電子病歷基本管理制度

電子病歷基本管理制度一、前言

為了加強(qiáng)電子病歷的管理，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全，提高工作效率，根據(jù)我國(guó)相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際情況，特制定本《電子病歷基本管理制度》。本制度旨在規(guī)范電子病歷的保存、書寫、歸檔、查閱、復(fù)制、封存和啟封等環(huán)節(jié)，為臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研及管理工作提供有力保障。

二、病歷保存管理

1.電子病歷的保存應(yīng)當(dāng)采取有效措施，確保數(shù)據(jù)安全、完整、可靠。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立完善的電子病歷備份制度，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)備份，防止數(shù)據(jù)丟失、損壞。

2.電子病歷的保存期限按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)已歸檔的電子病歷進(jìn)行長(zhǎng)期保存，確保隨時(shí)可供查閱。

3.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷存儲(chǔ)設(shè)備的管理制度，確保設(shè)備正常運(yùn)行。對(duì)存儲(chǔ)設(shè)備進(jìn)行定期檢查、維護(hù)，發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)排除。

4.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷數(shù)據(jù)恢復(fù)機(jī)制，確保在數(shù)據(jù)丟失、損壞等情況下，能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地進(jìn)行數(shù)據(jù)恢復(fù)。

5.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)電子病歷的保存環(huán)境進(jìn)行嚴(yán)格控制，確保數(shù)據(jù)存儲(chǔ)設(shè)備具有良好的散熱、防塵、防潮、防盜等措施。

6.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立電子病歷保存的監(jiān)管制度，對(duì)病歷保存情況進(jìn)行定期檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。

7.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)離職、退休等人員的電子病歷進(jìn)行妥善處理，確保病歷數(shù)據(jù)的連續(xù)性和完整性。

8.醫(yī)院應(yīng)當(dāng)與具有資質(zhì)的第三方數(shù)據(jù)存儲(chǔ)服務(wù)商簽訂合同，將電子病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行遠(yuǎn)程備份，以備不時(shí)之需。

三、病歷書寫

1.病歷書寫要求

（1）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整，體現(xiàn)患者病情及診療過程。

（2）病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，字跡清楚，表述準(zhǔn)確，不得隨意涂改。

（3）病歷書寫應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)療質(zhì)量和安全的原則，確?；颊唠[私權(quán)。

2.病歷書寫規(guī)范

（1）病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定格式和內(nèi)容進(jìn)行書寫，包括患者基本信息、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、體格檢查、輔助檢查、診斷、治療計(jì)劃等。

（2）病歷書寫中涉及到的藥物名稱、劑量、用法等，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)明確，避免歧義。

（3）病歷書寫中涉及到的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，如手術(shù)、麻醉、輸血等，應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄，確保無(wú)誤。

四、病歷歸檔管理

1.病歷歸檔流程

（1）患者出院后，責(zé)任醫(yī)師應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷進(jìn)行整理、審核，確保病歷的完整性、準(zhǔn)確性。

（2）病歷歸檔應(yīng)當(dāng)遵循分類、分級(jí)的原則，按照規(guī)定的時(shí)間、順序進(jìn)行歸檔。

（3）歸檔后的病歷應(yīng)當(dāng)進(jìn)行電子簽名，確保病歷的法律效力。

2.病歷歸檔要求

（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)立專門的病歷歸檔室，確保病歷的安全、保密。

（2）病歷歸檔過程中，應(yīng)當(dāng)采取有效措施，防止病歷丟失、損壞、篡改。

（3）歸檔后的病歷應(yīng)當(dāng)定期進(jìn)行抽查，確保病歷的質(zhì)量。

3.病歷歸檔保管

（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)制定病歷歸檔保管制度，明確保管責(zé)任人、保管期限等。

（2）病歷歸檔保管過程中，如出現(xiàn)丟失、損壞等情況，應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告，并采取相應(yīng)措施。

（3）病歷歸檔保管到期后，經(jīng)審批可進(jìn)行銷毀，銷毀過程應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行，確保病歷信息安全。

五、病歷查閱管理

1.查閱權(quán)限

（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)根據(jù)工作崗位和職責(zé)，為醫(yī)務(wù)人員設(shè)定相應(yīng)的病歷查閱權(quán)限。

（2）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過患者或其法定代理人的同意，除非法律法規(guī)另有規(guī)定。

（3）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱權(quán)限的審批制度，對(duì)特殊病歷的查閱進(jìn)行嚴(yán)格審批。

2.查閱流程

（1）醫(yī)務(wù)人員需查閱病歷時(shí)，應(yīng)通過醫(yī)院規(guī)定的系統(tǒng)或程序提交申請(qǐng)，說明查閱目的和理由。

（2）經(jīng)審批同意后，醫(yī)務(wù)人員方可在規(guī)定的時(shí)間和地點(diǎn)查閱病歷。

（3）查閱病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)做好查閱記錄，包括查閱人、查閱時(shí)間、查閱目的等信息。

3.查閱規(guī)定

（1）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)尊重患者隱私，不得泄露患者信息。

（2）查閱病歷僅限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途，不得用于其他目的。

（3）醫(yī)務(wù)人員查閱病歷后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)歸還，不得私自攜帶、復(fù)制或篡改病歷。

4.查閱監(jiān)管

（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷查閱監(jiān)管制度，對(duì)病歷查閱情況進(jìn)行定期或不定期檢查。

（2）發(fā)現(xiàn)違規(guī)查閱病歷的行為，應(yīng)當(dāng)及時(shí)制止并采取相應(yīng)措施，必要時(shí)追究法律責(zé)任。

（3）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)病歷查閱記錄的管理，確保查閱記錄的完整性和可追溯性。

5.患者及家屬查閱

（1）患者及其法定代理人有權(quán)查閱和復(fù)制患者的病歷資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)提供便利。

（2）患者或其法定代理人查閱病歷時(shí)，需出示有效身份證明，并遵循醫(yī)院的相關(guān)規(guī)定。

（3）醫(yī)院在患者查閱病歷時(shí)，應(yīng)當(dāng)提供必要的解釋和說明，確?；颊呋蚱浞ǘù砣说闹闄?quán)。

六、病歷復(fù)制管理

1.復(fù)制權(quán)限

（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)明確病歷復(fù)制的權(quán)限和條件，嚴(yán)格控制病歷的復(fù)制行為。

（2）患者及其法定代理人有權(quán)復(fù)制患者的病歷資料，其他人員需經(jīng)過患者或其法定代理人的同意或醫(yī)院審批。

（3）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立病歷復(fù)制申請(qǐng)審批制度，對(duì)復(fù)制病歷的申請(qǐng)進(jìn)行審核。

2.復(fù)制流程

（1）申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員應(yīng)向醫(yī)院提出書面申請(qǐng)，注明復(fù)制病歷的目的和范圍。

（2）醫(yī)院在收到申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行審核，并在規(guī)定時(shí)間內(nèi)做出答復(fù)。

（3）經(jīng)批準(zhǔn)復(fù)制病歷的，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定專人在監(jiān)督下進(jìn)行病歷復(fù)制。

3.復(fù)制規(guī)定

（1）病歷復(fù)制應(yīng)嚴(yán)格按照醫(yī)療質(zhì)量和信息安全的原則進(jìn)行，確保復(fù)制內(nèi)容的真實(shí)性和完整性。

（2）復(fù)制病歷時(shí)，應(yīng)使用醫(yī)院提供的專用設(shè)備，不得使用個(gè)人設(shè)備進(jìn)行復(fù)制。

（3）復(fù)制病歷后，應(yīng)進(jìn)行記錄，包括復(fù)制人、復(fù)制時(shí)間、復(fù)制內(nèi)容等信息。

4.復(fù)制監(jiān)管

（1）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)病歷復(fù)制行為進(jìn)行監(jiān)督管理，確保病歷復(fù)制的合規(guī)性。

（2）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制記錄進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

（3）對(duì)違反規(guī)定復(fù)制病歷的行為，醫(yī)院應(yīng)追究相關(guān)人員責(zé)任，并采取相應(yīng)措施。

5.復(fù)制費(fèi)用

（1）醫(yī)院可根據(jù)實(shí)際情況，向申請(qǐng)復(fù)制病歷的人員收取合理的復(fù)制費(fèi)用。

（2）醫(yī)院應(yīng)公開病歷復(fù)制費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，確保復(fù)制費(fèi)用的透明合理。

（3）對(duì)于特殊情況下的病歷復(fù)制，醫(yī)院可根據(jù)相關(guān)政策給予減免。

6.安全管理

（1）醫(yī)院應(yīng)采取措施，確保病歷復(fù)制過程中的數(shù)據(jù)安全。

（2）病歷復(fù)制完成后，醫(yī)院應(yīng)監(jiān)督申請(qǐng)人妥善保管病歷復(fù)制件，防止泄露患者隱私。

（3）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷復(fù)制設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保設(shè)備正常運(yùn)行，防止數(shù)據(jù)泄露。

七、病歷的封存和啟封

1.封存條件

（1）發(fā)生醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故或者患者死亡等特殊情況時(shí)，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)及時(shí)對(duì)相關(guān)病歷進(jìn)行封存。

（2）封存病歷應(yīng)當(dāng)由醫(yī)院指定專人負(fù)責(zé)，并在患者或其法定代理人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)及相關(guān)部門的監(jiān)督下進(jìn)行。

（3）封存病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷的完整性和原始性，不得進(jìn)行任何形式的篡改。

2.封存程序

（1）封存病歷前，應(yīng)詳細(xì)記錄病歷的名稱、數(shù)量、頁(yè)數(shù)等信息，并由在場(chǎng)人員簽字確認(rèn)。

（2）封存病歷時(shí)，應(yīng)用專用封條進(jìn)行密封，并在封條上注明封存日期、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病歷后，應(yīng)將病歷存放于指定的安全地點(diǎn)，并做好保管工作。

3.啟封條件

（1）病歷封存期滿或者封存原因消除后，經(jīng)醫(yī)院審批，可對(duì)病歷進(jìn)行啟封。

（2）啟封病歷應(yīng)由原封存人或者醫(yī)院指定的人員在監(jiān)督下進(jìn)行。

（3）啟封病歷時(shí)，應(yīng)確保病歷的完整性和原始性，不得損壞或篡改。

4.啟封程序

（1）啟封病歷前，應(yīng)核實(shí)啟封原因和期限，確認(rèn)符合啟封條件。

（2）啟封病歷時(shí)，應(yīng)在原封條上注明啟封日期、啟封人等信息，并記錄啟封過程。

（3）啟封病歷后，應(yīng)根據(jù)病歷的性質(zhì)和用途，進(jìn)行相應(yīng)的處理。

八、病歷質(zhì)量管理

1.質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）醫(yī)院應(yīng)制定病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，確保病歷質(zhì)量符合醫(yī)療質(zhì)量和安全要求。

（2）病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)應(yīng)包括病歷書寫的規(guī)范、完整性、準(zhǔn)確性、及時(shí)性等方面。

（3）醫(yī)院應(yīng)定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)和總結(jié)，不斷提高病歷質(zhì)量。

2.質(zhì)量監(jiān)督

（1）醫(yī)院應(yīng)設(shè)立病歷質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)病歷質(zhì)量監(jiān)督和評(píng)價(jià)工作。

（2）病歷質(zhì)量管理小組應(yīng)定期對(duì)病歷進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋，督促整改。

（3）醫(yī)院應(yīng)將病歷質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提高病歷質(zhì)量。

3.教育培訓(xùn)

（1）醫(yī)院應(yīng)定期組織病歷書寫規(guī)范和質(zhì)量管理培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的病歷書