遲發(fā)性皮膚卟啉病

遲發(fā)性皮膚(pífū)卟啉病大頭(dàtóu)醫(yī)生編輯整理共三十五頁英文名稱porphyriacutaneoustarda共三十五頁別名(biémíng)土耳其卟啉?。话Y狀(zhèngzhuàng)性卟啉病共三十五頁類別(lèibié)皮膚科/營(yíng)養(yǎng)(yíngyǎng)及代謝障礙性皮膚病

共三十五頁ICD號(hào)E80.1共三十五頁概述(ɡàishù)遲發(fā)性皮膚卟啉病(porphyriacutaneatarda,PCT)既是一種遺傳性疾病又是一種獲得性疾病,1937年由WaldEnsnstrom首次命名。臨床以光敏性皮炎，面部多毛，皮膚瘢痕、粗糙、增厚和色素改變?yōu)樘卣?，沒有神經(jīng)病變的卟啉病，部分(bùfen)患者有肝臟損害。共三十五頁流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)本病在世界各地均有報(bào)道，散發(fā)型又稱非家族型占所有(suǒyǒu)病例的80%，一般在中年發(fā)病(平均45歲)，約10%的患者發(fā)生硬皮病樣皮損，15%～20%的本病患者并發(fā)糖尿??；部分伴有肝硬化、黃疸和高鐵血癥。我國(guó)中華皮膚科雜志1990年報(bào)道此病占同期卟啉病總數(shù)地23.9%。發(fā)病情況男性患者比女性多見。

共三十五頁病因(bìngyīn)病因不明，一般認(rèn)為系在有遺傳性背景的基礎(chǔ)上在各種獲得性因素的綜合作用下而發(fā)病。

1.遺傳因素尿卟啉原脫羧酶缺乏。其基因位于染色體1q34，肝臟組織中尿卟啉原脫羧酶缺乏見于所有(suǒyǒu)遲發(fā)性皮膚卟啉病患者，但遺傳因素所致僅見于家族性及少數(shù)散發(fā)性患者。為常染色體顯性遺傳。

2.鐵負(fù)荷過多肝臟鐵沉著可見于80%以上遲發(fā)性皮膚卟啉病患者，鐵質(zhì)沉著為中度，用放血減輕鐵沉著，或試用驅(qū)鐵治療可使患者獲得臨床和生化上的緩解。共三十五頁病因(bìngyīn)停止放血或用鐵劑可使緩解患者復(fù)發(fā)，說明(shuōmíng)鐵與本病關(guān)系密切。

3.散發(fā)型患者體內(nèi)存在抑制酶活性因子有以下幾種：①肝內(nèi)存在的抑制酶活性因子；②雌激素；③酒精提高ALA活性，促進(jìn)鐵吸收。本病尿卟啉原脫羧酶缺陷僅限于肝臟，紅細(xì)胞內(nèi)酶正常。

4.殺蟲藥六氯化苯中毒引起本病流行六氯化苯為尿卟啉原脫羧酶抑制劑，其他如吸入的芳香烴類化合物，除銹劑等，均可引起人卟啉病。

5.多肝臟良性和惡性腫瘤患者在無肝硬化情況下可合并卟啉病，有些患者的熒光反應(yīng)僅見于腫瘤部位，機(jī)制不明。共三十五頁病因(bìngyīn)

6.丙型肝炎最近發(fā)現(xiàn)丙型肝炎是與散發(fā)性卟啉病有密切相關(guān)，在部分地區(qū)，80%的散發(fā)(sànfā)型患者合并慢性丙型肝炎，丙肝病毒抑制卟啉原脫羧酶活性機(jī)制不清，有待進(jìn)一步研究。

7.腎功能衰竭慢性腎功能衰竭血液透析病人可合并散發(fā)性卟啉病。共三十五頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制研究表明部分患者為剪接點(diǎn)突變使得mRNA失去6個(gè)外顯子，結(jié)果使得酶活性下降。亦有人報(bào)道部分患者在基因編碼區(qū)有突變。尿卟啉原脫羧酶是催化尿卟啉原至糞卟啉原的連續(xù)脫羧反應(yīng)的酶。該酶缺乏造成尿卟啉原在肝臟蓄積和從尿中排出增多。家族性患者紅細(xì)胞中酶活性只有正常人一半，但許多攜帶基因缺陷的家族成員臨床既無肝臟內(nèi)尿卟啉原的蓄積也無尿中排出增多，說明本病發(fā)生尚有其他條件。許多人散發(fā)性卟啉病患者其尿卟啉原脫羧酶缺乏僅限于肝臟，紅細(xì)胞內(nèi)無缺乏，在這些患者中，尿卟啉原脫羧酶催化活性低于正常，但用免疫化學(xué)方法測(cè)定其酶正常，結(jié)合其缺乏家族史，無基因缺陷依據(jù)，提示部分人為(rénwéi)獲得性的酶活性降低，而非遺傳性疾病。共三十五頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制進(jìn)一步研究證明鐵可抑制尿卟啉原脫羧酶活力，同時(shí)通過促進(jìn)氨基-γ酮戊酸(ALA)及卟膽原合成來促進(jìn)尿卟啉原產(chǎn)生，致使尿卟啉原Ⅲ蓄積。且肝臟中具有免疫反應(yīng)活性的酶合成正常，但催化生物活性減低。大部分患者無家族遺傳史，提示肝臟內(nèi)酶有可能被抑制因子部分抑制。鐵負(fù)荷(fùhè)增多可刺激抑制因子分泌而使患者癥狀發(fā)作。近年，隨女性應(yīng)用雌激素增多，本病散發(fā)型患者女性比例上升，說明雌激素亦可能抑制尿卟啉原脫羧酶，但不除外遺傳因素，因發(fā)生者在服藥患者中僅占極小比例。共三十五頁發(fā)病(fābìng)機(jī)制動(dòng)物試驗(yàn)證明上述化合物可抑制酶活力(huólì)，鐵負(fù)荷可加重上述化合物對(duì)酶的抑制。原因有三：一為輸血過多導(dǎo)致鐵負(fù)荷增加，二為血透與腹透不能有效清除以與蛋白結(jié)合的形式存在于血漿中的尿卟啉，三為尿毒癥的一些有害代謝產(chǎn)物可抑制尿卟啉脫羧酶活性導(dǎo)致尿卟啉原蓄積而發(fā)病。共三十五頁臨床表現(xiàn)本病在有兩種臨床類型，散發(fā)型又稱非家族型占所有病例的80%，一般在中年發(fā)病(平均45歲)，肝臟尿卟啉原脫羧酶活性異常而其他組織中正常，病變緩解后肝酶活性也恢復(fù)正常。有些病例與肝毒性物質(zhì)有關(guān)(yǒuguān)，稱作獲得性中毒性PCT；另一型為家族型，屬于常染色體遺傳病，患者和未發(fā)病的家族成員都可有肝臟及紅細(xì)胞尿卟啉原脫羧酶異常，其活性和濃度均下降50%左右?；颊叱Ｔ谠缒臧l(fā)病，20歲以前發(fā)生的PCT大都屬于本型?；颊哂休p到中度光敏性皮炎，尤以夏季多見。共三十五頁臨床表現(xiàn)發(fā)病部位多在手、顏面、頸部、上胸部、小腿和腳等暴露處。皮疹多為紅斑，也可表現(xiàn)為日光性蕁麻疹，自覺瘙癢或灼熱。慢性損害為水皰(shuǐpào)、大皰、糜爛、結(jié)痂和淺疤。水皰(shuǐpào)直徑2～30mm不等，圓形或不規(guī)則形，皰液多澄清也可是血性。手和腕部等處皮膚脆性增加，輕微外傷就可導(dǎo)致多發(fā)性無痛性紅色糜爛，以指甲刮劃可刮去患處皮膚，稱為Dean征。約10%的患者發(fā)生硬皮病樣皮損，頸、胸和面部多見，但也可發(fā)生在非暴露部位，臨床和組織病理都難與硬皮病區(qū)別。共三十五頁臨床表現(xiàn)手背、指被和面部發(fā)生過大皰的瘢痕處有粟丘疹。1/3患者伴色素沉著或脫失。眶周可見類似皮肌炎的紫紅色斑。少數(shù)病例因瘢痕而造成畸形和毀容，其他還有甲剝離(bōlí)、耳廓營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、白內(nèi)障、鞏膜潰瘍等。15%～20%的本病患者并發(fā)糖尿?。徊糠职橛懈斡不?、黃疸和高鐵血癥。

共三十五頁并發(fā)癥少數(shù)病例因瘢痕而造成畸形和毀容，其他還有甲剝離、耳廓營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化、白內(nèi)障、鞏膜潰瘍(kuìyáng)等。15%～20%的本病患者并發(fā)糖尿??；部分伴有肝硬化。共三十五頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

1.外周血多數(shù)(duōshù)病人沒有貧血，血象正常。少數(shù)病人可有輕度紅細(xì)胞增多。

2.尿液檢查實(shí)驗(yàn)室最主要檢查是尿中含有較多尿卟啉和7羧基卟啉，使尿變成紅色。尿中ALA及卟膽原的排泄并不增多。

3.糞便檢查糞便中異糞卟啉和7羧基卟啉明顯增多，原卟啉正?；蛑械榷仍龆?。

4.肝功檢查因患者常有肝病，尿膽原可能陽性，血清轉(zhuǎn)氨酶可增高，磺溴酞鈉的排泄常低于正常。遺傳性患者的紅細(xì)胞內(nèi)及肝內(nèi)尿卟啉原脫羧酶活性降低，僅為正常人的50%左右，獲得性患者肝內(nèi)此酶的活性也降至正常人的50%左右，但紅細(xì)胞內(nèi)此酶正常。共三十五頁實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnchá)

5.其他有些病人血清(xuèqīng)鐵增高。共三十五頁其他輔助(fǔzhù)檢查組織病理：大皰位于表皮下，真皮有少量炎癥細(xì)胞，彈力纖維變性，真皮乳頭血管和表皮真皮交界處有PAS陽性而耐淀粉酶的物質(zhì)沉積。大皰上方的表皮內(nèi)能發(fā)現(xiàn)一種嗜伊紅小體，呈節(jié)段性均質(zhì)狀，PAS陽性并有Ⅳ型膠原和板層素成分，線狀排列稱為毛蟲(máochóng)小體(caterpillarbody)，對(duì)本病的診斷具有一定特異性。直接免疫熒光檢查在表皮真皮交界處和血管壁可見IgG及C3線狀沉積。肝臟鐵質(zhì)沉著，可見肝硬化的組織病理變化。共三十五頁診斷(zhěnduàn)據(jù)皮膚延遲性光敏、皮膚損傷、紅色尿，實(shí)驗(yàn)室檢查尿中尿卟啉排出量大量增加，可作出診斷。診斷應(yīng)注意有無誘發(fā)卟啉病原因，如飲酒、服用雌激素史，化學(xué)毒物接觸史。60歲以上發(fā)病者應(yīng)注意有無肝臟(gānzàng)腫瘤。共三十五頁鑒別(jiànbié)診斷應(yīng)注意除外多形性日光疹、牛痘樣水皰樣水皰病、煙酸缺缺乏缺乏病、硬皮病、藥物光感性皮炎、各種大皰病、膿皰瘡等。血液透析可能(kěnéng)會(huì)引發(fā)假性遲發(fā)性卟啉病，可有與本病類似的皮疹但尿、糞、血液卟啉測(cè)定均正常可資鑒別。共三十五頁治療(zhìliáo)

1.戒酒避免服用雌激素和鐵劑，不接觸和使用有可能誘發(fā)此病的化合物。

2.放血如無禁忌證，每2周放血500ml，一般放血量達(dá)3L左右本病可獲得緩解(huǎnjiě)，緩解(huǎnjiě)期可達(dá)30個(gè)月。部分患者需合并其他治療。

3.氯奎0.5～1g/d，投藥幾天后肝中大量卟啉可從尿中排出，其原理為尿卟啉和氯奎形成水溶性復(fù)合物，便于排出。但氯奎有乏力、畏食、發(fā)熱、肝損害等副作用，限制了大劑量氯奎應(yīng)用。小劑量0.125g，每周2次，用藥1年可使大部分患者緩解，但小劑量治療亦不能完全避免氯奎副作用，僅限于臨床不適合放血者應(yīng)用。共三十五頁治療(zhìliáo)

4.紅細(xì)胞生成素可促進(jìn)血紅蛋白合成，減少鐵儲(chǔ)存，現(xiàn)作為新的治療方法進(jìn)行研究。

5.去鐵銨治療效果優(yōu)于靜脈放血(fàngxuě)，對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥而不適用放血(fàngxuě)治療者，應(yīng)用去鐵銨尤為合適。1.5g/d，每周5天，緩慢皮下注射。6.干擾素研究發(fā)現(xiàn)丙型肝炎病毒感染與獲得性遲發(fā)性皮膚型卟啉病有關(guān)。干擾素-α300萬U，隔天1次。

共三十五頁預(yù)后(yùhòu)本病起病隱襲，進(jìn)展緩慢。沒有急性卟啉病發(fā)作現(xiàn)象，有時(shí)皮膚光敏感不明顯，易漏診。易并發(fā)(bìngfā)肝硬化或肝癌等。共三十五頁預(yù)防(yùfáng)應(yīng)去除對(duì)肝臟有害的因素，尤其應(yīng)禁酒。避免應(yīng)用(yìngyòng)對(duì)肝臟有害的藥物，如巴比妥類、雌激素、羥類化學(xué)物、鐵劑等。避免日曬和外傷，應(yīng)用(yìngyòng)防曬劑。共三十五頁基本(jīběn)資料中文名：遲發(fā)性皮膚(pífū)卟啉病英文名：porphyriacutaneoustarda

別名：癥狀性卟啉病；土耳其卟啉病

共三十五頁遲發(fā)性皮膚(pífū)卟啉病-流行病學(xué)本病是卟啉病中比較多見的一型，世界各地均有此病發(fā)現(xiàn)。中國(guó)中華皮膚科雜志1990年報(bào)道此病占同期卟啉病總數(shù)地23.9%。病例呈散發(fā)性分布發(fā)病情況男性患者比女性多見。在美國(guó)為4/10萬，南非班圖族人口中最常見，與當(dāng)?shù)鼐用翊罅?dàliàng)飲用家庭釀制的多種酒類和肝臟過量鐵儲(chǔ)存有關(guān)。多在中年發(fā)病，這種卟啉病曾一度在土耳其流行過，有3000人因食用被六氯苯污染的谷物后發(fā)病，因此被稱為“土耳其卟啉病”。

共三十五頁遲發(fā)性皮膚(pífū)卟啉病-病因

1.遺傳因素尿卟啉原脫羧酶缺乏。其基因(jīyīn)位于染色體1q34，肝臟組織中尿卟啉原脫羧酶缺乏見于所有遲發(fā)性皮膚卟啉病患者，但遺傳因素所致僅見于家族性及少數(shù)散發(fā)性患者。為常染色體顯性遺傳。2.鐵負(fù)荷過多肝臟鐵沉著可見于80%以上遲發(fā)性皮膚卟啉病患者，鐵質(zhì)沉著為中度，用放血減輕鐵沉著，或試用驅(qū)鐵治療可使患者獲得臨床和生化上的緩解。停止放血或用鐵劑可使緩解患者復(fù)發(fā)，說明鐵與本病關(guān)系密切。

3.散發(fā)型患者體內(nèi)存在抑制酶活性因子有以下幾種：①肝內(nèi)存在的抑制酶活性因子；②雌激素；③酒精提高ALA活性，促進(jìn)鐵吸收本病尿卟啉原脫羧酶缺陷僅限于肝臟，紅細(xì)胞內(nèi)酶正常。共三十五頁遲發(fā)性皮膚(pífū)卟啉病-病因

4.殺蟲藥六氯化苯中毒引起本病流行六氯化苯為尿卟啉原脫羧酶抑制劑，其他如吸入的芳香烴類化合物，除銹劑等，均可引起人卟啉病。

5.多肝臟良性和惡性腫瘤(zhǒngliú)患者在無肝硬化情況下可合并卟啉病，有些患者的熒光反應(yīng)僅見于腫瘤(zhǒngliú)部位，機(jī)制不明。

6.丙型肝炎最近發(fā)現(xiàn)丙型肝炎是與散發(fā)性卟啉病有密切相關(guān)，在部分地區(qū)，80%的散發(fā)型患者合并慢性丙型肝炎，丙肝病毒抑制卟啉原脫羧酶活性機(jī)制不清，有待進(jìn)一步研究。共三十五頁遲發(fā)性皮膚(pífū)卟啉病-病因

7.腎功能衰竭慢性腎功能衰竭血液透析病人可合并散發(fā)性卟啉病。研究表明部分患者為剪接點(diǎn)突變使得mRNA失去6個(gè)外顯子，結(jié)果使得酶活性下降。亦有人報(bào)道部分患者在基因編碼區(qū)有突變尿卟啉原脫羧酶是催化尿卟啉原至糞卟啉原的連續(xù)脫羧反應(yīng)的酶該酶缺乏造成尿卟啉原在肝臟蓄積和從尿中排出增多。家族性患者紅細(xì)胞中酶活性只有正常人一半，但許多攜帶基因缺陷(quēxiàn)的家族成員臨床既無肝臟內(nèi)尿卟啉原的蓄積也無尿中排出增多，說明本病發(fā)生尚有其他條件。共三十五頁遲發(fā)性皮膚(pífū)卟啉病-病因許多人散發(fā)性卟啉病患者其尿卟啉原脫羧酶缺乏僅限于肝臟紅細(xì)胞內(nèi)無缺乏在這些患者中，尿卟啉原脫羧酶催化活性低于正常，但用免疫化學(xué)方法測(cè)定其酶正常結(jié)合其缺乏家族史，無基因缺陷依據(jù)，提示部分人為獲得性的酶活性降低，而非遺傳性疾病。進(jìn)一步研究證明鐵可抑制尿卟啉原脫羧酶活力，同時(shí)通過促