三級(jí)老年病醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2020年版）

—第四章補(bǔ)充條款一、重癥醫(yī)學(xué)科管理（8分）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則4.1.12重癥醫(yī)學(xué)科布局符合院感等相關(guān)要求，落實(shí)院感各項(xiàng)制度，防控指標(biāo)達(dá)標(biāo)。1．醫(yī)院有重癥醫(yī)學(xué)科設(shè)置，重癥醫(yī)學(xué)病區(qū)布局符合國(guó)家相關(guān)建設(shè)要求及院感防控要求。0.4【實(shí)地查看】布局不符合院感要求不得分；布局不合理扣0.1分。2．根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》和《重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院感染預(yù)防與控制規(guī)范》等法律法規(guī)要求，制訂科室感染防控管理、消毒隔離等制度及流程。0.4【查閱資料】無相關(guān)制度和流程不得分；制度流程不完善扣0.1分。3．根據(jù)醫(yī)院相關(guān)制度，制定抗菌藥物使用控制指標(biāo)、導(dǎo)管、呼吸機(jī)、尿路等感染率控制指標(biāo)。0.3【查閱資料】無制定相關(guān)指標(biāo)不得分；指標(biāo)不全扣0.1分。4．醫(yī)務(wù)人員知曉管理制度和指標(biāo)控制要求并在工作中自覺落實(shí)。0.3【實(shí)地查看】訪談重癥醫(yī)學(xué)科6人，2人不知曉相關(guān)制度或指標(biāo)控制扣0.1分。5．科室有定期自查、總結(jié)分析、整改。0.3【查閱資料】無定期自查、總結(jié)分析、整改措施，扣0.2分；無整改落實(shí)記錄扣0.1分。6．主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.3【查閱資料】無定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋記錄，扣0.2分；無整改落實(shí)記錄扣0.1分。4.1.22加強(qiáng)重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)師與護(hù)理人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理，各崗位職責(zé)明確。1．重癥醫(yī)學(xué)科人員、設(shè)備配置符合國(guó)家相關(guān)要求，滿足重癥救治需求；科主任具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱，護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職稱并有5年以上重癥監(jiān)護(hù)臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)；各崗位職責(zé)明確。1【實(shí)地查看】設(shè)備配置不符合要求扣0.3分；科主任配備不符合要求扣0.3分；護(hù)士長(zhǎng)配備不符合要求扣0.2分；無科室各崗位職責(zé)，扣0.2分。2．有重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)和技能培訓(xùn)考核制度、年度培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)；從事重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)護(hù)人員需經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本知識(shí)和基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力，考核合格方能進(jìn)入重癥醫(yī)學(xué)崗位。0.3【查閱資料、實(shí)地查看】無培訓(xùn)考核制度與記錄扣0.1分；隨機(jī)抽取醫(yī)師、護(hù)士各2人，考查心肺復(fù)蘇技能及呼吸機(jī)、除顫儀、球囊面罩通氣裝置等搶救設(shè)備的正確使用，每2人不合格扣0.1分。3．對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)實(shí)行授權(quán)、再授權(quán)制度，動(dòng)態(tài)管理。無人員未經(jīng)授權(quán)開展高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。0.3【查閱資料】無相關(guān)制度、授權(quán)不得分，缺一項(xiàng)扣0.1分，扣完為止。4．有重癥醫(yī)學(xué)設(shè)備設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)制度，有維護(hù)保養(yǎng)記錄，各設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)。0.4【查閱資料、實(shí)地查看】無制度不得分，設(shè)備管理不規(guī)范扣0.1分；現(xiàn)場(chǎng)抽查2臺(tái)備用設(shè)備，設(shè)備有故障，每臺(tái)扣0.1分。4.1.31完善重癥醫(yī)學(xué)科管理制度、?？萍夹g(shù)診療規(guī)范和操作規(guī)程；嚴(yán)格掌握重癥患者入住、轉(zhuǎn)出指征，保障全院重癥患者的。1．有重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科各項(xiàng)管理制度、?？萍夹g(shù)診療規(guī)范和操作規(guī)程。0.4【查閱資料】無制度和操作規(guī)范不得分，缺一項(xiàng)扣0.1分，扣完為止。2．嚴(yán)格按重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)入住、轉(zhuǎn)出指征收治重癥患者，按要求對(duì)每位收治重癥監(jiān)護(hù)的病人進(jìn)行重癥評(píng)估。0.2【查閱資料、實(shí)地查看】無制度、流程不得分。抽查5份運(yùn)行病歷或歸檔病歷，未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，每份扣0.02分。3．有收治危重患者床位不足、急救設(shè)備不足、突發(fā)事件、感染性疾病收治等應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制和預(yù)案。0.2【查閱資料】無相關(guān)應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制和預(yù)案扣0.2分。4．有數(shù)據(jù)顯示科室收治重癥患者符合入室指征率≥90%。0.2【實(shí)地查看】抽查評(píng)審周期5份歸檔病歷，每份不相符扣0.04分。4.1.41有明確的質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)，保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。1．有重癥醫(yī)學(xué)的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)。0.2【查閱資料】無質(zhì)控指標(biāo)不得分。2．科主任和質(zhì)控員熟知指標(biāo)要求并掌握科室指標(biāo)完成情況并在科室通報(bào)。0.3【實(shí)地查看】抽查科主任、質(zhì)控員，1人不知曉扣0.1分。3．科室采集醫(yī)療工作數(shù)據(jù)，科室質(zhì)量與安全小組對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)完成情況有定期自查、總結(jié)分析、整改。0.2【查閱資料】無質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，無定期自查總結(jié)分析不得分。4．主管部門定期督導(dǎo)檢查、分析、反饋，并檢查科室整改落實(shí)情況。0.3【查閱資料】主管部門未定期檢查整改不得分。記錄不完善，扣0.1分。4.1.51建立多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）機(jī)制，保障重癥患者得到有效治療。定期評(píng)價(jià)重癥患者的臨床診療質(zhì)量。1．有多學(xué)科診療相關(guān)規(guī)定和流程，明確需多學(xué)科診療的范疇，通過與相關(guān)學(xué)科醫(yī)師聯(lián)合查房、病例討論等形式，提供專科診療支持與協(xié)作。0.4【查閱資料】無制度、流程不得分。多學(xué)科協(xié)作診療（MDT）登記表、會(huì)診記錄不規(guī)范扣0.1分，無記錄不得分。2．多學(xué)科診療的病例，患者所在科室應(yīng)有副主任職稱以上醫(yī)師參加聯(lián)合討論。0.2【查閱資料】抽查評(píng)審周期4份MDT病歷，每份不符合要求扣0.05分。3．多學(xué)科診療的意見，應(yīng)在病歷中有記載，并落實(shí)討論確定的診療意見。0.2【實(shí)地查看】抽查評(píng)審周期4份MDT病歷，每份不符合要求扣0.05分。4．對(duì)診療措施療效的進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析。0.2【查閱資料】對(duì)診療措施療效未進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析不得分。4.1.61落實(shí)患者家屬探視、病情告知、授權(quán)等制度。1．有重癥醫(yī)學(xué)科患者家屬探視制度。0.3【實(shí)地查看】無制度不得分。2．有重癥醫(yī)學(xué)科患者家屬病情告知、授權(quán)規(guī)范，規(guī)范應(yīng)符合國(guó)家法律要求并結(jié)合實(shí)際工作制定。0.3【實(shí)地查看】無制度不得分。3．醫(yī)務(wù)人員熟知患者家屬探視、告知、授權(quán)等規(guī)范要求并在工作中落實(shí)。0.2【實(shí)地查看】未安排探視、無告知不得分；探視、告知不規(guī)范扣0.1分。4．無因探視、告知、授權(quán)問題造成的重大事件。0.2【查閱資料】出現(xiàn)重大事件，不得分。二、高壓氧科管理（3分）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)分值評(píng)分細(xì)則4.2.11人員合理配置，能履行崗位職責(zé)。制度與流程完善包括對(duì)進(jìn)艙人員進(jìn)行安全教育。1．有醫(yī)用氧艙各項(xiàng)管理制度、安全操作規(guī)程、崗位職責(zé)、醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，相關(guān)人員熟知并嚴(yán)格執(zhí)行。0.2【查閱資料】崗位無相關(guān)管理制度與規(guī)程、職責(zé)，不得分。相關(guān)人員對(duì)相關(guān)內(nèi)容不熟悉扣0.1分。2．各崗位人員配置滿足臨床需求，上崗人員（醫(yī)師、操作人員、維護(hù)人員）應(yīng)取得相應(yīng)資格證書。0.2【查閱資料】工作人員相應(yīng)資格證書（資格證、執(zhí)業(yè)證、上崗證等）完善，缺一項(xiàng)扣0.05分，扣完為止。3．對(duì)進(jìn)艙人員實(shí)行安全宣教并有記錄；患者入艙時(shí)，按照規(guī)范做好心理護(hù)理工作，指導(dǎo)患者配合治療。0.2【查閱資料】無進(jìn)艙人員安全教育記錄扣0.2分。4．有控制氧濃度的制度與流程，相關(guān)人員熟知并嚴(yán)格按規(guī)范操作，做好操作前后的完整記錄，無違規(guī)情況發(fā)生。0.2【查閱資料】無控制氧濃度的制度與流程，扣0.1分；記錄不完整，扣0.1分。5．科室對(duì)相關(guān)工作有自查、分析、總結(jié)，對(duì)存在問題有整改。0.1【查閱資料】科室無相關(guān)分析、總結(jié)扣0.1分。6．主管部門有檢查與監(jiān)管，有分析總結(jié)，有改進(jìn)措施。并檢查科室落實(shí)整改情況。0.1【查閱資料】無主管部門檢查記錄扣0.1分。4.2.21有質(zhì)量安全指標(biāo)，定期檢驗(yàn)醫(yī)用氧艙，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。1．醫(yī)用氧艙布局及執(zhí)業(yè)符合相關(guān)法律法規(guī)要求，相關(guān)執(zhí)業(yè)文件在有效期內(nèi)。0.2【查閱資料】無醫(yī)用氧艙使用證及布局資料扣0.2分。2．有質(zhì)量安全指標(biāo)，有適宜的評(píng)價(jià)方式與質(zhì)量管理工具，定期開展高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)。0.2【查閱資料】質(zhì)量安全指標(biāo)及定期（每季度）評(píng)價(jià)，每缺一個(gè)季度扣0.05分，扣完為止。3．對(duì)醫(yī)用氧艙定期進(jìn)行檢驗(yàn)，有質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督機(jī)構(gòu)定期進(jìn)行檢驗(yàn)的記錄，資料完整，設(shè)備處于良好狀態(tài)。0.2【查閱資料】無特種設(shè)備監(jiān)督機(jī)構(gòu)的定期檢查記錄扣0.2分。4．科室對(duì)相關(guān)工作有自查、分析、總結(jié)，對(duì)存在問題有整改。0.2【查閱資料】科室無自查、總結(jié)、分析，扣0.2分。5．主管部門有檢查與監(jiān)管、分析、反饋。并檢查科室落實(shí)整改情況。0.2【查閱資料】主管部門無定期檢查整改不得分，記錄不完善扣0.1分。4.2.31制定緊急情況時(shí)的處理措施和應(yīng)急方案，并定期演練。1．有包括預(yù)防各種氣源傷人等緊急情況的應(yīng)急預(yù)案及處理措施，明確各相關(guān)人員職責(zé)，有協(xié)調(diào)機(jī)制。0.2【查閱資料】無相關(guān)應(yīng)急預(yù)案不得分。2．緊急情況處理規(guī)范，相關(guān)人員熟練掌握流程要求。0.2【查閱資料】相關(guān)人員不知曉相關(guān)應(yīng)