《外科護理學》考點要點復習題庫解析

外科護理學大綱

一、水、電解質、酸堿代謝失調(diào)病人的護理

二、外科營養(yǎng)支持病人的護理

三、外科休克病人的護理

四、多器官功能障礙綜合征

五、麻醉病人的護理

六、心肺腦復蘇

七、外科重癥監(jiān)護（ICU）

八、手術前后病人的護理

九、手術室護理工作

十、外科感染病人的護理

十一、損傷病人的護理

十二、器官移植病人的護理

十三、腫瘤病人的護理

十四、顱內(nèi)壓增高病人的護理

十五、顱腦損傷病人的護理

十六、頸部疾病病人的護理

十七、乳房疾病病人的護理

十八、胸部損傷病人的護理

十九、膿胸病人的護理

二十、肺癌病人外科治療的護理

二十一、食管癌病人的護理

二十二、心臟疾病病人的護理

二十三、腹外疝病人的護理

二十四、急性化膿性腹膜炎病人的護理

二十五、腹部損傷病人的護理

二十六、胃、十二指腸疾病病人的護理

二十七、腸疾病病人的護理

二十八、直腸肛管疾病病人的護理

二十九、門靜脈高壓癥病人的護理

三十、肝臟疾病病人的護理

三十一、膽道疾病病人的護理

三十二、胰腺疾病病人的護理

三十三、外科急腹癥病人的護理

三十四、周圍血管疾病病人的護理

三十五、泌尿、男性生殖系統(tǒng)疾病的主要癥狀和檢查

三十六、泌尿系損傷病人的護理

三十七、泌尿系結石病人的護理

三十八、腎結核病人的護理

三十九、泌尿系梗阻病人的護理

四十、泌尿系統(tǒng)腫瘤病人的護理

四十一、骨科病人的一般護理

四十二、骨折病人的護理

四十三、骨與關節(jié)感染病人的護理

四十四、骨腫瘤病人的護理

四十五、腰腿痛及頸肩痛病人的護理

第一節(jié)正常體液平衡

一、水的平衡

（一）體液的含量與分布

’細胞內(nèi)滿40%（336）

體液.

r血漿5%

60%/50%

細胞外液20%

組織間'/15%

成年男性體液量占體重60%,女性占50%,新生兒占70%~80%

功能性細胞外液——細胞外液

非功能性細胞外液——胸腔、腹腔、腦室和脊髓腔、關節(jié)和滑囊液

（二）24小時液體出入量的平衡（下表）

正常成人24小時液體出入量

體溫每增高1C。，失水增加3~51nl/kg。汗液濕透一身襯衣褲約失水1000ml；氣管切開

病人呼吸失水量是正常時的2~3倍。

攝入量（ml）排出量（ml）

飲水1600尿1500

食物水700糞200

內(nèi)生水200呼吸蒸發(fā)300

皮膚蒸發(fā)500

總入量2500總出量2500

正常人每日尿量約1500ml,每日尿量至少需500~600mL才能將體內(nèi)固體代謝產(chǎn)物排

出體外。

（三）體液平衡的調(diào)節(jié)

調(diào)節(jié)系統(tǒng)刺激物調(diào)節(jié)機制

下丘腦-神經(jīng)垂體-血滲透壓升

通過調(diào)節(jié)使之正常

管升壓素系統(tǒng)_高時

腎素-血管緊張素-醛血容量下通過調(diào)節(jié)使之正常。血容量大量喪失時，機體將犧

固酮系統(tǒng)降時牲滲透壓，優(yōu)先保證血容量

二、電解質的平衡

離子存在位置正常值備注

鈉細胞外液135~145mmol/L腎臟是排出和調(diào)節(jié)的主要部位

細胞內(nèi)液主要的不吃也排，禁食2天則需補鉀，

鉀3.5~5.5mmol/L

陽離子正常需2~3g/d

cr和細胞外液的主要HCO3-與C1的含量有互

則HC0-1一高氯性酸中毒

HC0：/陰離子補作用

磷酸鈣和碳酸鈣鈣受甲狀旁腺功能和維生素D影

鈣2.25~2.75mmol/L

形式于骨骼響

磷骨骼中0.96~1.62mmol/L磷參與核酸、磷脂以及磷酸化

維持肌肉收縮和神經(jīng)活動，激活

鎂細胞內(nèi)的陽離子0.70~1.10mmol/L

體內(nèi)多種酶等作用

三、酸堿平衡

pH維持在7.35~7.45之間，這是機體進行新陳代謝最適宜的環(huán)境

調(diào)節(jié)系統(tǒng)特點

血液緩沖系統(tǒng)最主要的是HCOB/H2CO3緩沖對中HCOs/H2CO3的比值正常為20/1

肺排出碳酸的主要器官

腎調(diào)節(jié)酸堿平衡的重要器官

第二節(jié)水和鈉代謝紊亂的護理

一、脫水

等滲性脫水低滲性脫水高滲性脫水

標準135~145mmol/L<135mmol/L>145mmol/L

水分攝入不足：長期禁

食、上消化道梗阻、高溫

急性腹膜炎、急性腸梗阻頻繁嘔吐、嚴重腹瀉、長期

下勞動飲水不足等。

病因和大量嘔吐及大面積燒傷胃腸減壓、腸疹或大面積燒

水分排出過多：呼吸深

等外科疾病最為常見傷、創(chuàng)面大量滲液等

快、高熱、大量應用滲透

性利尿劑

惡心、嘔吐、乏力少尿，丕不口渴、惡心、嘔吐、乏力口渴（Na+>150）、乏力

臨表

口渴站立時易暈倒，休克狂躁、幻覺、甚至調(diào)妄

血壓降低嚴重降低同休克正常；嚴重時降低

平衡鹽液（復方氯化鈉：

輕者等滲鹽水，重度先等滲

1.86%乳酸鈉=2：1或盡量飲水，不能飲水

補液鹽水再商滲鹽水（3%~泌氯

1.25%碳酸氫鈉：等滲鹽水5%GS

化鈉溶液）

=1：2）

丟失量+日需量（2L+補Na,=（正常值-測量Na補水量ml=（測量鈉-正

公式

NaC14.5g)+)xkgxO.6/0.5+4.5g常鈉）xkgx4

附：氐滲性缺水的分度

缺NaCl/kg

程度血清Na*

體重

輕度0.5g<135mmol/L

中度0.5~0.75g<130mmol/L

重度0.75~1.25g<120mmol/L

附表高滲性缺水的臨床表現(xiàn)

程度缺水比重臨床表現(xiàn)

輕度2%-4%口渴為主一

中度4%~6%口渴更明顯，眼窩凹陷，尿更少

重度>6%高熱和精神癥狀

（共用選項題）

A.高滲性缺水

B.低滲性缺水

C.等滲性缺水

D.代謝性酸中毒

E.呼吸性堿中毒

大面積創(chuàng)面慢性滲液易導致

「正確答案』B

「答案解析』大面積創(chuàng)面慢性滲液易導致低滲性缺水。

大量嘔吐易導致

「正確答案』C

「答案解析』大量嘔吐易導致等滲性缺水。

高滲性缺水的早期主要癥狀是

A幻覺

B.謔妄

C.惡心

D.口渴

E.心悸

「正確答案』D

「答案解析』高滲性缺水的早期主要癥狀是口渴。

高滲性缺水與低滲性缺水臨床表現(xiàn)的主要鑒別點是

A.手足麻木

B.口渴明顯

C.視力模糊

D.惡心、嘔吐

E.脈壓減小

『正確答案』B

「答案解析』高滲性缺水與低滲性缺水臨床表現(xiàn)的主要鑒別點是口渴。

二、水過多（水中毒或稀釋性低血鈉）

（一）病因：排出障礙、攝入過多、抗利尿激素分泌過多

（~）病理生理：水進入組織內(nèi)，使細胞內(nèi)、外液滲透壓下降。

（三）臨床表現(xiàn)

1.急性水中毒：顱內(nèi)壓升高癥狀；神經(jīng)、精神癥狀；嚴重者可出現(xiàn)腦疝。

2.慢性水中毒：體重升高，皮膚蒼白而濕潤，涎液、眼淚增加，一般無可凹陷性水腫。

（四）診斷：

血漿滲透壓下降，RBC、Hb、血細胞比容、血漿蛋白量下降，紅細胞平均容積升高和紅

細胞平均血紅蛋白濃度下降。

（五）治療：

治療原發(fā)病

立即停止攝水+脫水（20%甘露醇）+利尿劑（速尿）+高滲鹽水（5%NS）。

預防重于治療：休克，腎衰，心衰等需嚴格限水。

第三節(jié)電解質代謝異常的護理

一、鉀的異常

血清鉀正常：3.5-5.5mmol/L；

高鉀血癥:血鉀＞5.5mmol/L；

低鉀血癥：血鉀＜3.5mmol/L0

血鉀的異常

低鉀血癥局鉀血癥

標準<3.5mmol/L>5.5mmol/L

?入量不足?入量過多：補鉀過快

?排出過多：嚴重嘔吐、腹瀉?排出減少：腎衰

病因

?體內(nèi)轉移：（葡萄糖和胰島素大量輸注）?體內(nèi)轉移：嚴重組織損傷，溶血

，堿中毒?酸中毒

腱表現(xiàn)疲乏、軟弱、無力，重者全身性肌無

肌肉無力、淡漠或恍惚，甚至昏

臨表力，嚴重者呼吸機麻痹，反射遲鈍、精神萎

迷，嚴重者可在舒張期心跳停搏

靡、嗜睡

心電

T波寬而低或平，Q-T間期延長，出現(xiàn)U波T波高而尖，P-R間期延長

圖

尿量＞40ml/h后再補，口服更安全1）護心：葡萄糖酸鈣

濃度：＜0.3%2）堿化抗鉀：碳酸氫鈉

治療

速度（L5g/h3）轉鉀：葡萄糖溶液及胰島素

總量3~6g/d4）排鉀：透析最有效

不符合低鉀血癥臨床表現(xiàn)的是

A.肌無力，腱反射減退

B.腹脹、腸麻痹

C.心率快，心律異常

D.代謝性堿中毒

E.尿量少，呈堿性

『正確答案』E

「答案解析』低鉀血癥臨床表現(xiàn)：肌無力，腱反射減退；腹脹、腸鳴音減弱或消失；心

律不齊、心動過速；代謝性堿中毒。

男，60歲。因慢性腎功能不全入院。血生化檢查：K*6.5mmol/L,Na436mmol/L,Ca2+

2.Immol/L,C02CP25mmol/Lo心電圖示T波高尖。下列處理不正確的是

A.靜滴碳酸氫鈉溶液

B.應用氨苯喋淀快速利尿

C.靜注葡萄糖酸鈣

D.停用含鉀藥物

E.靜滴2596葡萄糖200ml和胰島素12U

「正確答案』B

筆案解析I患者出現(xiàn)高鉀血癥，不應再使用保鉀利尿藥。

二、鈣代謝異常（正常2.25~2.75mmol/L）

低鈣血癥局鈣血癥

急性胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎衰竭、甲狀旁腺功能亢進癥多見，其次是骨轉

病因

胰及小腸屢和甲狀旁腺受損移癌

神經(jīng)肌肉興奮T一易激動+口腳麻+

臨床抽搐等疲倦、軟弱、乏力、食欲戒退、惡心、

表現(xiàn)Chvostek（沃斯特克）征和Trousseau便秘多尿，重者頭痛、身痛

征陽性

Ca2+>2.75mmol/L,達4~5mmol/L時有

診斷Ca2t<2.25mmol/L

生命危險

治療治療原發(fā)病+補鈣甲旁亢一手術；降鈣和排鈣

三、磷代謝異常（0.96~1.62mmol/L）

低磷血癥高磷血癥

病因入量過少、排除過多，大量輸葡萄糖+胰島素ARF,甲旁低、酸中毒等

臨床頭暈、厭食、肌無力，重者抽搐、精神錯亂、昏迷,可導致繼發(fā)性低鈣血癥一

表現(xiàn)甚至呼吸肌無力而危及生命低鈣血癥癥狀

診斷<0.96mmol/L>1.62mmol/L

治療補充，糾正原發(fā)病治療原發(fā)病，補鈣

第四節(jié)酸堿平衡失調(diào)的護理

一、代酸與代堿的鑒別

代酸代堿

?酸性物質丟失太多：幽門梗阻、長期胃

體內(nèi)酸性物質積聚過多、排酸減少或腸減壓、急性胃擴張

病因

堿性物質丟失而引起,堿性物質輸入過多：長期應用堿性藥物

?低血鉀

呼吸深而快，有時呼氣有酮味，顏面呼吸變淺、變慢伴低鉀血癥，也可出現(xiàn)

臨表

潮紅，口唇櫻紅，頭痛、頭昏、嗜睡神經(jīng)精神癥狀（昏、嗜睡）

pH低于7.35,血［HC（V］下降；COCP血pH和［HC0門增高,CO￡P、BE正值增

輔助2S

BE值低于正常，血［K*］可升高，尿呈高,血［K*］下降，尿呈堿性?？捎械外?、

檢查

強酸性低氯

治療病因

控制病因及糾正脫水后，酸中毒仍不

治療輕者，補給等滲鹽水和鉀鹽即可糾正。

能糾正，應用堿性液

嚴重者，靜脈給0.Immol/L鹽酸溶液

二、呼酸與呼堿

呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒

病因換氣不足過度換氣

臨床呼吸困難、氣促、胸悶、發(fā)組，可頭呼吸不規(guī)則、急促，手足、面部肌肉麻

表現(xiàn)痛、謠妄甚至昏迷等木，震顫，手足抽

血CO￡P和PaCOz降低，pH上升，[HCOs

血氣pH明顯降低，C0CP增高，PaCO?增高

2-]/[H￡0/比值增加

控制病因。用紙袋罩住口鼻，抽搐時可

治療糾治病因，盡快改善通氣

注射葡萄糖酸鈣

第五節(jié)液體療法及護理

一、護理評估

(-)健康史

1.一般資料：年齡、性別、體重、飲食習慣等。

2.既往史：了解有無慢性疾病，特別是易導致水、電解質、酸堿失衡的疾病。

(二)身體狀況

1.生命體征是否穩(wěn)定。

2.皮膚黏膜干燥，皮膚彈性下降，眼窩凹陷提示體液不足。

3.煩躁不安，驚厥，抽搐和昏迷可為重度脫水表現(xiàn)。

4.液體出入量：禁飲食，吞咽困難，頻繁嘔吐，嚴重腹瀉，長期應用利尿藥等都可使體

液大量丟失。

(三)輔助檢查

1.實驗室檢查：血PH、血氣分析，以及IC、Na*、Ca?-等電解質變化。

2.心電圖檢查：某些電解質改變時心電圖可出現(xiàn)明顯改變。

3.中心靜脈壓：代表右心房或胸腔段靜脈內(nèi)壓力，其變化反映血容量和心動能的改變。

正常值為0.59~1.18kPa(5?12cmi似)),過低可能是血容量不足，過高可能是心功能不全。

二、護理措施

(-)維持正常體液

1.體液不足的糾正：保證液體入量，制訂補液計劃。

(1)補多少

(2)補什么

(3)如何補

2.體液過多的糾正：

(1)限制水入量。

(2)脫水利尿。

(二)補液觀察和監(jiān)測：精神狀況、脫水征、生命體征、尿量、體重改變、中心靜脈壓

與血壓改變、監(jiān)測心電圖、生化指標

(1)補多少：包括三部分：

糾正體液紊亂的關鍵在于第1天的處理：

第1天補液量=生理需要量+1/2累積喪失量

第2天補液量=生理需要量+前1天繼續(xù)喪失量+1/2累積喪失量

第3天補液量=生理需要量+前1天繼續(xù)喪失量

生理需要量2000~2500ml/日

累積喪失量發(fā)病開始到就診時已經(jīng)損失的液體量

繼續(xù)損失量在治療過程中，繼續(xù)損失的液體

(2)補什么(缺啥補啥)

正常人氯化鈉5~9g/d,氯化鉀2~3g/d,葡萄糖100~150g/d以上。

(3)如何補：補液原則是先鹽后糖，先晶后膠，先快后慢，尿暢補鉀。尿暢是指尿量

在4%1/h以上。在具體補液時根據(jù)病人的情況進行調(diào)整。__________________________

高滲性脫水飲水或輸注5%GS首選

低滲性脫水輕者以等滲鹽水，中度或重度者需要補充高滲鹽水

等滲性脫水等滲鹽水和5%葡萄糖液各半交替輸入

容易伴發(fā)代謝性酸中毒的疾病是

A.長期靜脈注射葡萄糖

B.食管梗阻

C.幽門梗阻

D.急性闌尾炎

E.彌漫性腹膜炎

『正確答案』E

『答案解析』彌漫性腹膜炎的病人容易伴發(fā)代謝性酸中毒。

女性,36歲,腹痛伴頻繁嘔吐2天。脈搏120次/分，呼吸32次/分，血壓90/60mmHg,

呼吸深，似可聞及爛蘋果味，應行哪項檢查

A.血清鈣檢查

B.血清鉀檢查

C.血氣分析

D.血清鈉測定

E.血CO2cp測定

「正確答案』C

『答案解析』患者腹痛伴頻繁嘔吐2天，呼吸深，似可聞及爛蘋果味，提示可能存在電

解質酸堿平衡紊亂，應進行血氣分析，明確診斷。

第一節(jié)概述

一、手術、創(chuàng)傷、嚴重感染后營養(yǎng)代謝特點

蛋白質分解加速']

1?----------------.

尿氮排出t,負氮平

隔

J三大營養(yǎng)物質

代謝變化

[■~糖的利用率（~

（--------------------------

肝糖原分解熠強，

高血糖（與應激水平

糖原異生增

正比）

、---

二、營養(yǎng)不良的分類

類別別稱備注

消瘦型能量缺乏型能量缺乏為主

低蛋白型水腫型蛋白質缺乏為主

混合型-能量和蛋白質均有不足

三、營養(yǎng)不良的診斷

病史嚴重損傷、多發(fā)感染、慢性疾病、進食困難等

體重3個月下降＞5%,或6個月下降＞10%

BMI18.5~23,<18.5消瘦，224超重

人體測

肱三頭肌

量間接測定脂肪量,正常男性11.3~13.7mm,女性14.9~18.1mm

皮褶厚度

臂肌圉判斷骨骼肌,正常值：男性22.8~27.8cm,女性20.9~25.5cm

肌酊身高

肌酎是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物，故可了解體內(nèi)骨骼肌含量

指數(shù)

血清蛋白血清白蛋白、轉鐵蛋白和前白蛋白

氮平衡判斷體內(nèi)蛋白質代謝情況（正負平衡）

實驗室

整體蛋白

檢查更精確判斷體內(nèi)蛋白質合成與分解狀況

質更新率

淋巴細胞：測定細胞免疫狀況的一項指標

免疫指標遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）：5種抗原皮下注射，皮丘直徑25mm

為（+）,免疫力與陽性成正比

四、營養(yǎng)療法的適應證

I.近期體重下降超過正常體重的10%0

2.血清白蛋白＜30g/L。

3.連續(xù)7日以上不能正常進食。

4.已確診為營養(yǎng)不良。

5.可能發(fā)生高分解代謝的應激狀態(tài)病人。

如病人雖然有營養(yǎng)療法的適應證，但當病人處于體液失調(diào)、出血和凝血功能障礙以及休

克時，應優(yōu)先處理，暫不宜營養(yǎng)療法。

營養(yǎng)療法的適應證錯誤的是

A.胃腸疾病影響進食

B.手術后

C.嚴重大面積燒傷

D.器官移植

E.急性腎衰

『正確答案』B

「答案解析』營養(yǎng)療法的適應證包括：

(1)近期體重下降超過正常體重的1。%。

(2)血清白蛋白＜30g/L。

(3)連續(xù)7日以上不能正常進食。

(4)已確診為營養(yǎng)不良。

(5)可能發(fā)生高分解代謝的應激狀態(tài)病人。

第二節(jié)腸內(nèi)營養(yǎng)

腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是經(jīng)口或經(jīng)導管將營養(yǎng)物送至胃腸內(nèi)，通過胃腸的消化和吸收來補充營

養(yǎng)。

適應癥胃腸有一定功能

適應與禁忌癥腸道梗阻、胃腸道有活動性出血、嚴重腸道炎癥、

禁忌癥

腹瀉及休克病人

自制勻漿膳、大分子聚合物，需要消化道的消化和

大分子聚合物

吸收功能

腸口N內(nèi)ri~i莒注喬至劑文il分八

成分明確，分子水平，可不經(jīng)消化直接吸收，對胃

類要素飲食

腸道功能要求不高

特殊配方根據(jù)需要調(diào)整配方

供給途徑經(jīng)口，胃管和造疼管，鼻飼等

給予方法

輸注方式分次100~300ml/次,連續(xù)

護理措施

1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌：營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于四以下的冰

箱內(nèi)暫時存儲，并于絲小時內(nèi)用完，調(diào)制容器、輸注用具保持清潔無菌。

2.保護黏膜、皮膚：長期留置鼻胃管或鼻腸管的病人，由于鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)

潰瘍，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造疹口周圍皮膚保持清潔、干燥。

3.預防誤吸

(1)胃管移位及注意體位：在輸注營養(yǎng)液過程中特別要注意保持鼻胃管的位置，不可

上移，對胃排空遲緩、由鼻胃管或胃造疹輸注營養(yǎng)液的病人取半臥位,防止反流而誤吸。

(2)測量胃內(nèi)殘余液量：在輸注營養(yǎng)液過程中，每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量、如大

于100~150ml,應暫停輸注。

(3)觀察及處理：在輸注營養(yǎng)液過程中要密切觀察病人反應，一旦出現(xiàn)嗆咳，咳出營

養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除

吸入物。

4.防止胃腸道并發(fā)癥

(1)置管并發(fā)癥：

①鼻咽及食管黏膜損傷

②管道堵塞

(2)胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫

度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜；營養(yǎng)液污染引起腸道感染；藥物引起腹痛和

腹瀉等。

怎么預防？見下頁

預防方法：

1)配制營養(yǎng)液的濃度及滲透壓：營養(yǎng)液濃度及滲透壓過高易引起惡心、嘔吐、腹痛和

腹瀉。從低濃度開始,一般由12%開始逐漸增至25虬能量從2.09kJ/ml起,遞增至4.18kJ/ml。

低到高

2)控制液量及輸注速度：液量從少量開始，初起量為250~500ml/d,1周內(nèi)逐漸達到

全量。輸注速度從20ml/h開始，逐漸增加到120ml/h,1日總液體量約2000ml。少到全

3)控制營養(yǎng)液的溫度：營養(yǎng)液的溫度不可過高，以防引起胃腸黏膜燙傷，過低易引起

腹脹、腹痛、腹瀉，可在喂養(yǎng)管的近端管外加熱。一般溫度控制在38C。左右。38C0

(3)感染性并發(fā)癥：

吸入性肺炎由置管不當或移位,胃排空遲緩或營養(yǎng)液反流，藥物或神經(jīng)精神障礙引起反

射能力低下所致。

(4)代謝性并發(fā)癥：

高血糖、低血糖及電解質紊亂，由于營養(yǎng)液不勻或配方不當引起。

第三節(jié)腸外營養(yǎng)

腸外營養(yǎng)(PN)是指經(jīng)靜脈途徑供給營養(yǎng)。如病人禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱

為全胃腸外營養(yǎng)(TPN)0

一、適應證

胃腸道消化吸收功能障礙；腹瀉、嘔吐嚴重的；因疾病或治療需要胃腸道休息的；高代

謝狀態(tài)，胃腸營養(yǎng)不能滿足的；腫瘤放、化療時期等。

消化+嚴重

二、營養(yǎng)素及制劑

營養(yǎng)素備注

葡萄糖非蛋白質能源之一，成人代謝量4~5g/(kg-d)

脂肪供給能量和必需脂肪酸，功能占總能量的20%~30%,成人1~2g/kg

氨基酸氮源，合成人體蛋白質，用量為L2~L5g/kg,為總能量的15%~20%

維生素水溶性和脂溶性

鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等電解質。鋅、銅、鐵、硒、銘、鎰等微量元素

礦物質

都參與酶的組成

三、輸注方法

方法|全營養(yǎng)混合液優(yōu)點是合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加節(jié)氮

(TNA)效果，減少代謝性并發(fā)癥，無需多次更換，簡化程序減少感染

單瓶輸注易造成營養(yǎng)素的浪費，引起并發(fā)癥及操作繁瑣

輸注周圍靜脈一般不能超過2周

途徑中心靜脈可長時間使用，但并發(fā)癥多

四、并發(fā)癥及其預防

氣胸、血胸、空氣栓塞、導管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位感染、導管敗血癥、

腸源性感染、非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等?

五、護理措施

1.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌：營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于堡以下的冰

箱內(nèi)暫存，并于24小時內(nèi)用完。

2.營養(yǎng)液中嚴禁添加其他治療用藥。

3.控制輸注速度：避免輸注過快引起并發(fā)癥和造成營養(yǎng)液的浪費，葡萄糖輸注速度應控

制在強/(kg-min)以下，輸注20%的脂肪乳劑250nli約需4~5小時。

4.高熱的護理：

腸外營養(yǎng)輸注過程中可能出現(xiàn)高熱，其原因可能是營養(yǎng)液產(chǎn)熱、營養(yǎng)物的過敏、導管感

染。

5.導管護理：

穿刺插管部位每日消毒、更換敷料，并觀察和記錄有無紅腫感染現(xiàn)象，如有感染應通知

醫(yī)生并拔管，同時管端細菌培養(yǎng)。

6.保持導管通暢：

避免導管扭曲、擠壓，輸注結束時用肝素稀釋液封管，防止血栓形成。

人體在術后早期應激狀態(tài)下出現(xiàn)的代謝改變是

A.肝糖原合成增加

B.高血糖

C.肌肉蛋白質分解增強

D.大量脂肪分解

E.胰島素水平升高

「正確答案』B

『答案解析』人體在術后早期應激狀態(tài)下會出現(xiàn)高血糖。

下列哪一項不是腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

A.切口難以愈合

B.低血糖

C.電解質紊亂

1).微量元素缺乏

E.氣胸

『正確答案』A

『答案解析』腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥有：氣胸、血胸、空氣栓塞、導管移位及滲漏、血栓性

靜脈炎、穿刺部位感染、導管敗血癥、腸源性感染、非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血

糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等。

全胃腸外營養(yǎng)支持患者可能發(fā)生的最嚴重的代謝并發(fā)癥是

A.局鉀血癥

B.低鉀血癥

C.肝功能異常

D.高血糖高滲性非酮性昏迷

E.高氨血癥

「正確答案』D

「答案解析』全胃腸外營養(yǎng)支持患者可能發(fā)生的最嚴重的代謝并發(fā)癥是高血糖高滲性非

酮性昏迷。

要素飲食的護理，下列錯誤的是

A.注意無菌操作

B.滴注的營養(yǎng)液保溫在38~40C。

C.從小量、高濃度開始滴注

D.保持口、鼻或造屢口的清潔

E.詳記出入量

「正確答案』C

「答案解析』要素飲食需要從小量、低濃度開始滴注。

長期胃腸外營養(yǎng)的病人置管的部位是

A.手部靜脈

B.足部靜脈

C.股靜脈

D.上腔靜脈

E.下腔靜脈

「正確答案』D

「答案解析』長期胃腸外營養(yǎng)的病人置管的部位一般選擇中心靜脈，例如上腔靜脈。

無菌環(huán)境下配制的要素飲食，其有效時間應小于

A.4h

B.8h

C.12h

D.24h

E.36h

「正確答案』D

「答案解析』無菌環(huán)境下配制的要素飲食，其有效時間為24小時。

不能用于腸外營養(yǎng)的是

A.脂肪乳劑

B.葡萄糖

C.氨基酸

D.維生素

E.大分子聚合物

「正確答案』E

「答案解析』大分子聚合物不能用于腸外營養(yǎng)。

第一節(jié)概述

-I由各種原因引起的有效循環(huán)血量的減少，導致組織血液灌注不足所

克弓I起的代謝障礙及細胞受損的過程______________________________

:克的共同點I有效循環(huán)血量的減少一

有效循擊如重組織和細細胞代謝紊

環(huán)血容甘＞胞缺氧亂、受損

量減少o汪不足（本質）（根本問題）

分類

低血容量性（創(chuàng)傷性和失血性）、感染性、心源性、神經(jīng)性和過敏性休克五類。

低血容量性休克和感染性休克是外科常見的休克。

病理生理

1.循環(huán)的變化

血容量減少T心功能障礙T回心血1-血液滯留周圍血管床一微循環(huán)障礙（休克代償期

一抑制期一失代償期）

2.體液代謝改變

3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

體液代謝改變

1.腎血流量咸少一醛固酮tT血容量T

2.低血壓T血管升壓素TT血漿量t

3.兒茶酚胺一胰高糖素TT血糖升高

4.細胞缺氧T酸中毒一血尿素、肌酊和尿酸T

5.細胞缺氧-ATPI-＞鈉泵罷工一細胞外液入細胞內(nèi)導致細胞腫脹

6.ATP；+酸中毒一分泌各種因子

內(nèi)臟器官的繼發(fā)性損害

最怕莫過心、肺、腎衰，休克死亡三大因_____________________________________

臟器病理改變備注

肺D1C—＞肺微循環(huán)栓塞一肺水腫-ARDS1/3死于此癥

低血壓和兒茶酚胺t一腎血流1一腎小管上皮變性壞

腎-

死

休克代償期心臟血供無減少

心

休克抑制期冠脈灌注1T心肌受損

肝內(nèi)臟血管痙攣一肝血流1一肝小葉中心壞死早期即可發(fā)生痙攣

胃腸道胃腸道缺血和缺氧-黏膜缺血T屏障功能受損-

腦腦血流量1—腦水腫，甚至腦疝-

臨床表現(xiàn)

休克代償期休克抑制期

分期

輕度休克中度休克重度休克

神志清楚尚清楚、表情淡漠模糊、昏迷

口渴口渴很口渴非?？诳剩蔁o主訴）

皮膚開始蒼白、發(fā)涼蒼白、發(fā)冷顯著蒼白、青紫、厥冷

血壓正?；蜉p度增高降低收縮壓＜70mmHg或無

尿量正常少尿少尿或無尿

失血量<20%(800ml)20%~40%>40%(1600ml)

成人患者，急性出血，失血量約700ml,煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，BP110/94mmHg,

脈搏100次/分，應屬于哪種情況

A.未發(fā)生休克

B.休克代償期

C.中度休克

1）.重度休克

E.虛脫

「正確答案』B

『答案解析』根據(jù)失血量約700ml,煩躁，面色蒼白，皮膚濕冷，BP110/94mmHg判斷為

休克代償期。

休克的治療

關鍵糾正原發(fā)病，盡快恢復血容量

體位休克體位，頭軀干抬高20。~30。,下肢抬高15。~20。

糾酸堿糾正酸堿平衡失調(diào)

血管收縮劑慎重使用

血管活性藥

血管擴張劑當血容量已基本補足

激素嚴重或感染性休克用

第二節(jié)低血容量性休克

（―）病因、病理

外科最常見的休克類型。短時間內(nèi)各種原因引起的大出血及體液丟失一有效循環(huán)血量降

低。由于急性大量出血所引起的休克稱為失血性休克。

（-）臨床表現(xiàn)

中心靜脈（CVP）降低、回心血量減少、心排血量（C0）下降所造成的低血壓和心率加

快

（三）治療原則

及時補充血容量，治療病因，止血、補液是治療的關鍵。

第三節(jié)感染性休克

感染性休克可繼發(fā)于以釋放內(nèi)毒素的革蘭陰性桿菌為主的感染,不一定有感染灶。

感染性休克的分類

暖休克（少見）冷休克（多見）

別稱高排低阻型（高動力）低排高阻型（低動力）

皮膚暖、干燥、紅潤冷、濕、蒼白、紫組

神志清淡漠、嗜睡

脈搏有力，慢細速

尿量>30ml/h<25ml/h

治療

在休克未糾正前，應著重治療休克，同時治療感染；在休克糾正后,

線

應著重治療感染

控制感染抗菌藥物、原發(fā)病灶

酸堿平衡嚴重的酸中毒時給予補堿5%碳酸氫鈉200ml

心血管藥物的

向前

應用

皮質激素酶

第四節(jié)護理措施

（-）補充血容》,恢復有效循環(huán)血量

1.專人護理：應置于重危病室，專人護理。

2.建立靜脈通路：迅速建立1~2條靜脈輸液通道。必要時進行中心靜脈插管，可同時

監(jiān)測CVPO

3.合理補液：難點！具體轉后

中心靜脈壓與補液的關系

CVPBP原因處理原則

低低血容量嚴重不足充分補液

低正常血容量不足適當補液

高低心功能不全給強心藥，減慢輸液

高正常容量血管過度收縮舒張血管

正常低心功能不全或血容量不足補液試驗

4.記錄出入量：詳細記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。

5.嚴密觀察病情變化：測體溫、脈搏、呼吸、血壓15~30min/次。

好轉指標：病人從煩躁轉為平靜，淡漠遲鈍轉為對答自如；唇色紅，肢體轉暖；尿量〉

40ml/h

（-）改善組織灌注

1.休克體位：將病人頭和軀干抬高20。~30。，下肢抬高15。~20。

2.使用抗休克褲

3.應用血管活性藥物

（三）增強心肌功能：如靜脈注射西地蘭

（四）保持呼吸道通暢

（五）其它：預防感染、保暖（室溫20。）、退熱，防治意外（加護欄，防墜床）

各種類型休克早期的共同病理生理改變是

A心功能衰竭

B.腎功能衰竭

C.血壓下降

D.出血傾向

E.有效循環(huán)血量銳減

「正確答案』E

「答案解析』各種類型休克早期的共同病理生理改變是有效循環(huán)血量銳減。

休克的治療原則中首要的是

A.擴容

B.糾正酸中毒

C.維護心功能

D.控制感染

E.維護腎功能

「正確答案』A

；答案解析』休克的治療原則中首要的是補充血容量，恢復有效循環(huán)血量。

第一節(jié)概述

嚴重感染、創(chuàng)傷、燒傷、休克及重癥胰腺炎發(fā)病24小時以上,出現(xiàn)2個或2

特點

仝以上的器官或系統(tǒng)同時或序貫性的功能障礙或功能衰竭

速發(fā)型（急癥發(fā)病后24小時后出現(xiàn)）和遲發(fā)型（發(fā)病經(jīng)過一段穩(wěn)定期，再出

分類

現(xiàn)功能障礙）

預防

各種患有嚴重疾病的病人時，應警惕MODS的出現(xiàn)。應及時采取預防措施：

1.處理急癥時有整體觀，監(jiān)測病情。

2.改善病人呼吸、循環(huán)功能，盡早糾正低血容量，組織低灌流和缺氧，盡快改善各器官

的功能。

3.防治感染，改善全身狀況，糾正體液、電解質和酸堿平衡，給予充分營養(yǎng)支持。

4.積極治療最先出現(xiàn)的器官衰竭，以阻斷病理的連鎖反應。

第二節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

（―）病因

多指在嚴重創(chuàng)傷、感染、休克、大手術等嚴重疾病的過程中繼發(fā)的一種以進行性呼吸困

難和難以糾正的低氧血癥為特征的急性呼吸衰竭。

臨床表現(xiàn)

初期呼吸困難+呼吸頻率加快+給氧不能恢復

進展期呼吸困難加重+出現(xiàn)發(fā)組+昏迷+肺部斑片影

末期深度昏迷+呼吸困難+臨終狀襲

輔助檢查

1.X線片：早期無異?；虺史渭y理增多一雙肺部分或大部分斑片影一雙肺廣泛大片致密

陰影。

2.動脈血氣分析PaO2<60mmIlg,PaC02<35mmllg或正常，氧合指數(shù)Pa02/Fi02<300mmHg。

治療

是糾正缺氧的主要措施，最常用的通氣模式為呼氣終末正壓(PEEP)

糾正缺氧

通氣

液體管理維持有效循環(huán)，同時防止液體過量和肺水腫的發(fā)生

營養(yǎng)支持與監(jiān)

靜脈營養(yǎng)支持，足夠熱量、必須氨基酸和維生素

護

抗感染屬于原發(fā)病的治療

預防

對重癥創(chuàng)傷、嚴重感染等病人治療中除對原發(fā)疾病積極搶救和治療外，要控制液體輸入

速度，并避免高濃度氧氣的長期吸入。

大量庫存血可誘發(fā)DIC發(fā)生，故不宜多輸。

護理措施

1.呼吸道管理

(1)人工氣道的護理：包括氣管內(nèi)插管和氣管切開插管。注意濕化。封閉氣管內(nèi)插管

或氣管切開管的氣囊壓力一般維持在20cmH。氣囊平時應保持充氣狀態(tài)。

(2)保持呼吸道通暢

1)評估呼吸狀況qlh,抽吸呼吸道分泌物：頻繁的咳嗽，肺部聽診有痰鳴音，呼吸機高

氣壓報警

2)變動體位q2h一次，拍背，指導咳嗽、深呼吸。吸痰過程中注意給氧，監(jiān)測血氣。

2.維護循環(huán)功能

3.預防感染：氣管切開處換藥1次/日。

4.營養(yǎng)支持：經(jīng)靜脈或胃管提供足夠的營養(yǎng)。

5.心理護理

第三節(jié)急性腎衰竭

各種原因引起的急性腎功能損害及由此所致的氮質血癥、水與電解質平衡紊亂等一系列

病理生理改變。

主要表現(xiàn)：少尿或無尿

(一)病因

1.腎前性：休克、嚴重脫水、大出血等。

2.腎性：腎臟本身的疾患

3.腎后性：主要是急性尿路梗阻

(-)臨床表現(xiàn)

1.少尿或無尿期：一般為7~14日，尿比重低而固定，尿中常有蛋白、紅細胞和管型。

少尿、無尿定義？

①水、電解質和酸堿平衡的失調(diào)：水中毒、高鉀、高鎂、高磷血癥和低鈣、低鈉、低氯

血癥、酸中毒。

②代謝產(chǎn)物積聚:尿素氮、肌酊升高，形成尿毒癥。

③出血傾向:由血小板質量下降、凝血因子減少、毛細血管脆性增加、肝功能損害等引

起。消化道出血加重血鉀和尿素氮升高。

此期最主要死因：水中毒和高鉀血癥

所以治療？

2.多尿期：

尿量＞400ml/d,即為多尿期的開始；每日尿量可達3000ml以上

主要并發(fā)癥:低血鉀和感染。

3.恢復期：多尿期之后進入恢復期

故：補液、預防感染、糾正電解質平衡

(三)治療和護理要點

(1)密切觀察病人的神志、生命體征的變化。

(2)嚴格限制入量：補液原則是“量出為入，寧少勿多”。每日補充液量=顯性失水+

隱性失水-內(nèi)生水。

(3)腎功能監(jiān)測

1)留置尿管，記每小時尿量及尿比重。

2)監(jiān)測腎功能各項指標：尿素值下降、尿鈉上升、尿滲透壓下降，血尿素氮、肌酊等

上升。

3)監(jiān)測血清電解質含量，分析電解質失衡情況。

(4)控制飲食：

少尿期3天以內(nèi)：不宜攝入蛋白質，嚴禁含鉀食物，不輸庫存血

少尿期3~4天之后：亙適當攝入少量蛋白質，若透析治療患者,可適當補充蛋白，但

仍應嚴格禁止輸入鉀或攝入含鉀的食物或藥物等。

(5)調(diào)整電解質平衡，糾正高鉀血癥及酸中毒：

1)血鉀超過5.5mmol/L,及時處理。

2)若水中毒時補充高滲鹽水,同時監(jiān)測血鈉水平，給予碳酸氫鈉或乳酸鈉溶液。

3)酸中毒：糾正酸中毒的方法包括輸入足夠熱量，監(jiān)測CO2cp及血pH,如血pH低于

7.25或C02CP低于13mmol/L時，應補充堿性藥物。

(6)預防感染

(7)透析方法：常用透析方法包括血液透析和腹膜透析兩種。

血液透析護理要點：

①保持水電解質平衡：量出為人,監(jiān)測電解質。

②監(jiān)測凝血時間，調(diào)整肝素用量,避免出現(xiàn)凝血。凝血主要表現(xiàn)為濾過液減少、血路色

暗、溫度下降、管內(nèi)分層等。

③動、靜脈管道的護理：保持管道通暢,避免打折及阻塞，注意三通的位置正確。

④預防感染：置管處每日換藥，各項操作應嚴格遵守無菌原則。

2.多尿期

(1)記出入量，合理補液：多尿期主要是排出體內(nèi)潴留液體，也要補生理需要量，初

期補液是補充排出水分的1/2或是3。

(2)密切監(jiān)測血鉀、血鈉的濃度

(3)給予營養(yǎng)支持，預防感染發(fā)生。

3.恢復期：飲食上攝入易吸收和消化的高蛋白飲食,避免與各種有害腎臟的物質接觸,

特別提醒病人防止疲勞和定期復查。

第四節(jié)彌散性血管內(nèi)凝血

主要表現(xiàn)：全身廣泛性出血、休克，甚或多器官衰竭。

(一)病因

1.感染：感染是DIC最常見的原因。

2.嚴重創(chuàng)傷和惡性腫瘤

3.休克

（.）病理

DIC在病理上有以下3期變化：

1.高凝期

2.消耗性低凝期

3.繼發(fā)性纖溶期

（三）治療和護理要點

DIC一旦發(fā)生，應及時控制原發(fā)疾病，改善微循環(huán)，重新建立凝血與抗凝血間的動態(tài)平

衡。

對DIC早期：抗凝治療（越早用越好），肝素、雙嚏達莫（潘生丁）。

在DIC后期，纖溶亢進時不再單獨使用肝素

使用肝素的護理要點：

用藥前先測凝血時間

凝血時間時間<12min肝素不足

監(jiān)測用藥后>30min過量

20min左右合適

輕者尊麻疹、鼻炎和流淚

過敏反應

重者支氣管痙攣、過敏性休克

后果導致出血

肝素過量

若大出血不止，魚精蛋白拮抗，但輸注速度以免抑制心肌，引起

處理處理

血壓下降、心動過緩和呼困

其它注意國舁項

1.一般在急性DIC的高凝血期用肝素；

2.在低凝血期，肝素與補充凝血因子同時進行；

3.對DIC病人的出血不可貿(mào)然使用一般止血劑，以免血小板及其他凝血因子被消耗，反

而使出血加重。

2.抗纖溶療法護理：對DIC后期，因繼發(fā)纖溶亢進而引起出血，必須使用抗纖維蛋白溶

解劑氨甲苯酸、氨基己酸等。

3.密切監(jiān)視有無MODF的表現(xiàn)。

4.預防：DIC的關鍵在于預防。其具體措施是：

①積極地治療原發(fā)病，消除DIC的各種誘發(fā)因素。

②及早采用預防性抗凝治療，糾正血液的高凝狀態(tài)。

③嚴密觀察，適時進行有關實驗室檢查，以便早期確診。

患者女，40歲。因嚴重感染入院。查體：T39.5C。、P90次/分、BP116/80mmIlgt