危重患兒的液體管理

危重患兒的液體管理危重患兒的液體管理第1頁目錄1、正?；純阂后w分布；2、病理狀態(tài)下體液改變；3、液體管理概念；4、常見靜脈補(bǔ)液5、液體管理實(shí)施6、液體管理監(jiān)測(cè)與評(píng)定危重患兒的液體管理第2頁體液組成正?；純阂后w分布危重患兒的液體管理第3頁（一）體液容量、分布及生理作用體液容量新生兒：80％BW嬰幼兒：70％BW1~2歲：65％BW成年男性：60%BW(>60歲，50％BW）成年女性：55％BW（＞60歲，45.5%BW）危重患兒的液體管理第4頁體液分布(10kg)體內(nèi)液6.5L體總量BW×0.7細(xì)胞內(nèi)液體4L（ICF）BW×0.4細(xì)胞外液體2.5L（ECF）BW×0.25細(xì)胞間液1.7LBW×0.17血管內(nèi)液體0.8LBW×0.08危重患兒的液體管理第5頁體重：10kg血容量：600-800ml紅細(xì)胞比容45%紅細(xì)胞270-360ml血漿330-440ml正常血容量危重患兒的液體管理第6頁體液成份

電解質(zhì)Compositionofbodyfluids危重患兒的液體管理第7頁決定液體分布原因晶體滲透壓——小分子物質(zhì)組成正常體液滲透壓為290-310mOsm/L；細(xì)胞內(nèi)外主要晶體（K、Na、Cl、Mg、HCO3、P）不能自由透過細(xì)胞膜；水分子、Glu、尿素能夠自由經(jīng)過；細(xì)胞內(nèi)外滲透壓須由水分子移動(dòng)維持平衡；決定細(xì)胞內(nèi)外液體分布關(guān)鍵原因是晶體滲透壓；危重患兒的液體管理第8頁決定液體分布原因膠體滲透壓——大分子物質(zhì)（＞10000道爾頓）晶體物質(zhì)能夠自由經(jīng)過血管內(nèi)皮間隙；膠體物質(zhì)不能經(jīng)過血管內(nèi)皮間隙；血管內(nèi)膠體物質(zhì)（血漿蛋白）濃度高于血管外液（1.5mOsm/Lvs0.3mOsm/L）膠體滲透壓阻止血管內(nèi)液向組織轉(zhuǎn)移危重患兒的液體管理第9頁決定液體分布原因靜水壓液體對(duì)周圍組織壓力；心臟搏動(dòng)擠壓血液流動(dòng)，故血管內(nèi)靜水壓高于組織靜水壓（25mm’Hgvs5mmHg）；靜水壓促進(jìn)血管內(nèi)液體向組織轉(zhuǎn)移血管內(nèi)外液體分布取決于膠體滲透壓和靜水壓共同作用Starling公式：Jv∞〔（Pc－Pi）－σ（πc－πi）〕危重患兒的液體管理第10頁體液生理功效危重患兒的液體管理第11頁正常兒童每日體液平衡攝入水排出水△飲水△顯性：尿△食物糞△“內(nèi)生水”(100ml/m2/d)△非顯性：皮膚

氣道

出量=入量危重患兒的液體管理第12頁不顯性失液

危重患兒的液體管理第13頁能量消耗體重相關(guān)性危重患兒的液體管理第14頁熱卡與液體需求危重患兒的液體管理第15頁危重患兒特點(diǎn)器官功效障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂需要量化、精細(xì)液體管理！危重患兒的液體管理第16頁（二）病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)容量異常失血——送氧能力下降失液——攝入不足、丟失過量失血漿——燒傷水中毒——醫(yī)源性、腎功效障礙造成血液流動(dòng)性變差，內(nèi)環(huán)境紊亂，組織灌注不足，臟器功效障礙危重患兒的液體管理第17頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)分布異常：細(xì)胞內(nèi)水腫或脫水組織水腫或脫水低血容量或容量負(fù)荷過重第3間隙危重患兒的液體管理第18頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)性質(zhì)異常代謝性酸中毒電解質(zhì)紊亂血液稀釋或濃縮血液成份改變：低蛋白血癥危重患兒的液體管理第19頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)毛細(xì)血管滲漏炎癥反應(yīng)造成血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管完整性破壞；血管內(nèi)大分子物質(zhì)漏出到組織；血管內(nèi)膠體滲透壓下降；血管內(nèi)液體隨同漏出；血漿容量降低組織水腫形成危重患兒的液體管理第20頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)第三腔隙積液是指除血管內(nèi)液、組織液之外潛在體腔；炎癥反應(yīng)造成體液屏障破壞，組織液漏出形成漿膜腔積液；第三腔隙液體不參加體液代謝和和交換，等同于體液丟失；大量漿膜腔積液影響循環(huán)、呼吸功效；危重患兒的液體管理第21頁滲透壓對(duì)血細(xì)胞影響Theeffectsofosmoticpressure(onbloodcells)危重患兒的液體管理第22頁病理狀態(tài)下體液改變特點(diǎn)組織缺氧炎癥容量灌注微循環(huán)多臟器功效障礙危重患兒的液體管理第23頁什么是液體管理？依據(jù)對(duì)患兒評(píng)定采取有針對(duì)性輸入液體總量、種類、速度管理危重患兒的液體管理第24頁液體管理目補(bǔ)充體液丟失量，維持有效血容量改進(jìn)組織灌注和細(xì)胞氧供，維持器官功效維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡維持體液正常滲透壓供給適當(dāng)能量給藥通路危重患兒的液體管理第25頁脫水評(píng)定危重患兒的液體管理第26頁可接收失血量(ABL)ABL=wtxEBVx(H0–H1)/HaH0=患兒正常時(shí)hct,H1=最低可接收hct,Ha=平均hct=(H0+H1)/2EBV=評(píng)定血容量危重患兒的液體管理第27頁電解質(zhì)缺失量評(píng)定危重患兒的液體管理第28頁輸液種類晶體溶液生理鹽水乳酸林格液其它電解質(zhì)溶液天然膠體全血新鮮凍干血漿人血白蛋白人造膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉危重患兒的液體管理第29頁晶體液危重患兒的液體管理第30頁等張晶體液平衡液(林格氏液)：1880年SydneyRinger首次提出這一概念，因而得名，上世紀(jì)30年代，AlexisHartmann在Ringger氏液中加入乳酸，使其電解質(zhì)成份與血漿更為靠近電解質(zhì)濃度、酸堿度、滲透壓及緩沖堿均與細(xì)胞外液相近不引發(fā)免疫反應(yīng)能增加血容量，補(bǔ)充組織間隙液體缺點(diǎn)：維持時(shí)間短，約30分鐘后血管內(nèi)外到達(dá)平衡僅20-30%存留在血管內(nèi)，為補(bǔ)足丟失血容量，需輸入4-5倍液體，增加組織水腫，肺水腫和顱內(nèi)壓風(fēng)險(xiǎn)危重患兒的液體管理第31頁生理鹽水危重患兒的液體管理第32頁葡萄糖液危重患兒的液體管理第33頁高張晶體液危重患兒的液體管理第34頁膠體液

（分子量＞10000道爾頓）危重患兒的液體管理第35頁常見膠體液組成成份溶液

成份

分子量

NaCl半衰期

血漿增容率右旋糖酐

多聚糖4-7萬1541546-12小時(shí)20-50%羥乙基淀粉

淀粉10-30萬

1541543-4小時(shí)80-100%明膠

多肽3-5萬1541544-6小時(shí)20-50%人血白蛋白

白蛋白7萬18天18ml/g危重患兒的液體管理第36頁右旋糖酐危重患兒的液體管理第37頁羥乙基淀粉危重患兒的液體管理第38頁人血白蛋白危重患兒的液體管理第39頁常見液體與血漿比較Compositionofdifferentfluidsincomparisonwithplasma危重患兒的液體管理第40頁怎樣進(jìn)行液體管理危重患兒的液體管理第41頁系統(tǒng)評(píng)定評(píng)定內(nèi)容容量——容量不足或負(fù)荷過重？循環(huán)——泵功效，血管張力、微循環(huán)；呼吸——氧和、肺功效；血液——血液氧輸送能力；組織灌注——有沒有灌注不足；器官功效——有沒有主要臟器功效障礙原發(fā)病、基礎(chǔ)病及病情評(píng)定危重患兒的液體管理第42頁評(píng)定和監(jiān)測(cè)指標(biāo)危重患兒的液體管理第43頁失血性休克評(píng)定危重患兒的液體管理第44頁急性失液評(píng)定以血漿丟失為主失液量估算以水鹽丟失為主失液量估算失液量%=100{1-[Ht1(100-Ht2)/Ht2(100-Ht1)]}Ht1與Ht2分別為正常與實(shí)測(cè)紅細(xì)胞比積。失液量%=100[1-(Pr1/Pr2)]Pr1與Pr2分別為正常與實(shí)測(cè)血清蛋白濃度。結(jié)合臨床，警覺干擾原因危重患兒的液體管理第45頁毛細(xì)血管滲漏綜合癥評(píng)定危重患兒的液體管理第46頁方案制訂標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)評(píng)定結(jié)果確定治療目標(biāo)有針對(duì)性確定液體量、種類、速度、次序監(jiān)測(cè)個(gè)體化方案危重患兒的液體管理第47頁方案制訂液體復(fù)蘇快速擴(kuò)張血容量，盡快恢復(fù)有效組織灌注，以改進(jìn)組織細(xì)胞氧供，重建氧供需平衡和恢復(fù)正常細(xì)胞功效。以恢復(fù)組織灌注為目，不單純以丟失量作為指標(biāo)危重患兒的液體管理第48頁方案制訂液體復(fù)蘇上世紀(jì)六七十年代，Shires等研究結(jié)果認(rèn)為，創(chuàng)傷性休克本質(zhì)是微循環(huán)障礙，應(yīng)快速大量補(bǔ)充血容量及丟失細(xì)胞間液。提議補(bǔ)液量應(yīng)到達(dá)丟失液量3倍，在重癥休克時(shí)甚至能夠到達(dá)8倍危重患兒的液體管理第49頁休克1小時(shí)bundle對(duì)低血壓或乳酸>4mM給予30ml/kg晶體液；危重患兒的液體管理第50頁膿毒癥休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）危重患兒的液體管理第51頁危重患兒的液體管理第52頁6h重點(diǎn)：目標(biāo)導(dǎo)向6-24h重點(diǎn)：監(jiān)測(cè)主要臟器功效24-48h：據(jù)血管活性藥滴定液體復(fù)蘇48-72h：連續(xù)監(jiān)測(cè)毛細(xì)血管滲漏危重患兒液體管理危重患兒的液體管理第53頁容量復(fù)蘇4階段MichardF,TeboulJL:PredictingfluidresponsivenessinICUpatients:acriticalanalysisoftheevidence.Chest;121:–復(fù)蘇優(yōu)化穩(wěn)定降階梯危重患兒的液體管理第54頁危重患兒的液體管理第55頁方案制訂充分復(fù)蘇與限制性復(fù)蘇1992年以來，Copone、Stern和Bickell等經(jīng)過動(dòng)物和臨床研究觀察到，在活動(dòng)性出血控制前主動(dòng)地進(jìn)行液體復(fù)蘇會(huì)增加出血量，使并發(fā)癥和病死率增加在有活動(dòng)性出血存在情況下：（1）提升血壓會(huì)使保護(hù)性血管痙攣解除，擴(kuò)張血管，加重出血（2）大量補(bǔ)液可因稀釋凝血因子而使出血加重（3）體液復(fù)蘇使脈壓增加，也可機(jī)械破壞已形成血凝塊，使出血加重，從而提出“限制性液體復(fù)蘇”概念危重患兒的液體管理第56頁方案制訂限制性液體復(fù)蘇限制性液體復(fù)蘇亦稱低血壓性液體復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇是指機(jī)體處于有活動(dòng)性出血?jiǎng)?chuàng)傷失血休克時(shí)，經(jīng)過控制液體輸注速度，使機(jī)體血壓維持一較低水平范圍內(nèi)（收縮壓＜90mmHg），直至徹底止血危重患兒的液體管理第57頁方案制訂限制性液體復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)“限制性”和“延遲”都是相對(duì)組織灌注應(yīng)維持在“可接收”范圍內(nèi)，即不發(fā)生主要臟器不可逆損傷低灌注時(shí)間不超出“治療時(shí)間窗”危重患兒的液體管理第58頁方案制訂何種情況下采取延遲或限制性液體復(fù)蘇策略？出血未控制失血性休克非顱腦創(chuàng)傷合并顱腦損傷嚴(yán)重失血性休克病人，宜早期輸液以維持血壓，必要時(shí)適用血管活性藥品，將收縮壓維持在正常水平，以確保腦灌注壓，而不宜延遲復(fù)蘇原有高血壓患者需慎重關(guān)鍵是快速止血和消除病因！危重患兒的液體管理第59頁時(shí)機(jī)——延遲還是及時(shí)？危重患兒的液體管理第60頁方案制訂目：優(yōu)化輸液量確保組織灌注方法：監(jiān)測(cè)相關(guān)容量指標(biāo)確立個(gè)體化目標(biāo)值經(jīng)過液體治療快速到達(dá)目標(biāo)連續(xù)治療以維持目標(biāo)同時(shí)進(jìn)行病因治療觀察治療效果目標(biāo)導(dǎo)向治療GDTTherapy危重患兒的液體管理第61頁液體平衡目：在到達(dá)復(fù)蘇目標(biāo)且能穩(wěn)定情況下，補(bǔ)充量應(yīng)依據(jù)機(jī)體代謝需要，總體上保持平衡方法：生理需要量：非顯性失水=300mL/m2.day體溫每增加1°增加2-4ml/kg/day，天天補(bǔ)液量=非顯性失水+尿量

維持量/日1-10kg=100mL/kg/day{4mL/kg/hr}11-20kg=50mL/kg/day{2mL/kg/hr}>21kg=20mL/kg/day{1mL/kg/hr}危重患兒的液體管理第62頁容量負(fù)荷試驗(yàn)?zāi)浚航?jīng)過觀察病人對(duì)快速擴(kuò)容反應(yīng)，判斷機(jī)體循環(huán)狀態(tài)，以指導(dǎo)液體治療方法：30min輸入10-20ml/kg晶體或8-10m/kg膠體液，親密觀察血壓、心率、尿量、體溫以及肺部羅音如心率下降、血壓升高、尿量增加，提醒容量不足，繼續(xù)補(bǔ)液如心率加緊、血壓下降、出現(xiàn)肺部濕羅音，提醒容量負(fù)荷過重，停頓補(bǔ)液，給予利尿劑和正性肌力作用藥品危重患兒的液體管理第63頁液體復(fù)蘇與容量負(fù)荷試驗(yàn)危重患兒的液體管理第64頁液體種類選擇不一樣類型液體功效等張鹽液主要用于補(bǔ)充功效性細(xì)胞外液丟失，但其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)容量效果有限；高滲鹽水主要用于有細(xì)胞水腫，尤其是腦水腫病人液體補(bǔ)充；膠體液對(duì)維持血管內(nèi)容量含有主要意義葡萄糖液用于補(bǔ)充能量和改進(jìn)高滲狀態(tài)危重患兒的液體管理第65頁Increasedmortalityafteralbuminadministrationincriticallyillpatients

CochraneInjuriesGroupAlbuminreviewers1998BMJ

Nodifferencesinoutcome(neworganfailure,durationofventilation,renalreplacementtherapy,lengthofstay)andmortalityafteralbuminadministration(vs.saline)WilkesMM:Patientsurvivalafterhumanalbuminadministration.Ametaanalysisofrandomized,controlledtrials.AnnInternMed:149-164.TheSAFE(Salinevs.AlbuminFluidEvaluation)StudyInvestigation.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.NEnglJMed;350:2247-56

Moreexpensive

RiskofinfectionAlbumin危重患兒的液體管理第66頁NEnglJMed.May27;350(22):2247-56.

AComparisonofAlbuminandSalineforFluidResuscitationintheIntensiveCareUnit危重患兒的液體管理第67頁與晶體液比較，膠體液不改變休克患者轉(zhuǎn)歸“…althoughalbuminandHESsolutionwereassociatedwithhighercardiacoutputandDO2,andlowerbloodlactatelevelsthangelatinandRL,ourresultssuggestthatthetypeofi.v.fluidusedforinitialfluidresuscitationhaslimitedeffectsonoutcome.?FuhongSuetal.SHOCK,Vol.27,No.5,pp.520-526()危重患兒的液體管理第68頁平衡液與非平衡液危重患兒的液體管理第69頁高滲液與等滲液危重患兒的液體管理第70頁液體選擇復(fù)蘇時(shí)膠體或晶體液哪種更優(yōu)尚無定論，但假如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者，膠體液擴(kuò)容效果更加好液體復(fù)蘇時(shí)，不一樣種類液體劑量、次序沒有尤其推薦，需依據(jù)詳細(xì)情況應(yīng)用膠體液（羥乙基淀粉）對(duì)凝血、免疫和腎功效有影響，血肌酐高于正常2倍時(shí)（非腎前性），不提議使用白蛋白不適合用于有顯著毛細(xì)血管滲漏綜合癥情況危重患兒的液體管理第71頁健康肺泡與ARDS肺泡危重患兒的液體管理第72頁容量超載引發(fā)

空氣組織氧壓差增大黑線：正常時(shí)紅線：容量超負(fù)荷時(shí)危重患兒的液體管理第73頁容量超負(fù)與不良預(yù)后相關(guān)危重患兒的液體管理第74頁當(dāng)前PARDS時(shí)液體平衡相關(guān)文件提醒：早期液體超載與臨床結(jié)果惡化相關(guān)，如VFDs降低和氧合不良。PARDS會(huì)造成液體過載和促炎癥反應(yīng)。因?yàn)檠軆?nèi)壓增加，內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，間質(zhì)水腫是常見并發(fā)癥。IngelseSA,W?sten-vanAsperenRM,LemsonJ,DaamsJG,BemRAandvanWoenselJB()PediatricAcuteRespiratoryDistressSyndrome:FluidManagementinthePICU.Front.Pediatr.4:21.doi:10.3389/fped..00021危重患兒的液體管理