【臨床醫(yī)學(xué)】外科手術(shù)基本技術(shù)操作指導(dǎo)

外科手術(shù)

基本技術(shù)操作指導(dǎo)

供臨床、護(hù)理醫(yī)學(xué)類專業(yè)使用

余峰彬

攀枝花學(xué)院醫(yī)學(xué)系

手術(shù)學(xué)是一基礎(chǔ)學(xué)科，它涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多個(gè)專

業(yè)。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，通過(guò)手術(shù)治療疾病日趨廣泛，無(wú)論是常規(guī)意義上的清創(chuàng)縫合、微創(chuàng)手術(shù)、

顯微外科技術(shù)，還是肝、腎、心、肺臟器的移植等復(fù)雜高難手術(shù)，都是通過(guò)學(xué)習(xí)手術(shù)學(xué)的基礎(chǔ)理論知

識(shí)和掌握基本技能操作來(lái)完成的。因此，手?術(shù)學(xué)作為一門課程歷來(lái)為各醫(yī)學(xué)院校所重視。但由于各醫(yī)

學(xué)院校的基礎(chǔ)條件或師資力量等方面的差異，至今國(guó)內(nèi)尚未形成統(tǒng)一的教學(xué)模式。本教材是在攀枝花

學(xué)院醫(yī)學(xué)系多年來(lái)手術(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)踐基礎(chǔ)上，依據(jù)教育部高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)大綱的要求，結(jié)合目前臨床

上手術(shù)要求和國(guó)內(nèi)夕隋關(guān)資料?，編寫(xiě)了這本《外科手術(shù)基本技術(shù)操作指導(dǎo)》作為《外科學(xué)》配套教材。

全書(shū)包括外科手術(shù)基礎(chǔ)、動(dòng)物手術(shù)二個(gè)部分，共十六章。旨在通過(guò)對(duì)這些內(nèi)容系統(tǒng)的學(xué)習(xí)和正規(guī)訓(xùn)練,

使學(xué)生對(duì)無(wú)菌觀念有較深入的理解；學(xué)會(huì)正確使用手術(shù)中的常用器械；較熟練地掌握規(guī)范的外科手術(shù)

基本操作以及這些操作本身所隱含的醫(yī)學(xué)原理，為同學(xué)們?nèi)蘸蟮呐R床學(xué)習(xí)和工作打下良好的基礎(chǔ)，也

是為臨床輸送合格的醫(yī)學(xué)人才作準(zhǔn)備。由于醫(yī)藥院校都或多或少擔(dān)負(fù)著不同層次醫(yī)學(xué)生的教學(xué)任務(wù)，

所以，教師在教學(xué)過(guò)程中可根據(jù)不同層次年制和年級(jí)的教學(xué)大綱要求或教學(xué)計(jì)劃對(duì)所需講授的內(nèi)容作

適當(dāng)?shù)娜∩?、調(diào)整或合并。

由于編寫(xiě)者的水平有限，加之時(shí)間倉(cāng)促，錯(cuò)誤或不妥之處在所難免，懇請(qǐng)廣大師生及讀者批評(píng)指

正。本書(shū)除供在校學(xué)生使用外，也可供住院醫(yī)師參考。

余峰彬于2004-0220

★積累多年手術(shù)學(xué)教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)

★詳述基本理論及基本技術(shù)操作

★按高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)基本要求

★供在校醫(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師使用

目錄

第一部分外科手術(shù)基礎(chǔ)

第一章峻.............................................

第二章外科手術(shù)操作的基本原則及技術(shù)操作要求.......................

第三章外科常用手術(shù)器械及使用方法.......................

第四章手術(shù)人員及病人的手術(shù)前準(zhǔn)備.......................

第五章外科打結(jié)法、剪線和拆線.......................

第六章手術(shù)基本操作（組織切開(kāi)、分離、止血、縫合）.................

第七章顯微外科基本操作技術(shù).......................

第二部分動(dòng)物手術(shù)

第八章手術(shù)學(xué)常用實(shí)習(xí)動(dòng)物（應(yīng)用解剖、捕捉固定和麻醉）.............

第九章狗后肢靜脈切開(kāi)置管術(shù).......

第十章動(dòng)物清創(chuàng)縫合術(shù)...........

第十一章離體豬腸端-端吻合術(shù).......

第十二章狗胃腸穿孔修補(bǔ)術(shù).........

第十三章狗小腸部分切除、腸端-端吻合術(shù).......................

第十四竄狗盲腸（兔蚓突）切除術(shù)……

第十五章狗脾切除術(shù).............

第十六章狗胃大部切除術(shù).......................

附1見(jiàn)習(xí)指導(dǎo)..................

附2實(shí)踐教學(xué)計(jì)劃.........

第一部分外科手術(shù)基礎(chǔ)

第一章概述

手術(shù)(operation)主要是指運(yùn)用解剖學(xué)知識(shí)，通過(guò)對(duì)人體組織或器官的切除、重建、移植等手段，治療人體局部病

灶，從而消除其對(duì)全身影響的各種治療方法，以達(dá)到恢復(fù)人體某些功能，使之進(jìn)入健康或基本健康狀態(tài)。手術(shù)學(xué)是涉

及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床外科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、口腔科等多個(gè)專業(yè)的基礎(chǔ)學(xué)科。隨著現(xiàn)他根的發(fā)展，醫(yī)學(xué)科學(xué)

也在不斷發(fā)展提高。盡管臨床上高難復(fù)雜的手術(shù)越來(lái)越多，通過(guò)手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)進(jìn)行診斷和治療疾病的范圍和幾率越

來(lái)越高，但是各類手術(shù)的基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)及基本技術(shù)、技育緘作都是相同的。無(wú)菌原則、碰原則及微創(chuàng)手術(shù)原

則是外科手術(shù)都應(yīng)遵循的三項(xiàng)基本原則。消毒、組織切開(kāi)、顯露、分離、止血、結(jié)扎、縫合、穿刺等基本技術(shù)和技能

操作，以及手術(shù)的無(wú)菌原則、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處置等，都直接影響手術(shù)的效果。

醫(yī)學(xué)生學(xué)好手術(shù)學(xué)是必要的，因?yàn)檫@門課程將為臨床各科及科研奠定良好的基礎(chǔ)。

(~)學(xué)習(xí)內(nèi)容

1.手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)包括無(wú)菌觀念的建立，無(wú)菌原則的實(shí)施，手術(shù)器械的正確使用，手術(shù)基本操作法如組織切開(kāi)分離

法、」1血法、縫合法和結(jié)扎法等的規(guī)范化實(shí)施及其原理。

2.動(dòng)物手術(shù)的實(shí)習(xí)通過(guò)動(dòng)物體內(nèi)?些手術(shù)的實(shí)施來(lái)模擬臨床人體手術(shù)操作，強(qiáng)化手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)的訓(xùn)練，使學(xué)生初

步掌握手術(shù)的基本技能。

(-)手術(shù)學(xué)實(shí)習(xí)的學(xué)習(xí)方法

1.預(yù)習(xí)實(shí)習(xí)內(nèi)容，熟悉實(shí)習(xí)操作方法及步驟。

2.實(shí)習(xí)程序課前布置手術(shù)實(shí)習(xí)室環(huán)境，領(lǐng)取和安置實(shí)習(xí)用物，如動(dòng)物或離體組織器官、手術(shù)器械包、藥品等。

活體手術(shù)先行麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)區(qū)域備皮。繼之，觀摩相關(guān)操作錄像和帶教老師的示教性操作，然后，以小組為單位完

成規(guī)定的實(shí)習(xí)操作任務(wù)。術(shù)中遇有疑難問(wèn)題應(yīng)及時(shí)請(qǐng)教帶教黝又課后總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)并完成手術(shù)t座或麻醉單的書(shū)

寫(xiě)，交老師評(píng)閱。

3.實(shí)習(xí)分組實(shí)習(xí)同學(xué)應(yīng)分為若干小組，每個(gè)手術(shù)小組以4人為宜。小組各成員輪流擔(dān)任術(shù)者、助手、麻醉師、

器械護(hù)士或巡回護(hù)士等。

(三)手術(shù)學(xué)學(xué)習(xí)須知

1.穿工作服、戴口罩和帽子后才可進(jìn)入實(shí)習(xí)室，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。

2.必須認(rèn)真嚴(yán)肅，保持實(shí)習(xí)室內(nèi)安靜，禁止大聲談笑或喊叫。禁止討論與手術(shù)無(wú)關(guān)的事情。

3.應(yīng)有高度責(zé)任心，不可草率從事，應(yīng)視動(dòng)物手術(shù)如同臨床人體手術(shù)。

4.既要分工明確，又要相互合作，盡可能地提高手術(shù)質(zhì)量。

5.經(jīng)常保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，不僅要保持手術(shù)野的清潔和整齊，而且要及時(shí)清除動(dòng)物的糞便和尿液。

6.手術(shù)完畢后，認(rèn)真清點(diǎn)手術(shù)用敷料和器械，以防遺漏于動(dòng)物體內(nèi)，并將用過(guò)的器械洗凈擦干，放在規(guī)定處。

7.愛(ài)護(hù)并妥善安置手術(shù)后動(dòng)物。手術(shù)后動(dòng)物可送動(dòng)物房繼續(xù)飼養(yǎng)或立即以靜脈注射空氣處死。

8.厲行節(jié)約，愛(ài)護(hù)公物，器具用完后歸還原處，避免損害，切勿遺失。離開(kāi)實(shí)習(xí)室前做好室內(nèi)衛(wèi)生。

9.課后完成實(shí)習(xí)報(bào)告或手術(shù)記錄。

總之，學(xué)生進(jìn)入模擬手術(shù)室施行動(dòng)物手術(shù)應(yīng)當(dāng)同進(jìn)入醫(yī)院手術(shù)室作手術(shù)一樣認(rèn)真，不6縱為作動(dòng)物手術(shù)就可以馬

馬虎虎而不顧手術(shù)效果。在整個(gè)手術(shù)實(shí)習(xí)過(guò)程中都必須在老師的指導(dǎo)下樹(shù)立無(wú)茵觀念，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，防止

細(xì)菌進(jìn)入傷口而引起感染。

(四)手術(shù)學(xué)實(shí)習(xí)時(shí)手術(shù)人員的分工

手術(shù)人員為統(tǒng)一的整體，在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中既要有明確的分工以完成各自的工作任務(wù)，又必須做到密切配合以發(fā)

揮整體的力量，共同完成手術(shù)學(xué)實(shí)習(xí)任務(wù)。外科手術(shù)實(shí)習(xí)小組中，除術(shù)者和第一助手外，另有一人兼任第二助手和器

械護(hù)士；一人兼任麻醉師和巡回護(hù)士。參加手術(shù)人員的基本分工如下：

1.術(shù)者(主刀)對(duì)所進(jìn)行的手術(shù)全面負(fù)責(zé)。術(shù)前必須詳細(xì)全面地了解病情，擬定手術(shù)方案并了解和落實(shí)術(shù)前準(zhǔn)備

情況。術(shù)者右手持刀，一般站在易于看清手術(shù)野和有利于操作的位置，如進(jìn)行上腹部手術(shù)時(shí)，術(shù)者f站在動(dòng)物的右

側(cè)：進(jìn)行盆腔手術(shù)時(shí)，術(shù)者則站在動(dòng)物的左側(cè)。術(shù)者應(yīng)負(fù)責(zé)切開(kāi)、分離、止血、結(jié)扎、縫合等項(xiàng)操作。手術(shù)完畢后書(shū)

寫(xiě)手術(shù)記錄。在手術(shù)過(guò)程中如遇到疑問(wèn)或困難時(shí)；應(yīng)征詢帶教老師或上級(jí)醫(yī)生和其余參加手術(shù)人員的意見(jiàn)，共同解決

問(wèn)題。

2.第助手術(shù)前查對(duì)動(dòng)物，擺好手術(shù)體位，應(yīng)先于術(shù)者洗手，負(fù)責(zé)手術(shù)區(qū)域皮膚的消毒與鋪巾。手術(shù)時(shí)站在手

術(shù)者的對(duì)面，為術(shù)者倉(cāng)譴有利的操作空間。負(fù)責(zé)顯露手術(shù)野、止血、拭血、結(jié)扎等，全力協(xié)助手術(shù)者完成手術(shù)。手術(shù)

完畢后負(fù)責(zé)包扎傷口，如有特殊情況，術(shù)者因故離去，應(yīng)負(fù)責(zé)完成手術(shù)。負(fù)責(zé)術(shù)后動(dòng)物的處理醫(yī)囑，也可在術(shù)者授權(quán)

后完成手術(shù)記錄。

3.第二助手根據(jù)手術(shù)的需要，可以站在手術(shù)者或第一助手的左側(cè)。負(fù)責(zé)傳遞器械、剪線、拉鉤、吸引和保持手

術(shù)野整潔等工作。

4.器械護(hù)士最先洗手，在手術(shù)開(kāi)始之前，清點(diǎn)和安排好手術(shù)器械。在手術(shù)過(guò)程中，器械護(hù)士一般站在術(shù)者右側(cè),

負(fù)責(zé)供給和清理所有的器械和敷料，術(shù)者縫合時(shí)，將針穿好線并正確地夾持在持針鉗上遞給術(shù)者。器械護(hù)士尚需了解

手術(shù)方式，隨時(shí)關(guān)注手術(shù)進(jìn)展，默契適時(shí)地傳遞手術(shù)器械。此外，在手術(shù)結(jié)束前，認(rèn)真詳細(xì)地核對(duì)器械和敷料的數(shù)H。

5.麻醉師負(fù)責(zé)取、送動(dòng)物（在臨床上負(fù)責(zé)接送病人）。實(shí)施麻醉并觀察和管理手術(shù)過(guò)程中動(dòng)物的生命活動(dòng)，如呼

吸或循環(huán)的改變。如有變化應(yīng)立即通知術(shù)者并設(shè)法急救。

6.巡回護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備和供應(yīng)工作。撰好動(dòng)物體位并綁縛動(dòng)物，打開(kāi)手術(shù)包，準(zhǔn)備手套，協(xié)助手術(shù)人員穿好手術(shù)

衣，隨時(shí)供應(yīng)手術(shù)中需要添加的物品。清點(diǎn)、記錄與核對(duì)手術(shù)器械、縫針和紗布，負(fù)責(zé)手術(shù)污染物的處理及手術(shù)室的

清潔和消螭。

以上盡管列出了參加手術(shù)人員明確具體的分工，但是在臨床上給病人實(shí)施的手術(shù)，實(shí)際上是一個(gè)以病人為中心，

以順利完成高質(zhì)量手術(shù)為目的的手術(shù)小組的集體活功。參加手術(shù)人員切不可拘泥分工的教條，而應(yīng)該相互尊重、相互

幫助、精誠(chéng)合作、默契配合。

（五）手術(shù)人員的基本素質(zhì)

1.加強(qiáng)個(gè)人手術(shù)基本功的訓(xùn)練，不斷提高業(yè)務(wù)水平。

2.術(shù)前訪視病人，詳細(xì)了解病情，作好各方面的準(zhǔn)備工作，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的意外情況。

3.以術(shù)者為中心，相互尊重，精誠(chéng)合作，積極配合。及時(shí)完成手術(shù)者所下醫(yī)囑，隨時(shí)向手術(shù)者匯報(bào)病情。

4.手術(shù)中各司其職，有條不紊，遇到意外情況?定要沉著冷靜。

5.聚精會(huì)神，以充沛的精力和旺盛的熱情完成手術(shù)。

6.嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌、無(wú)瘤、微創(chuàng)原則，避免因違犯操作原則所致手術(shù)野的病原污染、腫瘤播散或不必要的組織損

傷。

7.尊重病人，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療制度

（六）手術(shù)人員之間的配合

1.術(shù)者與助手的配合直接關(guān)系至呼術(shù)的進(jìn)程和效果。術(shù)者的每?個(gè)操作兒乎都離不開(kāi)助手的配合。心領(lǐng)神會(huì)的

配合是術(shù)者與其助手長(zhǎng)期同臺(tái)磨合的結(jié)果。這種嫻熟默契的配合不僅有利于順利完成高質(zhì)量的手術(shù)，而且還可以避免

手術(shù)人員之間的意夕材員傷。作為術(shù)者應(yīng)果珠掌握手術(shù)常規(guī)步驟，并及時(shí)給予助手以如何配合的暗示，不可一人包攬全

部操作；作為助手更應(yīng)主動(dòng)積極地領(lǐng)會(huì)術(shù)者的意圖和操作習(xí)慣，正確作好配合操作，不可隨意發(fā)表意見(jiàn)擾亂術(shù)者的思

想情緒，更不可代替術(shù)者操作。例如：術(shù)者在切割皮膚和皮下組織時(shí)，傷口出血，助手應(yīng)立即用紗布?jí)浩炔⒊盅茔Q

鉗夾出血.點(diǎn)；術(shù)者在作深部組織切開(kāi)時(shí).，助手應(yīng)及時(shí)用紗布或吸引器清理手術(shù)野，以便術(shù)者在直視下完成下一步操作;

術(shù)者分離組織時(shí)，助手用血管鉗或手術(shù)鏡作對(duì)抗?fàn)恳?，以更清楚地顯露組織層次；術(shù)者在游離帶有較大血管的網(wǎng)膜、

系膜、韌帶時(shí)，術(shù)者先用血管鉗分離出要切斷的血管，助手應(yīng)持血管鉗插入術(shù)者所持血管鉗的對(duì)側(cè)，用兩鉗夾住血管,

術(shù)者在兩鉗之間將血管切斷，然后將血管結(jié)扎；術(shù)者在縫合時(shí)，應(yīng)將線尾遞結(jié)助手抓住，助手應(yīng)及時(shí)清理手術(shù)野，可

用紗布擦拭，吸引器清除滲血、滲液，充分顯露縫合的組織，在縫針露出針頭后應(yīng)夾持固定在原處，避免縫針回縮，

以便術(shù)者夾針、拔針；助手結(jié)扎時(shí)，術(shù)者輕輕提起血管鉗，將夾持組織的尖端固定在原處，待助手抽緊縫線作第一個(gè)

單結(jié)時(shí)才可撤去血管鉗。遇張力較大時(shí)術(shù)者還要幫助夾住近線結(jié)處，以免在作第二個(gè)單結(jié)時(shí)前一個(gè)單結(jié)松滑。術(shù)中的

配合需要術(shù)者和其它參加手術(shù)人員靈活為物地進(jìn)行；然而，術(shù)者是手術(shù)小組的核心，助手的任何操作都不應(yīng)影響術(shù)者

的操作，所以，助手的操作動(dòng)作應(yīng)在盡可能小的范圍里進(jìn)行，為術(shù)者提供充分的操作空間。

2.器械護(hù)士與術(shù)者的配合器械護(hù)士密切注意手術(shù)進(jìn)程，及時(shí)準(zhǔn)備和遞送手術(shù)所需的物品，最好熟悉術(shù)者的操作

習(xí)慣，領(lǐng)會(huì)術(shù)者的暗示性動(dòng)作，主動(dòng)遞送各種適當(dāng)?shù)氖中g(shù)用具。

3.麻醉師與術(shù)者的配合麻醉師只有使病人無(wú)痛和肌肉松弛，術(shù)者才能更好地手術(shù)，術(shù)中密切觀察病人的生命體

征，如有異常，及時(shí)通報(bào)手術(shù)人員作出相應(yīng)的處理，保障病人的生命安全。

（七）手術(shù)人員的安全防護(hù)

手術(shù)人員在對(duì)疾病的診療過(guò)程中難免接觸病人的機(jī)體、組織、血液、分泌物或污染的醫(yī)療器械，如果手術(shù)人員在

進(jìn)行診療操作時(shí)不注意自身的安全防護(hù)，就有可能導(dǎo)致自身的損傷或染上疾病。參考美國(guó)職業(yè)安全和健康署

（OccupationalSafetyandHealthAdministration,OS1IA）以及疾病控制中心（CentersforDiseaseControl,CDC）

防」上血源性疾病傳播的若干準(zhǔn)則，手術(shù)人員的安全防護(hù)應(yīng)包括以下內(nèi)容：

1.有的手術(shù)病人應(yīng)視為血源，由甭原（如細(xì)菌、病毒、腫瘤等）的攜帶者。

2.在使用新的醫(yī)療器械之前應(yīng)認(rèn)真閱讀有關(guān)注意事項(xiàng)，了解器械的特性。

3.處理血液、體液或污染的手術(shù)用品，均應(yīng)戴手套。

4.進(jìn)行有關(guān)操作，如需接觸病人的粘膜或病人皮膚完整性受到破壞時(shí)需戴手套。

5.在對(duì)患有嚴(yán)重傳染性疾病的病人進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，應(yīng)戴眼罩或面罩。

6.手術(shù)衣滲濕后應(yīng)立即更換。

7.所有銳器均應(yīng)妥善放置和處理。

8.所有人員在接觸病人或其體液后，即使已戴手套，亦均應(yīng)洗手。

9.術(shù)中棄去污染的注射器或次性用品時(shí)，接收容器應(yīng)接近術(shù)者或擊人。

10.手術(shù)標(biāo)本、組織、血液、體液，應(yīng)放置于兩層獨(dú)立的標(biāo)本袋內(nèi)，外層不應(yīng)接觸標(biāo)本。

11.當(dāng)有血液或體液濺出時(shí)，應(yīng)先噴灑消毒劑，然后撩凈。

12.手術(shù)操作人員在進(jìn)行操作配合時(shí)，既要避免自身的損傷，也要防止損傷他人，萬(wàn)一被尖銳污染物刺傷后應(yīng)立

即報(bào)告有關(guān)部門并進(jìn)行隨訪。

13.接種乙肝疫苗。

14.如有皮膚破損則不應(yīng)參加手術(shù)。

（八）手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)

手術(shù)記錄是對(duì)手術(shù)過(guò)程的書(shū)面記載。不僅是具有法律意義的醫(yī)療文件，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究的重要檔案資料，所以,

術(shù)者在完成手術(shù)以后應(yīng)立即以嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是的態(tài)度書(shū)寫(xiě)。在書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄時(shí)首先要準(zhǔn)確填寫(xiě)有關(guān)病人的一般項(xiàng)

目資料如姓名、性別、年齡、住院號(hào)。還要填寫(xiě)手術(shù)時(shí)間、參加手術(shù)人員和手術(shù)前后的診斷，然后書(shū)寫(xiě)最為重要的手

術(shù)經(jīng)過(guò)。手術(shù)經(jīng)過(guò)一般包括以下內(nèi)容：

1.麻醉方法及麻醉效果。

2.手術(shù)體位，消毒鋪巾范圍。

3.手術(shù)切口名稱、切口長(zhǎng)度和切開(kāi)時(shí)所經(jīng)過(guò)的組織層次。

4.術(shù)中探查肉目酶病變部位及其周圍器官的病理生理改變。一般來(lái)說(shuō)，急診手術(shù)探查從病變器官開(kāi)始，然后探查

周圍的器官。如腹部閉合性損傷應(yīng)首先探查最可能受傷的器官，如果探查到出血或穿孔性病變，應(yīng)立即作出相應(yīng)的處

理阻止病變的進(jìn)一步發(fā)展以后再探查是否合并有其他器官的損傷；平診手術(shù)探查應(yīng)從可能尚未發(fā)生病變的器它開(kāi)始,

最后探查病變器官。如腫瘤手術(shù)應(yīng)首先探查腫瘤鄰近器官，注意是否有腫瘤的轉(zhuǎn)移或播散，在進(jìn)行腫瘤探查時(shí)尚需保

護(hù)好周圍的器官，以免導(dǎo)致醫(yī)源性播散。

5.根據(jù)術(shù)「I1所見(jiàn)病理改變作出盡可能準(zhǔn)確的診斷，及時(shí)決定施行的手術(shù)方式。

6.使用醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，實(shí)事求是地描寫(xiě)手術(shù)范圍及手術(shù)步驟。

7.手術(shù)出血情況如術(shù)中出血量、輸血輸液總量，術(shù)中引流方式及各引流管放置的位置等。

8.清理手術(shù)野和清點(diǎn)敷料、器械結(jié)果。確認(rèn)手術(shù)野無(wú)活動(dòng)性出血和敷料、器械與術(shù)前數(shù)量相符后才能縫閉手術(shù)切

口。

9.術(shù)中病人發(fā)生的意外情況及術(shù)后標(biāo)本的處理。

10.病人術(shù)后的處理及注意事項(xiàng)。

第二章外科手術(shù)操作的基本原則及技術(shù)操作要求

在外科手術(shù)操作過(guò)程中，必須遵守?zé)o菌、無(wú)瘤和微創(chuàng)等基本原則，應(yīng)盡可能避免手術(shù)后的感染、腫瘤的播散曲甭

人機(jī)體組織不必要的損傷，以利于病人術(shù)后康復(fù)，提高手術(shù)治療的效果。

第一節(jié)無(wú)菌原則

微生物普遍存在于人體和周圍環(huán)境。一旦皮膚的完整性遇到破壞，微生物就會(huì)侵入體內(nèi)并繁殖。為了避免手術(shù)后

感染的發(fā)生，必須在術(shù)前和術(shù)中有針對(duì)性地采取一些預(yù)防措施，即無(wú)菌技術(shù)。它是外科手槌作的基本原則，由滅菌

法、抗菌法和一定的操作規(guī)則及管理帶蟆所組成。

滅菌(sterilization),乂稱消毒(disinfection),是指將傳播媒介晰有微生物全部殺滅或消除，使之達(dá)^無(wú)菌

處理。多用物理方法，有的化學(xué)品如環(huán)氧乙烷、甲醛、戊二醛等可以殺滅一切微生物，故也可用于滅菌。抗菌(antisepsis)

則是指用化學(xué)方法殺滅存在的微生物或抑制其生長(zhǎng)繁殖。

(-)手術(shù)用品的無(wú)菌姻方法

1.物理滅菌法包括熱力、紫外線、放射線、超聲波、高頻電場(chǎng)、真空及微波滅菌等。醫(yī)院常用的有熱力和紫外

線滅菌，其他方法均因可靠性差或?qū)θ梭w損害性大，不能得到廣泛應(yīng)用。紫外線滅菌主要用于室內(nèi)空氣消毒，因此本

節(jié)只介紹熱力滅菌。它包括干熱滅菌及濕熱滅菌，前者是通過(guò)使蛋白質(zhì)氧化和近似炭化的形式殺滅細(xì)菌，包括火焰焚

燒、高熱空氣。后者通過(guò)使蛋白質(zhì)凝固來(lái)殺滅細(xì)菌，包括煮沸、流通蒸氣和高壓蒸氣。

⑴高壓蒸氣滅菌法：是?臨床應(yīng)用最普遍、效果可靠的滅菌方法。此法所用滅菌器的式樣有很多種，但其原理和基

本結(jié)構(gòu)相同，是由一個(gè)具有兩層壁能耐高壓的鍋爐所構(gòu)成，蒸氣進(jìn)入消毒室內(nèi)，積聚而產(chǎn)生壓力。蒸氣的壓力增高，

溫度也隨之增高，當(dāng)溫度達(dá)121T26C時(shí)，維持30分鐘，即能殺死包括具有極強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的切細(xì)菌，

達(dá)到滅菌目的。

使用高壓蒸氣滅菌時(shí)應(yīng)注意如下幾點(diǎn)：①需要滅菌的各種包裹不應(yīng)過(guò)大、過(guò)緊，一般應(yīng)小于55cmX33cmX22cm；

魏裹不應(yīng)排得太密，以免妨礙蒸氣的透入，影響滅菌效果；③易燃或易爆物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌

法；銳利器械如刀剪等不宜用此法滅菌，以免變鈍；④瓶裝液體滅菌時(shí)，要用玻璃紙或紗布包扎瓶口，用橡皮塞的，

應(yīng)插入針對(duì)上氣；(§族有專人負(fù)責(zé)，每次滅菌前都要檢查安全閥的性能。

⑵煮沸滅菌法：可用于金屬器械、破璃及橡膠類物品，在水中煮沸100℃以后，維持15~20分鐘，?般細(xì)菌可被

殺滅。應(yīng)用此法時(shí)應(yīng)注意：?W品需全部浸入水中；②It膠類和絲線應(yīng)于水煮沸后放入，15分鐘即可取出；③玻璃類

物品用紗布包好，放入冷水中煮。如為注射器，應(yīng)拔出針芯，用紗布包好針筒、針芯；滅菌時(shí)間從水煮沸后算起，如

中途加入物品則應(yīng)重新從水煮沸的時(shí)間算起。

2.化學(xué)滅菌法銳利器械、內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械，可用化學(xué)藥液浸泡消毒。常用的化學(xué)消毒劑

有下列幾種：

⑴70%酒精：它能使細(xì)菌蛋白變性沉淀，常用于刀片、剪刀、縫針及顯微器械的消毒。一般浸泡30分鐘。酒精應(yīng)

每周過(guò)濾，并核對(duì)濃度一次。

(2)2%中性戊二醛水溶液：它可使蛋白質(zhì)變性，浸泡時(shí)間為30分鐘，用途與70%酒精相同。藥液需每周更換一次。

⑶10%甲醛溶液：能干擾蛋白質(zhì)代謝和DNA合成，浸泡時(shí)間為20~30分鐘。適用于輸尿管導(dǎo)管等樹(shù)脂類，塑料類

以及有機(jī)玻璃制品的消毒。

⑷1:1000苯扎溪核(新潔爾滅)溶液：浸泡時(shí)間為30分鐘，亦可用于刀片、剪刀、縫針的消毒，但效果不及戊二

醛溶液，故目前常用于持物鉗的浸泡。

(5)1:1000氯已定(洗必泰)溶液：浸泡時(shí)間為30分鐘，抗菌作用較新潔爾滅強(qiáng)。

注意事項(xiàng)：①浸泡前，器械應(yīng)去油污；②消毒物品應(yīng)全部浸在消毒液內(nèi)；③有軸節(jié)的器械應(yīng)把軸節(jié)張開(kāi)；管、瓶

類物品的內(nèi)面亦應(yīng)浸泡在消毒液內(nèi)；④如中途加入其他物品應(yīng)重新計(jì)算浸泡時(shí)間；⑤使用前應(yīng)將物品內(nèi)外的消毒液用

滅菌生*先干凈。

3.氣體熏蒸滅茵適用于室內(nèi)空氣及不能浸泡且不耐高熱的器械^物品的消毒。如精密儀器、纖維內(nèi)鏡等。

手術(shù)室應(yīng)用較多的是福爾馬林熏蒸法，所用熏箱一般是由有機(jī)玻陶制成，分成2~3層、每層通過(guò)孔洞相通。在最

底格放一器皿，內(nèi)盛高鎰酸鉀和40%甲醛，需消毒的物品放在上面各層。福爾馬林的用量按熏箱體枳計(jì)算，一船用量

為40~8加1/0?,加入的高偏酸鉀(g)與福爾馬林的用量(ml)比為12此法可消毒絲線、內(nèi)鏡線纜、手術(shù)電凝器等，熏

蒸1小時(shí)即可達(dá)^消毒目的。

(-)滅菌的監(jiān)測(cè)

由于滅菌效果受多種因素的影響，所以在處理時(shí)必須加以監(jiān)測(cè)。目前常用的方法有：

1.儀表監(jiān)測(cè)即依靠滅菌設(shè)備上的有關(guān)儀表，如溫度計(jì)、壓力討爭(zhēng)進(jìn)行控制，并通過(guò)自動(dòng)記錄儀記錄備查。

2.化學(xué)指示劑利用化學(xué)物質(zhì)特征性的顏色或其他反應(yīng)指示作用因子的強(qiáng)度和時(shí)間。

3.生物指示劑直接用細(xì)菌的存亡來(lái)證明是否達(dá)到滅菌的要求。

4.程序監(jiān)測(cè)根據(jù)滅菌處理的程序作回顧性或前瞻性監(jiān)測(cè)。

手術(shù)室工作中使用較多的是化學(xué)監(jiān)測(cè)法，近年來(lái)化學(xué)指示劑的發(fā)展較快，既可指示作用的強(qiáng)度乂可才腳作用的時(shí)

間，己T泛用于高壓蒸氣、環(huán)氧乙烷和甲醛熏蒸滅菌。有貼于包外的化學(xué)I旨示膠帶或膠簽，用于表示該物是否經(jīng)過(guò)滅

菌處理；也有放于包內(nèi)中央的指示卡（管），用于表明包內(nèi)物品是否達(dá)到滅菌要求。

㈢無(wú)菌物品的保存

1.設(shè)無(wú)菌物品室專放無(wú)菌物品，所有物品均應(yīng)注明消毒滅菌H期、名稱以及執(zhí)行者的姓名。

2.高壓滅菌的物品有效期為7天，過(guò)期后需重新消毒才能使用。

3.煮沸消毒和化學(xué)消毒有效期為12小時(shí)，超過(guò)有效期限后，必須重新消毒。

4.已打開(kāi)的消毒物品只限24小時(shí)內(nèi)存放手術(shù)間使用。

5.無(wú)菌敷料室應(yīng)每日擦拭框架和地面1~2次，每日紫外線燈照射1~2次。

6.無(wú)菌敷料室應(yīng)專人負(fù)責(zé)，做到三定：定物、定位、定量。

7.對(duì)特殊感染病人污染的敷料器械應(yīng)作兩次消毒后再放回?zé)o菌室。

手術(shù)室中的器械經(jīng)消毒滅菌后還應(yīng)注意防止再污染。運(yùn)送滅菌后的手術(shù)包、敷料包等，不論從供應(yīng)室領(lǐng)取或是手

術(shù)室內(nèi)周轉(zhuǎn)，均應(yīng)使用經(jīng)消毒的推車或托盤，決不可與污染物品混放或混用。手術(shù)室內(nèi)保存的滅菌器材，應(yīng)雙層膜i,

以防開(kāi)包時(shí)不慎污染。小件器材應(yīng)包裝后進(jìn)行滅菌處理，連同包裝儲(chǔ)存。存放無(wú)菌器材的房間，應(yīng)干燥無(wú)塵，設(shè)通風(fēng)

或紫外線消毒裝置，盡量減少人員的出入，并定期進(jìn)行清潔和消毒處理。

（四）手術(shù)室管理的基本要求

1.個(gè)人衛(wèi)生和健康手術(shù)室工作人員應(yīng)嚴(yán)格講究衛(wèi)生。手指甲應(yīng)剪短，有呼吸道為聲、開(kāi)放傷口、眼鼻喉部感染

者，均不宜進(jìn)入手術(shù)室。

2.手術(shù)室制度

⑴工作人員進(jìn)入手術(shù)室制度：嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，穿手術(shù)室備好的衣、褲、鞋，戴口罩、帽子，保持清潔安靜。

禁止吸煙或大聲喧嘩。有呼吸道感染及化膿性病灶者原則上不進(jìn)入手術(shù)室。加強(qiáng)工作計(jì)劃性，減少出入手術(shù)室的次數(shù)。

（2用術(shù)室參觀制度：參觀人員應(yīng)穿手術(shù)室準(zhǔn)備的衣、褲、鞋，戴口罩、帽子。每間手術(shù)室參觀人員不超過(guò)3人。

參觀時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌規(guī)則，站在指定的地點(diǎn)。參觀者不得距手術(shù)臺(tái)太近或站立過(guò)高，不得隨意走動(dòng)。參觀感染手術(shù)后

不得再到其他手術(shù)間參觀。

⑶消毒隔離制度：每次手術(shù)后徹底清掃洗刷，清除污染敷料和雜物，紫外線燈照射消毒，接臺(tái)手術(shù)需照1寸30分鐘

后才可再次施行手術(shù)。所用物品、器械、敷料、無(wú)菌物品應(yīng)每周消毒一次。打開(kāi)的無(wú)菌物品及器械保留24小時(shí)后應(yīng)重

新消毒滅菌。氧氣管、各種導(dǎo)管、引流裝置等用后浸泡在消毒液內(nèi)消毒，并每天更換消毒液一次，定期作細(xì)菌培養(yǎng)。

無(wú)菌手術(shù)間與有菌手術(shù)間相對(duì)固定，無(wú)條件固定者，應(yīng)先施行無(wú)菌手術(shù)，后施行污染或感染手術(shù)。

（4序術(shù)室空氣消毒：手術(shù)室內(nèi)空氣應(yīng)定期消毒，通常采用乳酸消毒法。10（W空間可用80%乳酸12ml倒入鍋內(nèi)，

置于三腳架上，架下酒精燈加熱，待蒸發(fā)完后將火熄滅，緊閉30分鐘后打開(kāi)門窗通風(fēng)。

（五）手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則

在手術(shù)過(guò)程中，雖然器械和物品都已滅菌、消毒，手術(shù)人員也已洗手、消毒，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣和手套，手術(shù)區(qū)又

已消毒和鋪無(wú)菌布單，為手術(shù)提供了一個(gè)無(wú)菌操作環(huán)境。但是，還需要一定的無(wú)菌操作規(guī)則來(lái)保證已滅菌和消毒的物

品或手術(shù)區(qū)域免受污染，手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則包括：

1.手術(shù)人員穿無(wú)菌手術(shù)衣后應(yīng)避免受到污染，手術(shù)衣的無(wú)菌范圍是腋前線頸部以下至腰部及手部至肘關(guān)節(jié)以上

5cm。手術(shù)臺(tái)邊緣以卜的布單均屬有菌區(qū)域，不可用手接觸。

2.手術(shù)人員及參觀人員盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動(dòng)。

3.三院手人員不可接觸已消毒滅菌的物品。

4.洗手人員面對(duì)面，面向消毒的手術(shù)區(qū)域，只能接觸已消毒的物品。

5.如懷疑消毒物品受到污染應(yīng)重新消毒后再使用。

6.無(wú)菌布單如已被浸濕，應(yīng)及時(shí)更換或蓋上新的布單，否則可將細(xì)菌從有菌區(qū)域帶到消毒物的表面。

7.不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。

8.如手套破損或接觸^盾菌的地方，應(yīng)另?yè)Q無(wú)菌手套。前臂或肘部碰觸有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌

袖套，污染范圍極小的也可貼上無(wú)菌膠膜。

9.在手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過(guò)身，背對(duì)背地轉(zhuǎn)到另一位置。

10.作皮膚切口及縫合皮膚之前，需用70%酒精或2.5%~3%的碘酊涂擦消毒皮膚一次。切開(kāi)空腔臟器之前，應(yīng)

先用紗布?jí)|保護(hù)周圍組織，以防止或減少污染.

第二節(jié)硒原則

1890年，Halsted創(chuàng)立孚嬲癌根治術(shù)，首次闡述了腫瘤外科可?術(shù)的基本原則，即不切割原則和整塊切除原則。20

世紀(jì)60年代以后以防止復(fù)發(fā)為目的的無(wú)瘤原則逐漸得到重視。無(wú)瘤原則是指應(yīng)用各種措施防止手術(shù)操作過(guò)程中離散

的癌細(xì)胞營(yíng)接種植或播散。不恰當(dāng)?shù)耐饪撇僮骺梢詫?dǎo)致癌細(xì)胞的醫(yī)源性播散，因此，腫瘤外科必須遵循無(wú)瘤原則。

(一)侵襲性診療操作中的無(wú)瘤原則

1.選擇合適的操作方法腫瘤的播散途徑及形式各不相同，應(yīng)根據(jù)腫瘤的類型、大小以及生物學(xué)特性等選擇合適

的操作方法。穿刺活檢(needlebiopsy)即借助穿刺針刺入瘤體，抽吸組織細(xì)胞進(jìn)行病理學(xué)檢查。穿刺活檢有導(dǎo)致針道

轉(zhuǎn)移的可能，因此，經(jīng)皮內(nèi)臟腫瘤穿刺應(yīng)慎用，特別是對(duì)血供豐富的軟組織肉瘤不宜采用穿刺活檢。切取活檢

(incisionalbiopsy)是指切除部分腫瘤活檢，有可能導(dǎo)致腫瘤播散，應(yīng)慎用。切除活?檢(excisionalbiopsy)即將腫

瘤完整切除后活檢。因不切入腫瘤，故可減少腫瘤的播散，是般腫瘤活檢的首選方式。體積力、位于皮下、粘膜下、

孚1＞、淋巴結(jié)等處的腫瘤，宜行切除活檢。無(wú)論何種操作方法，均腳作輕柔，避免機(jī)械擠壓。

2.活檢術(shù)的分離范圍和切除范圍在解剖分離組織時(shí)，盡量縮小范圍，注意手術(shù)分離的平面及間隔，以麒細(xì)胞

擴(kuò)展到根治術(shù)切除的范圍以外或因手術(shù)造成新的間隔促進(jìn)播散。在切除病變時(shí)，應(yīng)盡量完整，皮膚或粘膜腫瘤的活檢

應(yīng)包括州曹邊緣部分的正常組織，乳頭狀瘤和息肉的活檢應(yīng)包括基底部分。

3.活檢操作時(shí)必須嚴(yán)密止血，避免血腫形成，因局部血腫?？稍斐赡[瘤細(xì)胞的播散，亦造成以后手術(shù)的困難。對(duì)

肢體的憫應(yīng)fem帶阻斷血流的情況下進(jìn)行活檢。

4.活檢術(shù)與根治術(shù)的銜接活檢術(shù)的切口應(yīng)設(shè)計(jì)在以后的根治性手術(shù)能將其完整切除的范圍內(nèi)；穿刺活撿的針道

或瘢痕也必須注意要在以后手術(shù)時(shí)能一并切除?；顧z術(shù)與根治術(shù)時(shí)間間隔銜接得愈近愈好，最好是在有冰凍切片的條

件下進(jìn)行，因?yàn)楸鶅銮衅稍?小時(shí)左右便可獲得診斷，有助于決定是否進(jìn)一步手術(shù)。

(-)手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中的無(wú)瘤原則

1.不接觸的隔離技術(shù)(no-touchisolationtechnique)活檢后應(yīng)更換所有的消毒巾、敷料、手套和器械，然后

再行t艮治手術(shù)；切口充分，便于顯露和操作；用紗墊保護(hù)切口邊緣、創(chuàng)面和正常臟器；對(duì)伴有潰瘍的癌瘤，表面應(yīng)覆

以塑料薄膜：手術(shù)中術(shù)者的手套不直接接觸腫瘤；手術(shù)中遇^腫瘤破裂，需徹底吸除干凈，用紗布?jí)|緊密遮蓋或包裹,

并更換手套和手術(shù)器械；若不慎切入腫瘤，應(yīng)用電凝燒灼切面，隔離手術(shù)野，并擴(kuò)大切除范圍；腸神切開(kāi)之前，應(yīng)先

用紗布條結(jié)中瘤遠(yuǎn)、近端腸管。

2.嚴(yán)格遵循不切割原則和整塊切除的根治原則，禁止將腫瘤分塊切除切線應(yīng)與瘤邊界有?定的距離，正常組織

切繳明慵邊緣般不少于3cm。期纖維肉瘤切除時(shí)要求將受累朋群從肌肉起點(diǎn)至肌肉止點(diǎn)處完整切除。

3.手術(shù)操作M頁(yè)序

(1探查由遠(yuǎn)至近：對(duì)內(nèi)臟腫瘤探查應(yīng)從遠(yuǎn)隔部位的器官組織開(kāi)始，最后探查腫瘤及其轉(zhuǎn)移灶，手術(shù)操作應(yīng)從腫瘤

的四周向中央解剖。

⑵先結(jié)扎I中瘤的出、入血管，再分離腫瘤周圍組織：手術(shù)中的牽拉、擠壓或分離等操作都有可能使腫瘤細(xì)胞進(jìn)入

血液循環(huán)，導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞的血行播散，因此，顯露腫瘤后應(yīng)盡早結(jié)才Lfl中瘤的出、入血管，然后再進(jìn)行手術(shù)操作，可減

少癌細(xì)胞血行播散的機(jī)會(huì)。

⑶先處理遠(yuǎn)處淋巴結(jié)，再處理鄰近淋巴結(jié)，減少癌細(xì)胞因手術(shù)擠壓沿淋巴管向更遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

4.盡量銳性分離，少用鈍性分離鈍性分離清掃徹底性差，且因擠壓易引起腫瘤播散，應(yīng)避免或少用，盡量使用

刀、剪等銳性分離。另外，手術(shù)時(shí)采用電刀切割，不僅可以減少出血，而且可以使小血管及淋巴管被封閉，且高頻電

刀有殺滅癌細(xì)胞的功能，因而可以減少itHJ道播散及局部種植。

5.術(shù)中化療藥等的應(yīng)用術(shù)中可定時(shí)用氟胭獻(xiàn)、順?shù)X等抗癌藥物，沖洗創(chuàng)面和手術(shù)器械；標(biāo)本切除后，胸腹腔

用蒸儲(chǔ)水沖洗；術(shù)畢可用2%氮芥溶液沖洗^面減少局部復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。有報(bào)道表明，0.5%甲醛可有效地控制宮頸癌

的局部復(fù)發(fā)。腸吻合之前應(yīng)用二氯化汞或5-FU沖洗兩端腸腔，可使結(jié)腸癌的局部復(fù)發(fā)率由10%降低到2%。

第三節(jié)微創(chuàng)原則

手術(shù)是外科治療妍的主要手段，其目的是為了糾正機(jī)體病理狀態(tài)，使之轉(zhuǎn)變或接近為生理狀態(tài)。它一方面能去

除病癥，另一方面也是一種創(chuàng)傷，給病人帶來(lái)痛苦。因此，外科治療的最高目標(biāo)應(yīng)該是在對(duì)病人正常生理的最小干擾

下，以最小的創(chuàng)傷為病人解除痛苦，去除疾病。要很好地做到這一點(diǎn)并不是一件容易的事，外科醫(yī)生除了應(yīng)對(duì)病人整

體狀況仔細(xì)評(píng)估、對(duì)所治療疾病深刻了解、對(duì)局部解剖熟悉外，在手術(shù)操作過(guò)程中，遵循微創(chuàng)原則也是至關(guān)重要的。

手術(shù)操作不當(dāng)是影響創(chuàng)傷愈合的主要因素之-?手術(shù)中大量不必嚶的分離解剖，粗暴的組織牽拉離斷，止血不徹底，

感染病灶對(duì)正常組織的污染，不恰當(dāng)縫合材料的使用，破壞局部血液供應(yīng)，大決組織的壓榨壞死，張力過(guò)高，留有異

物，引流不當(dāng)?shù)?，輕者可延長(zhǎng)創(chuàng)傷愈合時(shí)間，重者可導(dǎo)致并發(fā)癥甚至死亡。

微創(chuàng)原則指手術(shù)操作過(guò)程中對(duì)組織域愛(ài)護(hù)，最大限度的保存器官組織及其功能，促進(jìn)傷口的愈合。事實(shí)上微創(chuàng)

原則貫穿于手術(shù)操作的整個(gè)過(guò)程中，包括：嚴(yán)格的無(wú)菌操作，對(duì)組織輕柔愛(ài)護(hù)，準(zhǔn)確徹底迅速止血，減少失血，仔細(xì)

解剖避免組織器官不必要的損傷，用細(xì)線結(jié)扎組織，以及手術(shù)切口盡可能沿體表的皮紋走向，適應(yīng)局部解剖和生理特

點(diǎn)，使切口盡可能少的影響局部的功能和美觀等。

1.選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口不同類型的切口選擇會(huì)影響創(chuàng)口的愈合。手術(shù)切口的選擇應(yīng)能充分顯露手術(shù)野，便于手

術(shù)操作，在切開(kāi)時(shí)減少組織損傷，盡可能按Langer線的分布切開(kāi)皮膚，以便于切口的愈合，最大限度的恢復(fù)功育刖外

觀。一般腹部橫行切口的愈合并發(fā)癥要少于直切口，清潔切口愈合好于污染切口。腹部無(wú)論何種切口，均應(yīng)盡量避免

切斷腹壁胸神經(jīng)，以免腹肌萎縮。在保證能較好完成手術(shù)治療的前提下，可適當(dāng)縮小切口。

2.精細(xì)分離組織手術(shù)分離，分為鈍性分離和銳性分離。銳性分離利用刀刃和剪刀的切割作用，能將致密的組織

切開(kāi)，切緣整齊，其邊緣組織細(xì)胞損傷較少。鈍性分離使用血管鉗、刀柄、手指和剝離子等，通過(guò)推離作用，能分開(kāi)

比較疏松的組織。但如操作粗暴，鈍性分離往往殘留許多失活的組於ffl胞，損傷較大，手術(shù)過(guò)程中，了解兩種分離方

法各自的特點(diǎn)，加閑局部解剖和病變性質(zhì)的熟悉，就能正確運(yùn)用，取得良好的效果。另外解剖分離時(shí)盡量在解剖

結(jié)構(gòu)間固有的組織間隙或疏松結(jié)締組織層內(nèi)進(jìn)行，這樣比較容易，且對(duì)組織損傷較少。同時(shí)還應(yīng)盡可能避免打開(kāi)不必

要的組織層面。分離解剖神經(jīng)、血管時(shí)，應(yīng)使用無(wú)齒鑲或無(wú)損傷血管鉗，避免使用壓榨性鉗或有齒鐐，以防損傷神經(jīng)

和血管。手術(shù)顯露過(guò)程中要輕柔，避免使用暴力或阻魯?shù)膭?dòng)作牽拉壓迫，導(dǎo)致組織挫傷、失活。

3.嚴(yán)密地保護(hù)切口手術(shù)中避免術(shù)后切口感染最有效方法的是保護(hù)切口，防止污染。除了遵循無(wú)菌原則外，打開(kāi)

切口后，用大的鹽水紗布保護(hù)切口兩緣及暴露的皮膚，對(duì)避免腹腔內(nèi)感染病灶污染切口，有一定的幫助。關(guān)閉切口前,

用等滲生理鹽水沖洗掉其中的細(xì)菌、脂肪碎片、血凝塊等，也是預(yù)防感染的重要手段。

4.迅速?gòu)氐字寡g(shù)中迅速?gòu)氐字寡軠p少失血量，保持平術(shù)野青晰，還可減少手術(shù)后出血并發(fā)癥的發(fā)生。不

徹底的止血和異物殘留是切口感染的重要原因。創(chuàng)口局部積聚的血液、血清，是細(xì)菌良好的培養(yǎng)基，傷口中殘留異物

顯然將導(dǎo)致創(chuàng)口的延期愈合。另外，結(jié)扎殘端亦是一種異物。因此，在可能的情況卜，結(jié)扎的線越細(xì)，結(jié)扎的組織越

少，由此產(chǎn)生的異物就越小，就越有利于創(chuàng)口的愈合。

5.分層縫合組織創(chuàng)口縫合的時(shí)候，應(yīng)按解剖結(jié)構(gòu)逐層縫合，避免脂肪或肌肉夾在中間，影響愈合.縫合后不能

留有歹倒空，否則血液或體液積聚在里面，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)，導(dǎo)致切口感染。此外，皮唳合時(shí)兩邊要對(duì)合整齊，打結(jié)

時(shí)應(yīng)避皿緊，防ibm組織壞死。

6.不可盲目擴(kuò)大手術(shù)范圍能夠用簡(jiǎn)單手術(shù)治愈的疾病，不可采用復(fù)雜的手術(shù)治療；能用小手術(shù)治好的疾病，不

可作大范圍的手術(shù)。

總之，微創(chuàng)是外科操作的基本要求，也是手術(shù)治療的重要原則。初學(xué)者一開(kāi)始就應(yīng)養(yǎng)成愛(ài)護(hù)組織的良好習(xí)慣。近

年來(lái)，隨著外科醫(yī)生對(duì)微創(chuàng)重要性的認(rèn)識(shí)逐漸加深及現(xiàn)代影像系統(tǒng)的發(fā)展，出現(xiàn)了以腹腔鏡(laparoscopy)技術(shù)為代表

的微創(chuàng)外科技術(shù)(minimallyinvasivesurgery),使外科手術(shù)進(jìn)入了一個(gè)嶄新的領(lǐng)域。

第四節(jié)技梭作要求

對(duì)每項(xiàng)技術(shù)操作，要求術(shù)者要做^穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、細(xì)。

1.穩(wěn)：要求術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)，一是情緒上要穩(wěn)定，不管在什么情況下，都要保持沉著、冷靜，胸有成竹，且

忌忙亂無(wú)序。二是動(dòng)作要穩(wěn)妥，每一個(gè)手術(shù)步驟都要扎扎實(shí)實(shí)，穩(wěn)妥有序，由淺至深，循序漸進(jìn)。

2.準(zhǔn)：手術(shù)操作中的每一個(gè)動(dòng)作，包括切開(kāi)、分離、止血、結(jié)扎、縫合，都要做到準(zhǔn)確無(wú)誤，特別是處理血管、

神經(jīng)、肌腱時(shí)尤其如此，防止反復(fù)多次的重復(fù)動(dòng)作，盡量做到動(dòng)作一步到位，一次完成。

3.輕：操作動(dòng)作輕柔，切忌動(dòng)作粗暴，用力過(guò)猛。對(duì)纖細(xì)的重要組織，更要講究手法輕巧，用力適度。

4.快：為了縮短手術(shù)暴露時(shí)間及麻醉狀態(tài)卜所造成的危險(xiǎn)，應(yīng)盡量加快手術(shù)速度。要求術(shù)者思維敏捷，動(dòng)作熟練。

臺(tái)下要多進(jìn)行基本功的訓(xùn)練，臺(tái)上各個(gè)參加手術(shù)人員密切配合，明確分工，各司其職，各負(fù)其責(zé)。

5.細(xì)：要求手術(shù)操作仔細(xì)，解剖清晰，1上血徹底，防止操作粗糙，避免誤傷其他正常組織。操作仔細(xì)與否往往直

接影響手術(shù)的質(zhì)量。

總之，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、細(xì)是相互聯(lián)系、相互依賴的，沒(méi)有穩(wěn)、準(zhǔn)，就談不上輕、快細(xì)；沒(méi)有輕、快、細(xì)，就不

能保證手術(shù)質(zhì)量。要想保證高質(zhì)量的手術(shù)，穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快、細(xì)缺一不可。

第三章外科常用手術(shù)器械及使用方法

【學(xué)習(xí)目的和要求】

1.認(rèn)識(shí)常用的手?

2.掌握外科常用器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能。

3.掌握常用手術(shù)器械的正確使用方法。

4.熟悉幾種特殊器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、基本性能和使用方法.

【器材】手術(shù)刀、手術(shù)剪、血管鉗、手術(shù)鑲、持針鉗、拉鉤、縫合針和縫微等。

手術(shù)器械是外科手術(shù)操作的必備物品。正確掌握各種手術(shù)器械的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)和基本性能并能熟練運(yùn)用是施行外科手

術(shù)的基本要求和保證。根據(jù)杠桿作用原理，一般手術(shù)器械可分為兩類：-類是帶軸節(jié)的器械，在尾部用力，軸節(jié)作支

點(diǎn)，尖端至軸節(jié)形成重臂，柄環(huán)至軸節(jié)形成力臂，活動(dòng)時(shí)形成夾力，如血管鉗、楙I,鉗和剪刀等；另一類是用力點(diǎn)在

器械中間，工作點(diǎn)在前端，如手術(shù)刀、手術(shù)鏡等。

一、刀

手術(shù)刀（scalpel,surgicalblade）由刀柄和可裝卸的刀片兩部分組成。刀柄一般根據(jù)其長(zhǎng)短及大小來(lái)分型（圖

3-1）,一把刀柄可以安裝幾種不同型號(hào)的刀片。刀片的種類較多，按其形態(tài)可分為圓刀、彎刀及三角刀等；按其大小

可分為大刀片、中刀片和小刀片（圖3-2）。手術(shù)時(shí)根據(jù)實(shí)際需要，選擇合適的刀柄和刀片。刀柄通常與刀片分開(kāi)存放

和消毒。刀片應(yīng)用持針器夾持安裝，切1河徒手操作，以防割傷手指。裝載7J片時(shí)，用持針器夾持刀片前端背部，使

刀片的缺口對(duì)準(zhǔn)刀柄前部的刀楞，稍用力向后拉動(dòng)即可裝上。取下時(shí)，用持針器夾持刀片尾端背部，稍用力提起刀片

向前推即可卸下（圖3-3）。手術(shù)刀主要用于切割組織，有時(shí)也用刀柄尾端鈍性分離組織。

㈠執(zhí)刀方式（圖3-4）

刀片的裝我刀片的卸下

圖3-3手術(shù)刀片的裝

握持式反挑式

圖3-4執(zhí)刀方式

1.執(zhí)弓式是最常用的一種執(zhí)刀方式，動(dòng)作范圍廣而靈活，用力涉及整個(gè)上肢，主要在腕部。用于較長(zhǎng)的皮膚切

口和腹直肌前鞘的切開(kāi)等。

2.執(zhí)筆式用力輕柔，操作靈活準(zhǔn)確，便于控制刀的動(dòng)度，其動(dòng)作和力量主要在手?亂用于短小切口及精細(xì)手術(shù),

如解剖血管、神經(jīng)及切開(kāi)腹膜等。

3.握持式全手握持刀柄，拇指與示指緊捏刀柄刻痕處。此法控刀比較穩(wěn)定。操作的主要活動(dòng)力點(diǎn)是肩關(guān)節(jié)。用

于切割范圍廣、組織堅(jiān)厚、用力較大的切開(kāi)，如截肢、朋腱切開(kāi)、較長(zhǎng)的皮膚切口等。

4.反挑式題筆式的一種轉(zhuǎn)換形式，刀刃

向上挑開(kāi)，以免損傷深部組織。操作時(shí)先刺入，

動(dòng)點(diǎn)在手指。用于切開(kāi)膿腫、血管、氣管、膽總

管或輸尿管等空腔臟器，切黯甘夾的組織或擴(kuò)大

皮膚切口等。

（二）手術(shù)刀的傳iM（圖3-5）

傳遞手術(shù)刀時(shí)，傳遞者應(yīng)握住刀柄與刀片銜

接處的背部，將刀柄尾端送至術(shù)者的手里，不可

將刀刃指著術(shù)者傳遞以免造成損傷。

圖3-5手術(shù)刀的傳遞

（三）其他的刀類

有截肢刀、骨刀、軸式取皮刀、鼓式取皮刀等。此外，還有各種電刀、氧氣刀、超聲刀和激光刀等，通過(guò)特定的

裝置來(lái)達(dá)到切割組織同時(shí)止血的目的。下面簡(jiǎn)單介紹高頻電刀（highfrequencyelectrocauteryandelectrotome

knife）?目前高頻電刀在外科領(lǐng)域中使H］很廣泛，其工作原理是高頻電流對(duì)組織細(xì)胞能產(chǎn)生電解、電熱和電W激效應(yīng)。

在醫(yī)學(xué)應(yīng)用中，主要利用其電熱效應(yīng)來(lái)進(jìn)行組織切割、解剖、間接或直接電凝，使手術(shù)出血量減少到最低程度。高頻電

刀類型很多，使用前必須了解其性能及使用方法。手控開(kāi)關(guān)的高頻電刀具有切割和電凝兩個(gè)按鈕。使用高頻電刀有一

定的危險(xiǎn)性，為預(yù)防意外，使用時(shí)應(yīng)注意：①W先檢查電器元件有無(wú)故障；鍬去手術(shù)室內(nèi)易燃物質(zhì)；簸置好^人

身體的負(fù)極板，應(yīng)盡量靠近手術(shù)部位，以便使電流通過(guò)最短的途徑安全地返回電凝器，注意不要弄濕負(fù)極板，防11密

傷；④電凝器的功率不應(yīng)超過(guò)250W,電灼前用紗布吸去創(chuàng)面的積血；作般切割分離時(shí)不要使用單純電凝；電器元件

未與組織完全接觸前不能通電；⑤?電時(shí)電刀頭和導(dǎo)電的血管鉗不應(yīng)接觸出血點(diǎn)以外的其他組織或其他金屬器械，盡

量減少組織燒傷；時(shí)剔除電刀頭末端的血痂、焦痂，使之導(dǎo)電不受障礙；女要組織器官的附近慎用或禁用電刀。

二、手術(shù)剪

手術(shù)剪（scissors）分為組織剪和線剪兩大類（圖3-6）。組織剪刀薄、銳利，有直彎兩型，大小長(zhǎng)短不一，主要用

于分離、解剖和剪開(kāi)組織，通常淺部手術(shù)操作用直組織剪，深部手術(shù)操作一般使用中號(hào)或長(zhǎng)號(hào)彎組織剪。線剪多為直

剪，又分剪線剪和拆線剪，前者用于剪斷縫線、敷料、引流物等，后者用于拆除縫線。結(jié)構(gòu)上組織剪的刃較薄，線剪

的刃較鈍厚，使用時(shí)不能用組織剪代替線剪，以免損壞刀刃，縮短剪刀的使用壽命。拆線剪的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是一頁(yè)鈍凹，

?頁(yè)尖而直。正確的執(zhí)剪姿勢(shì)為拇指和無(wú)名指分別扣入剪刀柄的兩環(huán)，中指放在無(wú)名指的剪刀柄匕示指壓在軸節(jié)處

起穩(wěn)定和導(dǎo)向作用（圖3-7）?初學(xué)部同常犯錯(cuò)誤是將中指扣入柄環(huán)（圖3-8）,而這種錯(cuò)誤的執(zhí)剪方法不具有良好的三

角形穩(wěn)定作用，從而直接影響動(dòng)作的穩(wěn)定性。剪割組織時(shí)，一般采用正剪法，也可采用反剪法，還可采用扶剪法或其

他操作（圖3-9）o

扶剪法

攜剪操作

圖3-9其它執(zhí)剪方法

剪刀的傳遞：術(shù)者示、中指伸直，并作內(nèi)收、外展的“剪開(kāi)”動(dòng)作，其余手指屈曲對(duì)握（圖370）。

血管鉗（hemostat）是主要用于止血的器械，故也稱止血鉗，止匕外，還可用于分離、解剖、夾持組織；也可用于牽

引縫線，拔出縫針或代攝使用。代鍛使用時(shí)不宜夾持皮膚、臟器及較脆弱的組織，切不可扣緊鉗柄上的輪齒，以免損

傷組織。臨床上血管鉗種類^多，其結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是前端平滑，依齒槽床的不同可分為彎、直、直角、弧形、有齒、無(wú)齒

等，錮柄處均有扣鎖鉗的齒槽。

臨床上常用者有以下幾種（圖3-11）：

士凰

之三

三

三三

二=

言=

一

鉗

血管

Tl

圖3

鉗,

的血管

小精巧

，為細(xì)

兩種

、直

有彎

、

臟器

；用于

血管

夾小