外科護(hù)理（第3版）課件 第1-10章 緒論、水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理 -腫瘤病人的護(hù)理

外科護(hù)理SurgicalNursing

第一章緒論大學(xué)生，小李，21歲，12小時(shí)前出現(xiàn)上腹部、臍周疼痛，6小時(shí)前疼痛轉(zhuǎn)為右下腹，且疼痛加劇，伴有惡心、嘔吐，被同學(xué)送來(lái)醫(yī)院就診。請(qǐng)思考：

1．小李需安排到哪個(gè)科室就診？2．如何成為一名合格的外科護(hù)士？案例什么是外科護(hù)理學(xué)？第一節(jié)外科護(hù)理學(xué)的概念與發(fā)展外科護(hù)理學(xué)是闡述和研究對(duì)外科病人進(jìn)行整體護(hù)理的一門臨床護(hù)理學(xué)科它包含了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、外科學(xué)基礎(chǔ)理論、?？谱o(hù)理學(xué)基礎(chǔ)理論和技術(shù)以及護(hù)理心理學(xué)、護(hù)理倫理學(xué)和社會(huì)學(xué)等人文科學(xué)知識(shí)一、外科護(hù)理學(xué)的概念與范疇外科護(hù)理學(xué)是護(hù)理學(xué)的重要分支，它以損傷、感染、腫瘤、畸形、內(nèi)分泌功能失調(diào)、寄生蟲(chóng)病、其他（器官梗阻；血液循環(huán)障礙；結(jié)石形成以及大出血）等外科疾病病人為研究對(duì)象，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和護(hù)理觀的指導(dǎo)下，以人的健康為中心，根據(jù)病人的身心健康需求和社會(huì)家庭文化需求提供整體護(hù)理，以達(dá)到去除疾病、預(yù)防殘障、促進(jìn)康復(fù)的目的。一、外科護(hù)理學(xué)的概念與范疇7損傷感染腫瘤乳腺癌面部腫瘤畸形一、外科護(hù)理學(xué)的概念與范疇手并指畸形脊柱畸形內(nèi)分泌功能失調(diào)寄生蟲(chóng)病一、外科護(hù)理學(xué)的概念與范疇其他器官梗阻如腸梗阻、尿路梗阻等；血液循環(huán)障礙如下肢靜脈曲張、門靜脈高壓癥等；結(jié)石形成如膽結(jié)石癥、尿路結(jié)石；以及不同原因引起的大出血等一、外科護(hù)理學(xué)的概念與范疇古代外科學(xué)16世紀(jì)文藝復(fù)興啟動(dòng)階段17世紀(jì)初級(jí)階段19世紀(jì)迅猛發(fā)展現(xiàn)代護(hù)理學(xué)創(chuàng)始人南丁格爾

二、外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展二、外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展在克里米亞戰(zhàn)爭(zhēng)前線醫(yī)院看護(hù)傷病員的過(guò)程中，成功應(yīng)用清潔、消毒、換藥、包扎傷口、改善修養(yǎng)環(huán)境等護(hù)理手段，注重傷病員的心理調(diào)節(jié)、營(yíng)養(yǎng)支持，使傷病員的病死率從42％下降至2.2%，充分證實(shí)了護(hù)理工作在外科疾病病人治療過(guò)程中的獨(dú)立地位和意義現(xiàn)代護(hù)理學(xué)創(chuàng)始人：弗洛倫斯.南丁格爾我國(guó)外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展與外科學(xué)的發(fā)展相輔相成、密不可分1958年首例大面積燒傷病人搶救成功二、外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展二、外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展20世紀(jì)60年代初開(kāi)展的器官移植1963年世界首例斷肢再植在上海獲得成功等腹腔鏡手術(shù)放射介入治療人工關(guān)節(jié)置換術(shù)微創(chuàng)外科技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，病人痛苦少，并發(fā)癥低，恢復(fù)快椎間孔鏡、椎間盤鏡手術(shù)二、外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展手術(shù)機(jī)器人和機(jī)器人護(hù)士的運(yùn)用，為醫(yī)護(hù)人員提供了一定的幫助，提高了手術(shù)的精確性、穩(wěn)定性和可操控性，節(jié)省了人力資源，降低了手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)機(jī)器人機(jī)器人護(hù)士Robear二、外科護(hù)理學(xué)的發(fā)展第二節(jié)

學(xué)習(xí)外科護(hù)理學(xué)的方法和要求樹(shù)立崇高的職業(yè)思想應(yīng)用現(xiàn)代護(hù)理觀指導(dǎo)學(xué)習(xí)堅(jiān)持理論聯(lián)系實(shí)踐學(xué)習(xí)外科護(hù)理的方法和要求明確外科護(hù)士的工作范疇第三節(jié)

外科護(hù)士應(yīng)具備的素質(zhì)高尚的職業(yè)道德素質(zhì)01扎實(shí)的專業(yè)素質(zhì)02健康的身心素質(zhì)03良好的人文素質(zhì)0405其他：較強(qiáng)的法律意識(shí)和自我防護(hù)能力掌握信息化學(xué)習(xí)手段如何做一個(gè)合格的外科護(hù)士？做一個(gè)合格的外科護(hù)士Spunkoftiger—膽大Eyesofeagle—眼明Handsofwomen—手巧Heartofmother—心細(xì)外科護(hù)理SurgicalNursing水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第一節(jié)體液平衡濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院馬紅蕊一、體液組成及分布體液占體重的60%細(xì)胞外液占20%細(xì)胞內(nèi)液占40%血漿占5%組織間液占15%人體內(nèi)體液總量及分布因性別、年齡等因素而異，成年男性體液量約占體重的60％，女性占體重的55％，嬰幼兒可高達(dá)70％～80％。二、體液平衡及調(diào)節(jié)每日水分?jǐn)z入量（ml）每日水分排出量（ml）飲水1000～1500尿液

1000～1500食物水700糞便

150內(nèi)生水300無(wú)形失水皮膚蒸發(fā)呼吸蒸發(fā)350500總?cè)肓?000～2500總出量

2000～2500（一）水平衡二、體液平衡及調(diào)節(jié)（二）電解質(zhì)平衡Na+：細(xì)胞外液主要陽(yáng)離子——主要經(jīng)尿液排出，部分經(jīng)汗液排出，正常血清鈉濃度為135～145mmol/LK+：細(xì)胞內(nèi)液主要陽(yáng)離子——80%經(jīng)腎排出，正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/LCl－和HCO3－：細(xì)胞外液主要陰離子，二者含量互補(bǔ)二、體液平衡及調(diào)節(jié)（三）體液平衡的調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)、外液滲透壓相等

280-310mmol/L主要機(jī)制：神經(jīng)--內(nèi)分泌系統(tǒng)

1.下丘腦--垂體后葉--抗利尿激素(ADH)

恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓

2.腎素--血管緊張素--醛固酮

恢復(fù)和維持血容量三、酸堿平衡及調(diào)節(jié)正常pH7.35～7.451.緩沖系統(tǒng)最迅速HCO3-/H2CO3=20:12.肺排出體內(nèi)揮發(fā)酸呼出CO23.腎排出固定酸H+、保留HCO3-第二節(jié)水和鈉代謝紊亂病人的護(hù)理濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院馬紅蕊水和鈉代謝紊亂水中毒高滲性缺水等滲性缺水低滲性缺水缺水水和鈉代謝紊亂類型三種類型缺水在病因、病理生理方面有何區(qū)別？等滲性缺水低滲性缺水高滲性缺水缺水時(shí)的體液分布細(xì)胞間液血液正常體液容量低滲性缺水高滲性缺水等滲性缺水細(xì)胞內(nèi)液病因等滲性缺水（急性缺水/混合性缺水）臨床最常見(jiàn)消化液的急性喪失:

如大量嘔吐、

腸外瘺等。2.體液轉(zhuǎn)移至感染區(qū)或軟組織損內(nèi):

如急性腸梗阻、

大面積燒傷早期等。低滲性缺水（慢性缺水/繼發(fā)性缺水）胃腸道消化液持續(xù)性丟失2.大面積創(chuàng)面的慢性滲液:3.排鈉多于排水4.鈉補(bǔ)充不足高滲性缺水（原發(fā)性缺水）水分?jǐn)z入不足:如缺水源、禁食2.水分喪失過(guò)多:如大量出汗、高熱、出汗、呼吸增快、糖尿病等。病理生理等滲性缺水細(xì)胞外液醛固酮腎素分泌腎對(duì)水、Na+的重吸收增加，尿量減少，代償性恢復(fù)細(xì)胞外液量低滲性缺水病理生理36循環(huán)血量

血壓

早期晚期醛固酮腎素分泌細(xì)胞外液鈉含量

腎小管對(duì)水的重吸收減少，尿量增加血漿（晶體）滲透壓

ADH分泌腎小管對(duì)水、Na+的重吸收增加，尿量減少高滲性缺水37循環(huán)血量

血壓

醛固酮腎素分泌細(xì)胞外液鈉含量

腎小管對(duì)水的重吸收增多，尿量減少血漿（晶體）滲透壓

ADH分泌腎小管對(duì)水、Na+的重吸收增加，尿量減少口渴中樞口渴病理生理三、護(hù)理評(píng)估(一)健康史(二)身體狀況(三)心理-社會(huì)狀況(四)輔助檢查(五)治療原則護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理評(píng)估(一)健康史

◎了解年齡、體重、生活習(xí)慣、既往史等；◎了解病人年齡、體重、生活習(xí)慣、既往史等。如體重有無(wú)在短期內(nèi)明顯減輕，日常生活中飲食、飲水、運(yùn)動(dòng)等情況；◎評(píng)估病人是否存在導(dǎo)致等滲性缺水的病因。三、護(hù)理評(píng)估(二)身體狀況1.癥狀：病人有乏力、厭食、惡心、少尿等，但口渴不明顯2.體征：包括唇舌干燥、皮膚彈性減退、眼窩內(nèi)陷、頸靜脈塌陷、脈搏細(xì)速、肢端濕冷，血壓不穩(wěn)定或下降等血容量不足的表現(xiàn)。當(dāng)體液繼續(xù)喪失達(dá)體重的6%~7%時(shí)，會(huì)有更嚴(yán)重的休克表現(xiàn)。等滲性缺水三、護(hù)理評(píng)估(二)身體狀況1.輕度缺鈉病人感覺(jué)疲乏、頭暈、尿量增多。2.中度缺鈉除上述癥狀外，病人還出現(xiàn)表情淡漠，惡心嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)或下降，脈壓小，站立性暈倒等表現(xiàn)，尿量減少。3.重度缺鈉上述表現(xiàn)加重，中樞神經(jīng)系統(tǒng)嚴(yán)重抑制，腓腸肌抽痛，常發(fā)生休克。低滲性缺水三、護(hù)理評(píng)估(二)身體狀況1.輕度缺水：口渴，是病人最早最突出的癥狀2.中度缺水：極度口渴，唇舌干燥，眼窩內(nèi)陷，皮膚彈性減退，乏力，煩躁不安，尿少且尿比重高。3.重度缺水：病人除上述表現(xiàn)外，出現(xiàn)-中樞神經(jīng)功能障礙，如高熱、狂躁、譫妄、抽搐、神志不清甚至昏迷；循環(huán)功能障礙，如脈搏細(xì)速、血壓下降甚至休克。高滲性缺水三、護(hù)理評(píng)估(三)心理-社會(huì)狀況體液紊亂大多起病急驟，容易引起病人及家屬的焦慮、恐懼。應(yīng)了解病人心理反應(yīng)、心理承受能力、對(duì)治療及護(hù)理的配合程度。同時(shí)還應(yīng)了解經(jīng)濟(jì)情況及家屬對(duì)病人的支持情況，以便采取針對(duì)性措施。三、護(hù)理評(píng)估(四)輔助檢查高滲性缺水血液濃縮尿比重增高血清鈉濃度﹥

150mmol/L等滲性缺水血液濃縮尿比重增高血清鈉濃度在正常范圍內(nèi)。低滲性缺水血液濃縮尿比重降低血清鈉濃度＜135mmol/L三、護(hù)理評(píng)估(五)治療原則缺水類型補(bǔ)液的原則等滲性脫水補(bǔ)平衡鹽溶液或等滲鹽水低滲性脫水補(bǔ)含鹽溶液或高滲鹽水高滲性脫水補(bǔ)5%葡萄糖溶液或低滲的0.45%氯化鈉溶液1、去除病因

2、液體療法平衡鹽溶液：乳酸鈉與復(fù)方氯化鈉（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比為1：2）碳酸氫鈉與等滲鹽水（1.25碳酸氫鈉和等滲鹽水之比為1：2）1．體液不足與嘔吐、腸外瘺、腸梗阻、大面積燒傷等導(dǎo)致體液大量丟失有關(guān)。2．焦慮與擔(dān)心體液失調(diào)的預(yù)后有關(guān)。3．有受傷的危險(xiǎn)與低血壓和意識(shí)障礙有關(guān)。4．潛在并發(fā)癥：休克、低鉀血癥、酸堿平衡失調(diào)等。常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題缺水病人應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施？護(hù)理措施1.控制病因2.液體療法護(hù)理3.心理護(hù)理4.加強(qiáng)安全防護(hù)，避免病人受傷——根本措施

液體療法必須明確四個(gè)方面的問(wèn)題液體療法補(bǔ)多少怎么補(bǔ)補(bǔ)什么補(bǔ)得如何補(bǔ)液總量補(bǔ)液種類輸液方法療效觀察01101201432000~2500ml病人李某，36歲，60Kg。急性腸梗阻致中度等滲性缺水計(jì)算缺水：60*5%=30kg補(bǔ)3000ml液體原則：丟多少，補(bǔ)多少體溫每升高1℃，3～5ml/kg/d大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時(shí)補(bǔ)液1000ml；氣管切開(kāi)700～1000ml/d補(bǔ)液總量011生理需要量1已經(jīng)喪失量2繼續(xù)損失量3第1天補(bǔ)液量=

+1/2第2天補(bǔ)液量=+1/2+第3天補(bǔ)液量=+

糾正體液紊亂的關(guān)鍵在于第1天的處理1221331生理需要量1已經(jīng)喪失量2繼續(xù)損失量3012補(bǔ)液種類遵循原則:“缺什么，補(bǔ)什么”生理鹽水500ml

5％～10％葡萄糖溶液1500~2000ml10％氯化鉀溶液20～30ml等滲性缺水應(yīng)以平衡鹽溶液為主，同時(shí)要補(bǔ)給適量膠體溶液按實(shí)際丟失成分補(bǔ)給如發(fā)熱、氣管切開(kāi)病人主要補(bǔ)充5％葡萄糖溶液消化液丟失一般可用林格溶液或平衡鹽溶液補(bǔ)給輸液方法35高滲性缺水：先糖后鹽先快后慢：前8小時(shí)補(bǔ)充總量的一半，另一半在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入尿液每小時(shí)超過(guò)40ml，靜脈補(bǔ)給氯化鉀補(bǔ)液時(shí)應(yīng)遵循以下原則：先晶后膠先鹽后糖液種交替尿暢補(bǔ)鉀先快后慢療效觀察4①精神狀態(tài)（1）保持輸液通暢（2）記錄液體出入量（3）觀察治療反應(yīng)②缺水征象④輔助檢查③生命體征邊治療、邊觀察、邊調(diào)整3.心理護(hù)理4.加強(qiáng)安全防護(hù)，避免病人受傷

護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)病人和家屬的心理支持和疏導(dǎo)，最大程度地減少病人的不適感，以加強(qiáng)其對(duì)治療和護(hù)理的信心。缺水間的相互關(guān)系等滲性缺水高滲性缺水

低滲性缺水只補(bǔ)水只補(bǔ)水不處理不處理大汗腹瀉小結(jié)：水中毒病因1．抗利尿激素分泌過(guò)多，如急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)。2．腎功能不全，排尿能力下降。3．機(jī)體攝入水分過(guò)多，如出汗后飲用大量不含電解質(zhì)的液體、灌腸時(shí)采用大量低滲液體以及靜脈補(bǔ)充水分過(guò)多。水中毒病理生理1．細(xì)胞水腫：尤其腦細(xì)胞水腫2．細(xì)胞外液量的增加抑制醛固酮分泌，使腎遠(yuǎn)曲小管對(duì)水和Na+的重吸收減少，尿量增加水中毒身體狀況1．急性水中毒起病急表現(xiàn)為顱內(nèi)壓增高，引起一系列神經(jīng)精神癥狀，如頭痛、嘔吐、嗜睡、躁動(dòng)、精神紊亂、定向力失常、譫妄、甚至昏迷。嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝而出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)定位體征。2．慢性水中毒表現(xiàn)為軟弱無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、淚液和唾液增多等。

體重明顯增加，皮膚蒼白而濕潤(rùn)。水中毒治療原則1．立即停止水分?jǐn)z入2．脫水治療，使用滲透性利尿劑如：20%甘露醇200ml快速滴注（20分鐘滴完）

靜脈注射呋塞米等袢利尿劑第三節(jié)鉀代謝異常病人的護(hù)理濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院馬紅蕊一、低鉀血癥病人的護(hù)理血清[K+]<3.5mmol/L低鉀血癥的主要病因有哪些？其病理生理機(jī)制是什么？攝入不足消化液丟失、尿液丟失等禁食或厭食、偏食丟失過(guò)多體內(nèi)轉(zhuǎn)移大量注射葡萄糖、氨基酸；堿中毒等體內(nèi)轉(zhuǎn)移H+HCO3-K+K+代謝性堿中毒大量注射葡萄糖糖原葡萄糖胰島素、K+K+三、護(hù)理評(píng)估(一)健康史(二)身體狀況(三)心理-社會(huì)狀況(四)輔助檢查(五)治療原則護(hù)理評(píng)估三、護(hù)理評(píng)估了解病人的一般情況，包括性別、年齡、體重等。了解有無(wú)導(dǎo)致低鉀的原因，如禁食、嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、消化道瘺、手術(shù)史、創(chuàng)傷史等。了解有無(wú)長(zhǎng)期使用排鉀利尿劑（如呋塞米）、糖皮質(zhì)激素等藥物。(一)健康史1.肌無(wú)力——是最早的臨床表現(xiàn)四肢肌無(wú)力軀干肌無(wú)力呼吸肌無(wú)力(二)身體狀況2.胃腸道功能障礙出現(xiàn)惡心嘔吐、腹脹、便秘，嚴(yán)重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻，聽(tīng)診腸鳴音減弱或消失3．心功能異常心肌興奮性增高，可有心動(dòng)過(guò)速、心律不齊，血壓下降，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生心室纖顫或心臟停搏于收縮期(二)身體狀況4．代謝性堿中毒細(xì)胞血[K＋]↓H+H+K＋K＋腎小管H+

Na＋交換↑體內(nèi)堿中毒

低血鉀反常性酸性尿

1.血清K+＜3.5mmol/L2.心電圖異常T波低平或倒置、S-T段降低、Q-T間期延長(zhǎng)、病理性U波(四)輔助檢查1．控制病因2．及時(shí)補(bǔ)鉀首選口服補(bǔ)鉀；

不能口服者靜脈補(bǔ)鉀，常用10%氯化鉀溶液。(五)治療原則常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1．有受傷的危險(xiǎn)與骨骼肌軟弱無(wú)力、眩暈及意識(shí)改變有關(guān)。2．活動(dòng)無(wú)耐力與低血鉀和骨骼肌無(wú)力有關(guān)。3．知識(shí)缺乏缺乏低鉀血癥相關(guān)的知識(shí)。護(hù)理低鉀血癥病人應(yīng)采取哪些措施？如何恢復(fù)血清鉀濃度呢？減少鉀丟失：

控制病因，如止吐、止瀉等遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀

口服最為安全--10%氯化鉀10-20ml，3次/日

靜脈補(bǔ)鉀應(yīng)遵循四項(xiàng)原則★進(jìn)食含鉀豐富的食物012011滴速不快2見(jiàn)尿補(bǔ)鉀4濃度不高1<0.3%<60滴/分鐘>40ml/h靜脈補(bǔ)鉀遵循的原則嚴(yán)禁靜脈推注總量不多3<6g/天補(bǔ)鉀期間嚴(yán)密觀察心率、心律、血壓；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血鉀水平，必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)協(xié)助病人更換體位，增進(jìn)舒適度保護(hù)病人，防止意外損傷發(fā)生緩解病人心理壓力，減輕其焦慮恐懼心理二、高鉀血癥病人的護(hù)理血清[K+]>5.5mmol/L攝入過(guò)多腎功能衰竭保鉀利尿劑靜脈補(bǔ)鉀過(guò)量大量輸入庫(kù)存血排出障礙體內(nèi)轉(zhuǎn)移酸中毒、嚴(yán)重?cái)D壓傷、大面積燒傷等病因體內(nèi)轉(zhuǎn)移K+H+K+K+代謝性酸中毒嚴(yán)重?cái)D壓傷大面積燒傷四肢疲乏、軟弱無(wú)力、腱反射消失，甚至軟癱、吞咽困難、呼吸困難甚至窒息。1.骨骼肌抑制表現(xiàn)身體狀況2.心血管異常表現(xiàn)心臟傳導(dǎo)阻滯：心動(dòng)過(guò)緩，心律不齊、甚至心臟停跳于舒張期。外周血管收縮：皮膚蒼白、濕冷，血壓先升高后下降。身體狀況3．中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)表現(xiàn)為煩躁不安、神志淡漠或恍惚、昏迷。4．繼發(fā)性酸中毒身體狀況1.血清K+＞5.5mmol/L2.心電圖異常T波高尖，QT間期延長(zhǎng)，QRS波群增寬和PR間期延長(zhǎng)輔助檢查總原則：控制原發(fā)病，保護(hù)心臟，迅速降低血鉀抗鉀10%葡萄糖酸鈣，保護(hù)心臟禁鉀禁服任何含鉀食物藥物轉(zhuǎn)鉀注射葡萄糖和胰島素碳酸氫鈉糾正酸中毒排鉀利尿劑、陽(yáng)離子交換樹(shù)脂、血液透析高鉀血癥治療原則第四節(jié)

酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理濟(jì)南護(hù)理職業(yè)學(xué)院馬紅蕊代謝性酸中毒呼吸性堿中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒[HCO3-]↓[PaCO2]↑[HCO3-]↑[PaCO2]↓pH變化正常值:動(dòng)脈血pH7.35～7.45意義:pH↓:失代償性酸中毒；pH↑:失代償性堿中毒酸堿平衡的分類酸堿平衡的評(píng)估指標(biāo)1pH是酸堿度的指標(biāo)

2PaCO2反映呼吸性因素對(duì)酸堿平衡的影響3標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根（SB）和碳酸氫根（AB）反映代謝性因素對(duì)酸堿平衡的影響4陰離子間隙（AG)血漿中未測(cè)定陰離子與未測(cè)定陽(yáng)離子量的差5堿剩余（BE）血漿堿儲(chǔ)備的增減，是反映代謝性酸堿指標(biāo)臨床血?dú)夥治龇?hào)、名稱和正常值符號(hào) 名稱 正常范圍pH 酸堿度 7.35-7.45PaO2

動(dòng)脈血氧分壓 98-100mmHgPaCO2

動(dòng)脈血二氧化碳分壓 35-45mmHgHCO3-

（AB） 碳酸氫根濃度 22-27mmol/LSB 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根濃度 24mmol/LBB 緩沖堿 45-55mmol/LBE 剩余堿 ±3mmol/LCO2CP 二氧化碳結(jié)合力 22-29mmol/LSaO2

氧飽和度（動(dòng)脈血） 98%一、代謝性酸中毒病人的護(hù)理代謝性酸中毒：臨床最常見(jiàn)是指由于代謝因素導(dǎo)致血中[HCO3-]原發(fā)性降低。1．酸性物質(zhì)生成過(guò)多病因高熱、脫水、損傷、休克等機(jī)體組織細(xì)胞缺血缺氧，產(chǎn)生大量乳酸，導(dǎo)致乳酸中毒糖尿病或長(zhǎng)期不能進(jìn)食，使體內(nèi)脂肪分解過(guò)多，導(dǎo)致酮癥酸中毒2．堿性物質(zhì)丟失過(guò)多病因如：嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻、腸瘺、膽瘺、胰瘺等消化液丟失3．酸性物質(zhì)排出障礙病因腎功能不全時(shí)，由于腎小管功能障礙，內(nèi)生性H+不能排出體外，或HCO3-吸收減少，導(dǎo)致酸中毒。三、護(hù)理評(píng)估(一)健康史(二)身體狀況(三)心理-社會(huì)狀況(四)輔助檢查(五)治療原則護(hù)理評(píng)估(一)健康史了解病人有無(wú)高熱、脫水、休克、心跳驟停、抽搐等酸性物質(zhì)生成過(guò)多的情況。了解病人是否有嚴(yán)重腹瀉、腸梗阻、腸瘺、膽瘺或胰瘺等因素致使堿性消化液大量丟失。評(píng)估病人的腎功能。(二)身體狀況呼吸加深加快，呼吸有力，呼氣中帶酮味（早期最突出的表現(xiàn)）循環(huán)面色潮紅，心率加快，血壓偏低，休克病人發(fā)紺神經(jīng)疲乏、眩暈、嗜睡、感覺(jué)遲鈍或煩躁；嚴(yán)重者神志不清甚至昏迷(三)心理-社會(huì)狀況由于疾病影響心肺功能，出現(xiàn)心律不齊、呼吸頻率加快，使病人產(chǎn)生恐懼和焦慮的心理。另外，乏力和眩暈也可增加病人的不適感覺(jué)。了解病人及家屬對(duì)疾病的認(rèn)知程度、關(guān)心和支持程度，以便采取針對(duì)性的護(hù)理措施，促進(jìn)病人早日康復(fù)。(四)輔助檢查1．血?dú)夥治?/p>

pH＜7.35標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫根離子（SB）濃度降低二氧化碳結(jié)合力（CO2CP）代償性降低堿剩余（BE）降低。血清鉀濃度升高尿液呈強(qiáng)酸性(五)治療原則1．積極處理原發(fā)病2．糾正代謝性酸中毒輕者：補(bǔ)充液體，可自行糾正重者：補(bǔ)液同時(shí)靜滴5%碳酸氫鈉溶液

遵循原則“寧酸勿堿”常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1．心輸出量減少與[H+]增高而抑制心肌收縮力有關(guān)。2．有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。3．知識(shí)缺乏缺乏藥物治療和疾病預(yù)防方面的知識(shí)。4．潛在并發(fā)癥：高鉀血癥、心律失常等。代謝性酸中毒病人應(yīng)采取哪些措施？1．病情觀察密切觀察病人的意識(shí)、生命體征及原發(fā)疾病的變化，監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、血?dú)夥治龅然?yàn)結(jié)果。2．糾正代謝性酸中毒積極處理原發(fā)病對(duì)于輕癥病人，

靜脈輸液糾正缺水，酸中毒常可自行糾正。而重癥病人（血漿HCO3-＜10mmol/L），應(yīng)立即補(bǔ)液和堿性（5％碳酸氫鈉溶液）藥物治療。

遵循“寧酸勿堿”補(bǔ)堿原則。根據(jù)酸中毒嚴(yán)重程度，首次補(bǔ)給5%碳酸氫鈉溶液100～250ml。用后2～4h復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夂碗娊赓|(zhì)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果決定是否繼續(xù)輸注及輸注量

輸注5％碳酸酸氫鈉溶液過(guò)程中應(yīng)注意：5％碳酸氫鈉溶液不必稀釋堿性溶液宜單獨(dú)滴不宜過(guò)速、過(guò)量觀察并糾正缺鉀、缺鈣3．一般護(hù)理（1）協(xié)助病人取舒適臥位，加強(qiáng)看護(hù)，防止發(fā)生意外損傷。（2）應(yīng)注意飲食的搭配，以避免造成酸性物質(zhì)蓄積。

（3）加強(qiáng)對(duì)病人和家屬的心理支持和疏導(dǎo)，增強(qiáng)病人對(duì)治療和護(hù)理的信心。

二、代謝性堿中毒病人的護(hù)理是指由于代謝因素導(dǎo)致血中[HCO3-]原發(fā)性升高。1．酸性物質(zhì)丟失過(guò)多病因長(zhǎng)期胃腸減壓、瘢痕性幽門梗阻、嚴(yán)重嘔吐等，導(dǎo)致酸性胃液大量丟失，體內(nèi)HCO3-增多，造成代謝性堿中毒。因Cl-大量丟失，根據(jù)電中和原理可造成低氯性堿中毒；隨胃液大量丟失K+則可造成低鉀性堿中毒。2．堿性物質(zhì)攝入過(guò)多病因長(zhǎng)期服用堿性藥物或靜脈補(bǔ)堿過(guò)量所致；

大量輸注庫(kù)存血，抗凝劑入血后可轉(zhuǎn)化成HCO3-也可導(dǎo)致堿中毒。3．轉(zhuǎn)移性因素病因低鉀血癥時(shí)大量的鉀離子由細(xì)胞內(nèi)向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，每3個(gè)K+從細(xì)胞內(nèi)釋出，就有1個(gè)H+和2個(gè)Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，以致堿中毒。細(xì)胞血[K＋]↓H+H+K＋K＋體內(nèi)堿中毒

低血鉀2Na＋2Na＋4．利尿劑的作用病因呋塞米和依他尼酸等藥物可抑制腎臟近曲小管對(duì)Na+、Cl-的重吸收，導(dǎo)致低氯性堿中毒的發(fā)生。呼吸淺慢，減少CO2的排出，引起H2CO3濃度升高。1.呼吸系統(tǒng)代償表現(xiàn)身體狀況2.中樞神經(jīng)抑制表現(xiàn)表現(xiàn)為頭昏、嗜睡、精神錯(cuò)亂，嚴(yán)重時(shí)可致昏迷。繼發(fā)低鉀血癥和低鈣血癥3.電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)輔助檢查1．血?dú)夥治?/p>

pH升高＞7.35；SB升高；BE升高

CO2CP代償性升高

血清鉀濃度降低尿液呈強(qiáng)堿性

但低鉀性堿中毒時(shí)尿液呈酸性1．積極處理原發(fā)病關(guān)鍵措施2．糾正代謝性堿中毒輕者：輕癥病人輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，既可恢復(fù)血容量，又補(bǔ)充Cl-。同時(shí)注意補(bǔ)鉀，因堿中毒時(shí)幾乎都存在低鉀血癥。重者：應(yīng)用稀釋的鹽酸溶液，盡快中和細(xì)胞外液里過(guò)多的HCO3-治療原則三、呼吸性酸中毒病人的護(hù)理是指由于肺泡通氣及換氣功能減弱，不能充分排出體內(nèi)生成的CO2，使體內(nèi)CO2蓄積，導(dǎo)致血中PaCO2增高而引起的高碳酸血癥。病因胸部疾?。喝绶嗡[、血?dú)庑?、肺不張、肺炎、重度肺氣腫等。呼吸道梗阻：如異物阻塞、窒息、痙攣等。呼吸中樞抑制：如顱腦外傷、麻醉深度過(guò)深、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量等。身體狀況病人出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難、煩躁不安等癥狀，因換氣不足致缺氧，可有頭痛及紫紺。隨酸中毒的加重致使血壓下降、譫妄甚至昏迷等。腦缺氧可致腦水腫、腦疝甚至呼吸驟停而危及病人生命。治療原則積極治療原發(fā)病

必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)并使用呼吸機(jī)輔助，改善病人的通氣和換氣功能。四、呼吸性堿中毒病人的護(hù)理是由于肺泡通氣過(guò)度、體內(nèi)CO2排出過(guò)多，致使血PaCO2降低而引起的低碳酸血癥。病因肺通氣過(guò)度：如癔病、腦外傷、發(fā)熱、疼痛、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、低氧血癥、肝功能衰竭，以及呼吸機(jī)輔助通氣量多大等。身體狀況神經(jīng)-肌肉興奮：出現(xiàn)手足麻木或針刺感，肌肉震顫及手足抽搐。中樞神經(jīng)抑制：病人可有眩暈、表情淡漠及意識(shí)障礙等表現(xiàn)。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：呼吸初期深快，隨后轉(zhuǎn)為淺慢或呼吸不規(guī)則。治療原則積極治療原發(fā)病，降低病人通氣過(guò)度狀況。用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔，以減少CO2的呼出，提高血PaCO2。代謝性堿中毒2呼吸性堿中毒4代謝性酸中毒1呼吸性酸中毒3總結(jié)外科護(hù)理SurgicalNursing營(yíng)養(yǎng)支持病人的護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持？營(yíng)養(yǎng)支持是指在飲食攝入不足或不能攝入的情況下，通過(guò)腸內(nèi)或腸外途徑補(bǔ)充或提供維持人體必需的營(yíng)養(yǎng)素第一節(jié)

概述體內(nèi)能量來(lái)源：糖原、脂肪、蛋白質(zhì)饑餓時(shí)：糖原僅能提供12h，蛋白質(zhì)消耗會(huì)影響臟器功能，脂肪是主要的能量來(lái)源手術(shù)、創(chuàng)傷、感染的應(yīng)激

神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮

分解代謝

合成代謝

物質(zhì)代謝變化糖異生

蛋白質(zhì)分解

脂肪分解

126（一）手術(shù)、創(chuàng)傷后營(yíng)養(yǎng)素的代謝特點(diǎn)（二）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)病人營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)涉及病史、人體測(cè)量和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)等多方面的綜合評(píng)價(jià)1．病史2．人體測(cè)量指標(biāo)（1）體重：重要指標(biāo)，可受水鈉潴留、脫水等影響（2）體質(zhì)指數(shù)：體重（㎏）/身高（㎡）（3）三頭肌皮褶厚度：脂肪含量（4）臂肌圍：骨骼?。?）生物電阻抗127體重指數(shù)（BMI)是衡量人體胖瘦程度、反映蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良以及肥胖癥的可靠指標(biāo)BMI=體重（kg)/身高2（m)2正常參考值為19～25（19～34歲）21～27（>35歲）；>27.5為肥胖其中17.0～18.5為輕度營(yíng)養(yǎng)不良；16～17為中度營(yíng)養(yǎng)不良；<16為重度營(yíng)養(yǎng)不良；27.5～30為輕度肥胖；30～40為中度肥胖；>40為重度肥胖（二）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)3．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)標(biāo)（1）肌酐身高指數(shù)：骨骼肌含量（2）血漿蛋白質(zhì)：血漿清蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前清蛋白（3）氮平衡：蛋白質(zhì)合成分解代謝狀況（4）整體蛋白更新率（5）免疫指標(biāo)（二）營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)指標(biāo)（三）營(yíng)養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)1．能量缺乏型（消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良）能量缺乏型脂肪儲(chǔ)存減少人體測(cè)量指標(biāo)下降消瘦2．蛋白質(zhì)缺乏（低蛋白型營(yíng)養(yǎng)不良）蛋白缺乏型脂肪儲(chǔ)存正常血漿蛋白降低水腫體重下降不明顯（三）營(yíng)養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)（三）營(yíng)養(yǎng)不良的類型和臨床表現(xiàn)3．蛋白質(zhì)能量缺乏(PEM)（混合型營(yíng)養(yǎng)不良）132蛋白質(zhì)-能量缺乏型各項(xiàng)指標(biāo)低于正常多見(jiàn)于晚期腫瘤和消化道瘺者

病人出現(xiàn)以下情況之一，應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持：1．近期體重下降>10%2．血漿清蛋白<30g/L3．連續(xù)>7d不能進(jìn)食4．已確診營(yíng)養(yǎng)不良5．可能產(chǎn)生營(yíng)養(yǎng)不良或可能發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的高危病人（四）營(yíng)養(yǎng)支持指征第二節(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)病人的護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是指經(jīng)消化道提供全面的營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式21胃腸道功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者胃腸功能基本正常，但伴有其他臟器功能不良者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適應(yīng)證3慢性消耗性疾病胃腸道功能正常，但營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足或不能攝入者如消化道瘺、短腸綜合征、急性壞死性胰腺炎等經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)至病情穩(wěn)定時(shí)，可逐步增加或過(guò)渡到腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)胃腸功能基本正常，但伴有其他臟器功能不良者二、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的禁忌證對(duì)伴有嚴(yán)重腸道感染、腹瀉、消化道活動(dòng)性出血、腸梗阻及休克病人禁用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)140三、營(yíng)養(yǎng)制劑分類根據(jù)其組成，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑分為4類。1．非要素型制劑

適用于胃腸道功能正?；蚧菊Ｕ?．要素型制劑

適用于胃腸道消化、吸收功能部分受損者3．組件型制劑

以某種或某類營(yíng)養(yǎng)素為主，對(duì)完全型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行補(bǔ)充或強(qiáng)化4．疾病專用型制劑

為滿足個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持的需要，根據(jù)不同疾病特征設(shè)計(jì)的特殊治療用制劑

四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑口服管飼多數(shù)病人因經(jīng)口攝入受限或不足而采用管飼142鼻胃管或鼻腸管胃及空腸造瘺管適用于短期營(yíng)養(yǎng)支持的病人簡(jiǎn)單易行，臨床上使用最多適用于長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的病人四、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑——管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式ABC

按時(shí)分次給予間隙重力滴注

持續(xù)連續(xù)輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式1.按時(shí)分次給予適用于喂養(yǎng)管尖端位于胃內(nèi)和胃腸功能良好者將配好的營(yíng)養(yǎng)液分次緩慢注入，每次100-300ml，10-20min完成，每次間隔2-3小時(shí)，每日6-8次病人有較多時(shí)間自由活動(dòng)，但易引起胃腸道反應(yīng)如腹脹、腹瀉、惡心等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式將營(yíng)養(yǎng)液置于吊瓶?jī)?nèi)，經(jīng)輸注管與喂養(yǎng)管相連，借助重力緩慢滴注每次250-500ml，2-3小時(shí)完成，每次間隔2-3小時(shí)，每日4-6次多數(shù)病人可耐受2.

間隙重力滴注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式3持續(xù)連續(xù)輸注裝置與間隙重力滴注相同在12-24小時(shí)內(nèi)持續(xù)滴注，臨床上推薦采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注泵連續(xù)輸注，可保證恒定速度，便于監(jiān)控管理尤其適用于病情危重、胃腸道功能和耐受性較差、經(jīng)十二指腸或空腸造瘺管管飼的病人護(hù)理評(píng)估1．健康史了解年齡、意識(shí)，近期飲食情況，如飲食習(xí)慣和食欲有無(wú)改變，有無(wú)厭食，飲食種類和進(jìn)食量；是否因檢查或治療而需禁食，禁食天數(shù)。有無(wú)額外體液丟失；是否存在消化道梗阻、出血、嚴(yán)重腹瀉或因腹部手術(shù)等而不能經(jīng)胃腸道攝食的疾病或因素了解近期或既往有無(wú)消化系統(tǒng)手術(shù)史、較大的創(chuàng)傷、灼傷、嚴(yán)重感染或慢性消耗性疾病等護(hù)理評(píng)估2．身體狀況（1）癥狀與體征評(píng)估生命體證是否平穩(wěn)、有無(wú)嗆咳、呼吸急促，有無(wú)休克、脫水或水腫征象評(píng)估局部有無(wú)腹部脹痛、惡心、嘔吐、腹瀉，有無(wú)腹膜炎體征，了解腸鳴音、胃腸蠕動(dòng)及功能情況（2）輔助檢查了解人體測(cè)量指標(biāo)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，以評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況及對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受性3．心理—社會(huì)狀況

了解病人及家屬對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持重要性和必要性的認(rèn)識(shí)程度，對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的接受程度及費(fèi)用的承受能力護(hù)理評(píng)估常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題

誤吸的危險(xiǎn)胃腸動(dòng)力失調(diào)的危險(xiǎn)皮膚完整性受損的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥：感染151（一）一般護(hù)理1．取合適體位

伴有意識(shí)障礙、胃排空遲緩、經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管輸注營(yíng)養(yǎng)液的患者取半臥位喂養(yǎng)1小時(shí)內(nèi)盡量不搬動(dòng)患者，夜間或睡眠時(shí)可停止管飼經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺管滴注者可取自由體位腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施（一）一般護(hù)理2．飲食配置

要素飲食每日在無(wú)菌環(huán)境下配制，最好現(xiàn)用現(xiàn)配，暫時(shí)不用的營(yíng)養(yǎng)液放于冰箱低溫（<4℃以下）的環(huán)境中保存，并于24h內(nèi)用完配置濃度：用管飼連續(xù)滴注時(shí)，開(kāi)始病人常不易適應(yīng)。應(yīng)從低濃度開(kāi)始，最初為12%濃度，逐日增加，3～4日后達(dá)到24%濃度腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施（一）一般護(hù)理3．滴注速度

初期每小時(shí)以40～50ml的速度滴注，以后逐漸加快一般每小時(shí)的進(jìn)入量不超過(guò)100ml。1天總液體量約2000ml如發(fā)生惡心嘔吐可減慢速度，或停止12～24小時(shí)4．營(yíng)養(yǎng)液的溫度

應(yīng)在38℃～40℃左右，如溫度低于30℃會(huì)引起腹痛與腹瀉，過(guò)燙可燒傷胃腸道黏膜5．做好口腔護(hù)理6．加強(qiáng)心理護(hù)理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施（二）病情觀察嚴(yán)密觀察患者生命體征、皮膚粘膜情況、尿量、有無(wú)口渴、腹痛、腹瀉、腹脹、嗆咳、呼吸困難等情況，并記錄24h出入水量監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖變化及肝腎功能，防止發(fā)生水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施（三）導(dǎo)管護(hù)理1．選擇管徑適宜的喂養(yǎng)管2．妥善固定喂養(yǎng)管

防止滑脫、移動(dòng)、折疊、扭曲、受壓3．輸注前確定喂養(yǎng)管尖端位置是否恰當(dāng)

4．保持喂養(yǎng)管通暢

定期沖洗管道，預(yù)防管道堵塞預(yù)防誤吸12提高胃腸道耐受性3避免黏膜和皮膚損傷4感染性并發(fā)癥的護(hù)理5其他（四）并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施1234管道護(hù)理安置合適體位評(píng)估胃內(nèi)殘留量加強(qiáng)觀察1.預(yù)防誤吸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施1.預(yù)防誤吸管道的護(hù)理選擇管徑適宜的喂養(yǎng)管妥善固定喂養(yǎng)管輸注前確定喂養(yǎng)管尖端位置是否恰當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施安置合適的體位1.預(yù)防誤吸經(jīng)胃進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，每次輸注營(yíng)養(yǎng)液前及連續(xù)輸注過(guò)程中（每隔4小時(shí))評(píng)估胃內(nèi)殘留量，若超過(guò)100~150ml，應(yīng)減慢或暫停輸注，適當(dāng)調(diào)整喂養(yǎng)量，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用胃動(dòng)力藥物，以防胃潴留引起反流和誤吸評(píng)估胃內(nèi)殘留量若病人突然出現(xiàn)嗆咳、呼吸急促或咳出類似營(yíng)養(yǎng)液的痰液時(shí)，疑有誤吸可能。鼓勵(lì)和刺激病人咳嗽，排出吸入物和分泌物，必要時(shí)經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡清除誤吸物1.預(yù)防誤吸腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施密切觀察1612.提高胃腸道耐受性輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控防止?fàn)I養(yǎng)液污染加強(qiáng)觀察支持治療腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施162輸注環(huán)節(jié)的調(diào)控

開(kāi)始即可用全濃度，速度約50ml/h，每日給予500~1000ml，3~4日內(nèi)逐漸增加速度至100ml/h，達(dá)到總需要量2000ml經(jīng)胃管給予

先用1/4~1/2全濃度（即等滲液），速度宜慢（25~50ml/h），從500~1000ml/d開(kāi)始，逐日增加速度、濃度，5~7日達(dá)到病人能耐受的總需要量經(jīng)腸管給予2.提高胃腸道耐受性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施163防止?fàn)I養(yǎng)液污染營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配制時(shí)遵守?zé)o菌操作原則；暫不用時(shí)置于4℃冰箱保存，24小時(shí)內(nèi)用完；每日更換輸注管或?qū)Ｓ帽霉?.提高胃腸道耐受性腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施1642.提高胃腸道耐受性加強(qiáng)觀察傾聽(tīng)病人主訴，注意有無(wú)胃腸道不耐受癥狀。若病人出現(xiàn)上述不適，應(yīng)查明原因，針對(duì)性采取措施，如減慢速度、降低濃度或遵醫(yī)囑應(yīng)用促胃腸動(dòng)力藥物，若對(duì)乳糖不耐受，應(yīng)改用無(wú)乳糖配方營(yíng)養(yǎng)制劑支持治療伴有低蛋白血癥者，遵醫(yī)囑輸注白蛋白或血漿等，以減輕腸黏膜組織水腫導(dǎo)致的腹瀉腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施2.提高胃腸道耐受性1663.避免黏膜和皮膚的損傷經(jīng)鼻置管常引起病人鼻咽部不適，可采用細(xì)軟材質(zhì)的喂養(yǎng)管，用油膏涂拭鼻腔黏膜起潤(rùn)滑作用，防止鼻咽部黏膜長(zhǎng)期受壓而產(chǎn)生潰瘍；經(jīng)腸造瘺者，保持造痰口周圍皮膚干燥、清潔，防止造瘺口周圍皮膚損傷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施1674.感染性并發(fā)癥的護(hù)理吸入性肺炎

是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生誤吸者防止胃內(nèi)容物潴留及反流是預(yù)防吸入性肺炎的重要措施。急性腹膜炎

①觀察：若病人突然出現(xiàn)腹痛、造瘺管周圍滲出或腹腔引流管引流出類似營(yíng)養(yǎng)液的液體，應(yīng)懷疑喂養(yǎng)管移位致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入游離腹腔。

②處理：立即停止輸注并報(bào)告醫(yī)師，盡可能協(xié)助清除或引流出滲漏的營(yíng)養(yǎng)液。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素，避免繼發(fā)性感染或腹腔膿腫。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施1685.其他01020304保持喂養(yǎng)管通暢病人翻身、床上活動(dòng)時(shí)防止壓迫、折疊、扭曲、拉扯喂養(yǎng)管。每次輸注前后、連續(xù)輸注過(guò)程中每間隔4小時(shí)、特殊注藥前后，均以溫開(kāi)水30ml沖洗管道喂養(yǎng)管通常只用于營(yíng)養(yǎng)液的輸注，如需注入藥物，務(wù)必參考藥物說(shuō)明書(shū)，藥物經(jīng)研碎、溶解后再注入一旦發(fā)生堵管，立即用溫開(kāi)水反復(fù)脈沖式?jīng)_管并回抽，必要時(shí)更換喂養(yǎng)管。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施1695.其他注意監(jiān)測(cè)血糖或尿糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖和高滲性非酮性昏迷①

記錄液體出入量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)變化，防

止水、電解質(zhì)及糖代謝紊亂②

定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能，進(jìn)行人體測(cè)量和氨平衡實(shí)驗(yàn)，動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果和安全性，必要時(shí)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案③代謝及效果監(jiān)測(cè)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施第三節(jié)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理措施腸外營(yíng)養(yǎng)支持？腸外營(yíng)養(yǎng)支持：經(jīng)靜脈途徑提供營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式全腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）：所有營(yíng)養(yǎng)素完全經(jīng)腸外獲得的營(yíng)養(yǎng)支持方式172一、腸外營(yíng)養(yǎng)的適應(yīng)證1．不能經(jīng)口攝食超過(guò)5d者2．各種嚴(yán)重疾病，如腸瘺(intestinalfistula)、急性胰腺炎等3．各種復(fù)雜手術(shù)后（尤其是腹部手術(shù)）4．腸道炎性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎，克隆氏病、嚴(yán)重者有消化道出血、穿孔和腹內(nèi)感染5．急性腎衰竭6．營(yíng)養(yǎng)不良或可能發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高危病人：如慢性消耗性疾?。粣盒阅[瘤化療、放療期間病人不能正常飲食者173二、腸外營(yíng)養(yǎng)的禁忌證嚴(yán)重水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)；脂肪代謝障礙；肝腎功能嚴(yán)重障礙；失血性休克174三、腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的成分腸外營(yíng)養(yǎng)制劑的基本成分包括糖類、脂肪、氨基酸、維生素、無(wú)機(jī)鹽和微量元素等。1．葡萄糖

是腸外營(yíng)養(yǎng)的主要能源物質(zhì)2．脂肪乳劑

輸注速度不宜過(guò)快。應(yīng)先從1ml/min開(kāi)始（<0.2g/min）3．復(fù)方氨基酸

4．電解質(zhì)

5．維生素

①水溶性維生素；②脂溶性維生素

6．微量元素

鋅、銅、錳、鐵、鉻、鉬、硒、氟、碘9種175四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑21經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持臨床上選擇腸外營(yíng)養(yǎng)途徑時(shí)，需考慮營(yíng)養(yǎng)液滲透壓、預(yù)計(jì)輸注時(shí)間的長(zhǎng)短、既往靜脈置管史、擬定穿刺部位的血管條件、病人的疾病及凝血功能等因素176操作較簡(jiǎn)單、并發(fā)癥較少，適用于腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間<2周、部分補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)素的病人經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（PPN)四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑177

經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈穿刺置管經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC)適用于腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間>10日、營(yíng)養(yǎng)素需要量較多及營(yíng)養(yǎng)液的滲透壓較高（超過(guò)900mOsm/L）的病人經(jīng)中心靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持（CPN）四、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注途徑178五、腸外營(yíng)養(yǎng)液的輸注方式全營(yíng)養(yǎng)混合液輸注單瓶輸注1791．健康史

了解病人年齡、近期飲食習(xí)慣、既往病史，近期有無(wú)較大的手術(shù)創(chuàng)傷史、嚴(yán)重感染和消耗性疾病。確定病人入院因檢查或治療所需禁食的天數(shù)；病人胃腸道功能如何；是否存在不能經(jīng)胃腸道攝食的病癥或因素2．身體狀況

病人周圍靜脈顯露是否良好，頸部和鎖骨上區(qū)皮膚有無(wú)破損。病人的生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)脫水或休克等征象。輔助檢查結(jié)果和營(yíng)養(yǎng)評(píng)定指標(biāo)，了解病人的營(yíng)養(yǎng)狀況、各臟器功能及對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持的耐受程度3．心理—社會(huì)支持狀況六、護(hù)理評(píng)估1801．有感染的危險(xiǎn)

與中心靜脈置管、營(yíng)養(yǎng)不良、抵抗力下降等有關(guān)2．不舒適

與靜脈導(dǎo)管、輸入高滲液體等有關(guān)3．體溫過(guò)高

與感染有關(guān)4．潛在并發(fā)癥：體液失衡、氣胸、血管或胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、

導(dǎo)管移位、高血糖、高滲性非酮性昏迷、代謝紊亂、

導(dǎo)管性膿毒癥等常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題181（三）加強(qiáng)巡視按醫(yī)囑調(diào)整滴注速度（二）保持導(dǎo)管通暢，做好導(dǎo)管護(hù)理防止導(dǎo)管扭曲、移位（一）防治感染置管過(guò)程嚴(yán)格無(wú)菌操作；配制的營(yíng)養(yǎng)液在24小時(shí)內(nèi)輸完或保存于4℃冰箱內(nèi)。TNA液輸注系統(tǒng)和輸注過(guò)程應(yīng)保持連續(xù)性，期間不宜中斷（四）腸外營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)最初3日每日監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、血糖水平護(hù)理措施182護(hù)理措施（五）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

01置管相關(guān)并發(fā)癥02感染03代謝性并發(fā)癥04血栓性靜脈炎18301置管相關(guān)并發(fā)癥原因與靜脈插管或留置有關(guān)表現(xiàn)病人出現(xiàn)氣胸、血管損傷，胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞、導(dǎo)管移位或堵塞等護(hù)理置管并發(fā)癥重在預(yù)防，因此必須做好靜脈導(dǎo)管護(hù)理（五）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

184③在靜脈穿刺置管、輸液、更換輸液瓶、沖管以及導(dǎo)管拔除過(guò)程中，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作流程，防止空氣進(jìn)入血液，引發(fā)空氣栓塞④在應(yīng)用不相溶的藥物或液體前、后采用脈沖式?jīng)_管，確保導(dǎo)管暢通，如果導(dǎo)管堵塞不能再通，不可強(qiáng)行推注通管，應(yīng)拔除或更換導(dǎo)管②妥善固定靜脈導(dǎo)管，防止導(dǎo)管扭曲、移位，每班查看體外導(dǎo)管長(zhǎng)度，確保輸注裝置、接頭緊密連接①掌握靜脈導(dǎo)管留置技術(shù)，遵循靜脈治療臨床實(shí)踐指南規(guī)范⑤停止輸注時(shí)采用脈沖式正壓封管技術(shù)，防止回血凝固致導(dǎo)管堵塞靜脈導(dǎo)管的護(hù)理185感染02A導(dǎo)管性膿毒癥B腸源性感染（五）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

186A導(dǎo)管性膿毒癥原因：與輸入液污染、插管處皮膚感染或其他部位感染的病原菌經(jīng)血行種植于導(dǎo)管有關(guān)表現(xiàn)：病人發(fā)熱、寒戰(zhàn)，局部穿刺部位紅腫、滲出等187導(dǎo)管性膿毒癥護(hù)理穿刺24小時(shí)后消毒置管口皮膚，更換透明敷貼并注明時(shí)間以后每至少更換1次，局部有異常時(shí)及時(shí)消毒和更換敷貼。每日更換輸液管道，遵守?zé)o菌操作原則。管道維護(hù)規(guī)范配制和使用全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液處理配制過(guò)程由專人負(fù)責(zé)，按無(wú)菌操作技術(shù)要求進(jìn)行；配制過(guò)程符合規(guī)定的程序，按醫(yī)囑將各種營(yíng)養(yǎng)素均勻混合，注意配伍禁忌；營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)配現(xiàn)用，不得加入抗生素、激素、升壓藥等；全腸外營(yíng)養(yǎng)混合液在24小時(shí)內(nèi)輸完，暫時(shí)不用者保存于4℃冰箱內(nèi)。懷疑出現(xiàn)導(dǎo)管性膿毒癥者，應(yīng)做營(yíng)養(yǎng)液細(xì)菌培養(yǎng)及血培養(yǎng)：更換給液袋及輸液管；觀察8小時(shí)后仍不退熱者，拔除靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端送培養(yǎng)；24小時(shí)后仍不退熱者，遵醫(yī)矚用抗生素。188與長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)腸道缺少食物刺激而影響胃腸激素分泌、體內(nèi)谷氨酰胺缺乏等引起腸黏膜萎縮、腸屏障功能減退、腸內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位有關(guān)。因此，當(dāng)病人胃腸功能恢復(fù)，應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)B腸源性感染189①高血糖和高滲性非酮性昏迷②低血糖

糖代謝紊亂03

代謝性并發(fā)癥（五）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

190高血糖和高滲性非酮性昏迷

原因：與外科應(yīng)激病人對(duì)葡萄糖的耐受力及利用率降低、輸入葡萄糖濃度過(guò)高、速度過(guò)快有關(guān)。01表現(xiàn)：病人出現(xiàn)血糖異常升高、滲透性利尿、脫水、電解質(zhì)素亂和神志改變等。02護(hù)理①預(yù)防：葡萄糖的輸注速度應(yīng)小于5mg/（kg·min）。②處理：一旦血糖異常升高，立即報(bào)告醫(yī)師，停止輸注葡萄糖液或含大量糖的營(yíng)養(yǎng)液03191低血糖外源性胰島素用量過(guò)大，或高濃度葡萄糖輸入促使機(jī)體持續(xù)釋放胰島素，若突然停止輸注葡萄糖后可出現(xiàn)低血糖。原因病人出現(xiàn)脈搏加速、面色蒼白、四肢濕冷和低血糖性休克。表現(xiàn)一旦發(fā)生應(yīng)協(xié)助醫(yī)師處理，推注或輸注葡萄糖溶液。護(hù)理192肝功能異常原因原因表現(xiàn)護(hù)理主要是葡萄糖超負(fù)荷引起肝脂肪變性，其他相關(guān)因素包括必需脂肪酸缺乏、長(zhǎng)期全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)腸道缺少食物刺激、體內(nèi)谷氨酰胺大量消耗，以及腸黏膜屏障功能降低、內(nèi)毒素移位等病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高、堿性磷酸酶升高、高膽紅素血癥等。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防和治療肝臟損傷最有效的措施，一旦出現(xiàn)肝功能異常和淤膽應(yīng)設(shè)法改用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。193多發(fā)生于經(jīng)周圍靜脈腸外營(yíng)養(yǎng)支持04血栓性靜脈炎原因①化學(xué)性損傷：靜脈管徑細(xì)小時(shí)，血流緩慢，輸入的高滲營(yíng)養(yǎng)液不能得

到有效稀釋，導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損②機(jī)械性損傷：靜脈穿刺針或留置的導(dǎo)管對(duì)血管壁的摩擦刺激引起損傷表現(xiàn)局部紅腫，疼痛，可觸及痛性索狀硬條或串珠樣結(jié)節(jié)等護(hù)理一般經(jīng)局部濕熱敷、更換輸液部位或外涂經(jīng)皮吸收的抗凝消炎軟膏后可逐漸消退。（五）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

謝謝大家外科護(hù)理SurgicalNursing

外科休克病人的護(hù)理第一節(jié)

概述

是機(jī)體有效循環(huán)血容量減少、組織灌注量不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過(guò)程，它是一個(gè)由多種病因引起的綜合征。休克概念病因分類1※低血容量性休克2※感染性休克3

過(guò)敏性休克4心源性休克5神經(jīng)源性休克失血失液嚴(yán)重感染休克分期有效循環(huán)血容量銳減、組織灌注不足，是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)休克早期休克期休克晚期微循環(huán)收縮期微循環(huán)擴(kuò)張期微循環(huán)衰竭期331122微循環(huán)的變化正常微循環(huán)休克早期、休克代償期特點(diǎn)：“只出不進(jìn)”微循環(huán)收縮期1休克進(jìn)展期、可逆性失代償期特點(diǎn)：“只進(jìn)不出”微循環(huán)擴(kuò)張期2休克失代償期、DIC期特點(diǎn)：“不進(jìn)不出”微循環(huán)衰竭期3三、護(hù)理評(píng)估(一)健康史(二)身體狀況(三)心理-社會(huì)狀況(四)輔助檢查(五)治療原則護(hù)理評(píng)估(一)健康史了解病人是否存在引起休克的各種原因，如有無(wú)大量失血失液、嚴(yán)重?zé)齻p傷、感染、過(guò)敏、急性心力衰竭等。休克病人早期的身體狀況有哪些？

休克早期表現(xiàn)(二)身體狀況

精神狀態(tài)（意識(shí)）12345

皮膚色澤、溫度

呼吸、心跳

血壓、脈率

尿量注：此期以脈壓縮小、脈搏增快、尿量減少較為客觀性依據(jù)

休克早期表現(xiàn)1神志清楚，但伴有痛苦表情，精神緊張、興奮或煩躁不安。2皮膚黏膜開(kāi)始蒼白、肢端皮溫正常或發(fā)涼。345呼吸加深加快（過(guò)度換氣）、心率加快且尚有力。血壓收縮壓正?；蛏愿?，舒張壓增高，脈壓縮?。?0∽30mmHg)；脈搏快尚有力（＜100次/分）。尿量正?；驕p少(20∽30ml/h)。休克病人典型的身體狀況有哪些？

休克典型表現(xiàn)(二)身體狀況

精神狀態(tài)（意識(shí)）12345

皮膚色澤、溫度

呼吸、心跳

血壓、脈率

尿量注：此期以血壓下降為特征，血壓下降是休克的最常見(jiàn)臨床表現(xiàn)神志尚清楚，但神情淡漠、反應(yīng)遲鈍。12345皮膚黏膜（口唇、面色、肢端）蒼白、濕冷、發(fā)花。呼吸急促、心音低鈍。血壓收縮壓下降（70~90mmHg)，脈壓更?。?0~20mmHg)；脈搏細(xì)速即快而弱（100~200次/分）。尿量明顯減少(10~20ml/h)。分期程度神志口渴皮膚黏膜脈搏血壓體表血管尿量色澤溫度休克代償期輕度神志清楚痛苦表情精神緊張口渴開(kāi)始蒼白正?；虬l(fā)涼＜100次/分，尚有力收縮壓正?；蛏陨?，舒張壓增高，脈壓縮小正常正常休克抑制期中度神志清楚表情淡漠很口渴蒼白發(fā)冷100～120次/分收縮壓90～70mmHg脈壓小表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈遲緩尿少重度意識(shí)模糊甚至昏迷非?？诳实珶o(wú)主訴顯著蒼白肢端青紫厥冷（肢端明顯）脈搏細(xì)速弱/摸不清收縮壓＜70mmHg或測(cè)不到表淺靜脈塌陷，毛細(xì)血管充盈非常遲緩尿少/無(wú)尿休克的臨床表現(xiàn)和程度(三)心理-社會(huì)狀況由于休克起病急，病情重，使病人和家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼。注意評(píng)估病人及家屬對(duì)疾病的情緒反應(yīng)、心理承受能力及對(duì)治療和預(yù)后的了解程度。了解引起其情緒反應(yīng)的原因。(四)輔助檢查此處添加內(nèi)容此處添加內(nèi)容1.實(shí)驗(yàn)室檢查此處添加內(nèi)容血常規(guī)：有無(wú)失血、血濃縮及感染情況血?dú)夥治觯毫私庥袩o(wú)酸堿平衡失調(diào)乳酸鹽測(cè)定：反映細(xì)胞缺氧程度血清電解質(zhì)：了解電解質(zhì)變化DIC的監(jiān)測(cè)此處添加內(nèi)容2．血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)此處添加內(nèi)容中心靜脈壓（CVP）代表著右心房或胸腔段腔靜脈的壓力，可反映全身血容量與右心功能之間的關(guān)系，CVP正常值為5～10cmH2O。肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）反映肺靜脈、左心房和左心室的功能狀態(tài)。心排出量（CO）心臟指數(shù)（CI）(五)治療原則盡早去除病因，迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，增強(qiáng)心肌功能，恢復(fù)正常代謝。新觀點(diǎn)：治療重點(diǎn)是恢復(fù)組織灌注和有效的細(xì)胞氧供，最終目的是防止多器官功能障礙綜合征(MODS)。治療方法1．急救措施2．補(bǔ)充血容量3．積極處理原發(fā)病4．糾正酸堿平衡失調(diào)5．心血管活性藥物的應(yīng)用6．治療DIC改善微循環(huán)7．皮質(zhì)類固醇和其他藥物的應(yīng)用治療方法——1．急救措施迅速止血立即采取有效措施控制出血：如加壓包扎、止血帶止血，必要時(shí)可使用抗休克褲保持呼吸道通暢松解領(lǐng)扣；清理呼吸道；吸氧治療方法——1．急救措施體位平臥位或中凹位（頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°）其他注意保暖；骨折病人需固定避免過(guò)多搬動(dòng)病人。及早建立靜脈通路治療方法——3．積極處理原發(fā)病是治療休克的根本措施。在快速擴(kuò)容后，應(yīng)盡早采取去除原發(fā)病的措施，如手術(shù)止血、消化道穿孔修補(bǔ)、壞死腸袢切除、切開(kāi)引流膿液等。甚至邊抗休克同時(shí)，邊進(jìn)行手術(shù)治療。常見(jiàn)護(hù)理診斷/合作性問(wèn)題1．體液不足與大量失血、失液有關(guān)。2．組織灌注量改變與大量失血、失液引起循環(huán)血容量不足所致的心、肺、腦、腎及外周組織血流減少有關(guān)。3．氣體交換受損與心輸出量減少、組織缺氧、呼吸型態(tài)改變有關(guān)。4．有感染的危險(xiǎn)與免疫力降低有關(guān)。5．有受傷的危險(xiǎn)與煩躁不安、神志不清、疲乏無(wú)力等有關(guān)。6.焦慮/恐懼與病情嚴(yán)重，擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。休克病人應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

（一）補(bǔ)充血容量迅速建立靜脈輸液通路，最好2條

合理補(bǔ)液遵循“先晶后膠先快后慢”原則補(bǔ)液速度：Bp

和CVP與補(bǔ)液的關(guān)系★

關(guān)鍵性措施記錄液體出入量

Bp和CVP與補(bǔ)液的關(guān)系CVPBp原

因處

理

原

則低低血容量嚴(yán)重不足加快補(bǔ)液速度低正常血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液高低心功能不全或血容量相對(duì)過(guò)多給強(qiáng)心藥，糾酸，舒張血管高正常容量血管過(guò)度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)

（二）血管活性藥物應(yīng)用監(jiān)測(cè)Bp變化，及時(shí)調(diào)整輸液速度使用時(shí)從低濃度、慢滴速開(kāi)始嚴(yán)防藥物外滲

Bp平穩(wěn)后，停藥前應(yīng)逐漸減速、

減量或降低濃度

注：血容量補(bǔ)足前提下方可使用擴(kuò)血管藥物

（三）觀察病情變化1.精神狀態(tài)腦組織血液灌流和全身循環(huán)狀況的反映。

2.皮膚黏膜色澤及溫度體表灌流情況的標(biāo)志。

（三）觀察病情變化3.脈率

脈率增快多出現(xiàn)在血壓下降之前，脈率／收縮壓(mmHg)計(jì)算休克指數(shù)，休克指數(shù)為0.5提示無(wú)休克；1.0～1.5提示有休克；2.0為嚴(yán)重休克。

（三）觀察病情變化4.血壓收縮壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克的表現(xiàn)；血壓回升、脈壓增大則是休克好轉(zhuǎn)的征象。

5.尿量反映腎血流及組織器官血液灌注情況的簡(jiǎn)單、有效的指標(biāo)。尿量>30ml/h，表示休克糾正。

（四）保持呼吸道通暢間歇給氧鼓勵(lì)病人作深慢呼吸、有效咳嗽及雙上肢運(yùn)動(dòng)給予翻身叩背、霧化等協(xié)助排痰必要時(shí)行氣管插管或切開(kāi)，并盡早使用呼吸機(jī)

避免誤吸、窒息

（五）一般護(hù)理平臥位或中凹臥位12增進(jìn)舒適和休息

（五）一般護(hù)理保持正常體溫3■密觀體溫變化

■保暖：忌局部加溫

■庫(kù)存血的復(fù)溫

■降溫（感染性休克）

（五）一般護(hù)理預(yù)防感染45預(yù)防意外損傷無(wú)菌操作遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素

（六）心理護(hù)理心理安撫耐心交流知識(shí)宣教第二節(jié)

低血容量性休克

病人的護(hù)理概念低血容量性休克

由于大量出血、體液丟失或體液積聚在第三間隙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少引起稱為低血容量性休克。失血性休克創(chuàng)傷性休克身體狀況休克早期病人呈興奮狀態(tài)，煩躁不安；休克加重時(shí)表情淡漠、意識(shí)模糊。1．意識(shí)和表情身體狀況休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈花斑狀征象。補(bǔ)充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)暖，皮膚干燥，說(shuō)明末梢循環(huán)恢復(fù)，休克好轉(zhuǎn)。2．皮膚黏膜色澤及溫度身體狀況3．生命體征血壓與脈壓：休克時(shí)收縮壓常低于90mmHg，脈壓小于30mmHg。脈搏：休克時(shí)脈搏加快常出現(xiàn)在血壓下降之前，故常作為早期判斷休克的重要體征之一。身體狀況3．生命體征呼吸：呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重。體溫：大多偏低，但感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，則病情危重。身體狀況每小時(shí)尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足；尿量大于30ml／h時(shí)，表明休克有改善。4．尿量及尿比重護(hù)理措施1．積極處理危及生命的情況迅速控制出血，保持呼吸道通暢，妥善固定傷肢，采取休克體位，維持病人生命穩(wěn)定。

2．維持體液平衡迅速建立靜脈通道，合理安排補(bǔ)液種類、量及速度。3．嚴(yán)密觀察病情變化需手術(shù)者協(xié)助醫(yī)生盡快做好術(shù)前準(zhǔn)備。其他護(hù)理措施參見(jiàn)本章第一節(jié)概述。第三節(jié)

感染性休克

病人的護(hù)理概念感染性休克由于病原體（如細(xì)菌、真菌或等）侵入人體，向血液內(nèi)釋放毒素，導(dǎo)致循環(huán)障礙、組織灌注不良而引起的休克。病理生理感染性休克的內(nèi)毒素可與體內(nèi)的補(bǔ)體、抗體等結(jié)合后，刺激交感神經(jīng)引起血管痙攣并損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞；同時(shí)又可促使組胺、激肽、前列腺素及溶酶體酶等炎癥介質(zhì)釋放，引起全身性炎癥反應(yīng)，結(jié)果導(dǎo)致微循環(huán)障礙、代謝紊亂及器官功能不全等。病理生理在確診為感染性休全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS)克的病人中，可能未見(jiàn)明顯的感染病灶，但具有。出現(xiàn)其中兩點(diǎn)以上即可判定：①體溫超過(guò)38℃或低于36℃②心率超過(guò)90次/分③呼吸急促超過(guò)20次/分，或過(guò)度通氣④白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過(guò)12×109/L，或未成熟白細(xì)胞比例大于10%。

病理生理高排低阻型（低動(dòng)力型）按血流動(dòng)力學(xué)的不同低排高阻型（高動(dòng)力型）

外周血管擴(kuò)張，阻力降低，

心排出量正?；蛟龈?/p>

外周血管收縮，阻力增高，

心排出量減少

暖休克

冷休克身體狀況臨床表現(xiàn)高排低阻型（暖休克）低排高阻型（冷休克）神志清醒躁動(dòng)、淡漠或嗜睡皮膚色澤淡紅或潮紅蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺皮膚溫度比較溫暖、干燥濕冷或冷汗毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～2秒延長(zhǎng)脈搏慢、搏動(dòng)清楚細(xì)速脈壓（mmHg）>30<30每小時(shí)尿量（ml）>30<25護(hù)理措施感染性休克需特別注意以下幾點(diǎn)：控制感染糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用，改善組織灌注皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用對(duì)癥護(hù)理，保持正常體溫21345護(hù)理措施

控制感染

遵醫(yī)囑使用大劑量有效抗生素抗感染，在病人寒戰(zhàn)、發(fā)熱時(shí)采集血行細(xì)菌培養(yǎng)，以提高檢出率。1護(hù)理措施

糾正酸中毒感染性休克酸中毒出現(xiàn)早而且嚴(yán)重，遵醫(yī)囑經(jīng)靜脈給予堿性藥物5%碳酸氫鈉100～200ml，并密切監(jiān)測(cè)其效果。2護(hù)理措施

血管活性藥物的應(yīng)用，改善組織灌注遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。從低濃度、慢速度開(kāi)始，根據(jù)血壓調(diào)整藥物濃度和滴速；血管擴(kuò)張藥只能在血容量補(bǔ)足的情況下方可使用；使用血管收縮藥時(shí)，要防止藥物外滲引起局部組織壞死。3護(hù)理措施

皮質(zhì)類固醇的應(yīng)用大量、少次使用如地塞米松等皮質(zhì)類固醇激素，可減輕中毒癥狀，改善微循環(huán)，增強(qiáng)心肌收縮力。在使用有效抗生素基礎(chǔ)上應(yīng)用，并注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍發(fā)生。4護(hù)理措施

對(duì)癥護(hù)理，保持正常體溫對(duì)感染性休克的高熱病人，須采用物理降溫，如冰帽或冰袋置于頭部腋下腹股溝等處，甚至采取藥物降溫。5外科護(hù)理SurgicalNursing第五章麻醉病人的護(hù)理第一節(jié)麻醉前護(hù)理

麻醉

是指用藥物或其他方法使病人的整體或局部暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的，為手術(shù)治療或其他醫(yī)療檢查提供條件。麻醉分類椎管內(nèi)麻醉2局部麻醉1全身麻醉3局麻分類：表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯神經(jīng)及神經(jīng)叢阻滯椎管內(nèi)麻醉分類：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬脊膜外阻滯

全身麻醉分類：吸入麻醉靜脈麻醉

麻醉前病情評(píng)估ASA（AmericanSocietyofAnesthesiologists）病情分級(jí)分級(jí)

健康狀況Ⅰ

體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常Ⅱ

除外科疾病外，有輕度并存疾病，功能代償健全Ⅲ

并存疾病較嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日常活動(dòng)Ⅳ

并存疾病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅Ⅴ

無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人Ⅵ

確診為腦死亡，其器官擬用于器官移植手術(shù)*急癥病例在相應(yīng)ASA分級(jí)后加注“急”或“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加麻醉前病情評(píng)估一、一般護(hù)理1.提高患者對(duì)麻醉的耐受力2.保障重要臟器功能3.胃腸道準(zhǔn)備：擇期手術(shù)，均常規(guī)排空胃，麻醉前成年人應(yīng)常規(guī)

禁食8～12小時(shí)，禁飲4小時(shí)。嬰幼兒術(shù)前2～3小時(shí)禁飲水，4～8小時(shí)禁食；急診手術(shù)病人應(yīng)充分考慮胃排空問(wèn)題。4.麻醉物品準(zhǔn)備麻醉前準(zhǔn)備

二、病情觀察1.生命體征

應(yīng)觀察患者呼吸是否平穩(wěn)；脈率、血壓有無(wú)異常；心律是否規(guī)則；有無(wú)發(fā)熱。2.原有病情

病情是否平穩(wěn)，能否按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)；重要器官功能是否處于較好狀態(tài)。3.其他

手術(shù)日晨了解女患者是否月經(jīng)來(lái)臨；有無(wú)牙齒松動(dòng)，義齒是否取出。麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前晚給藥術(shù)前30分鐘給藥

三、麻醉前用藥-常用藥物安定鎮(zhèn)靜藥：地西泮催眠藥：苯巴比妥鎮(zhèn)痛藥：?jiǎn)岱?、哌替啶抗膽堿藥：阿托品、東莨菪堿麻醉前準(zhǔn)備第二節(jié)局部麻醉病人的護(hù)理局部麻醉定義局麻藥物分類簡(jiǎn)稱局麻，又稱部位麻醉。是麻醉藥只作用于周圍神經(jīng)系統(tǒng)并使某些或某一神經(jīng)阻滯，病人神志清醒，而身體某一部位的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)功能被暫時(shí)阻斷，但運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能保持完好或同時(shí)有程度不等的被阻滯狀態(tài)的麻醉方法。1.根據(jù)化學(xué)結(jié)構(gòu)：分為酯類和酰胺類。2.根據(jù)作用維持時(shí)間：分為短效局麻藥、中效局麻藥和長(zhǎng)效局麻藥。局部麻醉病人的護(hù)理常用局部麻醉方法表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉局部麻醉病人的護(hù)理表面麻醉表面麻醉將滲透性能強(qiáng)的局麻藥與局部黏膜接觸，穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生的局部麻醉作用。表面麻醉表面麻醉常用藥物2%-4%利多卡因0.5%-1.0%丁卡因表面麻醉表面麻醉的應(yīng)用

表面麻醉常用于眼、鼻、咽喉、氣管、尿道等處的淺表手術(shù)或內(nèi)鏡檢查。表面麻醉的方法眼部用滴入法，鼻用涂敷法，咽喉氣管用噴霧法，尿道用灌入法。表面麻醉局部浸潤(rùn)麻醉區(qū)域阻滯麻醉區(qū)域阻滯麻醉圍繞手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)干和神經(jīng)末梢。區(qū)域阻滯麻醉方法：在手術(shù)區(qū)四周和底部注射局麻藥，以阻滯神經(jīng)末梢。囊腫切除、腫塊組織檢查常用此法。區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉表面麻醉-護(hù)理評(píng)估

健康史：了解目前患者的病情、意識(shí)狀態(tài)、有無(wú)高血壓、心臟病等治療情況、局麻部位的皮膚情況；患者的心理狀態(tài)、合作程度、對(duì)局麻藥知識(shí)的認(rèn)識(shí)程度；了解患者既往麻醉和手術(shù)史、既往是否使用過(guò)局麻藥、有無(wú)不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)及反應(yīng)的程度。表面麻醉-護(hù)理評(píng)估毒性反應(yīng)：局麻藥吸收入血液后，當(dāng)血藥濃度超過(guò)一定閾值時(shí)，就會(huì)發(fā)生局麻藥的全身毒性反應(yīng)，嚴(yán)重者可致死，其程度和血藥濃度有直接關(guān)系。過(guò)敏反應(yīng)：臨床上酯類局麻藥過(guò)敏者較多，酰胺類極罕見(jiàn)，表現(xiàn)為在使用少量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命。表面麻醉-護(hù)理評(píng)估一次用量超過(guò)患者的耐量；誤注入血管內(nèi)；作用部位血運(yùn)豐富，局部吸收過(guò)快；藥物濃度過(guò)高；患者體質(zhì)差對(duì)局麻藥耐受力低或有嚴(yán)重肝功能受損；藥物間相互影響使毒性增高。表面麻醉-護(hù)理評(píng)估毒性反應(yīng)的護(hù)理預(yù)防注意用藥劑量適當(dāng)應(yīng)用腎上腺素預(yù)防用地西泮或巴比妥類藥物處理停藥維持呼吸、循環(huán)功能對(duì)癥處理表面麻醉-護(hù)理評(píng)估過(guò)敏反應(yīng)的護(hù)理酯類發(fā)生機(jī)會(huì)較多表現(xiàn)：蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓以及血管神經(jīng)性

水腫等，重時(shí)危及生命預(yù)防：有過(guò)敏史者選用酰胺類局麻藥處理：靜脈注射腎上腺素，給予腎上腺糖皮質(zhì)激素和抗組胺藥物表面麻醉-護(hù)理評(píng)估麻醉后護(hù)理局麻手術(shù)對(duì)機(jī)體影響小，若術(shù)中無(wú)異常，一般不需要特殊護(hù)理門診手術(shù)病人應(yīng)在手術(shù)室外休息，無(wú)異常反應(yīng)后方可離開(kāi)，

并告之病人若有不適，隨時(shí)就診。第三節(jié)椎管內(nèi)麻醉病人的護(hù)理蛛網(wǎng)膜下隙硬脊膜外隙脊神經(jīng)椎管內(nèi)麻醉定義：

椎管內(nèi)麻醉（intraspinalanesthesia）是將局麻藥注入椎管內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔或者硬脊膜外腔，阻斷部分脊神經(jīng)的沖