醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制建設(shè)路徑研究

1引言為了更好的解決居民的看病需求，我國(guó)提出醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從2008年起建立多層次的醫(yī)保制度，并逐漸擴(kuò)大覆蓋范圍，到2011年實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。按照我國(guó)規(guī)定，醫(yī)?；鸱譃樯鐣?huì)統(tǒng)籌基金-用人單位按比例繳納以及個(gè)人賬戶-個(gè)人按比例繳納，共同形成醫(yī)保基金。而在新醫(yī)改背景下，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的實(shí)施也出現(xiàn)一些變化，尤其是對(duì)于其運(yùn)行機(jī)制的研究，提出建立省級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行機(jī)制。2醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次現(xiàn)狀在我國(guó)2011年實(shí)施的社會(huì)保險(xiǎn)法中，對(duì)于醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌有明確規(guī)定，提出“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌”等的內(nèi)容。但是分析當(dāng)前社保制度現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)對(duì)于基金省級(jí)統(tǒng)籌目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的內(nèi)容還沒(méi)有具體規(guī)定，沒(méi)有具體的時(shí)間和步驟要求。分析我國(guó)整體情況，除各個(gè)直轄市之外，其他?。▍^(qū)）職工的醫(yī)?；鸫篌w實(shí)現(xiàn)了市/縣級(jí)統(tǒng)籌，而城鄉(xiāng)居民的醫(yī)?；鸫笾聦?shí)現(xiàn)縣級(jí)統(tǒng)籌，并沒(méi)有達(dá)到省級(jí)統(tǒng)籌的要求。這意味著當(dāng)前的醫(yī)保基金統(tǒng)籌層次較低，還需要進(jìn)一步進(jìn)行完善和提升。3建立醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌的必要性和面臨的困難3.1必要性建立醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌，就是提升統(tǒng)籌層次，一是有利于分散風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其保障能力。建立省級(jí)統(tǒng)籌可以促進(jìn)各個(gè)地區(qū)的醫(yī)?；鹌胶獍l(fā)展，充分發(fā)揮其作用和優(yōu)勢(shì)。二是有助于促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)，建設(shè)省級(jí)統(tǒng)籌層次，可以改善異地就醫(yī)問(wèn)題，促進(jìn)勞動(dòng)力流動(dòng)。三是有利于規(guī)范管理，規(guī)避基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)，建設(shè)省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制，實(shí)現(xiàn)資金管理上移，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)管理權(quán)限上移，使得這項(xiàng)工作的管理統(tǒng)一規(guī)范，增加與其他機(jī)構(gòu)之間業(yè)務(wù)往來(lái)的優(yōu)勢(shì)。3.2困難一是醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)大，因?yàn)獒t(yī)保是對(duì)各類(lèi)疾病風(fēng)險(xiǎn)的一起分擔(dān)，所以如果繳費(fèi)金額固定，參保人數(shù)越多，最終繳納的規(guī)模越大。但是當(dāng)前我國(guó)多個(gè)地區(qū)都是縣級(jí)統(tǒng)籌，相對(duì)來(lái)說(shuō)參與醫(yī)保的總?cè)藬?shù)較少，產(chǎn)生的基金規(guī)模不大，對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)的共同承擔(dān)能力不高，如果出現(xiàn)大范圍疫情災(zāi)害或意外事故，會(huì)出現(xiàn)較大的隱患。比如此次新型肺炎疫情。二是醫(yī)?；疬\(yùn)行成本高，我國(guó)大部分地區(qū)縣區(qū)之間經(jīng)濟(jì)發(fā)展差異較大，直接會(huì)影響到醫(yī)保收入，而且基層地區(qū)疾病較多，導(dǎo)致縣區(qū)醫(yī)?；甬?dāng)期收不抵支，地方財(cái)政無(wú)法給予支持，但同時(shí)經(jīng)濟(jì)狀況良好的縣區(qū)卻存在大量資金結(jié)余，但無(wú)法相互調(diào)劑使用。三是醫(yī)?；甬惖鼐歪t(yī)困難，因?yàn)榇蟛糠值貐^(qū)醫(yī)保基金層次較低，所以不同地區(qū)的醫(yī)?；鹚酱嬖诓町?，跨地區(qū)享受醫(yī)?；鸫龃嬖谡系K，無(wú)法解決跨地區(qū)流動(dòng)就醫(yī)的問(wèn)題。四是醫(yī)?；鹄寐瘦^低，因?yàn)楫?dāng)前的醫(yī)?；饘儆诳h級(jí)統(tǒng)籌層次，整體層次較低，所以統(tǒng)籌的單元較多，而每個(gè)單元對(duì)醫(yī)保基金總額的管理目標(biāo)都是“略有結(jié)余”，匯總到一起導(dǎo)致醫(yī)保基金總量結(jié)余過(guò)多，不能完整發(fā)揮其利用率。4建立醫(yī)?；鹗〖?jí)統(tǒng)籌的基本條件和實(shí)施路徑4.1適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付對(duì)于醫(yī)保基金，各個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)是按照“以收定支”策略進(jìn)行支付的，所以如何確定合理的醫(yī)保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)現(xiàn)省級(jí)統(tǒng)籌前提。相關(guān)部門(mén)需要從省級(jí)出發(fā)，以縣區(qū)為單元，匯總出近幾年的繳費(fèi)總額和支出總額，對(duì)基金使用和結(jié)余情況進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，在劃定最低標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，盡量將醫(yī)保待遇向高標(biāo)準(zhǔn)傾斜。地方政府要注意調(diào)整財(cái)政支出結(jié)構(gòu)，提高對(duì)于衛(wèi)生支出的財(cái)政支持水平，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)政支持，適當(dāng)增加政府轉(zhuǎn)移支付總量，以此彌補(bǔ)貧困地區(qū)的醫(yī)保資金缺口，同時(shí)可以積極與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)合作，為大病保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)等補(bǔ)充資金，還可以引進(jìn)其他民間資本或進(jìn)行籌資。4.2統(tǒng)一醫(yī)保制度和運(yùn)行機(jī)制建立省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制，還需要建立全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保制度和運(yùn)行機(jī)制，統(tǒng)一國(guó)內(nèi)的醫(yī)保資金繳納標(biāo)準(zhǔn)，基金支付待遇水平、醫(yī)保藥品目錄及診療服務(wù)項(xiàng)目目錄、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理政策、醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移續(xù)接等，都需要做到統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)和要求。4.3建立統(tǒng)一的信息化管理平臺(tái)新時(shí)期建立省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制要積極借助信息技術(shù)的應(yīng)用，建立信息結(jié)算系統(tǒng)和平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)省級(jí)聯(lián)網(wǎng)操作。這樣對(duì)于異地就醫(yī)有很大的優(yōu)勢(shì)，允許實(shí)現(xiàn)醫(yī)保項(xiàng)目匹配，并進(jìn)行異地報(bào)銷(xiāo)。相關(guān)部門(mén)可以將省級(jí)以下所有醫(yī)保單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等統(tǒng)一到一個(gè)平臺(tái)，進(jìn)行信息化管理，保證醫(yī)保制度統(tǒng)一，醫(yī)保資金使用流程、操作和結(jié)果都統(tǒng)一。這樣還可以對(duì)醫(yī)?；鸶黝?lèi)經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行分析和評(píng)估，監(jiān)測(cè)醫(yī)?；鹗褂们闆r，對(duì)可能的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行預(yù)警，以此把控醫(yī)保費(fèi)用過(guò)高、過(guò)快增長(zhǎng)，同時(shí)推動(dòng)醫(yī)?；鸬母咝Ю茫行н\(yùn)行。4.4豐富醫(yī)?；鸶顿M(fèi)方式因?yàn)楝F(xiàn)在的藥物費(fèi)用增加，醫(yī)療成本增加，疾病種類(lèi)增多，所以醫(yī)療費(fèi)用出現(xiàn)快速增長(zhǎng)，醫(yī)?；痣y以支撐，導(dǎo)致基金風(fēng)險(xiǎn)增大。所以建立省級(jí)統(tǒng)籌機(jī)制，還需要?jiǎng)?chuàng)新醫(yī)保基金付費(fèi)方式，從過(guò)去的按醫(yī)保項(xiàng)目付費(fèi)轉(zhuǎn)變成按疾病類(lèi)型付費(fèi)，比如提出單病種付費(fèi)，或按總額預(yù)付制等付費(fèi)方式。其中單病種付費(fèi)模式是對(duì)每類(lèi)疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行界定，并由醫(yī)保機(jī)構(gòu)按此標(biāo)準(zhǔn)，聯(lián)合實(shí)際花費(fèi)情況，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)繳納相應(yīng)費(fèi)用，優(yōu)化醫(yī)療資源額利用標(biāo)，避免醫(yī)院小病大治、盲目開(kāi)藥等，以此控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)。另外總額預(yù)付制是結(jié)合限定區(qū)域內(nèi)的參保人數(shù)、平均接診人數(shù)和費(fèi)用等依據(jù)，進(jìn)行年度統(tǒng)籌補(bǔ)償控制總額的測(cè)算，然后由醫(yī)保機(jī)構(gòu)定期預(yù)撥給對(duì)應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這兩種支付方式對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出較高要求，可以限制醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)情況以及費(fèi)用