外科護理（第3版）課件 第三章 營養(yǎng)支持病人的護理

外科護理SurgicalNursing營養(yǎng)支持病人的護理營養(yǎng)支持？營養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過腸內(nèi)或腸外途徑補充或提供維持人體必需的營養(yǎng)素第一節(jié)

概述體內(nèi)能量來源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時：糖原僅能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會影響臟器功能，脂肪是主要的能量來源手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激

神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮

分解代謝

合成代謝

物質(zhì)代謝變化糖異生

蛋白質(zhì)分解

脂肪分解

4（一）手術(shù)、創(chuàng)傷后營養(yǎng)素的代謝特點（二）營養(yǎng)評價指標病人營養(yǎng)狀況評價涉及病史、人體測量和實驗室檢測指標等多方面的綜合評價1．病史2．人體測量指標（1）體重：重要指標，可受水鈉潴留、脫水等影響（2）體質(zhì)指數(shù)：體重（㎏）/身高（㎡）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗5體重指數(shù)（BMI)是衡量人體胖瘦程度、反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標BMI=體重（kg)/身高2（m)2正常參考值為19～25（19～34歲）21～27（>35歲）；>27.5為肥胖其中17.0～18.5為輕度營養(yǎng)不良；16～17為中度營養(yǎng)不良；<16為重度營養(yǎng)不良；27.5～30為輕度肥胖；30～40為中度肥胖；>40為重度肥胖（二）營養(yǎng)評價指標3．實驗室檢測指標標（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血漿蛋白質(zhì)：血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標（二）營養(yǎng)評價指標（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)1．能量缺乏型（消瘦型營養(yǎng)不良）能量缺乏型脂肪儲存減少人體測量指標下降消瘦2．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營養(yǎng)不良）蛋白缺乏型脂肪儲存正常血漿蛋白降低水腫體重下降不明顯（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)（三）營養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)3．蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)（混合型營養(yǎng)不良）10蛋白質(zhì)-能量缺乏型各項指標低于正常多見于晚期腫瘤和消化道瘺者

病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營養(yǎng)支持：1．近期體重下降>10%2．血漿清蛋白<30g/L3．連續(xù)>7d不能進食4．已確診營養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營養(yǎng)不良或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人（四）營養(yǎng)支持指征第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)病人的護理腸內(nèi)營養(yǎng)是指經(jīng)消化道提供全面的營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式21胃腸道功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者胃腸功能基本正常，但伴有其他臟器功能不良者腸內(nèi)營養(yǎng)適應(yīng)證3慢性消耗性疾病胃腸道功能正常，但營養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者如消化道瘺、短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎等經(jīng)腸外營養(yǎng)至病情穩(wěn)定時，可逐步增加或過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)胃腸功能基本正常，但伴有其他臟器功能不良者二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持的禁忌證對伴有嚴重腸道感染、腹瀉、消化道活動性出血、腸梗阻及休克病人禁用腸內(nèi)營養(yǎng)18三、營養(yǎng)制劑分類根據(jù)其組成，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分為4類。1．非要素型制劑

適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ?．要素型制劑

適用于胃腸道消化、吸收功能部分受損者3．組件型制劑

以某種或某類營養(yǎng)素為主，對完全型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑進行補充或強化4．疾病專用型制劑

為滿足個性化營養(yǎng)支持的需要，根據(jù)不同疾病特征設(shè)計的特殊治療用制劑

四、腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注途徑口服管飼多數(shù)病人因經(jīng)口攝入受限或不足而采用管飼20鼻胃管或鼻腸管胃及空腸造瘺管適用于短期營養(yǎng)支持的病人簡單易行，臨床上使用最多適用于長期營養(yǎng)支持的病人四、腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注途徑——管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注方式ABC

按時分次給予間隙重力滴注

持續(xù)連續(xù)輸注腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注方式1.按時分次給予適用于喂養(yǎng)管尖端位于胃內(nèi)和胃腸功能良好者將配好的營養(yǎng)液分次緩慢注入，每次100-300ml，10-20min完成，每次間隔2-3小時，每日6-8次病人有較多時間自由活動，但易引起胃腸道反應(yīng)如腹脹、腹瀉、惡心等腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注方式將營養(yǎng)液置于吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，借助重力緩慢滴注每次250-500ml，2-3小時完成，每次間隔2-3小時，每日4-6次多數(shù)病人可耐受2.

間隙重力滴注腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸注方式3持續(xù)連續(xù)輸注裝置與間隙重力滴注相同在12-24小時內(nèi)持續(xù)滴注，臨床上推薦采用腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注，可保證恒定速度，便于監(jiān)控管理尤其適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、經(jīng)十二指腸或空腸造瘺管管飼的病人護理評估1．健康史了解年齡、意識，近期飲食情況，如飲食習(xí)慣和食欲有無改變，有無厭食，飲食種類和進食量；是否因檢查或治療而需禁食，禁食天數(shù)。有無額外體液丟失；是否存在消化道梗阻、出血、嚴重腹瀉或因腹部手術(shù)等而不能經(jīng)胃腸道攝食的疾病或因素了解近期或既往有無消化系統(tǒng)手術(shù)史、較大的創(chuàng)傷、灼傷、嚴重感染或慢性消耗性疾病等護理評估2．身體狀況（1）癥狀與體征評估生命體證是否平穩(wěn)、有無嗆咳、呼吸急促，有無休克、脫水或水腫征象評估局部有無腹部脹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，有無腹膜炎體征，了解腸鳴音、胃腸蠕動及功能情況（2）輔助檢查了解人體測量指標和實驗室指標，以評估病人的營養(yǎng)狀況及對營養(yǎng)支持的耐受性3．心理—社會狀況

了解病人及家屬對營養(yǎng)支持重要性和必要性的認識程度，對營養(yǎng)支持的接受程度及費用的承受能力護理評估常見護理診斷/合作性問題

誤吸的危險胃腸動力失調(diào)的危險皮膚完整性受損的危險潛在并發(fā)癥：感染29（一）一般護理1．取合適體位

伴有意識障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營養(yǎng)液的患者取半臥位喂養(yǎng)1小時內(nèi)盡量不搬動患者，夜間或睡眠時可停止管飼經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取自由體位腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施（一）一般護理2．飲食配置

要素飲食每日在無菌環(huán)境下配制，最好現(xiàn)用現(xiàn)配，暫時不用的營養(yǎng)液放于冰箱低溫（<4℃以下）的環(huán)境中保存，并于24h內(nèi)用完配置濃度：用管飼連續(xù)滴注時，開始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度開始，最初為12%濃度，逐日增加，3～4日后達到24%濃度腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施（一）一般護理3．滴注速度

初期每小時以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快一般每小時的進入量不超過100ml。1天總液體量約2000ml如發(fā)生惡心嘔吐可減慢速度，或停止12～24小時4．營養(yǎng)液的溫度

應(yīng)在38℃～40℃左右，如溫度低于30℃會引起腹痛與腹瀉，過燙可燒傷胃腸道黏膜5．做好口腔護理6．加強心理護理腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施（二）病情觀察嚴密觀察患者生命體征、皮膚粘膜情況、尿量、有無口渴、腹痛、腹瀉、腹脹、嗆咳、呼吸困難等情況，并記錄24h出入水量監(jiān)測電解質(zhì)、血糖變化及肝腎功能，防止發(fā)生水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施（三）導(dǎo)管護理1．選擇管徑適宜的喂養(yǎng)管2．妥善固定喂養(yǎng)管

防止滑脫、移動、折疊、扭曲、受壓3．輸注前確定喂養(yǎng)管尖端位置是否恰當

4．保持喂養(yǎng)管通暢

定期沖洗管道，預(yù)防管道堵塞預(yù)防誤吸12提高胃腸道耐受性3避免黏膜和皮膚損傷4感染性并發(fā)癥的護理5其他（四）并發(fā)癥的預(yù)防及護理

腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施1234管道護理安置合適體位評估胃內(nèi)殘留量加強觀察1.預(yù)防誤吸腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施1.預(yù)防誤吸管道的護理選擇管徑適宜的喂養(yǎng)管妥善固定喂養(yǎng)管輸注前確定喂養(yǎng)管尖端位置是否恰當腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施安置合適的體位1.預(yù)防誤吸經(jīng)胃進行腸內(nèi)營養(yǎng)時，每次輸注營養(yǎng)液前及連續(xù)輸注過程中（每隔4小時)評估胃內(nèi)殘留量，若超過100~150ml，應(yīng)減慢或暫停輸注，適當調(diào)整喂養(yǎng)量，必要時遵醫(yī)囑使用胃動力藥物，以防胃潴留引起反流和誤吸評估胃內(nèi)殘留量若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營養(yǎng)液的痰液時，疑有誤吸可能。鼓勵和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物1.預(yù)防誤吸腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施密切觀察392.提高胃腸道耐受性輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控防止營養(yǎng)液污染加強觀察支持治療腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施40輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控

開始即可用全濃度，速度約50ml/h，每日給予500~1000ml，3~4日內(nèi)逐漸增加速度至100ml/h，達到總需要量2000ml經(jīng)胃管給予

先用1/4~1/2全濃度（即等滲液），速度宜慢（25~50ml/h），從500~1000ml/d開始，逐日增加速度、濃度，5~7日達到病人能耐受的總需要量經(jīng)腸管給予2.提高胃腸道耐受性腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施41防止營養(yǎng)液污染營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制時遵守?zé)o菌操作原則；暫不用時置于4℃冰箱保存，24小時內(nèi)用完；每日更換輸注管或?qū)Ｓ帽霉?.提高胃腸道耐受性腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施422.提高胃腸道耐受性加強觀察傾聽病人主訴，注意有無胃腸道不耐受癥狀。若病人出現(xiàn)上述不適，應(yīng)查明原因，針對性采取措施，如減慢速度、降低濃度或遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃腸動力藥物，若對乳糖不耐受，應(yīng)改用無乳糖配方營養(yǎng)制劑支持治療伴有低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑輸注白蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施2.提高胃腸道耐受性443.避免黏膜和皮膚的損傷經(jīng)鼻置管常引起病人鼻咽部不適，可采用細軟材質(zhì)的喂養(yǎng)管，用油膏涂拭鼻腔黏膜起潤滑作用，防止鼻咽部黏膜長期受壓而產(chǎn)生潰瘍；經(jīng)腸造瘺者，保持造痰口周圍皮膚干燥、清潔，防止造瘺口周圍皮膚損傷腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施454.感染性并發(fā)癥的護理吸入性肺炎

是腸內(nèi)營養(yǎng)最嚴重的并發(fā)癥，多見于經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)生誤吸者防止胃內(nèi)容物潴留及反流是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施。急性腹膜炎

①觀察：若病人突然出現(xiàn)腹痛、造瘺管周圍滲出或腹腔引流管引流出類似營養(yǎng)液的液體，應(yīng)懷疑喂養(yǎng)管移位致營養(yǎng)液進入游離腹腔。

②處理：立即停止輸注并報告醫(yī)師，盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營養(yǎng)液。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施465.其他01020304保持喂養(yǎng)管通暢病人翻身、床上活動時防止壓迫、折疊、扭曲、拉扯喂養(yǎng)管。每次輸注前后、連續(xù)輸注過程中每間隔4小時、特殊注藥前后，均以溫開水30ml沖洗管道喂養(yǎng)管通常只用于營養(yǎng)液的輸注，如需注入藥物，務(wù)必參考藥物說明書，藥物經(jīng)研碎、溶解后再注入一旦發(fā)生堵管，立即用溫開水反復(fù)脈沖式?jīng)_管并回抽，必要時更換喂養(yǎng)管。腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施475.其他注意監(jiān)測血糖或尿糖，以及時發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷①

記錄液體出入量，監(jiān)測電解質(zhì)變化，防

止水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂②

定期監(jiān)測肝、腎功能，進行人體測量和氨平衡實驗，動態(tài)評價腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果和安全性，必要時調(diào)整營養(yǎng)支持方案③代謝及效果監(jiān)測腸內(nèi)營養(yǎng)支持的護理措施第三節(jié)腸外營養(yǎng)支持的護理措施腸外營養(yǎng)支持？腸外營養(yǎng)支持：經(jīng)靜脈途徑提供營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式全腸外營養(yǎng)（TPN）：所有營養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式50一、腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證1．不能經(jīng)口攝食超過5d者2．各種嚴重疾病，如腸瘺(intestinalfistula)、急性胰腺炎等3．各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)）4．腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病、嚴重者有消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染5．急性腎衰竭6．營養(yǎng)不良或可能發(fā)生營養(yǎng)不良的高危病人：如慢性消耗性疾病；惡性腫瘤化療、放療期間病人不能正常飲食者51二、腸外營養(yǎng)的禁忌證嚴重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；脂肪代謝障礙；肝腎功能嚴重障礙；失血性休克52三、腸外營養(yǎng)制劑的成分腸外營養(yǎng)制劑的基本成分包括糖類、脂肪、氨基酸、維生素、無機鹽和微量元素等。1．葡萄糖

是腸外營養(yǎng)的主要能源物質(zhì)2．脂肪乳劑

輸注速度不宜過快。應(yīng)先從1ml/min開始（<0.2g/min）3．復(fù)方氨基酸

4．電解質(zhì)

5．維生素

①水溶性維生素；②脂溶性維生素

6．微量元素

鋅、銅、錳、鐵、鉻、鉬、硒、氟、碘9種53四、腸外營養(yǎng)液的輸注途徑21經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持臨床上選擇腸外營養(yǎng)途徑時，需考慮營養(yǎng)液滲透壓、預(yù)計輸注時間的長短、既往靜脈置管史、擬定穿刺部位的血管條件、病人的疾病及凝血功能等因素54操作較簡單、并發(fā)癥較少，適用于腸外營養(yǎng)時間<2周、部分補充營養(yǎng)素的病人經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN)四、腸外營養(yǎng)液的輸注途徑55

經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)適用于腸外營養(yǎng)時間>10日、營養(yǎng)素需要量較多及營養(yǎng)液的滲透壓較高（超過900mOsm/L）的病人經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持（CPN）四、腸外營養(yǎng)液的輸注途徑56五、腸外營養(yǎng)液的輸注方式全營養(yǎng)混合液輸注單瓶輸注571．健康史

了解病人年齡、近期飲食習(xí)慣、既往病史，近期有無較大的手術(shù)創(chuàng)傷史、嚴重感染和消耗性疾病。確定病人入院因檢查或治療所需禁食的天數(shù)；病人胃腸道功能如何；是否存在不能經(jīng)胃腸道攝食的病癥或因素2．身體狀況

病人周圍靜脈顯露是否良好，頸部和鎖骨上區(qū)皮膚有無破損。病人的生命體征是否平穩(wěn)，有無脫水或休克等征象。輔助檢查結(jié)果和營養(yǎng)評定指標，了解病人的營養(yǎng)狀況、各臟器功能及對營養(yǎng)支持的耐受程度3．心理—社會支持狀況六、護理評估581．有感染的危險

與中心靜脈置管、營養(yǎng)不良、抵抗力下降等有關(guān)2．不舒適

與靜脈導(dǎo)管、輸入高滲液體等有關(guān)3．體溫過高

與感染有關(guān)4．潛在并發(fā)癥：體液失衡、氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、

導(dǎo)管移位、高血糖、高滲性非酮性昏迷、代謝紊亂、

導(dǎo)管性膿毒癥等常見護理診斷/合作性問題59（三）加強巡視按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度（二）保持導(dǎo)管通暢，做好導(dǎo)管護理防止導(dǎo)管扭曲、移位（一）防治感染置管過程嚴格無菌操作；配制的營養(yǎng)液在24小時內(nèi)輸完或保存于4℃冰箱內(nèi)。TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷（四）腸外營養(yǎng)監(jiān)測最初3日每日監(jiān)測血清電解質(zhì)、血糖水平護理措施60護理措施（五）并發(fā)癥的觀察與護理

01置管相關(guān)并發(fā)癥02感染03代謝性并發(fā)癥04血栓性靜脈炎6101置管相關(guān)并發(fā)癥原因與靜脈插管或留置有關(guān)表現(xiàn)病人出現(xiàn)氣胸、血管損傷，胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位或堵塞等護理置管并發(fā)癥重在預(yù)防，因此必須做好靜脈導(dǎo)管護理（五）并發(fā)癥的觀察與護理

62③在靜脈穿刺置管、輸液、更換輸液瓶、沖管以及導(dǎo)管拔除過程中，應(yīng)嚴格遵守操作流程，防止空氣進入血液，引發(fā)空氣栓塞④在應(yīng)用不相溶的藥物或液體前、后采用脈沖式?jīng)_管，確保導(dǎo)管暢通，如果導(dǎo)管堵塞不能再通，不可強行推注通管，應(yīng)拔除或更換導(dǎo)管②妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲、移位，每班查看體外導(dǎo)管長度，確保輸注裝置、接頭緊密連接①掌握靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)，遵循靜脈治療臨床實踐指南規(guī)范⑤停止輸注時采用脈沖式正壓封管技術(shù)，防止回血凝固致導(dǎo)管堵塞靜脈導(dǎo)管的護理63感染02A導(dǎo)管性膿毒癥B腸源性感染（五）并發(fā)癥的觀察與護理

64A導(dǎo)管性膿毒癥原因：與輸入液污染、插管處皮膚感染或其他部位感染的病原菌經(jīng)血行種植于導(dǎo)管有關(guān)表現(xiàn)：病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部穿刺部位紅腫、滲出等65導(dǎo)管性膿毒癥護理穿刺24小時后消毒置管口皮膚，更換透明敷貼并注明時間以后每至少更換1次，局部有異常時及時消毒和更換敷貼。每日更換輸液管道，遵守?zé)o菌操作原則。管道維護規(guī)范配制和使用全腸外營養(yǎng)混合液處理配制過程由專人負責(zé)，按無菌操作技術(shù)要求進行；配制過程符合規(guī)定的程序，按醫(yī)囑將各種營養(yǎng)素均勻混合，注意配伍禁忌；營養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，不得加入抗生素、激素、升壓藥等；全腸外營養(yǎng)混合液在24小時內(nèi)輸完，暫時不用者保存于4℃冰箱內(nèi)。懷疑出現(xiàn)導(dǎo)管性膿毒癥者，應(yīng)做營養(yǎng)液細菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)：更換給液袋及輸液管；觀察8小時后仍不退熱者，拔除靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)；24小時后仍不退熱者，遵醫(yī)矚用抗生素。66與長期全腸外營養(yǎng)時腸道缺少食物刺激而影響胃腸激素分泌、體內(nèi)谷氨酰胺缺乏等引起腸黏膜萎縮、腸屏障功能減