醫(yī)保退費合同范例

醫(yī)保退費合同范例第一篇范文：合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：_________________

乙方（以下簡稱“乙方”）：_________________

鑒于甲方系具有合法資格的醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)，乙方為需要退費的參保人，雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的原則基礎(chǔ)上，就醫(yī)保退費事宜達成如下協(xié)議：

一、退費事項

1.1乙方因以下原因需向甲方申請醫(yī)保退費：

（1）__________；

（2）__________；

（3）__________。

二、退費金額及方式

2.1乙方應(yīng)向甲方提交相關(guān)證明材料，甲方審核無誤后，根據(jù)乙方實際發(fā)生的醫(yī)保費用，按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，予以退費。

2.2退費金額以人民幣（大寫）__________元整（小寫）__________元計算。

2.3退費方式為__________（銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等），具體事宜由雙方另行協(xié)商確定。

三、雙方權(quán)利義務(wù)

3.1甲方權(quán)利：

（1）要求乙方提供真實、完整的退費申請材料；

（2）對乙方提供的退費申請材料進行審核；

（3）根據(jù)審核結(jié)果決定是否予以退費；

（4）依法行使其他權(quán)利。

3.2甲方義務(wù)：

（1）在規(guī)定時間內(nèi)對乙方提交的退費申請材料進行審核；

（2）按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，予以退費；

（3）依法履行其他義務(wù)。

3.3乙方權(quán)利：

（1）要求甲方按照約定時間審核退費申請材料；

（2）要求甲方按照約定方式退費；

（3）依法行使其他權(quán)利。

3.4乙方義務(wù)：

（1）按照約定時間向甲方提交退費申請材料；

（2）保證所提供的退費申請材料真實、完整；

（3）依法履行其他義務(wù)。

四、違約責(zé)任

4.1甲方未能按照約定時間審核退費申請材料的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為__________元。

4.2甲方未能按照約定方式退費的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為__________元。

4.3乙方未按照約定時間提交退費申請材料的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為__________元。

五、爭議解決

5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。

六、其他

6.1本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。

6.2本合同未盡事宜，可由雙方另行協(xié)商解決，并簽訂補充協(xié)議。

6.3本合同附件如下：

（1）__________；

（2）__________；

（3）__________。

甲方（蓋章）：_________________

乙方（蓋章）：_________________

簽訂日期：_________________

第二篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：_________________

乙方（以下簡稱“乙方”）：_________________

丙方（以下簡稱“丙方”）：_________________

鑒于甲方系具有合法資格的醫(yī)療保險服務(wù)機構(gòu)，乙方為需要退費的參保人，丙方為負責(zé)醫(yī)保退費結(jié)算的第三方機構(gòu)，為明確各方權(quán)利義務(wù)，保障甲方的合法權(quán)益，經(jīng)甲乙丙三方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、退費事項

1.1乙方因以下原因需向甲方申請醫(yī)保退費：

（1）__________；

（2）__________；

（3）__________。

二、退費金額及方式

2.1乙方應(yīng)向甲方提交相關(guān)證明材料，甲方審核無誤后，根據(jù)乙方實際發(fā)生的醫(yī)保費用，按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，通過丙方予以退費。

2.2退費金額以人民幣（大寫）__________元整（小寫）__________元計算。

2.3退費方式為__________（銀行轉(zhuǎn)賬、現(xiàn)金支付等），具體事宜由甲乙丙三方另行協(xié)商確定。

三、甲乙丙三方權(quán)利義務(wù)

3.1甲方權(quán)利：

（1）要求乙方提供真實、完整的退費申請材料；

（2）對乙方提供的退費申請材料進行審核；

（3）要求丙方按照約定時間完成退費結(jié)算；

（4）對丙方的退費結(jié)算工作進行監(jiān)督；

（5）依法行使其他權(quán)利。

3.2甲方義務(wù)：

（1）在規(guī)定時間內(nèi)對乙方提交的退費申請材料進行審核；

（2）按照國家及地方相關(guān)政策規(guī)定，予以退費；

（3）對丙方的退費結(jié)算工作進行監(jiān)督，確保退費順利進行；

（4）依法履行其他義務(wù)。

3.3乙方權(quán)利：

（1）要求甲方按照約定時間審核退費申請材料；

（2）要求甲方按照約定方式退費；

（3）依法行使其他權(quán)利。

3.4乙方義務(wù)：

（1）按照約定時間向甲方提交退費申請材料；

（2）保證所提供的退費申請材料真實、完整；

（3）依法履行其他義務(wù)。

3.5丙方權(quán)利：

（1）按照甲乙雙方的約定，完成退費結(jié)算工作；

（2）依法行使其他權(quán)利。

3.6丙方義務(wù)：

（1）按照約定時間完成退費結(jié)算；

（2）確保退費金額準確無誤；

（3）依法履行其他義務(wù)。

四、違約責(zé)任

4.1乙方未按照約定時間提交退費申請材料的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為__________元。

4.2丙方未按照約定時間完成退費結(jié)算的，應(yīng)向甲方支付違約金，違約金為__________元。

4.3任何一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

五、爭議解決

5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向甲方所在地人民法院提起訴訟。

六、其他

6.1本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，自各方簽字（或蓋章）之日起生效。

6.2本合同未盡事宜，可由三方另行協(xié)商解決，并簽訂補充協(xié)議。

6.3本合同附件如下：

（1）__________；

（2）__________；

（3）__________。

七、第三方介入的意義和目的

7.1丙方的介入，有助于提高醫(yī)保退費結(jié)算效率，降低甲方運營成本；

7.2通過丙方進行退費結(jié)算，有助于規(guī)范醫(yī)保退費流程，保障甲乙雙方的合法權(quán)益。

八、甲方為主導(dǎo)的目的和意義

8.1甲方作為醫(yī)保服務(wù)機構(gòu)，主導(dǎo)醫(yī)保退費流程，有利于維護醫(yī)保基金安全；

8.2甲方對丙方的監(jiān)督，確保退費結(jié)算工作合規(guī)、高效，保障參保人的合法權(quán)益。

甲方（蓋章）：_________________

乙方（蓋章）：_________________

丙方（蓋章）：_________________

簽訂日期：_________________

第三篇范文：第三方主體+甲方權(quán)益主導(dǎo)

合同編號：__________

甲方（以下簡稱“甲方”）：_________________

乙方（以下簡稱“乙方”）：_________________

丙方（以下簡稱“丙方”）：_________________

鑒于乙方系需要購買商品的消費者，甲方為商品供應(yīng)商，丙方為負責(zé)商品代購及物流服務(wù)的第三方平臺，為保障乙方的購買權(quán)益，明確各方責(zé)任與義務(wù)，經(jīng)甲乙丙三方友好協(xié)商，達成如下協(xié)議：

一、商品購買事項

1.1乙方因生活需求，需向甲方購買以下商品：

（1）商品名稱：__________；

（2）商品規(guī)格：__________；

（3）商品數(shù)量：__________。

二、商品價格及支付方式

2.1商品價格以人民幣（大寫）__________元整（小寫）__________元計算。

2.2乙方應(yīng)通過丙方平臺支付商品款項，具體支付方式為__________（在線支付、銀行轉(zhuǎn)賬等）。

三、甲乙丙三方權(quán)利義務(wù)

3.1乙方權(quán)利：

（1）要求甲方提供符合商品描述的商品；

（2）要求甲方在約定時間內(nèi)發(fā)貨；

（3）要求丙方提供安全、便捷的支付服務(wù)；

（4）在商品存在質(zhì)量問題或不符合描述時，要求退換貨；

（5）依法行使其他權(quán)利。

3.2乙方義務(wù)：

（1）按照約定時間支付商品款項；

（2）提供真實、準確的收貨信息；

（3）依法履行其他義務(wù)。

3.3甲方權(quán)利：

（1）要求乙方按照約定支付商品款項；

（2）要求乙方提供真實、準確的收貨信息；

（3）對丙方的商品代購及物流服務(wù)進行監(jiān)督；

（4）依法行使其他權(quán)利。

3.4甲方義務(wù)：

（1）按照約定時間提供符合商品描述的商品；

（2）在約定時間內(nèi)發(fā)貨；

（3）對丙方的商品代購及物流服務(wù)進行監(jiān)督，確保服務(wù)質(zhì)量；

（4）依法履行其他義務(wù)。

3.5丙方權(quán)利：

（1）按照約定代購商品并負責(zé)物流配送；

（2）對甲方提供的商品進行質(zhì)量審核；

（3）依法行使其他權(quán)利。

3.6丙方義務(wù)：

（1）按照約定代購商品并負責(zé)物流配送；

（2）確保商品安全、及時送達；

（3）依法履行其他義務(wù)。

四、違約責(zé)任

4.1甲方未按照約定時間提供商品或商品不符合描述的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為__________元。

4.2丙方未按照約定時間代購商品或物流配送存在延誤的，應(yīng)向乙方支付違約金，違約金為__________元。

4.3任何一方違反本合同約定，給對方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

五、爭議解決

5.1雙方在履行本合同過程中發(fā)生爭議，應(yīng)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，可依法向乙方所在地人民法院提起訴訟。

六、其他

6.1本合同一式三份，甲乙丙三方各執(zhí)一份，自各方簽字（或蓋章）之日起生效。

6.2本合同未盡事宜，可由三方另行協(xié)商解決，并簽訂補充協(xié)議。

6.3本合同附件如下：

（1）__________；

（2