胸部損傷護理與診斷要點

胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷教學目標了解胸部損傷病因病理及分類；了解肋骨骨折、氣胸、血胸的病因及診斷要點。熟悉胸部損傷各病種的臨床表現(xiàn)、處理原則；熟悉胸部損傷病人的護理措施。掌握胸部損傷的急救原則及胸腔閉式引流的護理。重點及難點：反常呼吸、連枷胸、縱隔撲動。胸部損傷護理和診斷要點解剖特點一：胸廓：由肋骨、胸骨、胸椎為支架，加上肌肉、軟組織組成二：胸膜腔:密閉、負壓：-0.78-0.98kpa(-8-10mmH2O)三：胸腔：右肺間隙、左肺間隙、縱隔四：重要的解剖標志——胸骨角胸部損傷護理和診斷要點胸廓解剖胸部損傷護理和診斷要點胸腔解剖胸部損傷護理和診斷要點胸部生理完整的胸廓是支架：支持、保護作用肺、胸膜腔：參與呼吸、循環(huán)

胸部損傷護理和診斷要點胸膜腔負壓生理功能

胸膜腔負壓增加上下腔靜脈的回心血量助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷分類

胸膜腔是否與外界相通閉合傷開放傷鈍性傷：胸壁(軟組織)挫傷、單純肋骨骨折沖擊傷：胸腔臟器傷、胸腹聯(lián)合傷銳器傷開放性氣胸火器傷開放性血胸胸部損傷護理和診斷要點按胸部損傷的器官組織可分為胸壁、肋骨、胸骨損傷肺和支氣管損傷心臟和大血管損傷食管損傷胸導管損傷膈肌損傷胸部損傷護理和診斷要點

第一節(jié)

肋骨骨折

(Ribfracture)胸部損傷護理和診斷要點肋骨骨折占胸外傷40-60%，中老年人多見，兒童少見第1～3肋骨：不易

第4～7肋：最易

第8-10肋：不易

第11～12肋：不易

胸部損傷護理和診斷要點肋骨骨折病因

直接暴力1.外來暴力 2.病理因素間接暴力胸部損傷護理和診斷要點肋骨骨折臨床分類按肋骨骨折的數(shù)目、程度及病理生理改變特點分類單純肋骨骨折多根多處肋骨骨折胸部損傷護理和診斷要點單純肋骨骨折臨床表現(xiàn)二痛一響疼痛壓痛：直接壓痛、間接壓痛骨擦感（響）合并血、氣胸的表現(xiàn)胸部損傷護理和診斷要點多根多處肋骨骨折臨床表現(xiàn)二痛一響胸廓扁平或內(nèi)陷反常呼吸呼吸困難休克表現(xiàn)胸部損傷護理和診斷要點反常呼吸胸部損傷護理和診斷要點多根多處肋骨骨折—連枷胸形成胸部損傷護理和診斷要點反常呼吸胸部損傷護理和診斷要點呼吸功能障礙多根多處肋骨骨折病理生理

反常呼吸運動通氣減少氣體擺動縱隔擺動循環(huán)功能障礙肋骨骨折疼痛胸部損傷護理和診斷要點反常呼吸產(chǎn)生的病理生理吸氣時傷側(cè)肺不但不吸入新鮮空氣，反將殘氣擠向健側(cè)，呼氣時浮動胸壁向外突出，不但不能呼出殘氣，反將健側(cè)呼出的殘氣吸入，呼吸功能受損。胸膜腔壓力不平衡，吸氣時縱隔向健側(cè)移位，呼氣時縱隔移向患側(cè)，縱隔左右擺動、導致靜脈血回流障礙、循環(huán)功能受損胸部損傷護理和診斷要點肋骨骨折治療原則鎮(zhèn)痛清理呼吸道分泌物固定胸廓防治并發(fā)癥胸部損傷護理和診斷要點肋骨骨折治療原則閉合性單處肋骨骨折多不需特殊處理。閉合性多根多處肋骨骨折消除反常呼吸

包扎牽引內(nèi)固定胸部損傷護理和診斷要點包扎胸部損傷護理和診斷要點牽引胸部損傷護理和診斷要點第二節(jié)氣胸

（pneumothorax）

胸部損傷護理和診斷要點氣胸：胸膜腔內(nèi)積氣形成：肺組織破裂氣管、支氣管破裂食管破裂（經(jīng)縱隔）胸壁裂口胸部損傷護理和診斷要點氣胸分類閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸胸部損傷護理和診斷要點一、閉合性氣胸

胸部受傷后空氣經(jīng)胸部傷口或肺臟、支氣管破裂口進入胸膜腔，形成氣胸后，傷口即閉合，空氣不再進入。胸部損傷護理和診斷要點閉合性氣胸病理生理呼吸功能受損通氣換氣減少肺萎陷胸內(nèi)積氣肺呼吸面積減少胸部損傷護理和診斷要點閉合性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

少量氣胸：無癥狀或僅有輕度氣促

大量氣胸：胸悶、氣急、呼吸困難體征

視——呼吸幅度降低，傷側(cè)部位飽滿肋間隙增寬

觸——氣管向健側(cè)移位

叩——呈鼓音

聽——呼吸音減弱或消失胸部損傷護理和診斷要點閉合性氣胸治療小量積氣：不需處理大量積氣－胸穿——抽氣－胸腔閉式引流防治感染胸部損傷護理和診斷要點二、開放性氣胸

胸壁有開放性傷口，呼吸時空氣經(jīng)傷口自由進出胸膜腔

胸部損傷護理和診斷要點開放性氣胸病理生理負壓消失縱隔擺動V/Q失調(diào)引起循環(huán)及呼吸功能的受損胸部損傷護理和診斷要點開放性氣胸胸部損傷護理和診斷要點縱隔撲動示意圖胸部損傷護理和診斷要點開放性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

呼吸系統(tǒng)：氣促、紫紺、呼吸困難

循環(huán)系統(tǒng)：脈快、血壓甚至休克體征

視---開放性傷口

觸---氣管向健側(cè)移位

叩---呈鼓音

聽---“嘶-嘶-”聲，呼吸音減弱或消失胸部損傷護理和診斷要點開放性氣胸治療急救處理：使開放性變?yōu)殚]合性氣胸胸腔穿刺抽氣胸腔閉式引流術(shù)預防處理并發(fā)癥：糾正缺氧、休克、感染胸部損傷護理和診斷要點開放性氣胸急救胸部損傷護理和診斷要點三、張力性氣胸傷道或裂口與胸膜腔相通且呈活瓣狀，吸氣時空氣由創(chuàng)口進入傷側(cè)胸膜腔內(nèi)，呼氣時活瓣關閉，胸膜腔內(nèi)的空氣不能排出。胸膜腔內(nèi)壓力不斷增高，導致呼吸、循環(huán)功能障礙，又稱高壓性氣胸。胸部損傷護理和診斷要點張力性氣胸胸部損傷護理和診斷要點張力性氣胸病理生理傷側(cè)肺嚴重受壓萎陷健側(cè)肺亦受壓縱隔移位腔靜脈扭曲變形回心血減少張力性氣胸胸部損傷護理和診斷要點張力性氣胸臨床表現(xiàn)癥狀

進行性呼吸困難、紫紺及休克,病人有瀕死感體征

視——呼吸幅度明顯降低、傷側(cè)胸部飽滿肋間隙增寬

觸——握雪感、氣管向健側(cè)移位

叩——呈鼓音

聽——傷側(cè)呼吸音消失胸部損傷護理和診斷要點張力性氣胸皮下氣腫胸部損傷護理和診斷要點張力性氣胸治療急救：可用粗針頭行胸膜腔穿刺暫時減壓，并可連接一末端剪有小口的、起到單向活瓣作用的塑料袋、或氣球、避孕套、膠指套。胸腔閉式引流術(shù)；必要時開胸手術(shù)抗炎、及對癥處理。胸部損傷護理和診斷要點單向活瓣胸部損傷護理和診斷要點單向活瓣排氣減壓胸部損傷護理和診斷要點第三節(jié)血胸

（hemothorax）

胸部損傷護理和診斷要點胸膜腔積血稱為血胸胸部損傷護理和診斷要點血胸分類按胸腔積血量多少可分為出血量胸部X片

少量<500ml膈肋角消失

中量500-1000ml上界可達肺門平面

大量>1000ml上界達肺門平面以上

可達胸膜腔頂

胸部損傷護理和診斷要點血胸分類胸部損傷護理和診斷要點血胸病理生理大出血導致循環(huán)障礙肺受壓縱隔受壓移位腔靜脈回流障礙胸腔血凝塊；可導致膿胸、纖維板形成；胸部損傷護理和診斷要點血胸臨床表現(xiàn)血胸的臨床表現(xiàn)與出血量、速度、體質(zhì)有關小量血胸無明顯癥狀中量血胸胸腔積液大量血胸氣促、P

、

BP、休克胸部損傷護理和診斷要點血胸治療小量：自然吸收，勿需穿刺中、大量：早期胸腔閉式引流、胸穿、補充血容量、抗休克：進行性：剖胸探察凝固性血胸：血塊和纖維組織剝除抗感染胸部損傷護理和診斷要點進行性胸內(nèi)出血的征象脈搏逐漸增快，血壓持續(xù)下降輸血或補液后血壓不回升，或升高后又下降血紅蛋白，紅細胞壓積及紅細胞呈進行性下降胸腔穿刺無血，但X線示陰影繼續(xù)增大閉式引流后，引流血量持續(xù)3小時每小時超過5ml/Kg/h（200ml/h）胸部損傷護理和診斷要點第四節(jié)

心臟損傷胸部損傷護理和診斷要點心臟損傷心臟、大血管創(chuàng)傷多為致命性的，在臨床上很少見，約占胸外傷的2－4％，死亡率較高，大多在受傷現(xiàn)場或運送至醫(yī)療機構(gòu)途中死亡，只有小部分獲得救治。胸部損傷護理和診斷要點心臟損傷分類心臟挫傷：鈍性損傷心臟破裂：銳器傷、嚴重鈍性傷胸部損傷護理和診斷要點心臟損傷病理生理心臟挫傷：心肌出血，心肌纖維斷裂，心肌壞死，心率失常、心力衰竭心臟破裂：－裂口大，流出道通暢:低血容量休克－裂口小，流出道不通暢：心臟壓塞癥胸部損傷護理和診斷要點心臟壓塞癥心包彈力差，急性積液超過120ml即可壓迫心臟。達到150ml即可引起致命的心包填塞癥。心包填塞可壓迫心臟引起心臟血流回流障礙、排出量降低。從而導致動脈壓降低，靜脈壓升高，循環(huán)衰竭。胸部損傷護理和診斷要點心臟損傷臨床表現(xiàn)心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難休克心律失常心力衰竭心臟壓塞癥：Beck三聯(lián)征－靜脈壓增高＞15cmH2O

－心音遙遠，脈搏微弱－脈壓小，動脈壓低胸部損傷護理和診斷要點心臟損傷治療急救：心包穿刺減壓臥床休息病情觀察吸氧鎮(zhèn)痛手術(shù)控制并發(fā)癥：心力衰竭、心律失常，感染胸部損傷護理和診斷要點第四節(jié)

胸部損傷護理胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷護理評估健康史一般資料受傷史身體狀況生命體征、疼痛情況、骨折情況咳嗽、咳痰、咯血情況輔檢結(jié)果心理和社會支持狀況胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷主要護理問題護理診斷相關因素預期目標氣體交換受損肺組織萎陷缺氧狀況改善、PaO2恢復正常低效型呼吸型態(tài) 分泌物過多、疼痛、肺部損傷呼吸狀況改善、呼吸困難減輕或消失清理呼吸道無效肺擴張不全、疼痛呼吸道通暢、呼吸音清焦慮急性損傷、呼吸困難、疼痛 獲得心理支持、焦慮程度減輕胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷主要護理問題護理診斷相關因素預期目標疼痛 胸部損傷引流管的刺激疼痛緩解直接消失心輸出量減少體液不足組織灌注量改變大量失血心衰、心包壓填心功能受損心律失常維持正常心臟功能循環(huán)血量維持水和電解質(zhì)平衡胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷護理措施1.現(xiàn)場急救反常呼吸：厚敷料加壓包扎患處胸壁，消除反常呼吸開放性氣胸：敷料（有條件用凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸張力性氣胸：粗針頭排氣減壓后立即胸腔閉式引流術(shù)胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷護理措施2.維持呼吸功能－鎮(zhèn)痛－保持呼吸道通暢半臥位、吸氧有效咳嗽、深呼吸祛痰解痙/霧化吸入、體療吸痰、氣管切開、呼吸機輔助胸部損傷護理和診斷要點胸部損傷護理措施3.密切觀察病情神志、呼吸、肢體活動、循環(huán)情況4.補充血容量，維持正常心功能5.減輕疼痛與不適6.預防感染7.床邊急救8.心理護理胸部損傷護理和診斷要點胸腔閉式引流護理1.目的排除胸膜腔積液、積氣恢復胸膜腔負壓促進肺復張2.適應癥氣胸、血胸、膿胸、開胸術(shù)后胸部損傷護理和診斷要點胸腔閉式引流護理3.胸腔閉式引流安置部位－引流積氣：鎖骨中線第二肋間、引流管徑為1cm、－引流積液：腋中線和腋后線之間的第6-8肋間、引流管徑為1.5-2cm

－膿胸：