統(tǒng)方法

?醫(yī)院評審的傳統(tǒng)方法：聽取匯報

資料審核

現(xiàn)場查看

?不足：評審者難以判斷資料的真實有效性；

忽略了“以病人為中心”而是以評審

者、管理者為導(dǎo)向，評審者難以發(fā)現(xiàn)

系統(tǒng)與過程中的缺失和風(fēng)險。三甲標準解讀評審程序自評（醫(yī)院）：申請書自評報告

初評（蒙市衛(wèi)生局）

終審（衛(wèi)生廳）三甲標準解讀評審流程

自我評價

日常評價

醫(yī)院的信息評價

現(xiàn)場評價

社會評價

三甲標準解讀自我評價:

醫(yī)院對照標準開展6個月持續(xù)改進的過程日常評價：包括行政部門對醫(yī)院各種日常檢查、評價的結(jié)果，衛(wèi)生行政部門設(shè)置的各類質(zhì)控中心的評價

信息評價:

質(zhì)量與安全指標（實施細則第七章）、DRGs指標、單病種指標

現(xiàn)場評價：系統(tǒng)追蹤、個案追蹤；

社會評價:

患者對醫(yī)院服務(wù)體驗的評價、專業(yè)人員對醫(yī)院服務(wù)能力的認可程度的評價。三甲標準解讀運用診斷相關(guān)疾病組（ＤＲＧｓ）方法開展醫(yī)院評價采取以病案首頁信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運行效率和單病種診療水平的相關(guān)數(shù)據(jù)信息進行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。三甲標準解讀

信息評價疾病診斷相關(guān)組（ＤＲＧ）：代表醫(yī)院的技術(shù)范圍，≥600說明醫(yī)院的綜合實力比較強；病例組合指數(shù)(CMI)：代表醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度時間效率指數(shù)和費用效率指數(shù)：分別表示收治同類病例的時間長短和費用高低；三甲標準解讀低分險、低風(fēng)險組死亡率：表示醫(yī)院不該發(fā)生死亡的死亡率，代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；缺失專業(yè)與低分專業(yè)的數(shù)量：綜合醫(yī)院技術(shù)全面性的測評。三甲標準解讀現(xiàn)場評價評審標準與分組:3個組、24大類標準、486項要素

?管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評審

?醫(yī)療組:含醫(yī)技、藥師，醫(yī)療護理不分家聯(lián)合評審；?護理組：含院感等，醫(yī)療護理不分家，聯(lián)合評審。三甲標準解讀現(xiàn)場評審方式

?

醫(yī)院現(xiàn)場2-4天；?整體評審與專項評審相結(jié)合；?應(yīng)用：查閱文檔資料、相關(guān)訪談、追蹤方法學(xué)；三甲標準解讀查閱文檔資料分三步：院、科兩級第一步：有無:法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范與指南、流程與預(yù)案；第二步：存在形式；第三步：內(nèi)涵，與醫(yī)院實際情況是否相符；三甲標準解讀訪談法三甲標準解讀管理組訪談地圖醫(yī)院管理:訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管；評價要點：醫(yī)院宗旨、愿景與目標，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計劃，信息管理計劃，質(zhì)量管理計劃，其他規(guī)章制度；人事管理部門：訪談人員：部門主管和職工；評價要點：人員配置計劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識，職工繼續(xù)教育計劃與料，職工能力評估方法，職工執(zhí)行力與團隊合作狀況。三甲標準解讀管理組追蹤地圖質(zhì)量管理部門：訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護理主管、質(zhì)量主管、其他質(zhì)控員；評價要點：質(zhì)量管理制度，質(zhì)量改進活動記錄（PDCA），事件報告流（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評價；信息管理部門：訪談人員：部門主管和相關(guān)人員；評價要點：管理計劃，信息安全，病歷管理；三甲標準解讀管理組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：病人家屬、科主任、醫(yī)生、護士長、護士、患者或家屬、服務(wù)人員等；評價要點：醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、三級查房；后勤部門：訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬；評價要點：社備安全，服務(wù)及時性，清潔消毒等。三甲標準解讀醫(yī)療組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、醫(yī)生、護士評價要點：救護車、急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應(yīng)急流程等。三甲標準解讀醫(yī)療組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：患者或家屬、醫(yī)生、護士；評價要點:患者身份識別、患者安全、評估、宣教、醫(yī)療安全、三級查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交接班、抗生素的使用、疼痛的評估、應(yīng)急管理；醫(yī)技科室：訪談人員：醫(yī)護人員、患者和家屬；評價要點:危急值、患者身份識別、患者的評估、部門溝通、急救應(yīng)急的準備等；三甲標準解讀醫(yī)療組追蹤地圖藥劑科：訪談人員：醫(yī)護人員、患者和家屬；評價要點：管理流程、高危藥