精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例三篇

第頁(yè)精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例三篇范例，漢語(yǔ)詞語(yǔ)，拼音是fànlì，意思是可以仿效的事例；典范的例子。以下是我共享的精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例三篇，希望能幫助到大家!精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例一篇病史采集是做出正確診斷的重要環(huán)節(jié)。病史采集和精神檢查相互聯(lián)系和影響。病史采集和精神檢查有時(shí)須要交叉和反復(fù)進(jìn)行，才能得到滿足的結(jié)果。主要過(guò)程如下：病史的獲得：通過(guò)傾聽(tīng)患者家屬和知情人的述說(shuō)，從中獲得有診斷意義的材料。分析和整理：以專業(yè)學(xué)問(wèn)為基礎(chǔ)，對(duì)取得的材料進(jìn)行分析、推斷和綜合，摒棄無(wú)臨床意義的內(nèi)容（去偽存真），最終形成有條理的病史材料。病史的記錄：病史記錄是在前兩個(gè)環(huán)節(jié)后進(jìn)行，是在有條理地分析整理后進(jìn)行的。文字描述應(yīng)精確清楚并應(yīng)體現(xiàn)出診斷和鑒別診斷思路。家屬供應(yīng)病史時(shí)易出現(xiàn)的狀況：1、過(guò)分強(qiáng)調(diào)精神因素的作用?？偸侵v解并描述他們認(rèn)為對(duì)患者產(chǎn)生了精神刺激的事務(wù)，加上大量的主觀性評(píng)論。此時(shí)要適當(dāng)?shù)靥岢鰡?wèn)題將話題轉(zhuǎn)移到精神異樣的轉(zhuǎn)變過(guò)程上來(lái)。2、強(qiáng)調(diào)精神異樣，忽視軀體異樣?；颊呔癞悩拥某霈F(xiàn)令家屬感到擔(dān)心和不知所措，此時(shí)家屬會(huì)具體描述患者不正常的種種表現(xiàn)，軀體狀況常被忽視，這對(duì)器質(zhì)性精神障礙特別不利。此時(shí)，醫(yī)生應(yīng)主動(dòng)問(wèn)及有無(wú)發(fā)熱等軀體狀況。3、供應(yīng)陽(yáng)性癥狀多，而忽視了早期癥狀和不太明顯的陰性癥狀?；颊叱霈F(xiàn)幻覺(jué)、妄想、興奮等陽(yáng)性癥狀自不待言，家屬也能由此推斷出這是明顯的精神異樣，而對(duì)早期癥狀和陰性癥狀卻不能干脆推斷，結(jié)果可能會(huì)影響對(duì)患者總病程的推斷。4、供應(yīng)心情和行為的異樣多，而忽視患者思維和內(nèi)心的異樣體驗(yàn)。在采集病史時(shí)，醫(yī)生須要擅長(zhǎng)引導(dǎo)，才可取得較為客觀而全面的真實(shí)材料。病史格式及內(nèi)容：1、一般資料：姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、職業(yè)、文化程度、住址、身份證號(hào)碼、電話號(hào)碼、入院日期、病史供應(yīng)者及對(duì)病史資料牢靠性的估計(jì)。2、主訴：主要精神癥狀及病程（就診理由）。書(shū)寫(xiě)要求：精煉，有顯明語(yǔ)種特點(diǎn)。（1）主訴是住院病歷中第一項(xiàng)內(nèi)容，用詞要精練精確，癥狀不能太多，盡量不要超過(guò)20個(gè)字；癥狀過(guò)多和語(yǔ)句冗長(zhǎng)是書(shū)寫(xiě)主訴最常見(jiàn)的問(wèn)題，緣由除醫(yī)師對(duì)每一種疾病的特征性癥狀相識(shí)不清而過(guò)多地將病人其他相關(guān)癥狀寫(xiě)入主訴外，不必要的修飾詞也是導(dǎo)致字?jǐn)?shù)過(guò)多的緣由。如：失眠，疑心重，擔(dān)憂被害已三月，已是可以去掉的修飾詞。（2）書(shū)寫(xiě)時(shí)間的數(shù)字要統(tǒng)一選用阿拉伯?dāng)?shù)字，不能用漢字式或漢字式和阿拉伯式數(shù)字混用。（3）詞語(yǔ)要規(guī)范嚴(yán)謹(jǐn)，盡量用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。主訴不能完全按病人的原話原意書(shū)寫(xiě)，需經(jīng)醫(yī)師加工潤(rùn)色后盡量采納醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)寫(xiě)出。如病人患急性細(xì)菌性痢疾，自述：下腹痛，想解大便，但是到廁所后又不肯定解出，一會(huì)又想解等。主訴寫(xiě)腹痛，腹瀉，里急后重感。這就是符合病人原意的醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。（4）主訴要能反映出第一診斷的疾病特點(diǎn)：好的主訴應(yīng)能導(dǎo)出第一診斷。依據(jù)主訴描寫(xiě)的癥狀體癥，應(yīng)能看出第一診斷的疾病特點(diǎn)，所以醫(yī)師要擅長(zhǎng)從病人的敘述中提取主訴，不論病人說(shuō)出有多少癥狀，只取與診斷疾病關(guān)系親密的寫(xiě)入主訴，其余的放在現(xiàn)病史中去描述。（5）主訴描寫(xiě)的內(nèi)容要和現(xiàn)病史一樣：主訴事實(shí)上是對(duì)現(xiàn)病史的高度濃縮，所以寫(xiě)入主訴的內(nèi)容在癥狀、體征、時(shí)間等方面要和現(xiàn)病史一樣。如：主訴為失眠，疑心重，擔(dān)憂被害三月，現(xiàn)病史寫(xiě)：半年前……，主訴的時(shí)間和現(xiàn)病史就不一樣。（6）選擇主訴要遵循客觀和實(shí)事求是的原則：書(shū)寫(xiě)主訴有許多原則，客觀和實(shí)事求是的反映病情是最基本的原則。只要符合這一原則，主訴無(wú)論寫(xiě)癥狀、體癥、診斷、異樣檢查結(jié)果、醫(yī)療保健需求都是可以的，甚至可以診斷和癥狀混寫(xiě)。如：確診顱內(nèi)額葉腫瘤6月，胡言亂語(yǔ)、傷人毀物1周。首次患病的主訴書(shū)寫(xiě)格式：癥狀+時(shí)間。多次患?。?次以上）的主訴書(shū)寫(xiě)格式：復(fù)起（復(fù)發(fā)或發(fā)作性）+癥狀+時(shí)間+總病程n年。舉例：精神分裂癥1）首次患病住院：（急起）疑人害己，稱被外力限制2+周。（漸起）孤僻少語(yǔ)，生活懶散，閉門(mén)不出4+年。2）多次患病住院：復(fù)發(fā)疑人爭(zhēng)論，稱人害己2+月，總病程3年。精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例二篇范例1：患者于2009年下半年始無(wú)明顯誘因慢慢出現(xiàn)精神異樣，主要表現(xiàn)敏感多疑：陪伴母親逛街，稱后面的車子是跟蹤自己的；獨(dú)自呆在家里，稱外面有人在監(jiān)視自己的一舉一動(dòng)；與摯友外出購(gòu)物，稱有人在偷偷跟隨自己；過(guò)年家家戶戶放煙花，患者稱煙火是有意為她放的。平常會(huì)說(shuō)一些不切實(shí)際的話，如全世界就數(shù)我最有錢(qián)；世界是我的，都要聽(tīng)我指揮等。常常稱有鬼纏身，有人害她。感覺(jué)四周擔(dān)心全，家里的一切物品都有毒。將家具從三樓拋到樓下；把新買(mǎi)的液晶電視燒掉，稱電視里在播放男女不雅照；讓裝修工把空調(diào)拆下來(lái)，燒掉外機(jī)，稱空調(diào)有毒。父母生病不讓家人買(mǎi)藥，稱全世界的藥都是假的。行為怪異，到超市購(gòu)物很隨意，買(mǎi)蛋糕、糖、巧克力等各種各樣的點(diǎn)心，說(shuō)我要品嘗一下，看是不是真的，是不是假冒偽劣產(chǎn)品。每天不上班，到公路上撿垃圾，再在垃圾桶旁將垃圾燒掉。有時(shí)則整理好一包衣服，買(mǎi)酒精來(lái)將衣服燒掉，說(shuō)衣服有毒。夜間不愿入睡，又哭又笑，不停自言自語(yǔ)，說(shuō)一些新聞、國(guó)際大事及高科技、還魂術(shù)等難以理解的話，影響四周鄰居休息。家人無(wú)法管理患者故將其送入我院，門(mén)診擬精神分裂癥？收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自行料理，無(wú)傷人、自傷、外走行為。范例2：患者于2002年下半年無(wú)明顯誘因慢慢出現(xiàn)精神異樣，表現(xiàn)敏感多疑，懷疑丈夫有外遇，遇見(jiàn)丈夫與異性接觸,便反復(fù)詢問(wèn)丈夫喜不喜愛(ài)人家，是什么關(guān)系，糾纏不休。感覺(jué)別人的一舉一動(dòng)在針對(duì)自己，別人看待自己的眼神及表情很異樣，遠(yuǎn)遠(yuǎn)望見(jiàn)有人在交談，便疑心是在爭(zhēng)論自己。稱有人謀害家人，尤其是會(huì)害自己的兒子，反復(fù)囑咐丈夫好好照看兒子。易激惹，稍不順心便發(fā)脾氣，常常與丈夫發(fā)生爭(zhēng)吵，摔東西，有時(shí)打自己的臉，當(dāng)時(shí)送入XX精神病院，診斷精神分裂癥，予氯氮平200mg/日，利培酮口服液2mg/日，安坦4mg/日及氟西汀20mg/日治療，好轉(zhuǎn)出院，出院后未正規(guī)服藥，間斷服藥，始終呆在家中，幫助弟弟帶小孩，與外界缺乏溝通。3天前患者病情反復(fù)，表現(xiàn)拒食拒藥，生活懶散，不干家務(wù)，洗臉，刷牙都要家人督促。不愿接觸人，望見(jiàn)親戚摯友來(lái)家就躲起來(lái)，寡言少語(yǔ)，不理家人，家人問(wèn)話也不回答，間或說(shuō)不要不要，不停擠眼睛，家人無(wú)法理解其意思。夜間徹夜不眠，家人見(jiàn)其異樣將患者送入我院，門(mén)診擬精神分裂癥收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，拒食，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活在督促下料理，無(wú)傷人、毀物行為。范例3：患者于1周前被人騙了200元錢(qián)后表現(xiàn)生氣，反復(fù)和家人及摯友敘述被騙的經(jīng)過(guò)。5天前急起出現(xiàn)精神異樣，表現(xiàn)孤僻少語(yǔ)，不愿與人交往，時(shí)常發(fā)呆。多疑，稱別人對(duì)她不好，在背后說(shuō)她閑談，別人聚在一起閑聊說(shuō)話其實(shí)都在爭(zhēng)論她，路人吐痰、眼神等也是在有意針對(duì)她，有時(shí)患者會(huì)當(dāng)眾指責(zé)他人，說(shuō)看什么看，有什么好看的。認(rèn)為有人要害她，有擔(dān)心全感。常常自言自語(yǔ)，言語(yǔ)零亂，會(huì)獨(dú)自呆在房?jī)?nèi)同時(shí)扮演幾個(gè)人的角色，一會(huì)扮老板娘、一會(huì)扮老板、一會(huì)扮老板娘的女兒，模擬他們的口吻表情說(shuō)話，不停地變換各種語(yǔ)氣，有時(shí)大聲罵人，哭泣，好像四周有聲音在與其對(duì)話，譬如患者有時(shí)會(huì)大聲質(zhì)問(wèn)你們究竟在搞什么，非要把我搞瘋了嗎，易激惹，發(fā)脾氣，埋怨家人管著她，不給她自由，外走，家屬為求治于今日將其送入我院，門(mén)診擬分裂樣精神病收治住院，患者自起病來(lái)飲食無(wú)規(guī)律，夜間無(wú)法入睡，大小便正常，原來(lái)特別注意形象，發(fā)病后不洗澡，不洗衣，不裝扮，個(gè)人生活在督促下料理。未見(jiàn)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，無(wú)傷人、毀物、自傷行為。范例4：患者于2008年4月初無(wú)明顯誘因慢慢出現(xiàn)興奮話多，言語(yǔ)內(nèi)容夸大：稱自己高挑美麗，長(zhǎng)得像模特兒；自己唱歌好聽(tīng)，別人都排隊(duì)等著聽(tīng)她唱歌；自己就像明星，深受大家歡迎，班上的男同學(xué)也喜愛(ài)自己。感到自己腦子聰慧，有本領(lǐng)，自信滿滿。平常生活節(jié)儉，但最近卻頻繁向同學(xué)借錢(qián)揮霍，特殊挑剔，要求多，要買(mǎi)新鞋、新衣服，要住賓館等。易激惹，稍不順心就發(fā)脾氣，仇視他人，摔東西，打人。行為輕佻，主動(dòng)和別人搭訕，別人不理她便罵人，夜間睡眠少，早醒，暴飲暴食，曾入我院門(mén)診，診斷躁狂癥，接連服用過(guò)丙戊酸鈉、氯丙嗪、利培酮、碳酸鋰、奧氮同等藥物（詳細(xì)劑量不詳）。范例5：患者于2007年1月25日產(chǎn)下一女?huà)?，產(chǎn)后2月出現(xiàn)早醒，每天凌晨4點(diǎn)醒來(lái)后難以再入睡。心情低落，整日興奮不起來(lái)，少語(yǔ)少動(dòng)，不愿接觸外界，覺(jué)得活得沒(méi)意思，曾割腕自殺一次，被剛好發(fā)覺(jué)并搶救脫險(xiǎn)。同年9月23日首次入XX醫(yī)院心理門(mén)診就診，診斷抑郁癥，服用帕羅西汀20mg/每早1次1月余，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，仍感心情壓抑，常靜默流淚，自責(zé)，擔(dān)憂自己會(huì)崩潰，于2008年3月6日又入我院門(mén)診求治，診斷同前，予文拉法辛100mg/日，合并勞拉西泮1mg/晚治療2月，療效欠佳，后換用氟西汀20mg/早及阿普唑侖0.4mg/晚口服2月，仍效果不明顯，訴愛(ài)好丟失，反應(yīng)遲鈍，留意力無(wú)法集中，工作效率明顯下降，與人交往時(shí)總認(rèn)為自己不正常，反復(fù)稱自己患了產(chǎn)后抑郁癥，感到害怕驚慌，疲乏不堪，自卑，內(nèi)疚，責(zé)怪自己沒(méi)實(shí)力帶小孩，活動(dòng)削減，什么事也不愿干，膽怯 上班，自行要求入院，既往從未出現(xiàn)過(guò)興奮話多的情形，門(mén)診擬抑郁癥收入住院，自起病來(lái)患者無(wú)高熱、抽搐、昏迷、大小便失禁現(xiàn)象，飲食可，睡眠差，大小便正常，個(gè)人生活自理，無(wú)傷人、毀物、外走行為。精神科病歷書(shū)寫(xiě)及范例三篇病史主要來(lái)源于患者和知情者。后者包括與之共同生活的親屬，如配偶、父母、子女，與之共同學(xué)習(xí)和工作的同學(xué)、同事、領(lǐng)導(dǎo)，關(guān)系親密的摯友、鄰里等，以及既往為之診治過(guò)的醫(yī)師。由于精神病患者自知力缺如，難以正確相識(shí)和評(píng)價(jià)其癥狀和疾病，并且對(duì)其客觀言行難以感知，故其病史一般由知情者供應(yīng)。然而。知情者所供應(yīng)的病史多是反映疾病中患者的外在表現(xiàn)，對(duì)其內(nèi)心體驗(yàn)則知之不多，故仍需通過(guò)面談檢查從患者處獲得有關(guān)病史資料。為書(shū)寫(xiě)病歷便利，我們將知情者供應(yīng)的資料作為病史書(shū)寫(xiě)，而將患者所談內(nèi)容則記錄在精神檢查之中。1、病史采集應(yīng)盡量客觀、全面和精確：若可能的話可從不同的知情者處了解患者不同時(shí)期、不同側(cè)面的狀況，相互核實(shí)，相互補(bǔ)充，并對(duì)牢靠程度應(yīng)賜予適當(dāng)?shù)墓烙?jì)。如家屬與單位對(duì)患者病情的看法有嚴(yán)峻分歧，則應(yīng)分別加以詢問(wèn)，了解分歧緣由何在。如供應(yīng)病史者對(duì)狀況不了解，還應(yīng)請(qǐng)知情者補(bǔ)充病史。并應(yīng)收集患者的日記、信件、圖畫(huà)等材料以了解病情。2、采集病史時(shí)，如何收集有關(guān)人格特點(diǎn)的資料是比較難以駕馭的問(wèn)題。一般可從以下幾個(gè)方面加以詢問(wèn)：1.人際關(guān)系：與家人相處如何；有無(wú)異性或同性摯友，摯友多或少，關(guān)系疏遠(yuǎn)或親密；與同事和領(lǐng)導(dǎo)或同學(xué)、老師的關(guān)系如何等等。2.習(xí)慣：有無(wú)特別的飲食、睡眠習(xí)慣；有無(wú)特別的嗜好或癖好；有無(wú)吸煙、飲酒、藥物運(yùn)用等習(xí)慣。3.愛(ài)好愛(ài)好：業(yè)余或課余的閑暇活動(dòng)，有無(wú)愛(ài)好和愛(ài)好，愛(ài)好是否廣泛；有無(wú)特別的偏好。4.占優(yōu)勢(shì)的心境：心情是否穩(wěn)定；是興奮樂(lè)觀還是悲觀懊喪；有無(wú)焦慮或苦惱；內(nèi)向或情感外露；是否簡(jiǎn)單沖動(dòng)或激惹。5.是否過(guò)分自信或自卑,是否羞澀或依靠;6.對(duì)外界事物的看法和評(píng)價(jià)：敏捷還是刻板。7.詢問(wèn)患者對(duì)自己的看法和別人對(duì)他的評(píng)價(jià)，以及了解患者在特定情景下的行為和工作與社會(huì)活動(dòng)中的表現(xiàn)亦能有助于了解患者的人格特點(diǎn)。采集病史時(shí)詢問(wèn)的依次：在門(mén)診由于患者和家屬最關(guān)切的是現(xiàn)病史，且受時(shí)間限制，一般先從現(xiàn)病史問(wèn)起。住院病史的采集則多從家庭史、個(gè)人史、既往史談起，在對(duì)發(fā)病背景有充分了解的狀況下更有利于現(xiàn)病史的收集。記錄病史應(yīng)照實(shí)描述，但應(yīng)進(jìn)行整理加工使其條理清晰、簡(jiǎn)明扼要、能清晰反映疾病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程以及各種精神癥狀特點(diǎn)。對(duì)一些重要的癥狀可記錄患者原話。記錄時(shí)要避開(kāi)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。對(duì)病史資料醫(yī)護(hù)人員應(yīng)保密，切勿作為閑談資料，這也是醫(yī)德的重要內(nèi)容。采集病史技巧：（1）病史收集方式除口頭詢問(wèn)外，也要收集患者在發(fā)病前后的有關(guān)書(shū)寫(xiě)材料（如信件、作品），這往往會(huì)反映出患者的特性心理特征、思維方面的異樣以及情感體驗(yàn)等。（2）采集老年患者的病史更應(yīng)詢問(wèn)有無(wú)腦器質(zhì)性疾病的可能，如意識(shí)障礙、人格變更和智能障礙等。（3）要駕馭比較全面的狀況，避開(kāi)先入為主等的片面性。（4）住院患者在采集病史前，應(yīng)仔細(xì)閱讀門(mén)診或急診病歷及轉(zhuǎn)診記錄，以便駕馭重點(diǎn)，但也不應(yīng)受上述資料的限制而影響?yīng)毩⑺妓?。如系再入院者，?yīng)仔細(xì)復(fù)習(xí)上次病歷，以免過(guò)多的重復(fù)，并在可能范圍內(nèi)重點(diǎn)詢問(wèn)末次入院后至此次住院前的病史。此外，也可補(bǔ)充過(guò)去病歷中的不完整部分。（5）要留意精神科學(xué)問(wèn)與其他臨床各科學(xué)問(wèn)的交叉，避開(kāi)因其他各科學(xué)問(wèn)的不足導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。02體格檢查精神科最易被簡(jiǎn)化或忽視的就是體格檢查，包括細(xì)微環(huán)節(jié)性的，比如全身有無(wú)外傷疤痕、有無(wú)遠(yuǎn)端肢體有無(wú)缺如、牙齒是否完整或義齒狀況、視力程度、眼球是否有假體等，是否存在隱匿軀體疾病等，看似對(duì)目前精神疾病無(wú)很大關(guān)系，在院內(nèi)也不會(huì)危及生命，但是一旦遇到醫(yī)療糾紛，忽視掉的細(xì)微環(huán)節(jié)就是成為醫(yī)師被判或賠償?shù)淖畲笞C據(jù)。舉例：患者入院時(shí)左手中指指節(jié)因外傷而缺失多年，病歷中記錄無(wú)外傷手術(shù)史脊柱及四肢活動(dòng)自如無(wú)畸形住院6月后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，家屬心里不舒適，要求復(fù)印病歷，結(jié)果告上法庭，稱醫(yī)院將患者左手中指打傷后致殘，要求賠償。明知家屬無(wú)理取鬧，但自己給家屬供應(yīng)的證據(jù)充溢，無(wú)奈！體格