第十六章-加壓療法

第十六章加壓療法加壓療法在完全性降壓療法（CDT）的兩個階段中都是非常重要的部分（圖16.1）圖16.1：通過兩個階段來治療淋巴性水腫。第一階段使用的措施和第二階段的措施是相協(xié)調(diào)的，第二階段的措施是第一階段的措施轉(zhuǎn)變而來。在第一階段中（臨床階段），治療措施由（1）皮膚治療和護(hù)理，（2）人工淋巴引流，（3）加壓繃帶，和（4）活動以及運(yùn)動組成。在第二階段（門診階段），治療措施由（5）用加壓襪實(shí)施的加壓療法，（6）內(nèi)科醫(yī)生的定期檢查，（7）皮膚護(hù)理，（8）人工淋巴引流和運(yùn)動組成。病人對醫(yī)生治療的服從性在兩個階段都是最重要的。在CDT的第一階段，小彈力的加壓繃帶每天需要使用23個小時，所以需要穿著過夜?？噹Э梢愿鶕?jù)個人水腫情況以及任何四肢體積的大小進(jìn)行調(diào)整到正好合適。在第一階段中，應(yīng)該指導(dǎo)病人如何去自己學(xué)會裹繃帶。這個在第二階段中是一個非常重要的自我護(hù)理過程。一旦病人學(xué)會了自己給自己裹繃帶，他們就能更加獨(dú)立同時能夠?yàn)樗麄冏约旱淖o(hù)理工作承擔(dān)更大的責(zé)任。當(dāng)水腫情況有所好轉(zhuǎn)時，第一階段治療就可以轉(zhuǎn)變?yōu)榈诙A段治療。第二階段治療的目的就是保持以及最優(yōu)化第一階段的治療結(jié)果。CDT的第二階段還可以細(xì)分為幾個亞階段a階段（最優(yōu)化階段）以及b階段（保持階段）。在第二階段中，主要我們使用定制的加壓襪來達(dá)到加壓的效果。當(dāng)必要時，特別是在a階段最優(yōu)化階段時，也需要使用加壓繃帶來維持第一階段的治療效果。因?yàn)榱馨退[是一個慢性疾病，大部分的病人必須一生都穿著加壓襪。在CDT的兩個階段中，皮膚護(hù)理以及降壓運(yùn)動是加壓療法的補(bǔ)充療法。加壓療法的成功與否很大程度上取決于我們所使用的材料。對于一些已經(jīng)廣泛證明有效的加壓新手段，他們的基本原理我們還沒有完全搞清楚，盡管事實(shí)是這些材料已經(jīng)常規(guī)性地被使用。內(nèi)科醫(yī)生和技師對于所下處方或者所使用的方法必須搞清楚他們的作用模式，適應(yīng)征和禁忌征，劑量，以及可能的風(fēng)險性。這個基本原則也同樣適用于加壓療法。16.1基本的物理性原理P．D．Asmussen這一小節(jié)我們討論的是醫(yī)學(xué)加壓，醫(yī)學(xué)加壓方法所產(chǎn)生的壓力決定于一些特定的物理參數(shù)以及我們所使用的材料的特性，為了更好的評估和分類加壓的方法，了解這些因素很重要。不同決定因素之間的互相影響決定了這個加壓材料的特點(diǎn)以及這種材料的繃帶適用于什么樣的情況下。除了以上需要考慮的因素，綁繃帶的技巧也是尤其重要的，要穿著衣服還恰好合適。16.1.1壓力當(dāng)壓力作用于人體時，所起到的醫(yī)學(xué)效果首先可以從液體不可以被壓縮這個事實(shí)來解釋。因?yàn)檐浗M織主要是由水組成同時因?yàn)橹挥泻苡邢薜囊徊糠值囊后w可以從中流走，所以組織壓力升高。另一方面，液體可以逃走并流入血管中，因?yàn)檫@個原因，醫(yī)學(xué)加壓的應(yīng)用首先對于脈管系統(tǒng)有影響。加壓經(jīng)常被應(yīng)用于醫(yī)學(xué)同時可以通過不同的方法應(yīng)用于醫(yī)學(xué)中。以下的幾種加壓方法適用于治療淋巴水腫：加壓繃帶或者加壓衣物醫(yī)療加壓襪和手套特別的加壓成衣16.1.2加壓加壓在醫(yī)學(xué)觀念被定義為施加于被加壓設(shè)備覆蓋的組織以及施加于覆蓋組織中的血管和淋巴管上的壓力。加壓可以通過外用的裝備（襪子和繃帶），或者由內(nèi)部的肌肉擴(kuò)張擠壓周圍的組織產(chǎn)生。兩者之間的區(qū)別將在16.1.3中敘述。16.1.3加壓所產(chǎn)生的壓力一般以mmhg為單位由彈性材料所產(chǎn)生的壓力我們可以根據(jù)拉普拉斯定律來計算拉普拉斯定律P=T/R（P=壓力，T=張力，R=半徑）壓力可以定義為張力除以我們繃帶的肢體的半徑。這就說明，在張力相同的情況下，施加于小半徑圓柱體上的壓力要大于施加于大半徑圓柱體上的壓力。這同時也說明只有在絕對標(biāo)準(zhǔn)的圓柱體上所產(chǎn)生的力才會均勻分布。所以，在繃帶的張力相同的情況下，半徑比較小的踝部相對于半徑比較大的腓部會承受更大的壓力。所以，當(dāng)我們用繃帶包踝部時，如果繃帶的張力是統(tǒng)一的，那么我們需要的漸進(jìn)的加壓從遠(yuǎn)側(cè)到近側(cè)已經(jīng)大部分自動產(chǎn)生了。骨突起這樣的部位產(chǎn)生的壓力比較高，因?yàn)樵谶@樣的地方繃帶的張力比較大。在一些凹形的部位就沒有壓力的作用。所以，為了使壓力相同分布，骨突起處需要蓋上一些墊子，這樣才能盡可能地接近圓柱體。凹下去的地方要填滿，這樣壓力才會均勻分布，避免局部水腫的產(chǎn)生。圖16.2a+b根據(jù)拉普拉斯定律踝部的壓力分布。腓部的橫截面。兩幅圖片展示了不同的周圍包扎方法以及相應(yīng)的壓力分布。（大箭頭=高的壓力，小箭頭=低的壓力）a圖中繃帶下面沒有襯墊。在骨突起的附近（在這幅圖中是脛骨），這個弧線的半徑比較?。╮1）所以這個部位的壓力要比腓部的壓力要大（r2）。在兩個圓狀物中間凹下去的部分沒有壓力的作用。b圖的繃帶下面有襯墊，因?yàn)橛辛艘r墊，所以半徑（r3）更大，從而壓力能夠均勻分布。足部比較特別，因?yàn)樘焐慕馄市螤?，就算使用了襯墊，也很難達(dá)到說壓力均勻分布。圖16.3a-c足部襯墊的使用足部是比較難操作的區(qū)域，特別是需要利用繃帶產(chǎn)生高壓力的時候，比如在淋巴水腫的病人身上。a解剖學(xué)橫截面b沒有使用襯墊的時候相應(yīng)的半徑以及產(chǎn)生的壓力c使用了襯墊后壓力得以均勻分布，在實(shí)際操作中，醫(yī)學(xué)必要性以及功能性必須要有一個作出妥協(xié)。16.1.3壓力的類型關(guān)于加壓繃帶，我們需要去區(qū)別兩種不同類型的壓力：靜止壓力和動態(tài)壓力。以下幾個因素在其中起作用?？噹У念愋停ㄌ貏e是材料的彈性）繃帶的張力（拉伸度）當(dāng)它應(yīng)用于人體時繃帶或者彈力襪彈性的強(qiáng)度（在繃帶中，繃帶的層數(shù)也是我們需要考慮進(jìn)去的）繃帶本身的質(zhì)量（新舊度，已經(jīng)被使用過幾次了，使用了多長時間，等）繃帶的粘著性靜態(tài)壓力指的是當(dāng)個體在休息中時，肌肉處于放松狀態(tài)，此時，由繃帶從外部施加于組織和管道系統(tǒng)上的持續(xù)性的壓力。靜態(tài)壓力是繃帶從外面施加的持續(xù)性的壓力。我們用來纏繃帶的力相當(dāng)于作為靜態(tài)壓力施加在了組織上。所以，靜態(tài)壓力也可以稱作是接觸性的壓力，這種情況下彈性強(qiáng)的繃帶能夠帶來最大價值。靜態(tài)壓力首先影響的是淺表管道系統(tǒng)。不同于暫時性的動態(tài)壓力，靜態(tài)壓力的持續(xù)性壓力阻礙了淺表性血管的再充滿。一般情況下靜態(tài)壓力是持續(xù)性的并且可測量的，這也是為什么我們規(guī)定的加壓襪的壓力是以靜態(tài)壓力為基礎(chǔ)的。所以，靜態(tài)壓力也可以理解為繃帶產(chǎn)生的壓力。相對應(yīng)的，動態(tài)壓力是當(dāng)肌肉收縮時引起肌肉量增加，擠壓到繃帶而產(chǎn)生的壓力。所以，類比于靜態(tài)壓力被稱為繃帶壓力，我們可以稱動態(tài)壓力為肌肉壓力。動態(tài)壓力是由內(nèi)部肌肉收縮產(chǎn)生的短暫性的壓力，所以動態(tài)壓力主要作用于深部的脈管系統(tǒng)。彈性比較低的繃帶能夠產(chǎn)生最高的動態(tài)壓力，因?yàn)樗麄兡芙o膨脹的肌肉以最大的抵抗力，膨脹的肌肉與抵抗的繃帶相互作用，于是產(chǎn)生了動態(tài)壓力。這樣提高了組織的壓力同時也給血管和淋巴管施加了壓力，不管是在淺表組織還是深部組織中。動態(tài)壓力只有在肌肉活動時才能短暫產(chǎn)生，動態(tài)壓力的大小由肌肉收縮時肌肉量增加的多少決定。動態(tài)壓力對于肌肉泵來說有著重要的意義，在肌肉放松時，脈管系統(tǒng)得到充盈，然后再由動態(tài)壓力將之?dāng)D壓出去。圖16.4a+b靜態(tài)壓力和動態(tài)壓力。腿下部小腿肚子部位的橫截面（有纏繃帶的）a靜態(tài)壓力：伸縮性比較強(qiáng)的繃帶能夠從外面對下肢提供持續(xù)性的壓力，因?yàn)樗哂袕椥杂洃?。它主要用來給淺表性的經(jīng)脈提供加壓，對深處的經(jīng)脈作用不大。B.動態(tài)壓力：肌肉膨脹與短彈性的繃帶互相對抗所產(chǎn)生的壓力不僅能夠使淺表和深部的經(jīng)脈管腔變小，同時還能作用于淋巴管。一個臨床調(diào)查顯示，彈性小的繃帶能夠提供比較少的靜態(tài)壓力，但可以提供比較高的動態(tài)壓力。對于應(yīng)用CDT來治療的大多數(shù)情況來說是最合適的。但是，使用這種繃帶是需要培訓(xùn)的。彈性好的繃帶，比較容易使用，所以用得比較多。合理利用彈性繃帶和加壓襪，靜態(tài)壓力和動態(tài)壓力能夠很好地合作。圖16.1顯示了不同類型的加壓繃帶的情況總覽。16.1.4壓力梯度為了維持或恢復(fù)生理靜脈的壓力梯度，用來治療靜脈性水腫的、因使用繃帶或長襪帶來的壓力應(yīng)當(dāng)穩(wěn)步地從遠(yuǎn)端向近端減小。在淋巴水腫的治療中，踝關(guān)節(jié)的壓力梯度是尤其重要的。一般來說，腿部最大壓力的地方就在腳跟。對于壓縮長襪來說，這個就是在量度點(diǎn)B這里（見圖16.5a）。壓縮長襪的壓力梯度是通過互相交織的彈性線程和長襪的編織和塑形方式加以實(shí)現(xiàn)的，而繃帶的壓力梯度是通過包扎技術(shù)和所使用的包扎材料來實(shí)現(xiàn)的。兩者都是由診斷條件和個體差異這些病例相關(guān)的因素決定的。由壓縮繃帶和長襪帶來的壓力是同心的。這意味著在很大程度上，施加的壓力是均勻分布的。如果必須在一個確定的位置上增大壓力，比如說在一個潰瘍或者靜脈曲張的地方，這種情況被稱作“選擇性”或“本地”壓縮。選擇性壓縮可以通過使用額外的泡沫橡膠或硅膠填充物，或者使用液體動力學(xué)的醫(yī)用敷料來實(shí)現(xiàn)?？噹Щ蜷L襪的不合身或是下滑造成的褶皺會中斷壓力梯度，造成血行瘀滯，這種情況應(yīng)當(dāng)避免。16.1.5壓縮力壓縮繃帶的壓縮力是指它的彈性記憶效應(yīng)——換句話說，就是指繃帶在拉伸后恢復(fù)到初始形狀或尺寸的能力。繃帶的壓縮力取決于它的彈性線程（它們的構(gòu)成、建構(gòu)方式、排列、結(jié)構(gòu)、數(shù)量和強(qiáng)度）。彈性線程的直徑之和是決定性因素。舉個例子：給定兩種可拉伸的繃帶，每種的拉伸強(qiáng)度大約都在170%，“強(qiáng)”的彈性繃帶含有更多的（7%）彈性聚氨酯線程，它的彈性強(qiáng)度要強(qiáng)于只有5%聚氨酯線程的“輕”的彈性繃帶?？噹У倪@種強(qiáng)度和彈性綜合效應(yīng)就被稱作“壓縮力”。壓縮長襪就是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分類的。16.1.6延展性/彈性“延展性”是指繃帶拉伸時其長度和寬度的增加，以及釋放后其回到正常形狀和大小的能力。說得通俗一點(diǎn)，延展性就是我們通常所說的“彈性”。三種不同的“彈性成分”被用在壓縮包扎的技術(shù)中，它們是：彈性紡織線程（高度扭曲的棉線）；變形纖維（卷曲的尼龍纖維）；彈性材料制成的纖維（橡膠或聚氨酯線程）。16.1.7疲沓/強(qiáng)度喪失由于遭受到拉力（例如頻繁地使用），所有的繃帶都會或多或少地失去它們原有的延展性和強(qiáng)度（見圖16.5）。疲沓的程度主要取決于用于制作線程的彈性組件的性能。當(dāng)對不同的線程施加同等程度的力量，那些用橡膠（二烯類彈性纖維）、聚氨酯（彈性纖維）和紡織聚酰胺（尼龍）制作的線程強(qiáng)度喪失較小，然而那些用高度扭曲的棉花纖維制成的、用于制作小幅拉伸繃帶的“彈性紡織”線程，則相對容易疲沓。如果繃帶能夠得到合適地清洗并且在一個平坦的表面風(fēng)干則可能會恢復(fù)一些彈性。當(dāng)技術(shù)測試在諸如壓縮繃帶的材料上執(zhí)行時，強(qiáng)度喪失的程度，也即疲沓程度，則可能被不同程度的拉伸和釋放曲線預(yù)測出來，這個程度范圍也被稱作遲滯作用或回彈性。圖16.5a-c拉伸特征16.1.8繃帶系統(tǒng)的硬度淋巴壓縮繃帶由多種層次的不同材料組成，形成了一個繃帶系統(tǒng)（16.10ff）：皮膚保護(hù)（管狀彈力織物）填充物（非織物繃帶、泡沫等等）壓縮繃帶（平均3-4層的彈性織物、小幅拉伸的繃帶）必要時的高級保護(hù)層（有粘合力的固定繃帶）這些個例結(jié)合起來構(gòu)建了繃帶系統(tǒng)的硬度系統(tǒng)?？噹У挠捕戎饕Q于壓縮繃帶的類型、強(qiáng)度和情況（新的還是洗過多次的）。16.1.9耐磨度繃帶所能承受的、清洗或穿著期間所帶來的機(jī)械的、熱的和化學(xué)壓力的能力，主要取決于材料的構(gòu)成成分。棉、聚酰胺（尼龍）和聚氨酯擁有較高的耐磨度，用這些纖維合成的繃帶可以頻繁地清洗，而且在需要的時候，可以用高壓滅菌器（121-143℃，2-4個大氣壓）的蒸汽來殺菌。橡膠（也即乳膠）纖維就比較容易迅速老化并且會被高溫破壞（比如頻繁的高溫清洗和消毒）?？噹У哪湍ザ炔粌H取決于材料的性質(zhì)，而且還取決于它們每平方厘米纖維的數(shù)量和強(qiáng)度（織物重量）。舉個例子來說，用棉花或聚酰胺（尼龍）涂在或者覆蓋在橡膠或者聚氨酯纖維的表面就可以有效地保護(hù)纖維并且提高皮膚摩擦的耐久度（見圖16.6）。生產(chǎn)技術(shù)（編織、縫紉或針織）同樣也會影響壓縮材料的耐磨度。圖16.6雙重覆蓋的彈性纖維被用作壓縮長襪或壓縮繃帶的線程16.2加壓療法的工作原理加壓減少了有效率過壓加壓增加了組織液靜水壓。這一點(diǎn)在Starling平衡被打破時起到了積極作用，因?yàn)榻M織液靜水壓的增加同時減少了有效濾過壓，因此通過血管的濾過液減少。Fig.16.7繃帶壓力對有效濾過壓的影響效果加壓增加和加速了靜脈與淋巴管引流由于灌入靜脈的血流體積不變，靜脈內(nèi)腔的縮窄加速了血液流速。不考慮其他因素，加壓繃帶只靠自身作用便可以使血流加速到原來1.5倍（1-參考文獻(xiàn)項(xiàng)目1），這對防止靜脈血栓的形成有特殊重要作用(2)。然而，隨著施加外壓，單位時間內(nèi)的淋巴回流量同樣增加了。(3)加壓減少了擴(kuò)張靜脈的內(nèi)徑，同樣使他們未能充分發(fā)揮作用的瓣膜再次起作用。有人提出，這一機(jī)制同樣與擴(kuò)張或增生的淋巴管有關(guān)，但尚未被證明。(Fig.16.8)Fig.16.8當(dāng)外壓施加后，靜脈內(nèi)徑變窄血液循環(huán)的改善是血液反流量減少的結(jié)果。體表靜脈中的反流越來越少。(5)在近體中央方向的壓力梯度則因?yàn)殪o脈和淋巴管的受壓而增加——這是血液引流的必須結(jié)果。當(dāng)施加外壓后，毛細(xì)血管血流量同樣增加了。增加的剪切力和加速度力在紅細(xì)胞和白細(xì)胞通過時產(chǎn)生影響，減少了紅細(xì)胞和白細(xì)胞與毛細(xì)血管內(nèi)皮接觸的可能性。這樣的接觸在靜脈淋巴水腫的病理生理學(xué)過程中發(fā)揮了重要作用。(Chap.8)這些相互作用可能解釋了靜脈潰瘍患者在加壓治療后的快速痊愈。在水腫區(qū)域毛細(xì)血管密度的增加同樣在慢性靜脈功能不全患者身上被證明。(18)也有跡象表明，加壓治療相關(guān)的微循環(huán)改善同樣減少了異常進(jìn)入組織間隙血漿蛋白的量，這一現(xiàn)象在高血壓患者存在。(7)加壓治療改善肌肉泵的功能隨著水腫的發(fā)展，皮膚失去了以往的彈性而變得松弛（Fig.16.9a+b）Fig.16.9a+b成功的消腫后，皮膚變得松散且松弛，無法為肌肉泵功能提供充足的抵抗力。這增加了水腫復(fù)發(fā)的幾率。（雙側(cè)兩級淋巴水腫大腿，14天一期可降低充血治療前后對比，a+b）因此，皮膚膨脹性自然地增加。壓力繃帶（或彈力襪）為肌肉泵功能提供了充足的抵抗力，改善肌肉工作的效率來幫助血液回流。（Fig.16.10a-c）Fig.16.10a-c二級手臂淋巴水腫成功可降低充血治療前后對比（a,b）。充分的加壓治療是成功保護(hù)治療結(jié)果的唯一途徑。當(dāng)施加外力后，在腓腸肌的收縮過程中靜脈血流加速。這減少了靜脈血液在下肢的淤積（17）。在肌肉舒張的過程中，壓力減少的作用被增強(qiáng)，甚至小腿肌肉靜脈的壓力可能為負(fù)壓。體表靜脈壓力的增加導(dǎo)致血液通過靜脈間交通支流向深處區(qū)域，因此減少了靜脈系統(tǒng)的總的壓力。加壓治療同樣積極影響淋巴回流。（9）加壓治療對全身血液動力學(xué)的影響特別地，當(dāng)在四肢遠(yuǎn)端加壓治療時，會導(dǎo)致一個血流重要轉(zhuǎn)換——血液流入身體中央其他部分，因此增加了心臟的前負(fù)荷，心臟輸出量增加，同時尿量增加。加壓治療能夠維持成功治療的結(jié)果加壓治療可以阻止手法淋巴引流或姿勢定位帶來的反流現(xiàn)象。繃帶能夠保留成功治療后的結(jié)果。加壓療法能增加重吸收區(qū)域特別地，在小區(qū)域局部淋巴引流功能障礙的治療中（例如外傷后水腫，血腫），外壓能分散水腫，因此擴(kuò)大重吸收的面積。加壓療法能通過纖維改變軟化組織當(dāng)泡沫填充材料被加在壓力繃帶下面時候，淋巴滯留纖維化能夠被軟化。眾所周知，當(dāng)維持持續(xù)壓力后，疤痕組織（特別是燒傷后）總會變?nèi)彳洝＃ㄒ姳菊履﹨⒖嘉墨I(xiàn)）16.3加壓繃帶和加壓服飾（有效選擇）的結(jié)構(gòu)P.D.Asmussen由于設(shè)計和制造工序的差異，加壓繃帶和壓力襪各有不同。大多數(shù)的加壓繃帶是機(jī)織織物，即整個織物有兩套織線系統(tǒng)（經(jīng)線和緯線）以合適角度互相交織。相反地，壓力襪是由針織，因此由形成毛圈針。最后，同樣有管狀繃帶和管狀襪。這些或者被用來作為繃帶的墊層或者為了給予輕微壓力。壓力襪一般用于二期完整可降低充血治療(CDT，CompleteDecongestiveTherapy)，此時治療的主要焦點(diǎn)在于保持及使降低充血效果最佳化。從美觀的角度來看，相比加壓繃帶，壓力襪相對病人來說易于接受使用。一旦被固定，壓力襪能保護(hù)正確的位置而不發(fā)生滑動，從而最好的保持降充血治療的治療結(jié)果。運(yùn)用在加壓繃帶的原理同樣應(yīng)用于加壓服飾。理想的結(jié)果是能夠同時保持靜止?fàn)顟B(tài)的低壓力以及運(yùn)動狀態(tài)的高壓力。為了達(dá)到這一目標(biāo)，加壓服飾應(yīng)該盡可能的無彈性。然而，它又同樣需要一定伸縮性以便患者能夠正常的穿著。在這兩者中取得平衡對于淋巴水腫的治療極為重要；只有特定的襪子能夠滿足特定低伸展性的特點(diǎn)。16.3.1加壓繃帶加壓繃帶特指那些能夠被用作加壓治療的繃帶；基于其彈性，他們可以在組織上施加特定的壓力，或者以一個抵抗層的作用來抵消肌肉的壓力。這些繃帶與其他的繃帶不同（例如德國標(biāo)準(zhǔn)理想化繃帶或普通的繃帶DIN“ideal”or“DIN“ideal”or“universal”bandages加壓繃帶根據(jù)不同的標(biāo)準(zhǔn)被分類：根據(jù)纖維成分：彈性紡織物（如棉花）或者彈性耐用物（如聚氨酯）伸展程度：低伸展，高伸展，或僵硬拉力程度根據(jù)繃帶的延展性，可以被分為：無彈力繃帶例如鍍鋅繃帶，“錄音帶”（無彈性粘合劑的繃帶），極短伸展繃帶，最大可伸展30-40%低延展繃帶，最大延展度40-90%，平均60%中等伸展度繃帶，最大伸展度100-130%高伸展度繃帶，最大150-200%，平均170%參考表16.1彈力繃帶的性能與結(jié)構(gòu)。繃帶的延展性同樣被定義為他的伸展性和延長性，因此標(biāo)明低延展性。對于大多數(shù)縱向方向的彈性繃帶,最大拉伸能力被定義為在1kp(10N)的負(fù)載下每厘米寬度的繃帶的拉伸量（%）。事實(shí)上，這意味著一米長的高伸展度繃帶能夠最多被拉長為2.7米。一般當(dāng)繃帶被測試時候，最大伸展度不是建立在10N的負(fù)荷下的，而是3N，這反映了真實(shí)條件下繃帶承受的平均拉力。目前在這一點(diǎn)上，并沒有設(shè)置相關(guān)測試標(biāo)準(zhǔn)，織物重量織物重量是衡量加壓繃帶的另一個重要標(biāo)準(zhǔn)?？椢镏亓坑妹科椒矫卓藬?shù)來衡量。重量根據(jù)類型、延展度和纖維密度各有不同。比較以下：低伸展度彈性織物繃帶：166g/m2德國標(biāo)準(zhǔn)理想化繃帶：138g/m2普通繃帶：70-110g/m2高伸展度繃帶：100-120g/m2彈性固定繃帶：大約30g/m2粘著性能加壓繃帶有不同的粘著性能。無粘著性繃帶與自身、皮膚和其他表面均不發(fā)生粘著。大多數(shù)用于淋巴水腫治療的繃帶屬于這一組。緊密粘著繃帶：這些繃帶并不與皮膚或者其他表面粘著，但這種繃帶自身不同層之間緊密粘著。正因?yàn)檫@種繃帶的適應(yīng)性且他們并不滑動，他們特別適合用于指端和生殖器，特別是陰囊水腫。他們同樣可以作為外層用于防滑（例如在腿上）。為了使皮膚色的加壓繃帶更為吸引人，特別是孩子們，有顏色的緊密粘著繃帶可用于固定目的。可粘著繃帶有粘著能力，這意味著他們可以粘附于另一表面，經(jīng)常情況下是皮膚。他們可用于特殊情況的淋巴水腫治療，例如當(dāng)除了淋巴水腫同時存在骨科問題，踝關(guān)節(jié)（舉例）需要被固定。當(dāng)可粘著繃帶被直接用于皮膚時，他們過于牽拉皮膚。因此，他們要么用于一層保護(hù)層上面或者用于加壓繃帶上面。加壓繃帶的結(jié)構(gòu)Fig16.11a+b和Fig.16.12展示了一個彈性紡織低延展性繃帶和耐拉彈性高延展性繃帶的基本結(jié)構(gòu)。兩種繃帶均是由一種改進(jìn)過的亞麻線編織而成。彈性線沿著現(xiàn)為纖維牽拉的方向伸展。高延展性繃帶用聚氨酯或者橡膠線。彈性線周圍的棉線有利于改善皮膚的適應(yīng)性，保證了繃帶的最大延展性。對于低延展性繃帶而言，彈性成分是棉花紗縐或者帶聚氨酯織紋的棉花紗縐線。Fig.16.11a+b彈性紡織低延展性繃帶的結(jié)構(gòu)。a未拉伸狀態(tài)b拉伸狀態(tài)：由高粘度棉紗（1）做成的經(jīng)線給予了繃帶在長度方向的彈性。無彈性的緯線（2），即垂直于經(jīng)線的線，固定著低伸展性繃帶。無彈力線在繃帶的側(cè)面（3）固定著繃帶的邊緣。Fig.16.12耐拉彈性高延展性繃帶的基本結(jié)構(gòu)。彈性經(jīng)線，縱向走行的線（箭頭所示），給予了繃帶這個方向的彈性。繃帶被垂直于經(jīng)線無彈性的緯線所固定（2）。棉線（3）伴隨著彈性經(jīng)線雙根紡織?？噹鈱涌梢愿纳破つw對繃帶的適應(yīng)性和為繃帶提供一個適合程度的彈性。在某些繃帶中，彈性經(jīng)線是由不同種纖維的混合織成。為了阻止繃帶多次使用后末端的磨損和保持彈性纖維不移位，繃帶末端多有一個末端扣件。無粘著性繃帶經(jīng)常包含有兩到三個夾子。這些夾子不應(yīng)被用作抓住最后一圈繃帶。因?yàn)榇嬖陲L(fēng)險夾子鋒利的邊緣可能會損傷皮膚或者損壞病人的衣服。因此，最好使用一片膠帶來固定繃帶末端。尺寸對于使用米制度量系統(tǒng)的國家來說，加壓繃帶按照以下寬度標(biāo)準(zhǔn)制作：4cm,6cm,8cm,10cm,12cm。用英寸衡量的國家在商業(yè)中仍可見到。例如，2in（大約5厘米），3in（大約7.5厘米），4in(大約10厘米)。和5in（大約12.5厘米）。德國標(biāo)準(zhǔn)理想化繃帶為以下寬度：4cm,6cm,8cm,10cm,12cm,15cm,20cm,30cm.由于制造原因，彈性繃帶的表明長度就是他的拉伸長度。常見長度有：低延展度繃帶：5或10米（拉伸后，下同）緊密粘著低延展度繃帶：5米中等延展度繃帶和高延展度繃帶：6或7米連接用繃帶：3或3.5米德國標(biāo)準(zhǔn)理想化繃帶（DINidealbandages）5米繃帶的耐拉性能和保養(yǎng)指導(dǎo)加壓繃帶不能被縮短或剪短，因?yàn)槟菢拥脑捤麄儠荒p且再也無法使用。通過適當(dāng)?shù)谋ｐB(yǎng)，繃帶可以被使用相對久的時間。例如，按照定義參數(shù)用消毒洗滌劑在60攝氏度下清洗15次后，彈性織物低延展度繃帶并不表現(xiàn)出顯著的物理損傷。加壓繃帶當(dāng)被損傷或者不再表現(xiàn)出有效彈力時必須及時更換。補(bǔ)充材料除了以上描述的加壓繃帶的內(nèi)容，對于淋巴病理治療來說同樣需要其他額外產(chǎn)品。這些額外產(chǎn)品在16.6（“關(guān)于為使用加壓繃帶的相關(guān)材料“）中被列出，16.3.2彈力襪根據(jù)彈性不同，彈力襪同樣被分為兩類：低延展性壓力襪有相對低的彈性，因此工作時有高壓力而靜息狀態(tài)為低壓力。大多數(shù)情況下他們在編織機(jī)器上按照平襪完成。低延展性壓力襪特別適用于治療嚴(yán)重情況的疾病，例如淋巴水腫。高延展性壓力襪非常有彈性，因此具有一個高的靜息狀態(tài)壓力和低的工作壓力。他們主要按照筒狀襪制造，因此治療腿部靜脈潰瘍。測試壓力襪有不同的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)。細(xì)述如下。幾乎所有常見彈力襪在橫向和縱向都具有彈性。兩個方向的彈力最終到達(dá)兩條紡線編織的網(wǎng)圈。組成網(wǎng)圈的線能夠自身具有彈性，因此增加了整體的彈性。橫向的彈性和服飾的延展性主要首先通過相互交叉的橫向彈性線提供。這些橫向的彈性線，就像高延展度的壓力繃帶的彈性線，是由橡膠或聚氨酯制作。且大多數(shù)彈力襪中，有棉線包繞。（Fig.16.6）用于編織的線主要材料類型是包裹彈性核心的紡線和/或用棉線做的紡線/或尼龍/棉線尼龍混合線。對于非常緊的襪子（特別是高壓力類型）來說，是雙線編制的。制造彈力襪的方法有兩種：圓筒針織和平面針織。圓筒編織彈力襪圓筒編織彈力襪（Fig.16.13）在一個圓筒編制的且沒有接縫，例如普通的女性尼龍長襪?？傞L度的襪子中每行都是相同數(shù)字的圈數(shù)。一邊旋轉(zhuǎn)，彈性線交互編織。為了適應(yīng)肢體的形狀，在旋轉(zhuǎn)中的彈力線被提前拉伸到各個角度，且圈的高度和尺寸各不相同。在一個全腿襪中，通過提前拉伸旋轉(zhuǎn)中的彈力線到各個角度產(chǎn)生一個在腳踝處的高壓力（腿上最狹窄的部位，而腿上壓力最小的部位在大腿）。醫(yī)學(xué)上的有效壓力取決于相互交叉紡線的力量、交叉的方式、以及用于編制的紡線的性質(zhì)。圓通編制特別適合于制造支持襪、預(yù)防用襪和量產(chǎn)和普通生產(chǎn)1-3級彈力襪。無縫圓通彈力襪會更好且薄和美觀、相比平面針織襪更為吸引人。Fig.16.13環(huán)狀針織彈力襪，互相編織旋轉(zhuǎn)走向的彈線（1）提前被各個長度拉伸。很好地預(yù)拉伸的編織線會產(chǎn)生一個強(qiáng)度較高的壓力，而沒有很好提前拉伸的線會導(dǎo)致低壓。施加的壓力通常來說從末梢到近端減少。平面針織機(jī)器制造的彈力襪平面針織機(jī)器制造的彈力襪是按照編織模式一行一行編織的。這種襪子通過變更每行的圈數(shù)改變周長，變更行數(shù)調(diào)整長度，來為病人裁制。平面針織襪制作時候幾乎不受形狀和尺寸的限制以便適應(yīng)解剖學(xué)尺寸，因此能被用于極端畸形人群。通過這個生產(chǎn)方式，相互編制的線就這樣一行一行地跑來跑去。產(chǎn)生壓力的水平和壓力的種類是由相互編制的彈力線的類型和彈性決定的。在各部分縫合之后，一件彈力襪也就制作完畢了。這種平面針織工序特別適用于定做產(chǎn)品，特別是在高壓力類型中（3和4）。因?yàn)樗麄兺昝赖倪m應(yīng)性，這種襪子可以產(chǎn)生一個精確的壓力水平和壓力梯度，即便是特殊身體形狀。同樣有一種按照不同壓力類型做好的壓力襪供廣泛選擇。然而，相比圓筒針織制作平面針織襪更加費(fèi)時花費(fèi)更大。此外，這種襪子更加輕薄且有一個縫、Fig.16.14a–c平面針織機(jī)器制造的彈力襪結(jié)構(gòu)。A未縫合的平面襪b放大視角觀察的邊緣。相互編織的彈線（1）被棉線（2）編織覆蓋著。C縫合好的彈力襪一個制造商使用專利技術(shù)織成一種無縫的平面針織醫(yī)用彈力襪。這種襪子現(xiàn)在有手套和其他襪形設(shè)計。穿著于上肢的壓力服飾大多是平面針織的彈力襪。壓力等級為了使壓力治療成功，必須通過治療狀況選擇合適的壓力等級選擇彈力襪。壓力等級代表彈力襪所包繞皮膚上襪子施加力的大小。（用mmHg或kPa或hPa表示）。在腿部時，壓力在腳踝部測量（測量點(diǎn)B，參看Fig.16.15a）。為了達(dá)到最大可能的精確度，特別是發(fā)展用于制造檢查工序的設(shè)備。大多數(shù)情況需要保存或恢復(fù)從遠(yuǎn)端到近端生理狀態(tài)下的壓力梯度。對于腿部壓力襪，壓力的最大點(diǎn)在腳后跟（測量點(diǎn)B），且穩(wěn)定均勻的下降到腹股溝部。（測量點(diǎn)G）Fig.16.15a根據(jù)RALGZ387醫(yī)用壓力襪的四肢測量點(diǎn)(l代表長度，c代表周長)b臂部彈力襪和手套的測量點(diǎn)c+d腿部壓力襪的長度和款式c腿彈力襪和指帽：1帶拉鏈的膝襪2腳帽3封閉腳趾的襪子4開放腳趾部分的襪子在一些淋巴水腫的病例中，額外的指端帽可能被使用d全腿襪和臀部襪：1緊身褲（A-T）2孕婦連褲襪3男性緊身褲4,5帶臀部皮瓣的襪子和臀部的扣件測量點(diǎn)同樣同樣在測量表里被展現(xiàn)。（Fig.16.16a-c）Fig.16.16a-c定制襪的測量表，同樣是彈力襪的規(guī)則表。表單可以免費(fèi)從廠家訂購。A手臂彈力襪和手套b腿部彈力襪c腳襪在這個領(lǐng)域目前尚沒有對彈力襪有約束力的國際標(biāo)準(zhǔn)。因此，不同的標(biāo)準(zhǔn)適用于不同的國家。歐洲標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前正在被發(fā)展。德國和一些其他國家需要由GütezeichengemeinschaftmedizinischeKompressionstrümpfe定義的RAL壓力等級。德國健康保險公司僅僅賠償遵從于RAL壓力等級的醫(yī)用彈力襪壓力等級（RALGZ387/2德國）1=18–21mmHg(2.0–2.8kPa),上下肢2=23–32mmHg(3.1–4.3kPa),上下肢3=34–46mmHg(4.5–6.1kPa),上下肢4=>49mmHg(>6.5kPa),下肢在三級和四級，醫(yī)用壓力襪同樣被加工為本壓力等級的上一壓力等級。表16.2提供了一個壓力等級的概觀和壓力等級的狀況。某些類型的淋巴水腫可能在治療的特定階段需要施加超過四級的壓力。在這種情況下，例如，四級緊身衣可能和三級下肢腿彈力襪或者下肢低伸展性繃帶同時使用。兩種襪子合用的原因是：穿上低壓力的襪子會更為容易。表16.2壓力服飾的分類定做的彈力襪定做的產(chǎn)品幾乎專一用作淋巴水腫治療，因?yàn)樘囟ㄐ枰母邏毫椭w結(jié)構(gòu)經(jīng)常總是和正常解剖結(jié)構(gòu)不同。定做的服飾會按照患者個體來測量裁制。明確的特定壓力和最佳的解剖適應(yīng)狀況對治療來說是醫(yī)療效果的決定因素。手臂壓力襪（壓力袖）僅僅在定制才會被生產(chǎn)。彈力襪長度和風(fēng)格為了達(dá)到治療時彈力襪與病人生理結(jié)構(gòu)的適合，選擇正確的彈力襪長度和風(fēng)格和合適的固定系統(tǒng)同樣重要。Fig16.17a+b和Fig16.17c+d提供了一個所有風(fēng)格的概況。按照RAL標(biāo)準(zhǔn)，襪子長度是由字母表示開始和結(jié)束的測量點(diǎn)。Fig.16.17a+b一般彈力袖和彈力手套的長度和風(fēng)格：1沒有拇指和指頭的手套(A-C1) 2有拇指和手指的手套(A-C1) 3有拇指和指頭的手套(A-D) 4有拇指和指頭的手套(A-E)b手臂衣物：1沒有手的彈力袖（C-G/G1） 2帶手和指頭的彈力袖（A-G/G1） 3帶肩翼的和胸罩扣的彈力袖，不帶手（C-H） 4帶肩翼的彈力袖和套索系領(lǐng)和手。舉例來說，一個大腿長度的彈力襪，從大腳趾關(guān)節(jié)（A點(diǎn)）到大腿（G點(diǎn)），被稱作“A-G彈力襪“特別對虛弱和不能動的病人來說，定做彈力襪（為腿）和彈力袖（為臂部）都帶拉鏈。拉鏈?zhǔn)沟眠@些病人能夠輕易地穿上和脫下他們的自己的襪子。其他帶拉鏈的彈力襪和液相傷口繃帶作為一套同時售出來治療腿部潰瘍。有填充的彈力襪有樹膠填充踝部。這種填充材料襯墊了Bisgaard區(qū)等關(guān)鍵區(qū)域，且提供了均勻分配的踝部壓力。穿靜脈上的壓力在腳踝周邊區(qū)域增加；踝部和跟腱的壓力減少了，且組織灌注得以改善。這阻止了腳踝水腫的發(fā)展。輪廓襪同樣適合于潰瘍患者在踝旁區(qū)域的后續(xù)治療。醫(yī)用彈力襪有帶或不帶足尖帽的。足尖帽在彈力襪和1級或2級緊身褲中都有。非常高級別壓力等級的彈力襪和緊身褲僅被用作當(dāng)其如果他們沒有足帽。補(bǔ)充的足帽在某些淋巴水腫中應(yīng)用。固定系統(tǒng)加壓服飾的適合決定了是否壓力治療產(chǎn)生了想要的效果，因此，也決定了是否治療成功。服飾的適合同樣決定了穿著的舒適程度。經(jīng)?；瑒拥膹椓σm導(dǎo)致患者不繼續(xù)加壓治療。固定系統(tǒng)可能是附屬于彈力襪的也可能是分離提供的。它們的作用是確保彈力襪不發(fā)生滑動以便達(dá)到治療效果。綜合的固定系統(tǒng)在制作工序中固定系統(tǒng)一般就已經(jīng)加在彈力襪上。以下有五種常見類型。針織物/壓力緊身褲壓力緊身褲同樣被稱作”A-M“襪（從測量點(diǎn)A腳趾關(guān)節(jié)到臀部，測量點(diǎn)M）。這常用在腿部同樣包括在治療中的情形。長筒襪的軀干部分同樣是固定系統(tǒng)。軀干部分可能因?yàn)橹委熐樾味饔胁煌?。如果淋巴水腫合并盆腔靜脈血栓，軀干部分會有不同的壓力取決于嚴(yán)重程度。如果軀干部分僅僅是作為固定服飾而發(fā)揮作用，將不產(chǎn)生壓力。可調(diào)節(jié)的軀干部分是為了孕婦而準(zhǔn)備的，前面開放的軀干部分則是為男性準(zhǔn)備的。吊襪帶當(dāng)只有一條腿需要壓力時候，臀部帶有完整扣件的壓力襪是合適的選擇。這些生產(chǎn)的產(chǎn)品有兩類：一類有一個附帶的另一只腿部分但無壓力；一類是在臀部有固定裝置的，合并一個可調(diào)節(jié)吊襪帶并在要不有尼龍搭扣。壓力袖的固定帶和乳罩固定扣壓力袖的固定帶從肩膀到腰部。固定在乳罩上的固定帶是用尼龍搭扣附帶在乳罩上的?？蛇x延伸長度可選延伸長度的目的最初是為了使彈力襪更長以便能連接到吊襪帶上。延伸的部分被編織但無壓力，同樣也存在腳趾部分的延伸功能。固定帶小腿長度，半大腿長度，全腿長彈力襪特別地在近側(cè)端有一個條紋或帶點(diǎn)的衣料在近體側(cè)的內(nèi)側(cè)端，以便防止彈力襪滑動?？山蛹{硅膠大多用于這塊衣料。分離的固定系統(tǒng)分離的固定系統(tǒng)是指并非固定在彈力襪但是可被分離的獲取。對彈力襪來說，相對普通吊襪，同樣帶有配套的吊襪帶來固定。普通帶子或皮帶同樣被應(yīng)用，只要他們不扎進(jìn)皮膚里。一個簡便易行固定彈力襪的方法是用一個特殊粘著貼，這個貼能夠?qū)⒁m子和腿站在一起。而這些膠水能夠被皮膚耐受，且易于清洗，同樣不損傷彈力襪。16.4彈力襪使用指南阿斯穆森教授淋巴水腫患者必須終生穿戴醫(yī)用彈力襪來防止水腫復(fù)發(fā)，為幫助患者正確遵從醫(yī)囑6，一份詳細(xì)的彈力襪使用指南在患者首次使用時至關(guān)重要。這份指南的重點(diǎn)應(yīng)包括：彈力襪使用時長（通常為18-23小時/天，終生穿戴），彈力襪清洗方法以及使用合適的醫(yī)用皮膚護(hù)理產(chǎn)品進(jìn)行皮膚護(hù)理（圖16.15）。16.4.1腿部彈力襪患者所使用的彈力襪種類通常由主治醫(yī)師決定的，主要取決于患者的治療情況，然而患者的生活方式、年齡、運(yùn)動能力以及患者的個人和職業(yè)狀況等，也是需要考慮在內(nèi)的。例如相對年輕、運(yùn)動能力較好的下肢淋巴水腫患者通常使用3級或4級彈力襪。彈力襪的款式選擇（如緊身型、帶臀瓣型等）則同時取決于治療情況和患者個人喜好，全腿型（A-G）或壓力型/緊身型（A-M）彈力襪是使用最為普遍的。由于彈力襪必須緊密貼身、不可輕易滑脫，一套合適的包裹固定系統(tǒng)是至關(guān)重要的。這套固定系統(tǒng)需要穿戴簡便且不過度壓迫，因此對大多數(shù)患者來說，彈力襪自帶的一體式的固定系統(tǒng)都是最為合適的。16.4.2臂部及手部彈力袖套對于手部淋巴水腫的II期CDT患者，定制的彈力袖套十分適用，1級或2級彈力即可，只有少數(shù)情況會使用3級彈力型。至于款式和固定系統(tǒng)取決于個人情況，鑒于彈力袖套多為個人定制產(chǎn)品，幾乎所有款式都可生產(chǎn)。16.4.3私人定制品為便于虛弱且運(yùn)動能力差的患者穿戴和脫卸彈力襪，針對他們私人定制的彈力襪和袖套通常都帶有拉鏈。同時，部分定制彈力襪還帶有一體硅膠層（如“佩洛特”墊），可用作特殊用途，如外踝窩墊。此外，一些特殊的定制繃帶可用作臉部水腫彈力襪，這最常用于燒傷患者控制增生性疤痕（圖16.18）。圖16.18臉部水腫用彈力襪16.4.4處方醫(yī)師開具使用彈力服裝的處方中須包含以下內(nèi)容：首選品和備用品（出于衛(wèi)生考慮的替換品）彈力襪數(shù)量（必要時應(yīng)附理由）為保證治療的持續(xù)性，患者需常備2套彈力襪（包括彈力襪正接受清洗時），尤其是患者為初次接受治療。如有特殊要求或更換服裝超過每年2套的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)師需給出準(zhǔn)確理由。建議：訂購第二件/雙彈力襪，要確保第一件/雙彈力襪已經(jīng)過充分試用，如此才能糾正其中的小瑕疵并避免由此帶來的不適感。彈力等級這取決于疾病的種類和嚴(yán)重程度，護(hù)理狀態(tài)以及患者的個人選擇。德國的保險公司只為符合RAL彈力等級的醫(yī)用彈力襪提供醫(yī)療報銷。建議當(dāng)患者使用的是一級彈力襪時，保險公司通常會對患者的醫(yī)療報銷請求提出質(zhì)疑。因此，醫(yī)師需給出使用該彈力等級彈力襪的理由（例如預(yù)防外周血管疾病不可使用更高彈力等級）。長度/類型必要時需給出理由，例如穿戴多件彈力襪時對運(yùn)動的限制性。私人訂制/編織類型這項(xiàng)說明尤其重要且每次更換處方都需重新考慮，以此保證彈力襪能適合每位患者的測量數(shù)據(jù)。固定方式/黏著邊緣彈力襪的固定方式不取決于其款式時（如彈力緊身衣），這一項(xiàng)必須在準(zhǔn)確寫出。在使用緊身衣的情況下，需給出褲子部分的彈力等級，使用繃帶時應(yīng)給出繃帶的彈力等級。質(zhì)量為保證患者使用的彈力襪最為合適理想，處方中應(yīng)給出具體的生產(chǎn)廠商和產(chǎn)品名稱。在德國，可通過輸入治療編號指定特定的產(chǎn)品。定制要求和必要附件如用于懷孕婦女的要求褲子部分可調(diào)節(jié)，其他包括足部款式、硅膠層、拉鏈、傾斜的長襪邊緣等。診斷注解：尤其是患者初次使用彈力襪時，醫(yī)師需在處方中明確指出彈力襪的使用壽命極大程度上取決于合適的保養(yǎng)，產(chǎn)品說明書中附有詳細(xì)信息。正確穿脫彈力襪可有效避免不必要的用力，并減少對于彈力襪的拉扯。只有合理保養(yǎng)彈力材質(zhì)，尤其是使用溫和的清洗和干燥方式，才能在彈力襪的使用期限內(nèi)保證其壓迫效果。16.5彈力服裝測量方法P.D.Asmussen,H.vonZimmermann鑒于合適的彈力襪是治療成功最重要的先決條件，所以在測量進(jìn)行前與患者的淋巴引流治療師密切交談至關(guān)重要。測量過程中即使是極小的測量誤差都會影響甚至完全破壞治療成果，所以測量只能由訓(xùn)練有素的專家使用明確標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行。依據(jù)特定標(biāo)準(zhǔn)測量在測量定制彈力襪時尤其重要，因?yàn)檫@些彈力襪都是根據(jù)患者的個人測量數(shù)據(jù)定制的。一些工具可以輔助測量，例如測量表、測量板、和測量卷尺（圖16.19），測量表也可作為訂購單來使用。圖16.19測量時需要以下工具：測量板、測量卷尺、測量表（私人定制服裝使用）以及圓珠筆。彈力服裝測量的基本原則是測量時患者四肢基本無水腫，所以測量的理想時間是清晨或患者剛脫下彈力服裝時，此時水腫還未重新生成。有時在測量前讓患者保持腿部抬起平躺30分鐘會很有幫助。而如果錯誤地在患者腿部水腫時進(jìn)行彈力襪尺寸測量，由于穿上彈力襪會減少患者腿部水腫并使腿部變細(xì)，這雙彈力襪會變得過于寬松而失去應(yīng)有的壓迫效果。如何進(jìn)行測量：測量需要至少2人進(jìn)行：一人進(jìn)行測量而另一人迅速將信息填入表中。16.5.1醫(yī)用腿部彈力襪測量測量的理想時間是清晨或患者剛脫下彈力服裝時，且應(yīng)避免在柔軟的皺褶處測量。如遇特殊情況，柔軟的額外皮膚組織影響測量，可以間接測量患者之前使用的、能表現(xiàn)其腿型的彈力襪或長筒襪或其他針織彈力筒襪。測量腿圍時，應(yīng)輕拉忌拉扯，保持動作輕柔逐步感受水腫部位的阻力，切忌用力壓迫水腫部位，在任何情況下都要尊重患者對疼痛的敏感性。彈力緊身衣彈力緊身衣同樣需要進(jìn)行以下測量：帶邊墊式彈力襪帶邊墊式彈力襪需進(jìn)行額外測量：圖16.20將測量板放置于穩(wěn)定的環(huán)境中，準(zhǔn)備好測量卷尺、圓珠筆和測量表格，并將患者腿置于測量板中。圖16.21去腳趾足長：從跖趾關(guān)節(jié)到腳后跟。連腳趾足長：從腳趾尖端到腳后更。圖16.22繞跖趾關(guān)節(jié)測量周長A。圖16.23在最大足背屈繞腳背和腳后跟測量周長Y。圖16.24在小腿最細(xì)處踝關(guān)節(jié)上測量周長B和長度A-B。圖16.25在跟腱和小腿之間的過渡處測量周長B1和長度A-B1。圖16.26在小腿最粗處測量周長C和長度A-C.圖16.27在腓骨頭（膝蓋骨下端2指處）測量周長D和長度A-D。圖16.28患者腿部放松，在腘窩（膝蓋凹陷處）中央測量長度A-E。圖16.29周長E是膝蓋周長，保持腿部略微彎曲，測量膝蓋骨中央，如果此處有皮膚皺褶，則盡量從E測量，且這一長度是保持不變的。切記：不要過分拉緊測量卷尺。圖16.30在大腿中部測量周長F和長度A-F。圖16.31患者保持站姿，在大腿最大腿圍處測量周長G和長度A-G。圖16.32測量內(nèi)縫A-K。圖16.33測量一直到腰的外圍長度A-T，直接從測量版上讀出數(shù)據(jù)并由患者自行決定腰部高度。圖16.34測量背部從腰臀交界到臀溝的距離。圖16.35測量正面從腰部到胯部K。圖16.36在臀部最寬處測量周長H。圖16.37在腰部測量周長T。圖16.38測量點(diǎn)P1：繞過跟腱從內(nèi)踝到外踝。圖16.39測量點(diǎn)P2：繞過腳底從內(nèi)踝到外踝。16.5.2醫(yī)用足套測量測量足套時與彈力襪測量采取相同的基本原則。圖16.40需要以下器材：測量卷尺、足套測量表（訂單為私人訂制時需要）和圓珠筆。圖16.41決定和標(biāo)記測量平面A1（接近足部中央）。圖16.42測量A1處周長。圖16.43決定并標(biāo)記測量平面A（跖趾關(guān)節(jié)處）。圖16.44測量A點(diǎn)周長。圖16.45測量內(nèi)側(cè)足長（A1到大腳趾跖趾關(guān)節(jié)）。圖16.46測量外側(cè)足長（A1到小腳趾跖趾關(guān)節(jié)）。圖16.47測量跖趾關(guān)節(jié)處測量周長X。小貼士：例子中測量的是第二腳趾的周長和長度。圖16.48標(biāo)記測量平面Z（足套腳趾彈力部分的邊緣）并測量周長。圖16.49用卷尺從腳趾頭端（X）到末端測量長度。圖16.50建議：可選擇性使用圖中的測量卡測量長度X-Z。16.5.2醫(yī)用彈力手套測量測量時應(yīng)保持四肢無水腫來保證手套極度合適且具備持續(xù)的壓迫效果。因此，測量的理想時間為剛脫下彈力服裝以及清晨時。圖16.51需要以下器材：測量卷尺、手套測量表（訂單為私人訂制時需要）和圓珠筆。圖16.52在掌指關(guān)節(jié)中間，手的內(nèi)側(cè)和外側(cè)邊緣處測量點(diǎn)A。圖16.53測量點(diǎn)B位于手掌上與虎口平行處。圖16.54建議：為找出點(diǎn)B：可使測量卡片與手臂保持垂直，放在拇指關(guān)節(jié)處并穿過手掌。圖16.55測量點(diǎn)C位于腕部中央，即手和前臂的交界處。圖16.56測量點(diǎn)C1由前臂形狀決定，約C點(diǎn)以上3-5厘米。決定測量點(diǎn)后再測量周長：圖16.57手平放，手掌向上測量A點(diǎn)周長。圖16.58手平放，手掌向上測量b點(diǎn)周長。圖16.59請記錄：于腕關(guān)節(jié)測量C周長，不要過緊拉扯測量卷尺。尺寸過?。s<18厘米）時可能需要測量得大一些。圖16.60在原先標(biāo)記處測量周長C1（臂套A-G1或者C-G1不需要此項(xiàng)測量）?，F(xiàn)在進(jìn)行醫(yī)用彈力手套的長度測量：圖16.61在手內(nèi)側(cè)測量長度A-B。圖16.62在手內(nèi)側(cè)測量長度A-C。圖16.63從A到C1測量長度A-C1。圖16.64根據(jù)水腫程度，決定從X（虎口）到各終點(diǎn)Z的手指長度。圖16.65Z可位于甲床邊緣。測量B點(diǎn)的小貼士：通過將Jobst測量卡放置在手指之間，可一步測量手指長度XZ。圖16.66測量Z周長時應(yīng)確保卷尺放置較為寬松。圖16.67在掌指關(guān)節(jié)測量周長X，同樣的步驟依次測量所有手指的周長和長度，并確保卷尺寬松放置。16.5.4醫(yī)用臂部袖套測量測量需在水腫充分消除后進(jìn)行，測量內(nèi)容由所需袖套的種類決定，測量時患者應(yīng)保持坐姿，手臂略彎，手掌朝上放在桌上。圖16.68需要以下器材：測量卷尺、袖套測量表（訂單為私人訂制時需要）和圓珠筆。圖16.69用馬克筆在皮膚上標(biāo)記測量點(diǎn)，包括“醫(yī)用彈力手套測量”中提到的測量點(diǎn)A、B和C。圖16.70下一個測量點(diǎn)D約位于C（手腕）和E（手肘）的中央。圖16.71測量點(diǎn)E位于手肘處。圖16.72測量點(diǎn)F位于上臂中點(diǎn)處。圖16.73測量點(diǎn)G位于腋窩平面處，對于測量G點(diǎn)小貼士：將軟測量卡放置于腋窩中并垂直上臂繞上臂一圈，用這個方法可輕松測量。圖16.74測量點(diǎn)G1位于G點(diǎn)上方4厘米，這點(diǎn)在制作AG1和CG1型袖套時需要測量。標(biāo)記完所有測量點(diǎn)后再測量周長：圖16.75在肱骨末端圓形骨結(jié)節(jié)下測量周長C，如果尺寸過?。s<18厘米）可能需要略微放大測量尺寸。小貼士：如果患者已經(jīng)測量過手套尺寸，周長C在此處相同。切記：不要將卷尺拉得過緊。圖16.76測量周長D。圖16.77使患者手臂微屈在肘關(guān)節(jié)上測量周長E，如果該處有皮膚褶皺，在E點(diǎn)稍向內(nèi)測量，這個長度通常是不變的。切記：不要將卷尺拉得過緊。圖16.78在上臂中點(diǎn)處測量周長F。圖16.79將卷尺繞上臂一周測量周長G，同法測量C-G彈力服裝。完成周長測量后進(jìn)行長度測量。圖16.80測量長度C-D。圖16.81測量長度C-E。圖16.82測量長度C-F，將卷尺放置于手肘彎曲處。圖16.83測量長度C-G（C-G1服裝時同）。圖16.84從肩瓣到文胸肩帶測量長度G-H。圖16.85從肩部中心到腰測量支撐帶長度。圖16.86測量文胸肩帶寬度。16.5.5什么時候需要預(yù)定新的彈力襪？即使是最合適的彈力服裝，受到最大程度地保養(yǎng)也只有有限的使用壽命，大約6個月它就會磨損并失去壓迫效果，此時它就需要被更換。如果患者持續(xù)使用彈力襪并有規(guī)律地進(jìn)行規(guī)定的鍛煉，其水腫可能會減輕，此時舊彈力襪也會變得寬松而需要新彈力襪。同時如果彈力襪出現(xiàn)瑕疵或破損，它就會失去效果而需要更換。不再合適或者發(fā)生破損的彈力服裝無疑已經(jīng)失去了其醫(yī)療效果，因此繼續(xù)穿著可能會重新加重水腫。最常見的損壞類型包括：破洞和抽絲開裂和邊縫撕開松緊帶失去彈性通過觀察衣物或是患者都能夠判斷彈力襪是否依舊有效，是否需要更換。如果觀察到水腫復(fù)發(fā)就說明彈力襪不再合身需要更換，但也有可能是患者沒有持續(xù)穿著彈力襪。彈力襪在大關(guān)節(jié)部分（膝、踝關(guān)節(jié)）和小腿肚處所受拉力最大，這些區(qū)域也往往最早磨損。一旦彈力襪出現(xiàn)破洞或抽絲，它都不能繼續(xù)使用，因?yàn)樗膹椓z已經(jīng)損壞，失去了復(fù)型的能力。要想檢測衣服的拉伸和復(fù)型能力十分簡單，只要用手拉扯衣物就能判斷。16.5.6如何方便穿著彈力襪R.H.K.Str??enreuther,C.Str??enreuther很多患者，尤其是那些患有骨科或神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的患者，無法自己使用廠商提供的插筒管來穿上彈力襪，因此也影響了患者對穿著彈力襪療法的依從性。假肢使用者們用來穿假肢的塑料附件可以提供很大幫助，但不幸的是這種工具十分昂貴。同時這種工具也可以為穿彈力袖套提供便利（圖16.87a-e）。圖16.87a-e運(yùn)用插筒管穿著彈力襪。一張防滑墊（圖16.88）能方便患者在穿著和脫卸彈力襪時將彈力襪安放于腳踵處。圖16.88一張作為輔助穿脫彈力襪工具的防滑墊。通常穿著彈力襪時應(yīng)穿戴做家務(wù)時使用的橡膠手套，這不僅能夠保護(hù)彈力材料，也能便于穿著。16.6壓力繃帶選擇相關(guān)事宜R.H.K.Str??enreuther,P.D.Asmussen材料的選擇根據(jù)患者接受治療的情況、水腫狀況和治療的階段而決定。以下材料都是醫(yī)師推薦并能從藥店買到的，但有些材料可能仍需從醫(yī)用產(chǎn)品供應(yīng)商處獲得。16.6.1管狀繃帶管狀棉質(zhì)繃帶能將皮膚與墊料材料隔絕開來并能幫助吸收汗液，通常為棉質(zhì)或由人造纖維制成，富有彈性。這種繃帶有多種款式可供選擇，包括拇指、腳趾用（1.5cm,2.5cm,4cm），臂部用（6cm,8cm），腿部用（8cm,10cm,12cm）和軀干用（12cm,16cm,20cm），不同公司銷售的產(chǎn)品，其商品名各不相同。管狀繃帶只要沒有明顯丟失其彈性，都是可以反復(fù)清洗和使用的。小貼士患者對墊料過敏時可增加2至3層管狀繃帶和/或在使用前先清洗墊料。小貼士患者對墊料過敏時，也可用帶絨的布棉管狀繃帶替換普通繃帶。這種10mm厚的彈力管狀繃帶由97%棉制成，不會滑脫，能夠反復(fù)使用和清洗，且十分吸汗。這不僅保護(hù)了皮膚，也起到了墊料的作用，美中不足的是它十分昂貴。16.6.2墊料材料墊料根據(jù)其功能和機(jī)構(gòu)分為平滑型和粗糙型。平滑型墊料能均勻分散壓力，而粗糙型或稱活動型墊料能在患者活動時起到微按摩作用。平滑型墊料如上所述人體突出部分（如骨骼突起或肌腱）相較周圍部位承受著更大的壓力，而凹陷部位（如踝部或手掌）則受力更小，因此這些部位需要填充物。合適的填充物使得四肢形狀更接近圓柱形，在這種形狀下壓力更加平均分布，能夠減少磨損和褶皺的產(chǎn)生，同時也使得靜息壓最小而穿著繃帶更加容易。帶蓬松絨墊型繃帶（棉制或人造纖維制）：人造纖維材質(zhì)比棉質(zhì)更好，這是因?yàn)槿嗽炖w維能較好地保持其彈性，即使被液體浸潤（如汗水）也能保持其緩沖能力。他們往往不經(jīng)拉伸、螺旋排列，用于避免壓縮和皮膚皺褶。這類繃帶有多種尺寸可供使用（4cm,6cm,10cm,15cm,20cm），商品名也各不相同。小貼士如果患者出現(xiàn)過敏，也可使用棉制墊料。泡棉繃帶：薄型泡棉聚氨酯繃帶可作為棉纖維墊料的替代品使用（寬度：10cm,12cm,15cm;厚度：3mm,4mm;長度：2.5m，未經(jīng)拉伸），通常像無紡布繃帶一樣纏繞使用。相比使用棉纖維墊料，使用這種墊料作里襯時彈力繃帶更加不易滑脫，但不當(dāng)使用（如纏繞過緊），繃帶會在皮膚上留下圓形的勒痕。這種繃帶可清洗甚至可消毒。泡棉材質(zhì)：裁剪成特定形狀的泡棉薄塊通常用在四肢并用彈力固定繃帶固定，如圖16.17c+d和圖16.5.4所示，推薦使用的是0.5-1.5cm厚、體積密度相對大（如25-35kg/m）的泡棉。不像無紡布墊料，泡棉是可以清洗的。小貼士便宜的泡棉布尾通常在專售泡棉產(chǎn)品的零售店以及百貨商店可以買到。高密度人造硅膠泡棉通常用來為局部加壓（如出現(xiàn)淋巴纖維化時）或填補(bǔ)身體輪廓的不平坦部位（如踝部和手掌等）以及制作不平坦的活動型墊料。泡棉橡膠有薄片型（50*100cm,厚度10mm）和繃帶型（1m*8mm,10cm*5mm,10cm*10mm），可供裁剪到合適大小，或者可以預(yù)先裁剪成不同尺寸的小塊（紗布塊：0=小塊腎型；00=橢圓形；1=大塊腎型）。圖16.89淋巴水腫彈力繃帶的結(jié)構(gòu)1=腳趾由彈性固定繃帶包裹（圖中未顯示）2=使用合適的皮膚護(hù)理產(chǎn)品進(jìn)行皮膚保護(hù)和護(hù)理（16.15）3=底層為管狀繃帶4=墊料層使用人造無紡布繃帶5=需要時可使用泡棉、泡棉橡膠等材質(zhì)的墊料6=多層彈性短距拉伸力繃帶覆蓋布料的泡棉橡膠可作為泡棉薄片使用，且這種材料尤其適合布條和壓力繃帶的混合品。小貼士泡棉和泡棉橡膠不僅可以作為底層墊料，也可以用來減輕水腫，可以作為“制動閘”防止繃帶滑脫，也可以用來軟化淋巴組織纖維化。用到的泡棉塊都是治療師自己準(zhǔn)備的，邊緣通常被切成斜口來減少施壓點(diǎn)（圖16.139a+b）。每塊泡棉都被放在管狀的棉質(zhì)繃帶中，這樣既能保護(hù)患者的皮膚，也能延長每塊泡棉塊的使用壽命。粗糙型墊料具有“粗糙表面”的材料已被證明對于軟化纖維化十分有效。圖16.90a-c展示的例子中，幾條人造乳膠泡棉長條平行排列，互相間隔一定間距，用2層黏性不織布材料加以固定，來減少固定每塊長條的不必要工序，。同時，也有一些生產(chǎn)廠家提供不同型號的粗糙型墊料成品。圖16.90a-c準(zhǔn)備粗糙型、活動型襯墊：在平坦處（如桌子上），將泡棉長條（A,約1cm厚，體積密度約35kg/m3）互相間隔1cm固定在一片黏性無紡布上（15或20cm寬）。B再將一塊黏性無紡布覆蓋在背面（C）。c這塊襯墊可以根據(jù)結(jié)構(gòu)需求來裁剪（D）。邊緣應(yīng)切成45度（E）形狀復(fù)雜時建議先做紙模。16.6.3繃帶彈力固定繃帶彈力固定繃帶是用來包裹手指（4cm），腳趾（4cm或6cm寬，對應(yīng)折疊成2cm/3cm寬）和男性生殖器（4cm/6cm），以及用來固定墊料（8cm/10cm）的。黏性彈力固定繃帶可用來包裹生殖器。黏性彈力繃帶有多種顏色選擇（藍(lán)色、黃色、綠色、粉色），對孩子更有吸引力。短距拉伸繃帶短劇拉伸繃帶（16.3）如果正確使用包扎技術(shù)，短距拉伸彈力繃帶是唯一一種能在患者移動時提供最小的靜息壓力和較大的工作壓力的繃帶材料，這一點(diǎn)在有效減少充血水腫方面至關(guān)重要。小貼士一些廠家銷售10米長10-12米寬的繃帶，使用這類繃帶為包扎大腿提供便利。Idealbinde繃帶：這也是一種彈性紡織品繃帶，但其壓力比短距繃帶弱，因此，這種繃帶更適合四肢癱瘓或僅存少量知覺的患者，對于傷口管理也同樣適用。4cm寬的此類繃帶也可用于包扎嚴(yán)重水腫的手指。針對腿部淋巴水腫，15cm或20cm寬的此類繃帶用于包扎大腿，20cm或30cm寬的用來包扎軀干（多個生產(chǎn)廠家可供選擇）。（詳見16.3）長距拉伸Ace繃帶：這種繃帶通常不用于靜脈或淋巴相關(guān)疾病，僅在白天可偶爾在壓力繃帶外層使用寬大耐用的彈力繃帶來治療淋巴水腫，這有助于固定壓力繃帶并防止其滑脫，患者運(yùn)動強(qiáng)度大時尤其適用。16.6.4扣件為避免損傷，彈力繃帶包裝中應(yīng)避免夾子型扣件，最好用黏性繃帶條或普通膠帶代替。用于泡棉彈力成分的黏性不織布材料可從多個廠商處購得，并有5,10,15,20和30cm多種尺寸可供選擇。16.7處方用材料總量/訂購表單R.H.K.Str??enreuther,C.Str??enreuther醫(yī)師有時會發(fā)現(xiàn)很難估算有效的壓力治療所需的束縛材料，因此我們建議治療師能夠隨時準(zhǔn)備好一套基本款材料，來保證治療不會被運(yùn)輸問題所干擾。初次治療后，患者會收到一份治療師已經(jīng)填寫好的訂購單（圖16.91），醫(yī)師能夠以此作為基礎(chǔ)開具處方（建議事先咨詢醫(yī)師）。圖16.91交給醫(yī)師的訂購表單樣張。小貼士為延長繃帶的使用壽命，請遵循洗護(hù)指南。CDTI期，繃帶至少每4-5天就要清洗1次，所以需要備好另一套繃帶。為期4周的CDT治療期間，單臂或單腿通常需要以下繃帶：臂部治療用彈力管，寬度：6或8cm，長度：20m人造乳膠墊，尺寸“0”，腎型，10mm，9*5cm—6不織布繃帶，10cm寬，長度3m裝有彈力固定繃帶（4cm）的院用包裹（20份）短距拉伸繃帶，6cm短距拉伸繃帶，8cm—6短距拉伸繃帶，10cm短距拉伸繃帶，12cm腿部治療用彈力管，寬度：10cm，長度：20m人造乳膠墊，尺寸“0”，腎型，10mm，9*5cm不織布繃帶，寬度：10cm和15cm，長度：3m裝有彈力固定繃帶（4或6cm）的院用包裹（20份）短距拉伸繃帶，8cm—8短距拉伸繃帶，10cm—12短距拉伸繃帶，12cmDIN理想繃帶，15cm或20cm小貼士很多廠家提供的“淋巴套裝”可以為處方醫(yī)師提供極大便利。套裝中包括彈力管、棉墊、人造乳膠材料、彈性紗布繃帶和彈性短距拉伸繃帶。開具的處方中應(yīng)該寫明產(chǎn)品的商品名和醫(yī)藥中心編碼（“PZN碼”）?？捎玫慕M合包括：小號腿部用淋巴組合，大號腿部用淋巴組合，小號臂部用淋巴組合和大號臂部用淋巴組合。16.8面向治療師的實(shí)踐指導(dǎo)/壓力繃帶的一般要求R.H.K.Str??enreuther,C.Str??enreuther小貼士壓力繃帶產(chǎn)生的壓力需要足夠大來保證束縛效果，同時不能導(dǎo)致疼痛和阻礙循環(huán)（尤其是靜息狀態(tài)下）。壓力繃帶需要是功能性的，例如，它需要在最小程度地限制活動時牢固固定，甚至在活動后也不出現(xiàn)滑脫。壓力繃帶也不能勒到任何部位的組織，因?yàn)檫@會導(dǎo)致局部壓力增加。壓力繃帶產(chǎn)生的壓力需要足夠大來保證束縛效果，同時不能導(dǎo)致疼痛和阻礙循環(huán)（尤其是靜息狀態(tài)下）。因此，長距拉伸繃帶不適合消腫治療。長距拉伸繃帶在產(chǎn)生足夠壓力滿足淋巴水腫治療時，會快速限制血液循環(huán)，尤其是肌肉放松。，而肌肉繃緊它就不能提供足夠的支撐力。使用這類高彈材料時，為了獲得有效的工作壓力，這種繃帶需要包裹得極為緊身，其產(chǎn)生的靜息壓力是患者難以承受的。相比之下，短距和中等距拉伸繃帶可被準(zhǔn)確調(diào)控來產(chǎn)生理想的壓力特性。理論上來說，同樣的束縛力可以由高繃帶壓力、少纏繞圈數(shù)和低繃帶壓力、多纏繞圈數(shù)獲得。也就是說，緊緊纏繞的繃帶僅繞一圈就能產(chǎn)生所需的壓力，但這無疑會降低患者的穿著舒適度。較寬松地纏繞多層能夠更精確地調(diào)整壓力大小，層數(shù)越多拉力越大、單層繃帶彈力越?。?1）。底層襯墊（棉或泡棉橡膠材質(zhì)）會額外增加穿著舒適性。短距拉伸繃帶產(chǎn)生的工作壓力比0長距拉伸繃帶產(chǎn)生的大3倍（12）。當(dāng)繃帶纏繞多層時，纏繞每一層時施加的拉力就不用太大，這樣靜息壓力小而運(yùn)動壓力大。因此，治療淋巴水腫治療時，由于患者每天需要穿著繃帶約22小時，使用的繃帶材料要比治療靜脈疾病使用的多。要想達(dá)到所需的壓力，需要均勻拉伸繃帶再纏繞，來讓它緊密貼合皮膚表面，而不是大力拉扯（容易產(chǎn)生褶皺）。提示繃帶可能過緊的表現(xiàn)包括，疼痛、皮膚青紫和手指腳趾發(fā)冷等，這些都是動靜脈循環(huán)受阻的表現(xiàn)。作為參考，理想的繃帶壓力不應(yīng)高于人體平臥時的動脈舒張壓（約80mmHg）。但實(shí)際情況下應(yīng)保證繃帶不導(dǎo)致疼痛，且在高達(dá)每天22小時，有時持續(xù)數(shù)周的使用期內(nèi)保持有效。壓力繃帶需要是功能性的，例如，它需要在最小程度地限制活動的同時牢固固定，甚至在活動后也不出現(xiàn)滑脫。繃帶是繞圈包扎還是人字形包扎并不重要，重要的是繃帶是否有效固定于表面來避免滑脫。圖16.92中所示的包扎方法已被證明尤其適用于圓錐形的大腿。圖16.92包扎技術(shù)（特用于大腿部位）額外的泡棉橡膠“制動閘”（6-8cm寬，20-40cm長，0.5cm厚的防滑長條）可在包扎大腿時用于最外層和短距拉伸繃帶之間。我們的實(shí)驗(yàn)表明，使用特定的包扎方法（(Fischer法,Pütter法等）并不比遵循幾條普遍規(guī)律進(jìn)行包扎來得有效：連續(xù)包扎時，盡可能選擇一個方向，順時針或逆時針（例外情況見下一點(diǎn)）。包扎時要使關(guān)節(jié)出于功能位，避免運(yùn)動時產(chǎn)生褶皺。—例如，包扎腳部時，包扎第一圈時要將其置于90度角，這樣腳側(cè)弓才是抬起或被支撐的?！杏洶⊥龋@樣腓腸肌才會被推到內(nèi)側(cè)位，不然上踝（距小腿）關(guān)節(jié)就不能充分活動?！杏浾归_手指和腳趾再包扎，這樣它們的錨定轉(zhuǎn)向就是在腕區(qū)而不是繞腕關(guān)節(jié)?！话銇碚f，仰臥位時先包扎下臂，包裹最后一圈時將其向下翻轉(zhuǎn)（對于經(jīng)常在電腦前工作的人相反）?！种夂拖ドw時要使其處于彎曲和伸展的中間位?！话惆P(guān)節(jié)時不要繞圈而要八字形包扎，使用這種包扎方法，活動時產(chǎn)生的褶皺最少，對活動的限制也最小—膝蓋凹陷處和手肘內(nèi)側(cè)在活動時會產(chǎn)生褶皺，所以應(yīng)該額外墊入泡棉橡膠薄塊或棉塊?！胺謱影北蛔C明在門診治療和治療初期尤其有效，每一層都用膠帶單獨(dú)固定。這樣如果患者有不適感，他/她就能逐層解開繃帶，同時保持末端壓迫。壓力繃帶不能勒到任何部位的組織，因?yàn)檫@會導(dǎo)致局部壓力增加?？噹Р荒茉谡劭p處引起壓痛，中間區(qū)域的壓力也不能減小。切記在足背伸時包扎腳，因?yàn)樽沲徘鼤r其周長會小1-2cm。此外，足背伸時壓力會很大，也會壓迫內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)（腳背）。建議每包完一條繃帶都要檢查繃帶壓力，這樣才能迅速發(fā)現(xiàn)不當(dāng)壓力并在需要時糾正。四肢包扎時要均勻用力展開繃帶，這能有效避免產(chǎn)生折痕導(dǎo)致血流淤積，固定繃帶時應(yīng)保持用力較小，拿繃帶卷時應(yīng)保證每層之間的空隙可見（13）。從遠(yuǎn)心端到近心端保持60%的壓力梯度對治療靜脈疾病最為理想。淋巴水腫往往會波及臨近軀干象限，因此，施加于中心區(qū)域的壓力需要顯著加大。這就是為什么淋巴水腫治療時所需施加的壓力要遠(yuǎn)大于必需的壓力，例如靜脈循環(huán)紊亂疾病（9）?？噹毫Σ粌H取決于包扎時的施加于繃帶的拉力（“強(qiáng)度”或“接觸壓力”），也取決于軀干變化的周長。根據(jù)拉普拉斯定律，繃帶包扎手臂時，使用同樣的拉力、同樣的拉伸度，手臂較細(xì)處的壓力比手臂較寬處所受的壓力大。這一現(xiàn)象在治療中具有重要性。由于腿越向近心端越粗，如果從遠(yuǎn)到近均勻包扎繃帶，繃帶產(chǎn)生的壓力在近心端更小。由于手臂某些部位較細(xì)，為了防止這些部位局部壓力過大影響液體引流，切記減少纏繞的圈數(shù)或減小繃帶拉力，或者也可以通過在局部放置適量的泡棉橡膠或不織布墊料，來增加局部手臂周長（見上，“壓力繃帶使用材料”）。例子踝部周長通常比踝關(guān)節(jié)的周長小，而且距小腿關(guān)節(jié)處的踝部周長在跖屈位時也比背伸位時小，因此包扎腳時要使腳處于背伸位。踝關(guān)節(jié)和跟腱之間的踝部很容易出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，使用壓力繃帶時不配套使用合適的墊料，曲率半徑較小的點(diǎn)（如踝關(guān)節(jié)和跟腱處）壓力會更大，但無法充分消除水腫。因此，應(yīng)該在踝部添加墊料（如腎形Komprex墊）。小腿遠(yuǎn)心端通常比小腿中部細(xì)，前臂也是如此，且肌肉收緊時前后部位的周長相差更大，因此，使用繃帶和檢查松緊度時要使相關(guān)肌肉用力（14）。例如，當(dāng)包扎前臂時要讓患者緊握拳頭，包扎腿部時要讓患者站立。脛骨脊的曲率半徑也比小腿其他部位的曲率半徑小，因此，當(dāng)繃帶引起骨膜發(fā)炎時也要在脛骨脊兩側(cè)放置底層墊料。手和腳的類似問題也可以用類似的方法解決。手腳邊緣曲率半徑很小，所受壓力最大也最容易產(chǎn)生疼痛。通過在手掌和腳弓處放置預(yù)先準(zhǔn)備好的Komprex塊（如腎形襯墊），以及在手背和腳背處放置預(yù)切割過的襯墊塊，可使患者四肢更接近圓柱形，增加曲率半徑，從而使壓力均勻分布。四肢出現(xiàn)淋巴水腫時，其深層皮膚往往會在關(guān)節(jié)附近出現(xiàn)褶皺，因此局部區(qū)域周長就會發(fā)生較大變化，這些部位也是需要適度加墊的。不然，壓力服裝或繃帶就會滑入這些褶皺中，使局部壓力增大，阻礙液體引流。但是也不能盲目在壓力治療中發(fā)炎和疼痛的部位添加額外襯墊，相反，某些特定情況下增加襯墊還會增大壓力加劇疼痛，有時適度增加凹陷（在這些區(qū)域周圍放置襯墊）效果更好。在壓力繃帶下放置襯墊對于壓迫法治療淋巴滯留型水腫還有額外的重要性。這類水腫形成和“皮膚淋巴管回流”有關(guān)，淋巴液堆積使淋巴管腫大，瓣膜失效，淋巴液流入無瓣膜的毛細(xì)淋巴網(wǎng)，再流入淋巴引流較好地區(qū)域。然而壓力繃帶或衣物下的深層褶皺會阻礙這一機(jī)體反應(yīng)，因此，使用“傳統(tǒng)壓力繃帶”時（如不帶底層襯墊的繃帶），靜脈淋巴水腫部位的筋膜外淋巴液單位時間流速會顯著下降。切記，四肢淋巴管和血管的流向不同。此外，深層淋巴管堵塞（手術(shù)或放療造成）也會造成筋膜外淋巴管迂回?？噹я薨櫨拖駛?，壓力材料的每一處不必要的褶皺都會阻塞淋巴引流，而這類阻塞通過適當(dāng)添加墊料可以完全避免（15）（參考資料見章節(jié)末）。16-9加壓繃帶的特別說明及其禁忌癥心臟水腫無疑是加壓療法的絕對禁忌癥。外周動脈梗阻疾病也被視為加壓療法的禁忌癥之一：使用多普勒超聲測量時，腳部動脈壓低于70mmHg被認(rèn)為是其絕對禁忌癥，而壓力高于該值為相對禁忌癥。在所有外周動脈梗阻疾病的病例中，繃帶只有在有脈管醫(yī)學(xué)的專家明確指示時才可以使用，并且在夜晚或病人臥床時應(yīng)當(dāng)移除。加壓療法的相對禁忌癥包括動脈高壓、心律失常以及心血管狹窄（心冠狀動脈）。對于漸進(jìn)性全身性硬化癥（硬皮病）、慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎以及骨萎縮，用于治療淋巴水腫的加壓繃帶也無疑是禁用的。然而，使用彈力紗布或彈性繃帶輕度加壓是允許的。一個基本準(zhǔn)則是，臥床病人需要比可行動病人更低的繃帶壓力。16-10加壓繃帶在手臂的使用方法如果可以，在病人坐姿時使用繃帶（功能性姿勢：確保皮膚和肌肉在正確位置并且手臂處于放松狀態(tài)。）所需材料——管式棉花繃帶；彈性固定繃帶*2（4cm)；2-3個無紡布填充繃帶或1-2個海綿乳膠填充繃帶（10cm），或是海綿乳膠薄片；短牽拉繃帶（1個6cm，1個8cm，2-4個10cm）皮膚護(hù)理（圖16.93）管式棉花繃帶（圖16.94a+b)——兩端應(yīng)有足夠長度以覆蓋填充材料。在拇指根部關(guān)節(jié)處，切開一個小孔留備拇指。手指（圖16.95a+b，圖16.96，圖16.97）——使用彈性固定繃帶時：使患者掌心向下，伸展五指。（首先翻轉(zhuǎn)管式繃帶或如下圖所示，確?？噹нh(yuǎn)端不會纏繞。）——在腕部松散纏繞以固定，再纏繞拇指，其他手指依次纏繞。避免不必要的扭轉(zhuǎn)固定。——不加壓地在手指上由近端向遠(yuǎn)端纏繞繃帶，然后輕度加壓反向纏繞。——使指尖裸露。（以保留觸覺）然后，自遠(yuǎn)端向近端，加壓纏繞手指，將繃帶繞回手背。在關(guān)節(jié)背側(cè)，水腫尤為明顯的區(qū)域，繃帶加大張力翻轉(zhuǎn)重疊。將繃帶繞手轉(zhuǎn)半圈以固定，之后纏繞下一手指?！獧z查以確?？噹Р灰鬃允种富摚z查患者是否仍可無困難握拳，并無循環(huán)障礙的征兆（青紫）?！ú粫ぁぁぁぁぃo紡布填充（圖16.98a+b，圖16.99a-d）在填充材料上為拇指剪出一小孔。將填充繃帶繞腕部一周以固定，然后將填充材料纏繞手部至關(guān)節(jié)處。若手部較小，可折疊填充材料以避免皺褶；對于敏感患者，應(yīng)在繃帶遠(yuǎn)端折疊。）現(xiàn)在，自近端開始，纏繞繃帶直至腋部，確保每圈相互重疊。為自繃帶皺褶保護(hù)敏感的肘部區(qū)域，可以使用幾個薄片或者海綿乳膠片（圖16.99b）。圖16.93皮膚護(hù)理圖16.94a+b管式棉花繃帶圖16.95a+b手指繃帶圖16.96彈性固定繃帶的手指包扎圖16.97彈性固定繃帶的手指包扎完成圖16.98a+b無紡布在手部的填充圖16.99a-d手臂剩余部分填充：在肘部雙層纏繞無紡布繃帶，若需要第二條無紡布繃帶，自重疊處開始圖16.100所需泡沫填充物一覽。自左至右：用于上臂、前臂、手背、手掌（膝式墊）泡沫乳膠填料泡沫乳膠填料相對棉花纖維填料有一主要優(yōu)點(diǎn)：可以使壓力分布更均勻。因此，高壓下更宜采用泡沫乳膠。它的性價比也更高（泡沫乳膠可以清洗，相對于棉纖維，它可以重復(fù)利用。）不足之處是這種繃帶更笨重（會影響患者穿戴衣物）。無論填充料是泡沫乳膠或無紡布，加壓繃帶的使用方式是相同的?！褂靡?cm短牽拉繃帶，伸展手指，自腕部松散開始纏繞，逐漸纏繞手部。（手指不使用此繃帶纏繞，但關(guān)節(jié)處應(yīng)并保證患者握拳時仍有壓力維持。）取決于手的大小，或許會有足夠材料剩余以包扎前臂。（圖16.105a-e）——下一繃帶（8或10cm寬）與上一繃帶重疊?！p繞前臂時，患者應(yīng)握拳并將手臂抵在包扎者腹部（或?qū)⑵淙^壓在包扎桌上），這樣可以幫助避免運(yùn)動中前臂近端壓力增大，從而避免靜脈或淋巴回流惡化。（圖16.106b)——通常，在前臂處于旋后位時使用第一條繃帶。使用最后一條繃帶時使手臂旋后，以免限制移動度。（對于大量使用電腦工作的人則相反。）——包扎肘部時使肘部輕微彎曲，纏繞八圈。（圖16.107a-c）——為了維持自遠(yuǎn)端到近端的最佳壓力梯度，將最后一條繃帶自腕部開始，加壓纏繞整個手臂至腋窩常行之有效。使用一卷新繃帶時，按相反方向纏繞?！獙⒖噹┒艘阅z布固定?！谑直鄣慕亩耍郫B管式繃帶末端并覆蓋于加壓繃帶上，以保護(hù)腋窩皮膚，同時保護(hù)胸壁一側(cè)免受加壓繃帶摩擦?！獧z查壓力梯度，移動度，和循環(huán)狀況。圖16.101a+b前臂填充物使用；填充物以彈性薄紗繃帶固定圖16.102塞入無紡布填充材料以保護(hù)肘部圖16.103使用上臂部件，保證其與前臂部件有有效重疊圖16.104手臂全部填充物示圖圖16.105a_c手部繃帶（6cm寬）圖16.106a+b前臂繃帶圖16.107肘部輕微彎曲，八周包扎圖16.108a+b全手臂繃帶圖16.109繃帶末端膠布固定16.11臂部包扎的實(shí)用建議B.Schneider,H.Thoma,R.H.K.Str??enreuther,C.Str??enreuther如果繃帶褶皺引起手指掌面發(fā)炎、疼痛（這通常發(fā)生于手指嚴(yán)重水腫，需要較高壓力或使用4cm寬Idealbinde繃帶時）：——通過加入金屬箔膠帶或纖維素材質(zhì)的定制成分來保護(hù)這一區(qū)域。（圖16.110，圖16.111）如果關(guān)節(jié)處（掌指關(guān)節(jié)D1/D5）以及橈神經(jīng)皮支處出現(xiàn)發(fā)炎疼痛，且手背伴有大量水腫形成：——檢查包扎手法?！谑直硥|入裁剪過的泡棉墊。（要將其與手指繃帶功能性結(jié)合起來，逐步增加手指之間區(qū)域的壓力，也可以如圖16.112a+b所示將Komprex作為普通泡棉的合適替代品）?！谑终浦蟹胖媚I形泡棉橡膠墊（或裁剪好的Komprex腎形墊）（圖16.112c+d）?！_保人工材料不直接接觸皮膚（放之前可以將材料放在棉質(zhì)繃帶管中防止產(chǎn)生問題）。如果手背還有殘留水腫或纖維化組織（尤其是在掌骨關(guān)節(jié)）：——在掌骨關(guān)節(jié)中放入長窄泡棉橡膠長條或Komprex長條（“意大利寬面條式長條”），如有需要可同時在手背上放置一薄片（圖16.113）。如果腕關(guān)節(jié)活動受限或疼痛：——在腕部用八字形包扎法放置泡棉橡膠墊。如果前臂出現(xiàn)繼發(fā)性纖維組織增生：——在繃帶中放入定制的人工乳膠泡棉塊或泡棉橡膠塊或放入“活動”（表面粗糙）墊。如果上臂背面出現(xiàn)淋巴纖維化：——在繃帶中放入定制的人工乳膠泡棉塊或泡棉橡膠塊或放入“活動”（表面粗糙）墊。圖16.110單個纖維素長條圖16.111纖維素保護(hù)塊和變式手指包扎技術(shù)。圖16.112a-d放置泡棉塊增加手背壓力，或在手掌放置腎形墊塊，這是為了使手形狀更接